Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

О.Н. Емельянова

И.К. Богомолова

О.А. Левина

Н.Н. Боровик

Н.М. Федореева

ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.В.Говорин)

ГУЗ Краевая детская клиническая больница № 2, г. Чита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, разнообразием клинических проявлений, возможностью развития серьезных осложнений, необходимостью длительного медикаментозного лечения.

По современным представлениям, ГЭРБ -хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся пищеводными и внепищеводными клиническими симптомами, а также разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого [1, 6, 10, 12]. рефлюксный пищевод слизистая

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. ГЭР - обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи. Частые срыгивания у ребенка на первом году жизни являются предпосылкой для развития ГЭРБ в более старшем возрасте [1, 5, 6, 12].

У детей более старшего возраста к ретроградному забросу пищи могут привести такие факторы, как увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков) [1, 6, 12].

Помимо физиологического ГЭР при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический ГЭР, наблюдаемый при ГЭРБ, причинами которого считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода, недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического ГЭР [1, 6, 12].

Несостоятельность антирефлюксного механизма может быть первичной и вторичной. В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т.д. [5, 6, 12].

Давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов, пищевых продуктов, алкоголя, шоколада, жиров, пряностей, никотина [1, 6, 8, 12].

Рабочая классификация ГЭРБ у детей [12]

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования): ГЭР без эзофагита, ГЭР с эзофагитом (I-IV степени), степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С);

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования): ГЭР (I-IV степени), спонтанная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

III. Степень выраженности клинических проявлений: легкая, средней степени тяжести, тяжелая;

IV. Инфицирование Helicobacter pylori (HP): НР(+), НР(-);

V. Внепищеводные проявления ГЭРБ: бронхолегочные, оториноларингологические, кардиологические, стоматологические;

VI. Осложнения ГЭРБ: пищевод Барретта, стриктура пищевода, постгеморрагическая анемия.

Клиническая картина

ГЭРБ - заболевание, протекающее с вариабельной клинической симптоматикой. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы:

* Эзофагеальные симптомы: регургитация, изжога, симптом "мокрого пятна", отрыжка воздухом, кислым, горьким, периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу, дисфагия.

* Экстраэзофагеальные симптомы:

- бронхолегочные: бронхиальная астма, хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический бронхит, затяжной бронхит, муковисцидоз;

- отоларингологические: постоянное покашливание, ощущение "комка" в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса;

- кардиоваскулярные: аритмии вследствие инициации эзофагокардиального рефлекса;

- стоматологические: эрозии эмали зубов и развитие кариеса [1].

Патогномоничным признаком ГЭРБ является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Появление изжоги может быть спровоцировано приемом определенных продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков, черного хлеба), физической нагрузкой. Часть детей может расценивать ее как проявление болевого синдрома. Отрыжка кислым, горьким воздухом является наиболее частым, но менее специфичным симптомом ГЭРБ, так как отражает, в первую очередь, повышение внутрижелудочного давления и в меньшей степени зависит от наличия и выраженности ГЭР.

Дети с ГЭРБ могут предъявлять жалобы на дисфагию, ощущение кома за грудиной, одинофагию (боль при прохождении пищи по пищеводу), возникающую чаще при его эрозивно-язвенных поражениях. У них встречается симптом "мокрого пятна" - появление на подушке после сна белесоватого пятна. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, желтого налета на языке [6, 12].

У детей младшего возраста часто возникает рвота, дефицит массы тела, возможны срыгивания, анемии, респираторные нарушения вплоть до апноэ и синдрома внезапной смерти. У детей старшего возраста жалобы преимущественно эзофагеальные, возможны респираторные нарушения, постгеморрагическая анемия [5, 6].

В последнее время внимание ученых обращено на внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ, так как подобная клиническая картина симулирует различные заболевания. В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть экстраэзофагеального/ фаринголарингеального рефлюкса.

ГЭР-ассоциированные респираторные нарушения традиционно разделяют на 2 группы: "верхние" (апноэ, стридор, ларингит) и "нижние" (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Согласно современным представлениям патогенез респираторных нарушений, в том числе и развитие приступа бронхиальной астмы, возникающего на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: а) прямым - вследствие развития механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом; б) непрямым (невральным или механическим) - в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода с развитием дискринии, отека и бронхоспазма. Убедительно показано, что ГЭР существенно ухудшает течение бронхиальной астмы у детей [6, 11, 12].

