Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 7

(ГБПОУ ДЗМ “МК №7”)

КУРСОВАЯ РАБОТА

По теме “Деятельность медицинской сестры при комплексной реабилитации после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе”

Матвеева Надежда

Москва, 2019



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Система поэтапной комплексной реабилитации пациентов после пластики передней крестообразной связки коленного сустава

1.1 Анатомо-физиологические особенности передней крестообразной связки

1.2 Механизмы и причины разрыва передней крестообразной связки

1.3 Принципы лечения разрыва передней крестообразной связки

1.4 Комплексная реабилитация после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе

1.5 Комплексная реабилитация после пластики передней крестообразной связки на амбулаторно - поликлиническом этапе

1.6 Комплексная реабилитация после пластики передней крестообразной связки на этапе санаторно-курортного лечения

Глава 2. Основные методы комплексной реабилитации пациентов после пластики передней крестообразной связки коленного сустава

2.1 Клинический случай

2.2 Индивидуальный план реабилитационного сестринского ухода

2.2.1 Медикаментозная терапия после пластики передней крестообразной связки

2.2.2 Психологическая реабилитация пациента после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе

2.2.3 Социальная реабилитация пациента после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе

2.2.4 Физическая реабилитация пациента после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Травма передней крестообразной связки является одной из самых частых повреждений как в спорте, так и в обычной повседневной жизни. В среднем за год на 100 000 человек приходится по 30 случаев травмы передней крестообразной связки. Среди всех связок коленного сустава передняя крестообразная связка травмируется чаще всего.

Передняя крестообразная связка это одна из четырех связок, которая соединяет кости, составляющие коленный сустав (соединяет бедренную и большеберцовую кости и проходит по диагонали внутри полости сустава) и является основным его стабилизатором. Она сдерживает чрезмерное движение вперед голени относительно бедра, а также ограничивает вращательные движения в колене.

В случае хирургического вмешательства медицинская сестра играет значительную роль при комплексной реабилитации после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе, так как ее деятельность включает в себя медицинскую реабилитацию по назначению врача, физическую реабилитацию, проведение сеансов физиотерапии в палате пациента, демонстрация комплекса упражнений лечебной физической культуры, обучение и контроль выполнения этих упражнений.

Комплексная реабилитация после пластики передней крестообразной связки коленного сустава является залогом полного восстановления и возврата пациента к прежнему качеству жизни.

Актуальность работы: обусловлена тем, что травма передней крестообразной связки одна из самых частых травм коленного сустава, которые зачастую можно вылечить только хирургическим путем. Ранняя комплексная реабилитация после пластики передней крестообразной связки приводит к полному восстановлению функции коленного сустава. Деятельность медицинской сестры в реабилитации на стационарном этапе после травмы коленного сустава играет огромную роль, так как именно в этот период важно составить индивидуальную программу реабилитации с учетом течения заболевания пациента, а также правильно обучить пациента средствам и методикам реабилитации.

Цель исследования: составить план комплексной реабилитации сестринского ухода за пациентом после пластики передней крестообразной связки. крестообразная связка реабилитация сустав

Задачи исследования:

? Изучить научно - медицинскую литературу по организации реабилитационного сестринского ухода за пациентами после пластики передней крестообразной связки.

? Определить настоящие, приоритетные и потенциальные проблемы пациентов после пластики передней крестообразной связки.

? Разработать план реабилитационного сестринского ухода за пациентами после пластики передней крестообразной связки.

? Разработать индивидуальную программу реабилитации для занятий дома для пациентов после пластики передней крестообразной связки.

Объект исследования: деятельность медицинской сестры в комплексной реабилитации после хирургического вмешательства по поводу травм связочного аппарата коленного сустава.

Предмет исследования: особенность деятельности медицинской сестры в комплексной реабилитации после хирургического вмешательства по поводу пластики передней крестообразной связки коленного сустава.

Основные методы исследования: в курсовой работе я использовала:

? поисковый метод - т.е. теоретическое изучение научной и медицинской литературы и интернет - источников по реабилитации пациентов после пластики передней крестообразной связки;

? сбор (анамнез), контроль и сравнение течения реабилитации двух пациентов после пластики передней крестообразной связки;

? анализ и обобщение результатов исследования;

? творческий.

На протяжении последних лет подходы к реабилитации пациентов с повреждениями передней крестообразной связки неоднократно видоизменялись. Это было связано с повышением профессионального уровня медицинских сестер, внедрением в клиническую практику современных технических устройств и средств реабилитации, что позволило в кратчайшие сроки вернуть пациента к прежнему качеству жизни.



Глава 1. Система поэтапной комплексной реабилитации пациентов после пластики передней крестообразной связки коленного сустава

1.1 Анатомо-физиологические особенности передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава. Начинается она от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, проходя через межмыщелковую вырезку направляется вниз, вперед и внутрь, прикрепляясь к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Перпендикулярно передней крестообразной связке рядом располагается задняя крестообразная связка, образуя крестообразную структуру в самом центре сустава. Длина передней крестообразной связки 31±3 мм и шириной в различных участках от 6 до 11 мм. Угол наклона передней крестообразной связки при сгибании под углом 90° в коленном суставе равен 27°.

Нормальная передняя крестообразная связка имеет анатомическое вращение 110°, угол скручивания коллагеновых волокон связки составляет 25°. Передняя крестообразная связка на «плато» большеберцовой кости соединяется с передним рогом латерального мениска. Средняя длина зоны прикрепления передней крестообразной связки на большеберцовой кости 30 мм. Задние волокна передней крестообразной связки достигают нижней части передней поверхности межмыщелкового возвышения. Передняя крестообразная связка в месте своего прикрепления к большеберцовой кости шире и крепче, чем на бедре. Этим объясняется более частый отрыв передней крестообразной связки у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости. Направление волокон передней крестообразной связки в зоне прикрепления на бедренной кости веерообразное, размер основания 10--12 мм.

