Халазия кардии у ребенка в возрасте 10 месяцев

Размещено на http://www.allbest.ru/

Халазия кардии у ребенка в возрасте 10 месяцев

В данной статье приводится клинический пример длительного диагностического поиска у ребенка первого года жизни с синдромом срыгивания и рвоты. Показано, что своевременное определение показаний к хирургическому лечению способствует исчезновению симптомов заболевания и полному восстановлению работы желудочно-кишечного тракта, а также предотвращает развитие осложнений.

Халазия кардии представляет собой недостаточность кардиального отдела желудка, сопровождающуюся его зиянием и желудочно-пищеводным рефлюксом.

Халазия как самостоятельное заболевание впервые была описана Neuhauser и Berenber в 1947 г. Данные большинства авторов дают основание предполагать, что наиболее частой причиной желудочно-пищеводного рефлюкса является халазия кардии (до 80% случаев), затем грыжи пищеводного отверстия (около 15%), реже (примерно 5%) пороки развития пищевода (короткий пищевод) [1-3]. У детей первых двух месяцев жизни халазия встречается значительно чаще, чем у детей старшего возраста.

В физиологических условиях кардия закрыта. Раскрытие наступает рефлекторно после акта глотания в момент прохождения пищи. У детей первых дней жизни тонус кардии значительно снижен. Повышение тонуса кардии регистрируется со 2-й недели жизни. С этого срока давление в терминальном отделе пищевода начинает повышаться и достигает уровня, близкого к таковому у взрослых.

Недостаточность кардии, выявляемая в более поздние сроки, свидетельствует о нарушении запирательного механизма кардии. Однако четкую границу между физиологической недостаточностью кардии и халазией у новорожденных и детей первых месяцев жизни провести сложно.

По данным J.Boixx Ochao, J.Canals (1976), недостаточность кардии считается физиологической до 5-7-недельного возраста. К развитию желудочно-пищеводного рефлюкса у новорожденных предрасполагает анатомо-функциональная незрелость этой области. У новорожденных детей форма пищевода воронкообразная с наибольшим сужением в шейной части. До года отсутствует или слабо выражено диафрагмальное сужение. Все это способствует частому срыгиванию пищи. К моменту рождения ребенка слизистая и подслизистая оболочки пищевода хорошо развиты, а мышечный слой выражен слабо. Формирование полноценной мускулатуры пищевода продолжается в течение всего первого десятилетия жизни ребенка. У новорожденных и грудных детей вход в желудок широкий, дистальная часть пищевода находится выше диафрагмы, наблюдается физиологическая недостаточность кардиального жома, который расположен на уровне диафрагмы или под ней, а преимущественно горизонтальное положение ребенка способствует низкому давлению в нижнем пищеводном сфинктере. На первом году жизни у детей отмечается также слабое развитие кругового мышечного слоя кардиального отдела пищевода, недостаточно выражен угол Гиса, а кардиальная часть желудка не полностью охватывается Виллизиевой петлей.

Как показали исследования, наиболее частой причиной желудочно-пищеводного рефлюкса у детей грудного возраста является дисфункция вегетативной нервной системы на почве постгипоксического поражения высших центров регуляции ЦНС, диэнцефальной области, лимбических образований.

Таким образом, в патогенезе желудочно-пищеводного рефлюкс-эзофагита ведущим фактором является гиперфункция парасимпатической нервной системы, проявляющаяся со стороны желудочно-кишечного тракта повышением тонуса пищевода и усилением перистальтики желудка, расслаблением привратника, повышением желудочной секреции, гиперацидностью. Гиперкинезия пищевода и желудка, халазия кардии приводят к частым рвотам и срыгиваниям кислым желудочным содержимым, вызывая пептический рефлюкс-эзофагит. Отек и воспаление кардии усиливают состояние халазии. Перераздражение нервных окончаний стенки пищевода кислым желудочным содержимым приводит к еще большему повышению тонуса блуждающего нерва и усилению его влияния на желудочно-кишечный тракт.

