Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Желудочное кислотообразование

Таким образом, основными направлениями этиопатогенетической терапии при лечении хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте являются:

Использование этиотропной терапии при инфицировании больного ребенка Helycobacter pylori.

Разработка показаний применения в педиатрической практике препаратов, влияющих на процессы кислотообразования или нейтрализующих избыточную концентрацию водородных ионов.

6.2 Методы контроля и дифференцированного назначения препаратов кислотоблокирующего действия

Для решения вопроса о планировании индивидуальной терапии и назначении в комплекс лечения препаратов кислотоблокирующего действия проведен анализ 120 историй болезней детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Тактика назначения лечения базировалась на постепенном включении в терапию больного лекарственных препаратов кислотонейтрализующего и кислотоблокирующего действия. Лечение всем больным назначалось при поступлении в стационар. Критерием отбора в индивидуальные терапевтические группы служили данные анамнеза, опроса и клинического осмотра больного ребенка. В течение первых 4 - 7 дней лечения, до получения данных клинического инструментального обследования, с целью купирования болевого синдрома, больные получали антацидные препараты. Использование последних обусловлено наличием у них выраженных буферных свойств, способствующих быстрому связыванию избытка водородных ионов и ионов хлора в желудочном содержимом (схема 5).

При установлении окончательного клинического диагноза и сохранении жалоб на боли в животе, в терапию включали препараты кислотоблокирующего действия. Контроль за назначением кислотобокаторов проводился специально разработанными методами лекарственной рН-метрии. Последующее назначение препаратов кислотоблокирующего действия проводилось на основании разработанного алгоритма анализа данных лекарственной рН-метрии и данных углубленного клинико-инстументального обследования. Назначение препаратов, влияющих на кислотообразование, предусматривает минимальный курс лечения до трех недель. В течении первых 10 дней больной принимает возрастную дозу препарата, в последующие 7 - 10 дней только однократную дозу на ночь.

6.3 Диагностика и планирование терапии у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические примеры (выписки из историй болезней)

Пример 1.

Больная Юля П. 14 лет, поступила на стацлечение 17.12.93. (N истории болезни 325).

Клинический диагноз: Хронический гиперпластический антральный гастрит. Эрозивный дуоденит. Фаза обострения. Рецидивирующее течение. Базальная гиперацидность.

Жалобы при поступлении: приступообразные боли в области эпигастрия умеренной интенсивности, усиливающиеся натощак и в ночное время, иррадиирующие в правое подреберье и поясничную область, изжога, отрыжка кислым содержимым. Облегчающий фактор - рвота. Отмечается сезонность рецидивирования болевого синдрома.

Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, роды вакуум-экстракцией, масса тела при рождении 2950,0. Вскармливание смешанное. Отмечается высокий инфекционный индекс, частый прием антибактериальных препаратов, наследственная отягощенность по развитию гастроэнтерологических заболеваний.

Анамнез заболевания: больна в течении 4 лет, в последнее время отмечается усиление болевого синдрома, присоединение диспептических расстройств в виде изжоги, отрыжки и аэрофагии. Отмечается сезонность обострения заболевания.

Данные клинического осмотра: девочка астенического телосложения, питание понижено. Язык обложен белым налетом. При пальпации выявлена болезненность в области эпигастрия и пилородуоденальной зоны. При проведении глубокой пальпации отмечен спазм привратника. Имеется склонность к запорам.

Поступила на стационарное лечение 17.12.93. Назначена симптоматическая терапия: гастрофарм по 1 таблетке 4 раза в день за 20 минут до еды. В течении 4 дней эффекта от проводимой терапии не наблюдалось.

Данные клинико-инструментального обследования:

Фиброскопия (22.12.93): Рефлюкс-эзофагит. Пангастрит 2 степени активности. Эрозивный бульбит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Экспресс рН-метрия: выраженная базальная гиперацидность (рН базальная 1,4 - 1,6).