При сгибании коленного сустава до 120--130° вертикальное прикрепление крестообразных связок на бедре становится горизонтальным, что приводит к скручиванию ПКС и изменению напряжения ее пучков: происходит удлинение (напряжение) переднего медиального пучка и укорочение (расслабление) задней линии пучка. (рис. 2б, 3). Такая сложная биомеханика обеспечивает стабильность коленного сустава почти во всех направлениях - переднем, заднем и при вращательных движениях (пронации и супинации голени).

1.2 Механизмы и причины разрыва передней крестообразной связки

Понимание механизма разрыва передней крестообразной связки имеет большое значение для диагностики и профилактики этой травмы.

Неконтактный механизм травмы преобладает среди повреждений передней крестообразной связки. Данный механизм предполагает, что травмированный сустав не подвергается нагрузке извне. В противном случае такой механизм называется контактным, самым частым из которых является непосредственный удар в область сустава, а также по голени или бедру.

1. Вальгусное отклонение голени и ее пронация - во время приземлений и резких перемещений опорная нога испытывает пиковые нагрузки нескольких масс тела, которые создают большие фрикционные силы между ногой и опорной поверхностью, в результате чего в течение нескольких миллисекунд стопа не способна повернуться на этой поверхности. Поэтому вращательный момент, необходимый для шага в сторону или изменения направления движения передается на коленный сустав. В процессе такого вращения основная нагрузка ложится на переднюю крестообразную связку, медиальную коллатеральную связку и медиальный мениск, которые препятствуют такому вращению в суставе и в результате травмируются и рвутся.

2. Варусное отклонение голени и ее супинация - происходит при повороте туловища в сторону опорной ноги при условии невозможности поворота стопы. В результате происходит варусная деформация, центр вращения в суставе смещается в медиальную сторону, сустав вращается вокруг медиального мыщелка, который под нагрузкой не в состоянии скользить по плато большеберцовой кости. Стопа оказывается в супинированном положении. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется.

3. Фантом-стопа - этот механизм может обусловить изолированные повреждения передней крестообразной связки или латерального и заднего латерального частей коленного сустава.

4. Контактные механизмы - разрыв передней крестообразной связки может произойти в результате прямого удара по коленному суставу, а также по бедру или голени.

1.3 Принципы лечения разрыва передней крестообразной связки

Чтобы выбрать метод лечения, которых по большому счета два (консервативная терапия и хирургическое вмешательство) врач травматолог - ортопед в первую очередь проводит функциональное исследование, чтобы определить степень повреждения связочного аппарата коленного сустава. И чаще всего доктор дает направление на магнитно-резонансную томографию (МРТ), с помощью которого очень хорошо определяются внутренние ткани и органы. Соответственно, также точно можно увидеть повреждения передней крестообразной связки и на основании этого исследования принимается врачом решение о методах лечения.

Лечебная тактика после травмы сводится к двум основным направлениям: консервативная терапия и хирургическое лечение.

Консервативная терапия - комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на стабилизацию коленного сустава с помощью укрепления собственной мускулатуры. С этой целью применяются специальные упражнения, направленные на укрепление четырёхглавой мышцы бедра - основной стабилизирущей коленный сустав мышцы, особенно, медиальной её головки.

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки с помощью собственных тканей организма пациента или искусственного трансплантата. Артроскопия - метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой.

Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава через 2-3 небольших разреза.

После хирургического вмешательства на первый план выходит реабилитация, которую необходимо начинать со второго дня после операции. Ввиду сложности оперативного лечения, склонности ягодичных мышц, мышц бедра и голени к атрофии, а мышц задней поверхности бедра - к укорочению, существует риск формирования сгибательной контрактуры коленного сустава (то есть ограничения разгибания). К тому же всегда есть риск повторного повреждения уже новой, имплантированной связки. Поэтому необходимо очень осторожно, и в то же время, интенсивно проводить реабилитацию, чтобы быстро вернуть пациента к активной жизни.

Подавляющее большинство как хирургов-травматологов, так и реабилитологов считают, что минимальный срок полного восстановления пациента после пластики ПКС составляет от 4 до 6 месяцев.



1.4 Комплексная реабилитация после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе

Цель реабилитационных мероприятий на стационарном этапе - предупреждение послеоперационных тромбоэмболических и раневых осложнений, уменьшение послеоперационной боли и отека, восстановление эластичности и тонуса ягодичных мышц, мышц бедра и голени.

На этом этапе важно сохранять иммобилизацию коленного сустава с помощью эластичного бинта и использовать специализированные послеоперационные чулки с целью профилактики тромболитических осложнений.

Медикаментозная терапия: врачом назначается прием антибиотика широкого спектра действия однократно во время предоперационной анестезии и в течение 2-5 дней после операции с целью профилактики инфекционных осложнений; противовоспалительные препараты с целью уменьшения послеоперационной боли и воспаления; создание условий для неосложненного заживления ран (туалет послеоперационного шва с помощью антисептиков).

Физическая реабилитация: постельный режим в первые сутки после хирургического вмешательства, комплекс физических упражнений, сеансы физиотерапии, сеансы криотерапии на вторые сутки после операции.

Социальная реабилитация: обучение паттерна ходьбы с использованием технических средств на вторые сутки после реабилитации, обучение навыкам самообслуживания в послеоперационный период.