Довольно часто у пациентов с ГЭРБ отмечается синдром вегетативной дисфункции. Направленность вегетативных нарушений различна, так у детей с кислым ГЭР преобладают парасимпатические влияния на ритм сердца, у больных с щелочным ГЭР - симптатические влияния [6, 9].

Осложнениями ГЭРБ являются кровотечения (2%), пептические стриктуры (8-20%), пищевод Барретта (10%), фиброз легких [1, 6, 12].

Диагностика ГЭРБ

Золотым стандартом диагностики ГЭРБ является 24-часовая pH-метрия, позволяющая выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5-7,0, в случае рефлюкса - менее 4). ГЭРБ диагностируют лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 ч.

Эзофаготонокимография (манометрия) оценивает тонус НПС и состояние моторной функции желудка. Манометрическим признаком ГЭР служит изменение характера сокращений пищевода и самого сократительного комплекса в виде деформации, снижения амплитуды, увеличения продолжительности сокращений [1, 6, 12, 16].

Эзофагоскопия выявляет наличие, характер и степень тяжести рефлюкс-эзофагита, диагностирует пролапс слизистой желудка в пищевод, осложнения ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Барретта). Заподозрить пищевод Барретта позволяет более высокое расположение зубчатой линии (переход плоскоклеточного эпителия в цилиндрический) по отношению к пищеводно-желудочному переходу. Она неровная, в виде языков пламени. Участки цилиндрической метаплазии выглядят эритематозными на фоне бледно-розового эпителия пищевода [2, 3, 4, 13].

Гистологическое исследование биоптата определяет наличие и степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода, подтверждает наличие пищевода Баретта [2, 3, 4, 6, 12, 13].

Рентгенография пищевода фиксирует заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [1, 6, 12].

Лечение ГЭРБ

Терапия ГЭРБ проводится по принципу степ-терапии. Первой ступенью является постуральная терапия, направленная на уменьшение степени рефлюкса, снижение риска возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии [6, 12]. Кормление грудного ребенка должно проходить в положении под углом 45-60°. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени совершенно бесполезно. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны. Головной конец кровати больного должен быть приподнят на 20 см.

После еды детям более старшего возраста необходимо принять положение полусидя-полулежа, не выполнять физическую нагрузку, наклоны. Эффективно жевание после приема пищи жевательной резинки. Одежда должна быть без тугих поясов, мальчикам вместо ремня рекомендуется носить подтяжки.

Второй ступенью терапии является диетическая коррекция. У детей раннего возраста рекомендуется использовать антирефлюксные смеси. Лечебный эффект таких продуктов основан на загущении желудочного содержимого, благодаря чему снижается моторная активность желудка и предотвращается заброс в пищевод. Антирефлюксные смеси могут использоваться в полном объеме кормлений или частично заменять обычную адаптированную смесь, что определяется интенсивностью срыгиваний и терапевтическим эффектом [5, 6, 12].

У детей старшего возраста принципом рациональной диеты является частое, дробное, механически и химически щадящее питание. Дробное питание подразумевает 5-6 разовое питание, включая три основных приема пищи и 2 дополнительных. Уменьшается общее количество животных жиров, снижающих тонус НПС (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, кондитерские изделия, кремы и т.п.). Исключаются раздражающие продукты, снижающие тонус НПС - цитрусовые, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь. В то же время повышается удельный вес белкового компонента, повышающего тонус НПС. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна, и включает легкоусвояемые продукты (кисломолочные, овощные, каши, омлеты). Напитки следует употреблять во время еды, но не после еды [6, 12].

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, нормализацию кислотосекретирующей функции желудка, а также оказывает протективное воздействие на слизистую пищевода. Необходимость назначения высоких доз препаратов обусловлено правилом Белла: при поддержании показатели pH>4 в пищеводе не менее 16-22 часов в сутки происходит заживление эрозий пищевода в 80-90% случаев [1, 6, 7, 11, 12, 15].

Прокинетики приводят к восстановлению нормального состояния пищевода: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс. В настоящее время широко используется антагонист дофаминовых рецепторов домперидон. Данный препарат дает выраженный антирефлюксный эффект, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей [6, 7, 12, 15, 17].

