Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей с хронической патологией гортани

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей с хронической патологией гортани

Ю.Л. Солдатский, Е.К. Онуфриева

И.Е. Погосова, Т.Г. Завикторина,

Ю.В. Стрыгина, С.Ф. Гаспарян,

Н.В. Щепин, А.М. Стеклов

Проведено проспективное нерандомизированное исследование частоты ГЭРБ и ФЛР у 46 детей в возрасте от 6 до 15 лет с хронической патологией гортани, в том числе у 16 пациентов, страдающих РРП, 15 -- с приобретенным гортанотрахеальным рубцовым стенозом и 15 -- с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией. Всем больным проводили 24-часовое рН-мониторирование глотки и пищевода. ГЭРБ и/или ФЛР обнаружили у 100% больных с РРП и рубцовым стенозом гортани и у 93,3% -- с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией. Сочетание ГЭРБ и ФЛР является фактором риска развития рубцового стеноза гортани у ребенка, страдающего РРП. При невозможности 24-часового рН-мониторирования пищевода для выявления ГЭРБ и ФЛР больным с хронической патологией гортани показано эмпирическое назначение антирефлюксной терапии. Необходима разработка нормативных показателей, позволяющих с высокой степенью достоверности диагностировать наличие ФЛР. стеноз рефлюксный фаринголарингеальный

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в последние годы привлекает пристальное внимание исследователей. Это связано с широкой распространенностью патологии среди жителей индустриально развитых стран: ведущий симптом -- периодически возникающая изжога -- отмечается у 20--40% людей. В то же время состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей остается относительно слабо изученным 1. В настоящее время доказано существование двух форм патологии: собственно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фаринголарингеального рефлюкса (ФЛР) 2.

ГЭРБ -- многофакторное заболевание, основной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс, т.е. непроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический и патологический. Физиологический рефлюкс характеризуется невысокой частотой (не более 20--30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов, не вызывает развития эзофагита и встречается у здоровых людей любого возраста, чаще -- после приема пищи. Патологический рефлюкс возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, общая длительность которых превышает 1 ч в сутки), ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита, т.е. к развитию ГЭРБ 3. ФЛР возникает при забросе желудочного содержимого через верхний пищеводный сфинктер в гортаноглотку 4. Считается, что даже один эпизод снижения рН<4 в гортаноглотке является патологическим в связи с тем, что эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода 2. В отличие от ГЭРБ, характерным симптомом которой является изжога, при ФЛР она отмечается значительно реже (до 20% наблюдений); для ФЛР характерно ощущение инородного тела в глотке, крайне редко встречающееся при ГЭРБ 2. При ФЛР преобладают эпизоды рефлюкса в вертикальном положении тела, при ГЭРБ -- в горизонтальном 5. При эзофагогастродуоденоскопии у больных с ФЛР, как правило, не выявляют изменений в пищеводе, тогда как для больных с ГЭРБ -- это обязательное проявление 6.

«Золотым стандартом» диагностики как ГЭРБ, так и ФЛР является суточная рН-метрия, позволяющая определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (в норме рН пищевода составляет 5,5--7,0, в случае рефлюкса рН <4 или >7), связь с приемом пищи, положением тела 7. Анализ полученных результатов проводится с помощью специальной компьютерной программы 8.

Считается, что рефлюксная болезнь пищевода, преимущественно в форме ФЛР, может играть значительную роль в развитии хронической патологии гортани, в том числе узелков голосовых складок и функциональной дисфонии, контактных язв и гранулем гортани, рубцового стеноза, папилломатоза и иной патологии 9--12. Полагают, что антирефлюксная терапия улучшает результаты хирургического лечения больных с рубцовым стенозом гортани 13, хотя по другим данным 14 корреляция между антирефлюксной терапией и последующими результатами лечения рубцового стеноза отсутствует. Влияние антирефлюксной терапии на клиническое течение рецидивирующего респираторного папилломатоза (РРП) окончательно не определено, хотя есть данные 9 о возможном влиянии ФЛР на формирование рубцового стеноза гортани у детей, многократно оперированных по поводу РРП. Однако большинство работ, посвященных ассоциации рефлюксной болезни и патологии гортани, основано на диагностике ГЭРБ и ФЛР среди взрослых пациентов; данные этих исследований получены у ограниченного контингента пациентов со сходной патологией.