Психологическая реабилитация - психологическая поддержка пациента в послеоперационный период (информирование о состоянии пациента, о реабилитационном прогнозе, обо всех манипуляциях).



1.5 Комплексная реабилитация после пластики передней крестообразной связки на амбулаторно - поликлиническом этапе

Цель реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе - уменьшение послеоперационной боли и отека, восстановление функции сустава, выносливости и силы мышечно - связочного аппарата.

На данном этапе важно соблюдать правила поэтапной реабилитации, увеличивая нагрузку постепенно, чтобы избежать отечности сустава. также через две недели - снятие швов.

Медикаментозная терапия: при необходимости врач назначает использование мазей местно на коленный сустав, в виде компресса, инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав для улучшения движения.

Физическая реабилитация: активный двигательный режим, восстановление проприоцептивной функции коленного сустава, комплекс упражнений, который усложняется каждые две недели.

Социальная реабилитация: обучение паттерна ходьбы без технических средств через две недели после операции, обучение навыкам ходьбы по лестнице вверх и вниз, навыки вождения автомобиля, правила нахождения в сидячем положении (в офисе, если работа сидячая.

Психологическая реабилитация - психологическая поддержка пациента в активный этап реабилитации.

1.6 Комплексная реабилитация после пластики передней крестообразной связки на этапе санаторно-курортного лечения

Цель реабилитационных мероприятий на этапе санаторно-курортного лечения - профилактика повторной травмы (разрыва передней крестообразной связки)

На данном этапе повторно проводятся физиотерапевтические процедуры, с помощью адаптированного комплекса упражнений закрепляются основные моменты движений, профилактическое воздействие на связочно - мышечный аппарат.

Физическая реабилитация: активный двигательный режим, физиотерапевтические нагрузки, адаптированный комплекс упражнений на активном этапе реабилитации.



Глава 2. Основные методы комплексной реабилитации пациентов после пластики передней крестообразной связки коленного сустава

2.1 Клинический случай

Мною в данной работе были исследованы два пациента, перенесшие хирургическое вмешательство по пластики передней крестообразной связки. Дата операции у обоих пациентов совпадает: 30.03.2019 г. Оперирующий хирург использовал счетверенный трансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы у первого и второго пациента.

Первый пациент - Иванов Сергей Владимирович, 06.12.1984 г.р. (35 полных лет). Спортсмен, получил травму (полный разрыв передней крестообразной связки коленного сустава) на занятиях по самбо 28.03.2019 г. Цель реабилитации - вернуться к прежнему качеству жизни и активным занятиям спортом.

Второй пациент - Кирякин Валерий Сергеевич, 22.04.1972 г.р. (47 полных лет). Инженер - физик, получил травму на улице, поскользнувшись на льду 29.0.2019 г. Цель реабилитации - вернуться к прежнему качеству жизни, к работе в институте, к возможности играть в футбол с внуками.

Оба пациента поступили в стационар Московского Клинического Научно-практического Центра имени А.С. Логинова (ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ) 30.03.2019 г., в срочном порядке были прооперированы заведующим отделения ортопедии и сложной травмы Федоруком Г.В. Вид операции - артроскопическая, анестезия - спинномозговая. Оба пациента после операционной были переведены в отделение реанимации, где провели около 4 часов, пока полностью вернулась чувствительность к нижним конечностям. Далее С.В. Иванов и В.С. Кирякин были переведены в обычную палату, под наблюдение оперирующего хирурга и среднего медицинского персонала, которые по назначению врача проводили медицинские назначения и реабилитационные мероприятия вплоть до выписки 01.04.2019 г.

Проблема пациентов (идентичны у Пациента №1 и Пациента №2):

? настоящие: ноющая боль в коленном суставе, боль в области приводящих мышц бедра, отек коленного сустава (у пациента №2 более выраженный), температура тела повышена (пациент №1 - 37,5 градусов; пациент №2 - 38 градусов), ограничение подвижности коленного сустава, страх движения прооперированной ногой, невозможность самостоятельно передвигаться, смущение из-за необходимости опорожняться с использованием дополнительных технических средств (судно);

? приоритетные: ноющая боль в коленном суставе, повышенная температура тела; отек коленного сустава, ограничение подвижности коленного сустава;

? потенциальные: скопление жидкости в полости сустава, развитие контрактуры сустава, атрофия мышц бедра и голени, тромбоз в области бедра и голени, повреждение подкожного нерва в области голени, развитие инфекционного процесса после хирургического вмешательства.