На основании полученных результатов клинико-инструмен-тального обследования назначена терапия циметидином (по 1 таблетке 3 раза в день). Болевой синдром сохранялся в течении 3 недель. При проведении контрольных исследований отсутствовала выраженная динамика эндоскопических показателей.

Фиброскопия (27.01.94): Рефлюкс-эзофагит. Недостаточность сфинктера пищевода. Гиперпластический антральный гастрит 1 степени активности. Бульбит 2 степени активности.

Лекарственная рН-метрия: базальная рН < 2,9.

Проведена смена препарата кислотоблокатора. Назначен гастросидин по 1 таблетке на ночь, при болевом синдроме симптоматический прием антацида (солюгастрила). Терапия усилена приемом препарата прокинетического действия (эглонил).

Контрольная лекарственная рН-метрия: блокирование кислотообразования натощак до рН=4,0.

Состояние ребенка значительно улучшилось на 4 сутки, болевой синдром полностью купировался на 7 сутки от смены лечебной тактики.

На данном примере показана необходимость более раннего контроля за действием препарата и определения лабораторных критериев смены терапии.

Пример 2.

Больной Олег П., 14 лет, поступил на стацлечение 07.05.93 г. (N истории болезни 634).

Клинический диагноз: Хронический диффузный гастродуоденит. Фаза обострения. Рецидивирующее течение. Базальная гиперацидность.

Жалобы на выраженные боли в области эпигастрия и правого подреберья, усиливающиеся натощак и после приема жирной, жареной и острой пищи, сопровождающиеся тошнотой, изжогой, отрыжкой.

Анамнез жизни: Ребенок от первой беременности, роды в срок с весом 3100,0 и ростом 51 см. Вскармливание грудное до 10 месяцев, прикорм введен по возрасту. Наследственная отягощенность по развитию хронического гастрита.

Анамнез заболевания: Болен в течении 2 лет, начало заболевания с умеренно выраженного болевого синдрома, связанного с нарушениями в диете. В настоящее время заболевание носит непрерывно рецидивирующий характер. Последнее обострение началось с апреля 1993 года, отмечалось усиление интенсивности болевого синдрома, появились тошнота и изжога.

Данные клинического осмотра: Питание ребенка удовлетворительное, подкожно-жировой слой развит умеренно. Язык умеренно обложен беловатым налетом. Отмечается умеренная болезненность в области эпигастрия. При глубокой пальпации имеется выраженный спазм привратника. Отмечаются запоры по 2 - 3 дня.

Данные клинико-инструментального обследования:

Фиброскопия (11.05.93): Эритематозный пангастрит 1 степени активности. Эритематозный дуоденит 1 степени активности.

Морфологическое заключение: Диффузный антральный гастрит без поражения желез. Поверхностный фундальный гастрит, поверхностный дуоденит. Нр - до 10 в поле зрения.

Экспресс рН-метрия: активное кислотообразование натощак (рН=1,6 - 3,2), базальная гиперацидность выраженная (рН = 1,0).

Лекарственная рН-метрия: блокирование кислотообразования до рН=3,8 при применении препарата гистодил.

Назначение лекарственной терапии:

Гистодил по 1 таб. х 4 раза в день, последний прием на ночь, в течении 10 дней с последующей постепенной отменой препарата в течении 10 дней.

Церукал по 1 таб. х 3 раза в день - 10 дней.

Состояние ребенка улучшилось, при контрольном осмотре жалоб не предъявлял. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

На основании выделенных критериев назначения медикаментозной терапии разработана схема дифференцированного назначения лекарственных препаратов на различных этапах обследования больного (Схема 5), основанная на выделении типичных сипмтомокомпексов заболевания, использовании диагностических методов обследования при уточнении клинического диагноза.

Схема 5. Диагностика и планирование терапии у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки



Приложение

Паспортная часть Лаб. диагн. Инстр. диагн. Выход

Заключение от 25/05/98

Лекарственная рН-метрия

Фамилия Петров

Имя Петр

Отчество Петрович

Возраст 18л. 4м. 25д.