Некоторые авторы связывают халазию кардии у детей с неполноценностью нейромышечной регуляции кардии. Согласно другой точке зрения, халазия кардии может быть обусловлена небольшим неопущением желудка, которое нередко не выявляется рентгенологически; постнатальное опущение желудка приводит к самоизлечению в большинстве случаев [4, 5].

Общепринятой классификации халазии нет. Выделяют две формы халазии: как самостоятельное заболевание, возникшее на почве неврогенных нарушений, и как симптом органического и функционального поражения желудочно-кишечного тракта (расширение желудка, пилороспазм, пилоростеноз, частичная непроходимость и т.д.). Халазия как самостоятельное заболевание может возникнуть не только в результате родовых гипоксических энцефалопатии, но и в связи с вегетовисцеральными нарушениями на почве операционной травмы (операции по поводу атрезии пищевода, ваготомия с пилоропластикой, выполненные по поводу язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК)) [6, 7].

Клиническая картина. Регургитация, или срыгивания, отмечаются с первых дней жизни и наступают как в момент кормления, так и после него, иногда независимо от приема пищи. В рвотных массах обычно находят створоженное молоко, но оно может быть и неизмененным, если рвота произошла во время или вскоре после кормления. Чаще регургитация происходит в горизонтальном положении, во время сна [5, 8].

При отсутствии улучшения наблюдается исхудание, иногда выявляется гипохромная анемия. Вследствие аспирации нередко возникают бронхиты, пневмонии, отиты. Указанные симптомы могут сочетаться. Ряд авторов указывают, что у новорожденных причиной апноэ довольно часто является несостоятельность кардиального жома, т.е. халазия, сопровождающаяся рефлюкс-эзофагитом [1, 5, 8, 9].

Диагностика. Методы исследования детей с подозрением на гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) включают фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки пищевода, 24-часовую рН-метрию пищевода и желудка, манометрию наружного пищеводного сфинктера, УЗИ пищевода, рентгеноконтрастное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта, радиоизотопное исследование эвакуаторной функции желудка, магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника [1,3,8].

Дифференциальный диагноз халазии кардии необходимо проводить с пороками развития органов верхнего отдела пищеварительного тракта: врожденным стенозом пищевода, ахалазией кардии, врожденным коротким пищеводом, удвоением пищевода, пилоростенозом, скользящей хиатальной грыжей, нейромышечными заболеваниями.

Лечебно-диагностическая тактика включает проведение эмпирической терапии.

Первый этап лечебных мероприятий - это постуральная терапия, которая подразумевает создание постоянного возвышенного положения головного конца кровати до 45°, а также вертикального положения ребенка после кормления. Постуральная терапия направлена на уменьшение частоты и интенсивности рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого. У детей младшей возрастной группы целесообразно применение сгущенной пищи для уменьшения регургитации и рвоты. С этой целью у грудных детей используются специальные готовые питательные смеси. Медикаментозная терапия включает назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию, а также препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта [1, 3, 5, 8-10].

При неэффективности консервативной терапии, показано хирургическое лечение. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению ГЭР являются:

1. неэффективность консервативной терапии;

2. развитие необратимых осложнений;

3. порок развития пищевода;

4. рецидивирующий характер заболевания;

5. неэффективность или бесперспективность проводимой медикаментозной терапии;

6. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стенозирующий рефлюкс-эзофагит, метаплазия пищевода;

7. отставание в физическом развитии;

8. респираторные осложнения;

9. упорная рвота.

В 64% случаев имеется более 2 показаний к оперативному лечению. В настоящее время основным методом хирургической коррекции ГЭР у детей является лапароскопическая фундопликация [1, 2].

Сложность диагностического поиска халазии пищевода можно проследить на примере клинического случая у ребенка с синдромом срыгивания и рвоты.