2.2 Индивидуальный план реабилитационного сестринского ухода

Проблемы пациента	Цели	Сестринский реабилитационный уход	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Ноющая боль в коленном суставе	Краткосрочные: боль будет купирована в первые 12 часов Долгосрочная: на момент выписки из стационара домой боль беспокоить не будет.	1. Медицинская сестра выполняет назначения врача: - гель Лиотон 1000 МЕ/грамм на область коленного сустава 3 р/день; - раствор Кетонал 2 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (раствор вводится в течение 0,5-1 ч. капельно); - парадакса, таблетки, 220 мг, 2 раза/сутки; - Амоксицилин, таблетки, 250 мг, 3 раза/сутки, 5 дней. 2. Медицинская сестра обеспечит пациенту: - строгий постельный режим; - соблюдение санитарно-эпидимического режима в палате; - контроль над суточным диурезом; - контроль над состоянием кожи и слизистых оболочек.	Ежедневно	Боль купируется	Цель достигнута
Повышенная температура тела	Краткосрочные: температура тела будет снижена в течение нескольких часов; Долгосрочная: на момент выписки из стационара домой температура тела нормализуется.	1. Медицинская сестра выполняет назначения врача: - нурофен, таблетки, 200 мг, 3 раза/день, 10 дней; 2. Медицинская сестра обеспечит пациенту: - оптимальный питьевой режим; - обработку раневой поверхности антисептиком; - соблюдение правил гигиены; - постельный режим; - ограничение двигательной активности; - контроль над суточным диурезом; - контроль над состоянием кожи и слизистых оболочек;	Ежедневно	Температура нормализуется	Цель достигнута
Отек коленного сустава	Краткосрочные: не допустить скопление экскудата в коленном суставе более 10 мл в первые 2 суток; Долгосрочная: на момент выписки из стационара домой в коленном суставе должно быть не более 5 мл.	1. Медицинская сестра выполняет назначения врача: - сеанс физиотерапии (магнитотерапия) 2 раза в день по 20 минут, 2 дня; - сеанс криотерапии (холодовой пакет) на область коленного сустава на 10 мин каждые 2 часа, 2 дня; 2. Медицинская сестра обеспечит пациенту: - возвышенное положение прооперированной ноги; - лимфодренажный массаж; - постельный режим 1 день; - ограничение двигательной активности.	Ежедневно	Отек умеренный (меньше 5 мл)	Цель достигнута
Ограничение подвижности коленного сустава	Краткосрочные: увеличить движение в коленном суставе (угол сгибание коленного сустава на 20 градусов в первые сутки, угол разгибания в коленном суставе - 160 градусов в первые сутки); Долгосрочная: на момент выписки из стационара домой угол сгибания коленного сустава должен быть 30 градусов, угол разгибания в коленном суставе - 170 градусов в первые сутки).	1. Медицинская сестра выполняет назначения врача: - сеанс спортивного массажа по 15 минут 2 раза/день; - сеанс механотерапии на тренировку сгибания коленного сустава. 2. Медицинская сестра обеспечит пациенту: - обучение пациента ходить на костылях со 2-го дня после операции; - двигательный контроль со 2-го дня после операции.	Ежедневно	Угол сгибания - 30 гр., угол разгибания - 170 гр.	Цель достигнута



2.2.1 Медикаментозная терапия после пластики передней крестообразной связки

В первую очередь, точнее в первые сутки пациентов обычно беспокоит ноющая боль в области шва, самого коленного сустава, а также в области забора полусухожильной мышцы. Поэтому врач назначает нестероидные противовоспалительные препараты внутрь в средних терапевтических дозах (парацетамол, диклофенак, кетонал и т. п.) в течение 7-14 дней. Также в назначении указывает применение противовоспалительных и противоотечных гелей (долобене, лиотон, нимулид, вольтарен, траумель с и т. п.) на область коленного сустава и подкожных кровоподтеков - 3 раза в день. При необходимости для острого купирования болевого синдрома врач назначает инъекцию кетонала, парацетамола, папаверина, баралгина и т.д. (в приложении №1 указана схема медикаментозного лечения по группам препаратов).

Пациент С.В. Иванов попросил обезболить его ближе к ночи, медицинский персонал выполнил инъекцию однократно, внутримышечно.

Пациент В.С. Кирякин попросил обезболить чуть раньше, вечером. Но так как у В.С. Кирякина есть язва желудка в хронической стадии, пациенту №2 сделали внутримышечно баралгин, который менее токсично действует на стенки желудка.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений врач назначил обоим пациентам прием таблеток “Прадакса 220 мг” 2 таблетки 1 раз в сутки в течение последующих 10 дней.

Для создания условий для неосложненного заживления ран на следующий день после хирургического вмешательства медицинской сестрой был произведен туалет и перевязка ран с растворами антисептиков, таких как йод и раствор фурацилина.

В момент осмотра коленного сустава у пациента В.С. Кирякина медицинская сестра заметила значительно увеличившееся в размерах коленный сустав и пригласила на консультацию оперирующего хирурга. После осмотра было принято решение о пункции сустава и эвакуация внутрисуставного экссудата при таком массивном выпоте. У С.В. Иванова коленный сустав увеличился в соответствии с имеющимися нормами.

2.2.2 Психологическая реабилитация пациента после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе

Комплексная реабилитация имеет свои особенности, которые заключаются не только в физическом восстановлении функций организма, но и психологическом. В более молодом возрасте травмы и временная нетрудоспособность переносится пациентом легче, нежели чем у людей старшего возраста (старше 55 лет), и психологическая реабилитация в случае последних имеет играет существенную роль.

В нашем случае с первым пациентом С.В. Ивановым психологическая работа заключалась в:

1. Беседе с пациентом на следующий день после операции, где медицинская сестра уточняла самочувствие пациента, его болевые ощущения, аппетит, бытовые потребности.

2. Медицинская сестра ответила на все вопросы пациента, разъяснила причину его болевых ощущений в коленном суставе, уточнила, что боль ноющего характера - обычное нормальное состояние после хирургического вмешательства.

3. Медицинская сестра разъяснила план реабилитации в стационаре, какие процедуры предстоит пройти пациенту, какова их цель, что он будет чувствовать в момент их проведения, а также разъяснила сроки реабилитационного процесса на всех этапах.

4. Медицинская сестра настроила пациента на работу, у него появился позитивный настрой и желание работать, что очень сильно влияет на исход реабилитации.

У С.В. Иванова сложилось четкое понимание, что ему необходимо сделать на этом этапе, какой объем реабилитационных мероприятий необходимо выполнить, чтобы в оптимальные сроки вернуться к спортивным нагрузкам.