Целью работы было изучить частоту ГЭРБ и ФЛР у детей, страдающих хронической патологией гортани.

Материал и методы

Дизайн исследования: проспективное нерандомизированное обследование серии наблюдений детей с хронической патологией гортани, а именно рецидивирующим респираторным папилломатозом, приобретенным гортанотрахеальным рубцовым стенозом, узелками голосовых складок и функциональной дисфонией.

Критерии включения в исследование:

-- наличие вышеуказанной хронической патологии гортани;

-- возраст ребенка старше 6 лет;

-- письменное согласие родителей пациента на проведение 24-часового рН-мониторирования пищевода.

Критерием исключения из исследования явилась невозможность завершить суточную рН-метрию пищевода в связи с особенностями психоэмоциональной сферы больного или плохой переносимостью процедуры.

Диагноз патологии гортани устанавливали при эндоскопическом осмотре, включающем фиброларингоскопию, по показаниям -- стробоскопию и прямую микроларингоскопию под наркозом.

Суточное рН-мониторирование пищевода проводили однократно, натощак при помощи портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" (Россия). Использовали стандартные рН-метрические зонды с наружным диаметром 2,2 мм, имеющие 3 измерительных электрода. Размер зонда подбирали соответственно физическому развитию ребенка. Зонды перед каждым исследованием калибровали, применяя стандартные буферные растворы. Зонд устанавливали по разработанной нами методике: под контролем фиброларингоскопии зонд проводили трансназально в глотку, а затем -- в пищевод таким образом, чтобы проксимальный электрод располагался в гортанной части глотки на 2--5 мм ниже черпаловидных хрящей, над верхним пищеводным сфинктером. При этом средний электрод располагался в средней трети, а дистальный -- в нижней трети пищевода выше нижнего пищеводного сфинктера. После фиксации зонда пластырем положение проксимального электрода контролировали в различных положениях тела (стоя, сидя, лежа) при помощи фиброларингоскопии. По окончании исследования прибор подключали к компьютеру, происходила передача данных, которые в дальнейшем обрабатывались с помощью программного обеспечения, разработанного ГНПП "Исток-система". Вывод информации по каждому пациенту осуществляли в графическом (рис. 1) и текстовом режимах. Для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовали нормальные показатели, установленные T. DeMeester 15. Значение рН<4 в гортаноглотке при вертикальном положении тела ребенка не реже 4 раз в течение времени исследования определяли как патологический фаринголарингеальный рефлюкс 16, 17. В дальнейшем все больные были консультированы гастроэнтерологом; по показаниям проводили рентгенографию пищевода с контрастом и/или фиброэзофагогастродуоденоскопию. Пациентам, страдающим РРП, исследование проводили через 3--5 сут после удаления папиллом; у детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани суточное рН-мониторирование проводили в предоперационном периоде.

Рисунок 1. График 24-часового рН-мониторирования пищевода и глотки больной Н., 13 лет, страдающей рецидивирующим респираторным папилломатозом, осложненным рубцовым стенозом гортани

Примечание. Пищевод 1 -- данные датчика, помещенного в нижней трети пищевода; пищевод 2 -- то же в средней трети пищевода; глотка -- то же в гортанной части глотки.

В период с февраля 2006 г. по март 2007 г. обследовано 49 пациентов, госпитализированных в отделение восстановительной хирургии гортани ДГКБ Св. Владимира в возрасте от 6 до 15 лет (в среднем 10,9±2,09 года). Исследование удалось выполнить в полном объеме у 46 детей; 3 ребенка из анализа полученных результатов были исключены. В зависимости от основного заболевания пациенты были объединены в 3 группы:

1-я группа -- рецидивирующий респираторный папилломатоз (16 больных: 9 мальчиков, 6 девочек; средний возраст 11,5±2,12 года); 2-я группа -- приобретенный рубцовый стеноз гортани и шейного отдела трахеи (15 больных: 11 мальчиков, 4 девочки; средний возраст 9,9±2,19 года); 12 детей с узелками голосовых складок и 3 пациента с функциональной дисфонией составили 3-ю группу (15 больных: 7 мальчиков, 8 девочек; средний возраст 11,1±1,49 года). Группы по возрасту статистически сопоставимы (р>0,05).