Мальчик А., 6 месяцев, госпитализирован в 1-е педиатрическое отделение ДГКБ им. З.А. Башляевой 15.12.2015 г. с жалобами на частые срыгивания, поперхивание, вялость, беспокойство, ухудшение общего состояния, отсутствие прибавки массы тела, невозможность проглатывания жидкой пищи. Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом, колитом, пиелонефритом, ОРВИ, роды на 36-37 нед. с однократным тугим обвитием пуповины; при рождении не кричал, проводилась санация ВДП. Масса тела при рождении 3530 г, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. С рождения мать отмечает вялое сосание. С 2-недельного возраста на искусственном вскармливании смесью Фрисовом. До 4 месяцев находился на зондовом питании, жидкость получал из шприца в положении лежа малыми порциями 15-20 мл, при увеличении объема питания - срыгивание полным объемом, фонтаном.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 7350 г. Кормится через зонд смесью Фрисовом, срыгивает большим объемом. Ротоглотка умеренно гиперемирована. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 130 в мин. Стула при осмотре не было. Мочеиспускание свободное.

На фоне проводимой терапии (мотилиум, церукал, пипольфен) состояние без динамики. Кормление с ложки смесью Фрисовом по 20-30 мл через 2 часа, попытки увеличить объем питания, сопровождаются рвотой фонтаном.

Проведена рентгеноскопия пищевода, желудка и ДПК с контрастным усилением 17.12.2015 г.: Легкие и сердце без особенностей. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для контрастного вещества, хорошо и своевременно опорожняется. Кардия своевременно открывается и плотно смыкается. Дистальный отдел пищевода и дно желудка обычного расположения, на уровне Тh9. Желудок хорошего наполнения, имеет форму крючка. Перистальтика хорошо выражена, средней интенсивности. Стойких сужений и депо контрастного вещества не выявлено. При этом отмечается каскадность по большой кривизне желудка. Эвакуация из желудка не нарушена. Бариевая смесь проходит в ДПК, из нее проходит в следующие отделы тонкой кишки. ДПК туго не заполняется.

Расположение начальных отделов тощей кишки не изменено. При проведении водно-сифонной пробы и дозированной компрессии на проекцию желудка ретроградного поступления контрастного вещества из желудка в пищевод не определяется, ребенок пьет очень маленькими глотками из шприца. Заключение: По рентгенологической картине нельзя исключить каскадность желудка.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 09.12.15 г.: Эхопризнаков структурной патологии на момент осмотра нет.

Ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой от 14.12.15 г.: Отмечается заброс содержимого из желудка в пищевод и маятникообразные движения. Эхопризнаки недостаточности кардиального отдела желудка.

Эзофагогастродуоденоскопия от 21.12.15 г.: Пищевод не деформирован. В просвете прозрачная слизь. Слизистая пищевода гладкая, блестящая, розового цвета. Кардия плотно не сомкнута. Зубчатая линия не выражена. В желудке немного пенистой слизи. Активная перистальтика. Складки высокие, равномерно расправляются воздухом. Слизистая желудка гладкая, розового цвета. Привратник не сомкнут. Складки привратника выражены. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая луковицы розового цвета, выраженными складками. В постбульбарных отделах выражены складки, розовая слизистая. БДС внешне не изменен. Заключение: Патологии не выявлено.

Ирригография от 29.12.15 г: Per rectum через клизму введено 200 мл бариевой взвеси. Проконтрастированы все отделы толстой кишки. Сигмовидная кишка делает дополнительную петлю. Мест сужений и расширений не выявлено. Гаустрация сохранена. Заключение: Патологии со стороны толстой кишки нет.

Данные дополнительного исследования:

* Анализ крови общий в пределах нормы.

* Анализ мочи общий в пределах нормы.

* Анализ крови биохимический: билирубин общий, прямой, АЛТ, ACT, белок общий, креатинин, мочевина, хлор, натрий, калий, холестерин, глюкоза амилаза - в пределах референсных значений.

* Анализ кала копрологический - внеклеточный крахмал ++, остальные показатели в норме.

* Анализ кала бактериологический - роста патогенных микроорганизмов кишечной группы не выявлено.

* Нейросонография: Эхопризнаков структурных изменений вещества головного мозга не выявлено.