В случаем с В.С. Кирякиным психологическая реабилитация выражалась в:

1. Информировании пациента о его текущем состоянии, в частности разъяснение почему он пока не может управлять оперированной ногой и что это нормальное состояние на данный момент.

2. Медицинская сестра подробно отвечала на все вопросы, связанные с реабилитационном процессом, потребовались клинические случаи того, что люди после такой операции могут самостоятельно ходить без потери качества.

3. Медицинская сестра разъяснила о всех предстоящих процедурах на стационарном этапе и объяснила цель их проведения.

В.С. Карякин достаточно тревожно переносит реабилитационный процесс, не веря в успех восстановления, думая, что он не сможет ходить. Настроить на позитивный исход реабилитации не удалось.

2.2.3 Социальная реабилитация пациента после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе

К социальной реабилитации после пластики передней крестообразной связки относится обучение навыкам самообслуживания, в частности обучение навыком ходьбы с использованием костылей, хождение по лестнице, осевая нагрузка. Это необходимо сделать, так как самостоятельное передвижение необходимо для осуществления туалета, гигиены, приготовления пищи, одевания, прогулках и даже для возможности вернуться на работу в ближайшие две недели.

С.В. Иванов, при его опросе медицинской сестрой, уточнил, что ему необходимо вернуться на работу через две недели. Также он водит машину и следующей потребностью стало адаптироваться к вождению автомобиля. Поэтому к поставленным задачам социальной реабилитации относится:

1. Обучение на следующий день после операции ходьбе с помощью костылей.

2. Техника:

? шаг «здоровой» ногой на пятку, «оперированная» нога остается на месте вместе с костылями на одной линии; затем шаг оперированной ногой, вес тела целиком переносится на здоровую ногу, а оперированная нога, вместе с двумя костылями на одной линии делает шаг.

? на 5 день после хирургического вмешательства изменить технику, перейдя на перекрестный шаг, который полностью совпадает с ходьбой без костылей, когда делая шаг левой ногой, вперед подается правая рука, когда шаг правой ногой, подается левая рука.

2.2.4 Физическая реабилитация пациента после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе

Основное место в восстановительной медицине после пластики передней крестообразной связки занимает физическая реабилитация. Она предполагает комплексное применение как физических методов воздействия (комплекс упражнений, массажные техники и т.д.), так и природных факторов (физиотерапевтические методы). Этот вид реабилитации направлен на восстановление функций поврежденных органов, адаптацию после травм, вовлечение в привычный образ жизни. Рассмотрим более подробно методы физической восстановительной терапии, применяемые к нашей исследуемой группе пациентов.

Физиотерапевтические процедуры

В послеоперационный период на вторые сутки проводят 2 сеанса физиотерапии (список используемого в реабилитации физиотерапевтического оборудования представлен в приложении №2), целью которой является воздействие на организм человека полей ультравысокой частоты, которые проникают глубоко в ткани, способствует расширению кровеносных сосудов. Улучшенное кровообращение стимулирует процессы обмена питательных веществ в организме, ускоряет регенерацию.

В стационарных условия после хирургического вмешательства чаще всего используют магнитотерапию и электромиостимуляцию.

Цель магнитотерапии - избежать осложнений, которые часто развиваются после операций. Действие магнитотерапии:

1. За счет повышения текучести крови и расслабления стенок капилляров улучшается кровоснабжение тканей.

2. Снижается вероятность образования тромбов.

3. Активизируются обменные и регенеративные процессы - клетки начинают быстрее делиться и расти, что способствует заживлению любых механических повреждений.

4. Уменьшается отечность сустава.

5. Активируется местный иммунитет - это предупреждает развитие послеоперационного воспаления.

Цель электромиостимуляции после операции - так как во время процедуры человек не двигается, а мышцы сокращаются и работают с помощью наложенных электродов, то происходит сокращение мышц без осевой нагрузки (нагрузки на суставы), что важно в полеоперационный период. Механизм действия достаточно прост - ток, проходя сквозь ткани, возбуждает клетки и стимулирует активную работу мышц, а в период пауз эта мышцы расслабляется. Когда электрический ток действует на мышцы или нервы, изменяется их биоактивность и образование спайковых ответов. Импульсы провоцируют сокращение мышц, что их укрепляет и приводит в действие.

С.В. Иванову провели процедуру магнитотерапии и электромиостимуляции. Во время процедуры болевых ощущение не возникало. Пациент во время стимуляции мышц смог поднять конечность в период статического сокращения мышц и удержать ногу на весу в течение 10 секунд.

В.С. Кирякину также провели сеанс магнитотерапии и электромиостимуляции, но пациент не смог оторвать ногу от опоры во время стимуляции мышц из-за слабости мышц бедра и психологического барьера.

В целом оба пациент достаточно хорошо перенесли эти две процедуры и в конце отметили, что ощутили некое “облегчение” в коленном суставе.

Массаж

Легкий лимфодренажный массаж мышц бедра и голени выполняется на следующий день после операции и длится 5-10 минут. Цель проведения сеанса массажа - уменьшение отечности в области коленного сустава, увеличение кровообращения в суставе с целью оптимального заживления послеоперационных ран и тканей в полости сустава.

С.В. Иванову провели 10-ти минутный сеанс массажа в первой половине дня. Пациент отмечает уменьшение боли после манипуляции, уменьшение отечности и скованности сустава.

В.С. Кирякину также был проведен сеанс массажа после консультации с доктором. Пациент отмечает уменьшение скованности сустава, но уменьшение боли и отечности не замечает.