Все пациенты 1-й группы ранее были повторно оперированы по поводу РРП (в среднем 16,9±9,55 операций; диапазон -- от 3 до 54); диагноз рецидивирующего респираторного папилломатоза во всех случаях был подтвержден гистологически. Сопутствующий рубцовый стеноз гортани, вызванный повторными эндоларингеальными вмешательствами, выявлен у 9 из них. Вирус папилломы человека при помощи ПЦР определен у всех больных, в том числе у 12 детей выявлен 11-й тип вируса, у остальных 4 -- 6-й тип. Развитию рубцового стеноза гортани у всех больных 2-й группы предшествовала продленная интубация трахеи по поводу острого стенозирующего ларинготрахеобронхита, черепно-мозговой травмы и иных причин. Ни одному пациенту 3-й группы интубация трахеи или эндоларингеальное вмешательство не производились.

Гастроэнтерологические жалобы имелись у 24 детей. Периодически возникающие боли в животе, преимущественно в области эпигастрия, отмечены у 20 детей; наиболее характерный для ГЭРБ симптом -- изжога выявлена лишь у 6; отрыжка -- у 10, тошнота и рвота -- по 1 пациенту.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов программ STATGRAPHICS Plus 3.0, Microsoft Excel 97 с использованием непараметрических критериев Вилкоксона--Манна--Уитни и Колмогорова--Смирнова путем подсчета средней арифметической величины «М», стандартного отклонения «s», критерия Стьюдента «t». Доверительные интервалы для средних величин вычислялись с заданным уровнем достоверности 9,95. Различие средних величин считалось достоверным при уровне значимости p<0,05, соответствующим достоверной вероятности 0,95 и более. Также был применен корреляционный анализ с вычислением коэффициента Пирсона «r».

Результаты и обсуждение

Таблица 1. Частота выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фаринголарингеального рефлюкса (ФЛР) у детей с хронической патологией гортани, по данным 24-часового рН-мониторирования

Примечание. * -- статистически достоверная разница (р<0,05) между 1-й и 3-й группами; ** -- показатель DeMeester -- обобщенный показатель повреждения пищевода.

Наличие ГЭРБ и/или ФЛР выявлено у 45 (97,8%) больных с хронической патологией гортани (см. таблицу). Изолированная ГЭРБ среди обследованных больных встречалась относительно редко (4 пациента -- 8,7%); изолированный ФЛР обнаруживали чаще (13 наблюдений -- 28,3%); у большинства детей обнаружено сочетание ГЭРБ и ФЛР (28 пациентов -- 60,9%); лишь у одного ребенка с узелками голосовых складок не было выявлено ни ГЭРБ, ни ФЛР.

Статистически достоверной разницы в частоте выявления ГЭРБ, ФЛР или их сочетания среди больных исследованных нами групп выявлено не было (p>0,05), хотя следует отметить, что для пациентов, страдающих РРП, характерно наличие ФЛР либо в сочетании с ГЭРБ, либо в «изолированном» виде. Более того, наличие рубцового стеноза гортани, вызванного повторными операциями по удалению папиллом, с высокой степенью достоверности коррелирует с сочетанием ГЭРБ и ФЛР (коэффициент корреляции r=0,764, р<0,01): у всех 9 детей с сочетанным с РРП рубцовым стенозом обнаружено наличие как ГЭРБ, так и ФЛР, а у десятого пациента с этим вариантом поражения пищевода папилломатоз гортани сочетался с обширным папилломатозом глотки. При этом достоверных корреляций между наличием рубцового стеноза у ребенка, страдающего РРП, и числом предшествовавших 24-часовому рН-мониторированию пищевода операций по удалению папиллом или типом вируса папилломы человека (6-й или 11-й) не обнаружено (соответственно r=0,363 и r=0,171; р>0,05).