Тощаковое кислотообразование слабо выражено, базальная нормоцидность, последовательное "церукал" кислотообразование сохранено

Врач Анненкова Т.А.



Паспортная часть Лаб. диагн. Инстр. диагн. Выход

Заключение от 25/05/98

Лекарственная рН-метрия

Фамилия Петров

Имя Петр

Отчество Петрович

Возраст 18л. 4м. 25д.

Тощаковое кислотообразование выраженное, базальная гиперацидность выраженная, блокирование "Н-2 гистаминблокаторы" кислотообразования неполное

Врач Анненкова Т.А.



Паспортная часть Лаб. диагн. Инстр. диагн. Выход

Заключение от 25/05/98

Лекарственная рН-метрия

Фамилия Петров

Имя Петр

Отчество Петрович

Возраст 18л. 4м. 25д.

Тощаковое кислотообразование выраженное, базальная гиперацидность выраженная, блокирование "М-холинолитики" кислотообразования полное

Врач Анненкова Т.А.



Паспортная часть Лаб. диагн. Инстр. диагн. Выход

Заключение от 25/05/98

Внутрижелудочная рН-метрия

Фамилия Иванов

Имя Иван

Отчество Иванович

Возраст 18л. 4м. 25д.

Тощаковое кислотообразование выраженное, базальная гиперацидность выраженная

Врач Анненкова Т.А.



Паспортная часть Лаб. диагн. Инстр. диагн. Выход

Заключение от 25/05/98

Внутрижелудочная рН-метрия

Фамилия Петров

Имя Петр

Отчество Петрович

Возраст 18л. 4м. 25д.

Тощаковое кислотообразование слабо выражено, базальная нормоцидность

Врач Анненкова Т.А.



Паспортная часть Лаб. диагн. Инстр. диагн. Выход

Заключение от 25/05/98

Эндоскопическое исследование

Фамилия Иванов

Имя Иван

Отчество Иванович

Возраст 18л. 4м. 25д.

Эритематозный экссудативный антральный гастрит 2 степень активности, спазм пилорического сфинктера, гиперацидность, бульбит 2 степень активности, дуоденит 1 степень активности, базальное кислотообразование выражено, нейтрализующая функция антрального отдела желудка снижена, умеренное закисление двенадцатиперстной кишки.

Врач Черенков Ю.В.



Список литературы

1. Бабкин Б.П. Внешняя секреция пищеварительных желез. М.-Л.,1927, 550 с.

2. Бабкин Б.П. Секреторный механизм желудочных желез. Л., 1960, 777 с.

3. Балдина Н.С. Заболевания пищеварительного тракта у новорожденных // Заболевания органов пищеварения у детей: Cб. науч.тр. - Саратов, 1993, с. 4-5.

4. Беитришвили Л.А., Басадзе Р.Г., Сулава С.Г., Джапаридзе Э.Ш., Хачвани М.Ш., Мегрелишвили Г.М., Анджапаридзе К.Л., Барашвили А.В., Кокаиа Л.Е. Лазеротерапия секреторных нарушений желудка при хроническом гастрите детского возраста // Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в педиатрии: Материалы конф. - Тбилиси, 1991, с. 24-25.

5. Белостоцкий Н.И., Амиров Н.Ш. Ферментативные аспекты формирования язвенного процесса в гастродуоденальной слизистой // Вестн. РАМН., 1994, N 5, с. 20-24.

6. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. - М.: Медицина, 1987.

7. Васильев И.Д. Роль амбулаторной эндоскопии в многолетнем наблюдении за больными хроническим атрофическим гастритом: Автореф. дис. ... канд.мед.наук.- М., 1990. 24 с.

8. Геллер Л.И. Желудочная секреция и механизмы ее регуляции у здорового человека. - Л.: Наука, 1975.

9. Глузман Д.Ф., Секреция желез в норме и патологии // Эксперим. онкология.- 1992.- 14. N 1, с. 3-10.