Лечебная физическая культура

Палатная медицинская сестра три раза в день на вторые сутки проводит занятия лечебной гимнастикой с целью предотвращения послеоперационных осложнений (застойные явления в легких, сердечно - сосудистой системе и т.д., с целью увеличения тонуса и эластичности мышц, профилактики контрактуры коленного сустава. Для этого, в зависимости от индивидуального состояния организма пациента она демонстрирует следующие группы упражнений:

1. Дыхательные упражнения (приложение №3).

2. Статические упражнения (изометрические) (приложение №3).

3. Пассивные упражнения (приложение №4).

4. Активно-пассивные упражнения (приложение №4).

5. Упражнения идеомоторного характера (приложение №5).

Темп всех упражнений должен быть медленным, не вызывать болевые ощущения.

Важно отметить, что медицинская сестра должна знать и ограничения в послеоперационный период и соблюдать их при выполнении упражнений. В частности в первые шесть недель после операции нельзя сгибать коленный сустав больше 90 гр. Это важный момент, нарушение которого может негативно повлиять на весь ход реабилитации.

С.В. Иванову продемонстрировали технику выполнения 5 упражнений, пациент также самостоятельно повторил их. Болевых ощущений не появилось, частота сердечных сокращений увеличилась на 20 значений и составил 80 ударов в минуту. Через 1 минуту пульс вернулся в прежние значения. То есть функциональная нагрузка была оптимальной.

В.С. Кирякину продемонстрировали комплекс пяти упражнений, но выполнить он смог только первые четыре. В частности пациенту не удалось из-за сильной атрофии мышц бедра и голени поднять оперированную ногу от опоры и удержать ее на весу. Также пациент не смог понять тактику выполнения идиомоторных упражнений, уточнил, что не хватает фантазии (и в целом настроен негативно).

Механотерапия

Аппараты для пассивной разработки суставов являются незаменимым методом ЛФК для людей с травмами и заболеваниями опорно - двигательного аппарата. Они позволяют выполнять упражнения без участия самого человека, сгибая в нашем случае коленный сустав на определенный градус, который со временем становится всё больше, приближаясь к нормальным физиологическим значениям.

На вторые сутки после операции С.В. Иванову назначили проведение механотерапии с помощью специального аппарата, установив ограничение на сам угол сгибания в аппарате в 90 гр. Стоит заметить, что медицинская сестра предварительно провела тестирование угла сгибания в коленном суставе и установила, что у пациента С.В. Иванова практические полный объем сгибания. Поэтому на тренажере она выставила угол с ограничением в 90 градусов, согласно показаниям в этот период реабилитации (вторые сутки после хирургического вмешательства).

У Пациента В.С. Кирякина при тестировании было выявлены ограничения в подвижности коленного сустава, которые выражались в сгибании конечности только лишь на 45 градусов. Поэтому во время сеанса механотерапии пассивная разработка на данном аппарате составляла ограничение угла сгибания в 45 градусов.

Криотерапия

С целью уменьшения отека и воспаления, которые может спровоцировать физическая нагрузка в послеоперационный период (физиотерапевтические процедуры, первые шаги с костылями, занятия лечебной физической культуры), в послеоперационный период назначается криотерапия (лечение холодом). Нашим пациентам также 3 раза в день была проведена криотерапии с испльзованием специального оборудования, а также местно применялся массаж льдом после прогулки на костылях.

Оба пациента, С.В. Иванов и В.С. Кирякин достаточно хорошо перенесли данную процедуру, отмечая уменьшение боли и чувства тяжести в коленном суставе.

На третий день после хирургического вмешательства пациент выписывается домой по месту жительства, предварительно получив от медсестры:

1. Рекомендации по режиму двигательной активности и отдыху (время прогулок, сложность маршрута, использование вспомогательных технических средств (костыли, ортезы) и т.д., ограничения)

2. Медикаментозные назначения (антибактериальная терапия, противоспалительные лекарственные средства, антикоагулянты).

3. Комплекс упражнений лечебной физической культуры на 10 дней (приложение №3).

4. Дата повторной консультации (дата снятия швов).

После выписки пациент переходит на следующий этап реабилитации, который называется амбулаторно-поликлинический. В этот период необходимо регулярное посещение врача лечебной физической культуры в поликлинике по месту жительства, либо этот этап осуществляется в специализированном реабилитационном центре.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В разработке и реализации программы реабилитации после оперативной пластики передней крестообразной связки задействована мультидисциплинарная бригада специалистов, в которую входили оперирующий хирург, травматолог-ортопед, врач лечебной физической культуры, врач-физиотерапевт, медицинская сестра.

В нашей работе мы описали реабилитацию после хирургического вмешательства двух пациентов, 35 и 57 лет.

Реабилитационная программа в стационаре состоит из нескольких этапов общей продолжительностью 3 - 4 дня. Особенностью программы является ее раннее начало - медикаментозная терапия в первые часы после операции и различные методы физической реабилитации на протяжении трех дней в стационаре. Реабилитационная программа корректировалась с учетом индивидуальных особенностей организма пациента, так как они по-разному реагировали на проведенные манипуляции.

В частности у пациента более старшего возраста в первые сутки после операции был сильный отек коленного сустава и врач принял решение пунктировать его для извлечения экссудата. Более молодой пациент чувствовал себя хорошо, сустав был увеличен в пределах нормы.

Также в реабилитационную программу включены классические методики реабилитации, в сочетании с оригинальными технологиями воздействия на лимфатическую систему на фоне ранних дозированных физических нагрузок.