Консультации специалистов:

* ЛОР от 09.12.15 г.: данных за острую ЛОР-патологию нет.

* Хирург от 09.12.15 г.: на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет. Необходимо дообследование.

* Невролог от 10.12.15 г.: данных за острую неврологическую патологию нет. Диф. диагноз между муковисцидозом, пилороспазмом. Синдром мышечной дистонии, задержка темпов моторного развития. От 14.12.15 г. в терапию добавить пипольфен.

* Окулист от 10.12.15 г.: данных за патологический процесс нет.

* Гастроэнтеролог от 11.12.15 г.: Функциональные нарушения ЖКТ. ГЭР?

* Консультация профессора д.м.н. Харитоновой Л.А. от 23.12.15 г.: Аномалия развития желудка (каскадный желудок). Нельзя исключить халазию кардии.

* Консультация профессора Шеина В.Н. от 25.12.15 г.: Халазия кардии?

28.12.15 г. проведен консилиум главного врача проф. Османова И.М, зам. главного врача по хирургии проф. Шеина В.Н., зам. главного врача по лечебной работе Майковой И.Д., проф. Соколова Ю.Ю, зав. отд. Кузнецовой О.А.: ребенку показан перевод в отделение плановой хирургии для проведения ирригографии и определения дальнейшей тактики.

В отделении постоянно получал частичное парентеральное питание (Кабивен), энтеральное питание с ложки, усваивал плохо, сохранялись срыгивания и обильная рвота после каждого приема пищи, иногда с желчью, значительно превышающая объем съеденной пищи. Постуральная терапия - без эффекта.

Для дальнейшего лечения и обследования ребенок переведен в отделение торакальной хирургии ДГКБ Св. Владимира с диагнозом: Аномалия развития желудка? Халазия кардии? Темповая задержка моторного развития.

При переводе: Состояние средней тяжести. Сонливый, плаксивый. Сохраняются обильные срыгивания. В желудочном содержимом отмечалась желчь, периодически с прожилками крови. Энтеральное питание отменено. Кожные покровы бледные с мраморностью. Слизистая ротоглотки розовая. Кашля нет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 130 в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный, перистальтика активная. Печень и селезенка не увеличены. Стул за последние сутки скудный в виде слизи желтого цвета. Мочеиспускание свободное.

Результаты обследования в хирургическом отделении ДГКБ Св. Владимира:

* Эзофагогастродуоденоскопия от 14.01.2015 г.: Катаральный дистальный эзофагит. Недостаточность кардии?

* Проведена водно-сифонная проба - заброс бария из желудка в пищевод - Заключение: Недостаточность кардиального отдела пищевода. ГЭР I-II ст.

* Суточная рН-метрия: патологический рефлюкс не выявлен.

* По результатам обследования был установлен диагноз: Темповая задержка моторного развития. Аэрофагия. Данных за хирургическую патологию не получено. Оперативное лечение не показано.

* Синдром срыгивания и рвоты участился - ребенок с трудом глотал твердую пищу и не мог глотать жидкость. Ребенок переведен в хирургическое отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.

* Результаты обследования в хирургическом отделении ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова:

* Ларингоскопия 21.01.16 г.: фиброскоп 3 мм. Надгортанник не изменен. Черпаловидные хрящи симметричны. Голосовые связки подвижны ограниченно. Подголосовое пространство не сужено. Трахея кольчатость сохранена, сужений нет. Бронхиальное дерево сформировано правильно. В просвете большое количество слизи.

* Осмотр невролога 20.01.16 г.: Признаки натальной травмы шейного отдела позвоночника. Нарушение пищевого поведения (наследственная форма).

* ЭГДС 21.01.16 г.: Пищевод - слизистая бледно-розовая, в нижней трети гиперемирована. Слизистая отечная, рыхлая. Кардия смыкается. Желудок - слизистая розовая, складки расправляются. Привратник округлой формы, длительно не раскрывается при инсуффляции воздуха. Луковица ДПК, начальные отделы тонкой кишки не изменены.

* УЗИ органов брюшной полости 21.01.16 г.: структурной патологии не выявлено.