10. Голофеевский В.Ю., Успенский В.М. Методические аспекты морфологического анализа гастродуоденальной слизистой оболочки при язвенной болезни // Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии: Тез. докл. конф. 1989, с. 61-62.

11. Голофеевский В.Ю. Адаптационно-компенсаторные и патологические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки как морфологические условия формирования клинических вариантов язвенной болезни // Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. - М. - Л., 1990, с. 203-204.

12. Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевамия в молодом возрасте. М.: Медицина, 1934, 160 с.

13. Дорофейчук В.Г., Варначева Л.Н., Сазанова Н.Е., Нечаева Л.Н. Заболевания органов пищеварения у детей: Cб. науч. тр., Саратов, 1993, с. 12.

14. Закомерный А.Г. Особенности современного течения язвенной болезни у детей // Заболевания органов пищеварения у детей: Cб. науч. тр. - Саратов, 1993, с. 59

15. Запруднов А.М. Клинико-патогенетичсекое значение нарушения сфинктеров верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей с гастродуоденальной патологией // Заболевания органов пищеварения у детей: Cб. науч. тр.-Саратов, 1993, с. 60

16. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. - Л.: Наука, 1981, 214 с.

17. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А., Уголев А.М. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины. - Л.: Наука, 1990, 303 с.

18. Климов П.К., Барашкова Г.М. Физиология желудка: механизмы регуляции. - Л.: Наука, 1991, 215 с.

19. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система (гормональная регуляция функции органов пищеварительной системы). Л., 1983, 272 с.

20. Ковалева Г.А., Комаров Ф.И. Хроническое воспаление // Успехи соврем. биол.-1984, Т. 97, вып. 2, с. 16 - 22.

21. Ивашкин В.Т., Сукирно М. С. Хронический гастрит и cекреторная недостаточность желудка. Воен.-мед. журн.: 1989, N 8. с. 32-33.

22. Комаров Ф.И., Захаров Л.В., Лисовский В.А. Суточный ритм физиологических функций у здорового и больного человека. Л.- 1966, 200 с.

23. Комарова Л.Г. Клинико-биохимическая оценка формирования и течения язвенной болезни и хронических гастродуоденитов у детей: Автореф, дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1987, 47 с.

24. Комарова Л.Г. О роли гематосаливарного барьера в развитии язвенной болезни у детей // Педиатрия. - 1988, - М., с. 110.

25. Комарова Л.Г. Клинико-биохимическая оценка формирования и течения язвенной болезни и хронических гастродуоденитов у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М., 1987, 47 с.

26. Курыгин А.А., Матросова Е.М. Методы исследования кислотообразующей функции желудка у человека.-Л: Наука, 1986, 94 с.

27. Никонова М.Ф., Кондратенко И.В., Кузьмина Е.Г., Ярилин А.А., Хахалин Л.Н. Кислотообразование при хронических гастритах // Педиатрия. - 1990, N 4. с. 20-22.

28. Новик А.В. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей // Педиатрия. - 1993, N 1. с. 22-25.

29. Archimandritis A., Tjivras M., Davaris P., Tryfonos M., Diamantis T., Nikolopoulou V., Katsakoulis E. Six-month maintenance treatment of duodenal ulcer with sucralfate: influence on antral gastritis and Helicobacter pylori antral colonization a prospective uncontrolled study // Clin-Ther.- 1993,-v.15(4), p. 657-661.

30. Allen A., Structure and function of gastrointestinal mucus // Physiology of the Gastrointestinal Tract.- 1981,- New Yorc, p. 617-639.

31. Axon A.T., Dixon M.F. Gastroenterology Unit, General Infirmary, Leeds. Reflux gastritis in the intact stomach // J-Clin-Pathol. - 1990,- v. 43(4), p. 303-306.

32. Kang J.Y., Wee A., Choong H.L., Wu A.Y. Erosive prepyloric changes in patients with end-stage renal failure undergoing maintenance dialysis treatment // Scand-J-Gastroenterol. - 1990,-v.25(7), p.746-750.

Размещено на Allbest.ru

...