При статистическом анализе достоверная разница (р<0,05) получена лишь между 1-й и 3-й группами больных по критериям: «количество эпизодов ГЭР в пищеводе с рН<4» и «количество эпизодов ГЭР в глотке с рН<4». Однако эти критерии являются клинически менее значимыми, т.к. большее значение имеет длительность пребывания рефлюктата в пищеводе и глотке. В частности, у одного из обследованных нами больных отмечено всего лишь два эпизода рефлюкса в пищеводе и глотке, но их суммарная длительность составила 23 ч 27 мин (98% от времени исследования), а у другого зафиксировано 119 эпизодов рефлюкса в пищеводе и глотке суммарной длительностью 5 ч 50 мин (23% от времени исследования).

В большинстве наблюдений при сочетании ГЭРБ и ФЛР мы обнаруживали эпизоды рефлюкса одновременно и в пищеводе и в глотке как при горизонтальном, так и при вертикальном положении тела, хотя у нескольких детей обнаружено наличие пролонгированных эпизодов рефлюкса в глотке при наличии нормальных показателей рН в пищеводе (рис. 2). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что клиренс соляной кислоты в глотке значительно менее эффективен, чем в пищеводе.

Рисунок 2. Фрагмент графика 24-часового рН-мониторирования пищевода и глотки больного Ш., 9 лет, страдающего рубцовым стенозом гортани

Примечание. Стрелкой отмечены отсутствие эпизода рефлюкса с рН<4 в пищеводе (вверху) и пролонгированный (более 20 мин) эпизод рефлюкса с рН<4 в глотке (внизу).

Дополнительное гастроэнтерологическое обследование позволило диагностировать в 1-й группе больных хронический гастродуоденит у 7, у 2 из них -- ассоциированный с H. pylori, дискинезию желчевыводящих путей (ДЖВП) -- у 4, хронический гастрит -- у 3, функциональные изменения поджелудочной железы -- у 3 пациентов. Во 2-й группе больных хронический гастродуоденит обнаружен у 7 детей, ДЖВП -- у 5, хронический гастрит -- у 3, функциональные изменения поджелудочной железы -- у 4 детей. В 3-й группе хронический гастродуоденит выявили у 6, у 1 из них -- ассоциированный с H. pylori, эрозивный гастродуоденит -- у 1, ДЖВП -- у 4, хронический гастрит -- у 4, функциональные изменения поджелудочной железы -- у 2 пациентов.

Высокая частота выявления ФЛР -- 89,1% от числа обследованных больных -- свидетельствует о том, что попадание кислого рефлюктата в слабо защищенные от воздействия кислоты ткани глотки и особенно гортани может играть важную роль в развитии патологии гортани. Этот фактор может приводить к дополнительному раздражению тканей гортани при проведении интубации трахеи и способствовать формированию рубцового стеноза. Однако для выяснения влияния ГЭРБ и ФЛР в патогенезе формирования рубцового стеноза необходимо проведение 24-часового рН-мониторирования пищевода у больных, нуждающихся в продленной интубации трахеи; эти исследования должны быть рандомизированы и включать длительное катамнестическое наблюдение. В случае РРП попадание соляной кислоты в гортань может провоцировать более бурный рост папиллом, а после их удаления способствовать развитию рубцовой мембраны. Однако относительно небольшое количество обследованных больных и отсутствие данных катамнеза о влиянии назначенной антирефлюксной терапии на течение РРП на момент проведения анализа полученных результатов не позволяют сделать окончательных выводов. Высокая частота ФЛР у детей с узелками голосовых складок (у 11 из 12 -- 91,7%) коррелирует с литературными данными 18 и может свидетельствовать об участии рефлюкса в патогенезе формирования узелков у части пациентов; однако его роль по-прежнему не ясна.