* Рентгеноскопия пищевода с барием: При проведении водно-сифонной пробы получен заброс контрастного вещества в верхнюю треть пищевода. Желудок увеличен в объеме, расположен обычно, имеет У-образную форму. Кардия не смыкается. Угол Гиса значительно увеличен. Эвакуация из желудка в тонкую кишку замедленная, перистальтика вялая. В ДПК определяется наличие антиперистальтических волн, имеет место наличие дуодено-гастрального рефлюкса. Эвакуация из ДПК в тощую кишку своевременная, небольшими порциями. Через 30 мин контрастное вещество в желудке и петлях тонкой кишки, распределяется равномерно.

Ребенок консультирован проф. Разумовским А.Ю. Заключение: Показано оперативное лечение - Лапароскопическая гастрофундопликация. Гастростомия.

27.01.16 г. выполнена операция: лапароскопическая коррекция ГПОД, фундопликация, гастростомия.

03.02.16 г. выполнена рентгеноскопия пищевода с BaS04: Желудочно-пищеводный рефлюкс не определяется, эвакуация из желудка в ДПК удовлетворительная.

Диагноз: Желудочно-пищеводный рефлюкс. Халазия кардии. Дисфагия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Натальная травма шейного отдела позвоночника.

Выписан 12.02.16 г. На момент выписки: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы легких. При аускультации дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Мочеиспускание свободное. Стул физиологичный.

После выписки из стационара кормление в возрастных дозах через гастростому и энтерально. Введены все прикормы по возрасту. В возрасте 1 года 1 мес. вес 9700 г, рост 76 см, физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Суточный объем кормления около 1 литра. Основные кормления 4 раза в сутки энтерально с ложки, кормление в гастростому не чаще 1 раза в сутки. Планируется удаление гастростомы в возрасте 1 г 2 мес.

Данный клинический пример показывает сложность диагностического поиска у ребенка с синдромом срыгивания и рвоты.

Наличие аномалий развития пищевода и желудка (халазия кардии, каскадный желудок, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) привело к развитию ГЭР, эзофагита.

Своевременное определение показаний к хирургическому лечению способствует исчезновению симптомов заболевания и полному восстановлению работы желудочно-кишечного тракта, а также предотвращает развитие осложнений. Взвешенная многосторонняя объективная оценка состояния ребенка с клиническими симптомами ГЭР позволит выставить верный диагноз, провести грамотные лечебно-профилактические мероприятия.

Литература

рвота желудок диагностический

1.Разумовский А.Ю. Алхасов А.Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2.Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков B.E., Куликова Н.В., Гандуров С.Г., Михайлова О.А. Лапароскопическая фундопликация - радикальный метод лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Педиатрия. 2006;5:51-6.

3.Rudolph CD, Mazur LJ. Указания по диагностике и лечению гастроэзофагального рефлюкса у младенцев (детей 1 года жизни) и детей старшего возраста.' Русмедикал Групп. (Сокращенный перевод).

4.Аникина И.Ю. Коррекция нарушений вегетативной нервной системы у детей с синдромом рвоты и срыгиваний в первом полугодии жизни. Вестник ЧГПУ им. И.Я.Яковлева. 2012;4(76):19-27.

5.Дубровская М.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста. Практическая медицина. Гастроэнтерология. 2010;3.

6.Баиров В.Г., Сухоцкая А.А., Щеголева Н.А. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода. Детская медицина Северо-Запада. 2011;2(3):26-9.

7.Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г., Гурьянов А.А., Федоров В.В., Казарян В.М. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода. Под ред. В.И. Оскреткова. Барнаул: Аз Бука. 2004,159 с.

8.Дубровская М.И., Мухина Ю.Г. Факторы формирования гастроэзофагеального рефлюкса у детей и современные принципы терапии. Доктор.ру. 2013; 3(81):42-4.

9.Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.А., Алхасов А.Б. Респираторные нарушения при гастроэзофагельном рефлюксе у детей. Международный медицинский журнал.

Размещено на Allbest.ru