Выводы

1. Теоретический анализ литературных источников показал, что разрывы передней крестообразной связки коленного сустава является одной из самых часто встречающихся травм опорно-двигательного аппарата, приводящие к необходимости хирургического вмешательства, что в свою очередь требует раннего проведения реабилитационных мероприятий.

2. В данной работе мною были определены настоящие, приоритетные и потенциальные проблемы двух пациентов после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе.

3. Мною в работе был разработан план реабилитационного сестринского ухода за пациентами после пластики передней крестообразной связки на стационарном этапе.

4. По согласованию с врачом мною разработаны два комплекса упражнений для пациентов на момент их выписки для занятий в домашних условиях.

Поставленные задачи были реализованы, цель работы достигнута.

Предложенная программа реабилитации с учетом специфики и индивидуальных особенностей организма пациентов позволяет на практике реализовать основные принципы реабилитации: комплексность, последовательность, непрерывность, преемственность, индивидуальный подход, что обусловливает высокую эффективность реализации программы реабилитации - у двух пациентов отмечено полное восстановление после перенесенного оперативного вмешательства на стационарном этапе.



СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиев З.С. Повреждения связочного аппарата коленного сустава и их лечение / З.С. Алиев, У.А. Мамедов // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии: тезисы докладов конференции. М., 2014. - С. 15.

2. Арьков В.В. Реабилитация спортсменов после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки /В.В. Арьков, О.Н. Миленин // Травматология и ортопедия России. 2015. - Спец. выпуск. - С. 25.

3. Ахметьянов Р.Ф. Агрессивная реабилитация в ближайшем послеоперационном периоде у больных с травмами и заболеваниями коленного сустава / Р.Ф. Ахметьянов и др. // Скорая мед. помощь. 2013. - Спец. выпуск. - С. 20-21.

4. Галашкин В.Н. Применение артроскопии в лечении травм и заболеваний коленного сустава в условиях городской больницы / В.Н. Галашкин, H.H. Миронович, C.B. Хрыпов // Травматология и ортопедия России. 2015. - Спец. выпуск. - С. 44-45.

5. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы. - М., 2007.

6. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок. - М., 2013.

7. Демичев Н.П. Оценка и лечение нестабильности коленного сустава / Н.П. Демичев, H.A. Челякова // Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии: тезисы докладов конференции. -- М., 2013. С. 25-26.

8. Дмитриев Д.М. Отдаленные результаты лечения больных при различных методах реконструкции передней крестообразной связки / Д.М. Дмитриев, С.А. Холкин, П.В. Попов // Скорая медицинская помощь. 2013. - Спец. выпуск. - С. 33-34.

9. Иванова O.A. Комбинированные методы физиотерапии больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава в раннем послеоперационном периоде / O.A. Иванова : автореф. дис. .канд. мед. наук. - СПб., 2014. - С. 20.

10. Королев A.B. Физическая реабилитация пациентов после артроскопических операций на коленном суставе / A.B. Королев и др. // Скорая мед. помощь. - М., 2013. - Спец. выпуск. - С. 48.

11. Кривошапко Г.М. Ранняя послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава / Г.М. Кривошапко : дис. . канд. мед. наук. - Казань, 2015. - С. 115.

12. Лазишвили Г.Д. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава трансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра. М., 2011. - С.13-18.

13. Лазишвили Г.Д., Королев А.В. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация. - М., 2013. - С.54.

14. Лисицин М.П. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава (обзор литературы) / М.П. Лисицин, Т.М. Андреева // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - М., 2015. - № 3. - С. 69-74.

15. Лоскутов А.Е. Ранние осложнения артроскопии коленного сустава / А.Е. Лоскутов, М.Е. Головаха // Ортопедия, травматология и протезирование. - М., 2014. - № 1. - С. 47-49.

16. Малыгина М.А. Анатомия и биомеханические свойства крестообразных связок коленного сустава / М.А. Малыгина и др. // III конгресс Российского артроскопического общества: материалы. - М., 2013. - С. 105-107.

17. Меньшикова И.В. Комплексное использование методов физиотерапии в реабилитации пациентов после артроскопических вмешательств / И.В. Меньшикова, Т.И. Иванчина // Травматология и ортопедия России. - М., 2015. - Спец. выпуск. - С. 86.

18. Самойлов В.В. Реабилитация больных после артроскопии коленного сустава / В.В. Самойлов, М.В. Бубунко, B.C. Ермаков. // Скорая мед. помощь. - М., 2013. - Спец. выпуск. - С. 73.

19. Футрык Д.Б. Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями связок коленного сустава в остром периоде травмы / Д.Б. Футрык : дис. . канд. мед. наук. М., 2013. - С. 130.



ПРИЛОЖЕНИЯ

Схема медикаментозной терапии на стационарном этапе после пластики ПКС

Цель назначения	Наименование	Дозировка	Кратность	Прием	Время
Антибактериальная терапия	Амоксиклав	1000 мг	2 раза/день	5 дней	До операции и после
Обезболивающие ЛП	Кетонал	100мг	1 раз/сутки	1 - 2 дня	В день операции
Противовоспалительные ЛП	Ибупрофен Мовалис	200 мг 15 мг	1 раз/сутки	5-7 дней	Со 2-го дня после операции
Профилактика тромбоэмболических осложнений	Прадакса Курантил	150 мг 25 мг	1 раз/день 3 раза/день	1-2 месяца	Со 2-го дня после операции
Противовоспалительные мази место	Лиотон Диклофенкак	1000 МЕ 1%	3 раза/сутки 4 раза/сутки	1 месяц	Со 2-го дня после операции

Список физиотерапевтического оборудования, используемого на стационарном этапе после пластики ПКС