Отсутствие нормативных критериев диагностики ФЛР может приводить как к гипердиагностике патологии, так и к недооценке влияния рефлюкса на формирование патологии гортани. Критериев диагностики ФЛР у детей в доступной нам литературе обнаружить не удалось. По данным O. Andersson и соавт. 19, у большинства здоровых взрослых отмечаются эпизоды ФЛР с рН<5, причем они встречаются в 5 раз чаще, чем эпизоды рефлюкса с рН<4. На основании проведения суточной рН-метрии пищевода у относительно небольшой группы здоровых взрослых волонтеров (20 человек) C. Smit и соавт. 17 предположили, что наличие 4 эпизодов рефлюкса в глотке (рН<4) свидетельствуют о патологическом ФЛР. Тем не менее дальнейшие исследования могут свидетельствовать об ошибочности этого предположения 20. При диагностике ГЭРБ наличие эпизодов рефлюкса считается нормальным, если время исследования с рН<4 в пищеводе составляет менее 4,5% от времени исследования. Возможно, достаточно высокая частота изолированного ФЛР среди обследованных нами детей (13 из 46 -- 28,3%) связана именно с тем, что мы ориентировались на критерии, предложенные C. Smit и соавт. 17, т.е. на наличие в течение суток 4 и более эпизодов рефлюкса в глотке с рН<4. Может быть, ведущим критерием диагностики ФЛР, как и при диагностике ГЭРБ, должно быть время пребывания кислого содержимого в глотке. Однако для определения этого норматива требуется обследование достаточно большого количества здоровых лиц.

Выводы

1. Предложенная нами методика 24-часового рН-мониторирования пищевода позволяет диагностировать как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, так и фаринголарингеальный рефлюкс.

2. При помощи 24-часового рН-мониторирования пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и/или фаринголарингеальный рефлюкс обнаружены у 97,8% детей с хронической патологией гортани, в том числе у 100% больных с РРП и приобретенным гортанотрахеальным рубцовым стенозом и у 93,3% -- с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией.

3. У большинства (60,9%) детей с хронической патологией гортани отмечается сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса.

4. Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса является фактором риска развития рубцового стеноза гортани у ребенка, страдающего РРП.

5. При отсутствии возможности проведения 24-часового рН-мониторирования пищевода всем больным с хронической патологией гортани показано эмпирическое назначение антирефлюксной терапии.

6. Необходима разработка нормативных показателей, позволяющих с высокой степенью достоверности диагностировать наличие фаринголарингеального рефлюкса.

Литература

1. Потапов А.С., Сичинава И.В. Педиатрия 2002; 1: 55--59.

2. Koufman J.A. Laryngoscope 1991; 101: 4: 2: Suppl 53:78.

3. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М 2003.

4. Koufman J.A., Dettmar P.W. ENT News 2005;14: 14: 42--45.

5. Postma G.N., Tomek M.C., Belafsky P.C., Koufman J.A. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110: 12: 1114--1116.

6. Koufman J.A., Belafsky P.C., Daniel E. et al. Laryngoscope 2002; 112: 9: 1606--1609.

7. Postma G.N. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 10: Suppl 184: 10--14.

8. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная pН-метрия желудка и пищевода. Пособие для врачей. M 2001.

9. Holland B.W., Koufman J.A., Postma G.N., McGuirt W.F. Laryngoscope 2002; 112: 11: 1926--1929.

10. Ylitalo R., Ramel S. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 5: 441--446.

11. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 5: 551--555.

12. Karkos P.D., Yates P.D., Carding P.N., Wilson J.A. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116: 1: 24--29.

13. Halstead L.A. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 7: 683--688.

14. Zalzal G.H., Choi S.S., Patel K.M. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 3: 297--300.

15. DeMeester T.R., Wang C.I., Wernly J.A. et al. J Thoracic Cardiovascular Surg 1980; 79: 5: 656--670.

16. Kawamura O., Aslam M., Rittmann T. et al. Am J Gastroenterol 2004; 99: 6: 1000--1010.

17. Smit C.F., Tan J., Devriese P.P. et al. Laryngoscope 1998; 108: 2: 299--302.

18. Kuhn J., Toohill R.J., Ulualp S.O. et al. Laryngoscope 1998; 108: 8: 1: 1146--1149.

19. Andersson O., Ylitalo R., Finizia C. et al. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 2: 138--143.

20. Bove M., Ruth M., Cange L., Mansson I. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 3: 234--241.

Размещено на Allbest.ru