Цель назначения	Наименование препарата	Время процедуры	Кратность	Всего
Криотерапия	Лед Хладопакет Аппарат криотерапии	10 мин 10 мин 20 мин	6 раз/день 6 раз/день 2 раза/день	3 дня
Магнитотерапия	Аппарат магнитотерапии	25 мин	2 раза/день	2 дня
Электромиостимуляция мышц	Аппарат “Compex”	25 мин	1 раз/сутки	2 дня



Комплекс дыхательных упражнений на стационарном этапе после пластики ПКС

Цель упражнения	Исходное положение	Действия	Кратность	Всего
Увеличение жизненной емкости легких. Профилактика застойных явлений.	Лежа	Сделать полный вдох носом. Форсированный выдох через нос	5-8 раз	3 дня
Обучение брюшному дыханию	Лежа	Держать грудную клетку неподвижной. Во время вдоха максимально выпятить живот. Дышите через нос. Во время выдоха энергично втягивать живот.	5-8 раз	2 дня
Обучение грудному дыханию	Лежа	Держать неподвижной переднюю стенку живота. Во время вдоха максимально во всех направлениях расширять грудную клетку. Выдох за счет энергичного сжатия грудной клетки. Дышать только носом.	5-8 раз	2 дня



Комплекс пассивных и активно - пассивных упражнений на стационарном этапе после пластики ПКС

Цель упражнения	Исходное положение	Действия	Кратность	Всего
Пассивные упражнения 1. Мобильность тазобедренного сустава	Лежа	1. Медсестра фиксирует свои руки на голеностопном суставе и под бедром. 2. Поднимает бедро на 45 градусов.	5-8 раз	3 дня
2. Мобильность коленного сустава	Лежа	1. Медсестра фиксирует свои руки на голеностопном суставе и на бедре. 2. Не отрывая пятку скользит по кровати, сгибая коленный сустав до боли или до 45 градусов.	5-8 раз	2 дня
Активно - пассивные упражнения 1. Тонус мышц бедра	Лежа	3. Медсестра фиксирует свои руки на голеностопном суставе и на бедре. 4. Поднимает бедро до 45 градусов. 5. Пациент пытается удержать ногу в этом положении 2-3 сек.	5-8 раз	2 дня
2. Мобильность коленного сустава	Сидя	1. Медсестра разгибает коленный сустав до боли. 2. Пациент удерживая коленный сустав 2 сек - медленно опускает.	5-8 раз	2 дня

Комплекс идеомоторных упражнений на стационарном этапе после пластики ПКС

Цель упражнения	Исходное положение	Действия	Кратность	Всего
1. Расслабление мышц	Лежа	1. Медсестра проговаривает: представьте, что вы подняли одну прямую ногу. 2. Носок потяните на себя. 3. Опустите ногу. Почувствуйте тепло	3-4 раза	3 дня
2. Расслабление мышц	Лежа	1. Медсестра проговаривает: представьте, что тяните носки максимально вверх. 2. Вообразите напряжение стоп, голени и резко расслабьте. 3. Ноги от пяток и колен окутывает приятное тепло.	3-4 раза	2 дня
3. Тонус мышц бедра	Лежа	1. Медсестра проговаривает: представьте, что вы поняли прямую ногу на 45 градусов. 2. Напишите носком ваше полное имя.	3-4 раза	2 дня
4. Мобильность коленного сустава	Лежа	1. Медсестра проговаривает: представьте, что вы подтянули к себе коленный сустав. 2. Сожмите голень руками крепко. 3. Верните медленно в ИП.	3-4 раза	2 дня

Комплекс упражнений ЛФК после выписки

№	Упражнение	Дозировка	Описание	Комментарии	Фото
1	Зарядка с утра	10 мин	В положении сидя - все разминочные движения, начиная с головы, плеч, предплечья, локтевых суставов. Затем в положении сидя - наклоны к ногам, попеременно касаясь рукой пятки. Скручивания корпуса, наклоны корпуса в стороны. Подъем двух ног в положении сидя.
2	Утяжелители - подъем ног, лежа на спине	3 х 15	ИП - лежа на спине, на логтях, на ногах утяжелители 2 кг. 1 - медленный подъем прямой ноги на 30 гр, мысок тянуть на себя. 2 - задержка "наверху" 2 сек. 3 - опускание ноги не до конца. 4 - задержка "внизу" на 2 сек
3	Утяжелители - подъем ног, лежа на животе	3 х 15	ИП - лежа на животе, лоб на скрещенные руки, на ногах утяжелители 2 кг. 1 - медленный подъем прямой ноги на 30 гр, мысок тянуть на себя. 2 - задержка "наверху" 2 сек. 3 - опускание ноги не до конца. 4 - задержка "внизу" на 2 сек
4	Лежа на спине - сгибание КС	3*15	ИП - лежа на животе. Сгибание ноги в коленном суставе до максимума без помощи.
5	Сжимание мяча бедрами	3х15	ИП - сидя, мяч зажат между бедрами чуть выше коленного сустава. 1 - сжать мяч бедрами. 2 - зафиксировать положение на 2 секунды. 3 - ИП.	Мяч зажимать строго выше колен (не как на картинке!)
6	Мяч - надавливание под коленом	3*15	ИП - сидя, мяч положить под коленный сустав. 1 - надаваить на мяч ногой. 2 - Задержаться на 2 сек. 3 - ИП.
7	Электромиостимуляция	25 мин	Выбор программы - rehabilitation - growth muscle
8	Массаж нижних конечностей		Массаж задней и передней поверхности бедра, икроножной мышцы на обеих ногах

Размещено на Allbest.ru

...