При ГЭРБ применяются антацидные препараты (алюминий- и магнийсодержащие), обладающие выраженным кислотонейтрализующим действием, цитопротективным, обезболивающим действием. Также рекомендуется использование альгинатных препаратов (Гевискон и Гевискон форте), обладающих антирефлюксными, цитопротективными, прокинетическими и сорбционными свойствами [6, 7, 12, 15, 18].

Снижение агрессивности рефлюктата достигается назначением антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов). Они стойко угнетают процесс кислотообразования в желудке, который тесно скоординирован с моторикой верхних отделов пищеварительного тракта. Среди Н2 гистаминоблокаторов приоритет отдается фамотидину и ранитидину. Среди антисекреторных препаратов в настоящее время препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол, эзомепразол и др. [6, 7, 12, 15]

Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение вазоактивных препаратов (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и др.), ноотропов (пантогам, ноотропил и др.), седативных препаратов растительного происхождения (новопассит, пустырник, валериана и др.) [6, 7, 9].

Длительность терапии определяется индивидуально, однако при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более "агрессивными" и продолжительными.

Программа лечения ГЭРБ:

1. ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ:

а) антацидная терапия, преимущественно в виде геля или суспензии: фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан и др.;

б) прокинетики: домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум), метоклопрамид (церукал, реглан);

в) симптоматическая терапия (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

2. ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени:

а) антациды,

б) прокинетики,

в) симптоматическая терапия.

3. ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени:

а) антисекреторные препараты:

- Н2-гистаминоблокаторы (предпочтительно группа фамотидина квамател, фамосан, ульфамид, гастросидин и др.),

- ИПП (омепразол, лосек, омез, гастрозол, ультоп и др.; рабепразол, париет; эзомепразол, нексиум).

б) прокинетики,

в) антациды.

4. ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени:

а) антисекреторные препараты: ИПП;

б) прокинетики;

в) репаранты (сукральфат, вентер и др.).

Противорецидивное лечение:

1. Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т.д. в период стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано.

2. Возможно назначение медикаментозной терапии (антациды, прокинетики) "по требованию".

3. При эзофагите 3-4 ст. показано пролонгированное назначение антисекреторной терапии (1-3 мес.) в поддерживающих дозах.

4. В качестве противорецидивной терапии могут рассматриваться осенне-весенние курсы фито-, витаминотерапии и бальнеолечение [6, 12].

Диспансеризация

Сроки наблюдения - до перевода во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр и районный гастроэнтеролог. Частота осмотров определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее 2-х раз в год [1, 6, 12].

Представляем клинический случай "внепищеводной маски" ГЭРБ у ребенка.

Роман, 13 лет, госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГУЗ КДКБ № 2 с жалобами на периодические ноющие боли в эпигастральной области при погрешности в диете, изжогу.

Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, 2 родов. Течение беременности осложнилось сочетанным гестозом легкой степени, хронической гипоксией плода. Роды быстрые, в срок. Масса при рождении 4552 г., рост 56 см., оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Период адаптации протекал на фоне асфиксии новорожденного. Вскармливание до 5 месяцев естественное, затем искусственное (коровье молоко). Прикормы введены по возрасту. Нервно-психическое, физическое развитие ребенка по возрасту. Привит по возрасту. Перенесенные заболевания: натальное нарушение спинального кровообращения; миатонический синдром; анемия; обструктивный бронхит; ОРВИ 3-4 раза в год; двусторонняя очагово-сливная пневмония, осложненная обструктивным синдромом; аденоиды 3 степени; вегето - сосудистая дистония; аллергический ринит; в 9 лет выставлен диагноз "бронхиальная астма". Наследственность отягощена по линии матери по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу; по линии отца - по бронхиальной астме.

Анамнез заболевания: у пациента с раннего детства наблюдались частые респираторно - вирусные заболевания, аденоиды. С 3 лет состоял на диспансерном учете по поводу аллергического ринита. С 9 лет беспокоил приступообразный кашель по утрам. При оценке функции внешнего дыхания после пробы с бронхолитиками отмечалось улучшение показателей. Выставлен диагноз "бронхиальная астма легкой степени персистирующая"; назначена базисная терапия инталом, купирование приступа атровентом. На фоне лечения отмечалась слабоположительная динамика.

С 11 лет пациента стали беспокоить ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, эпизодическая рвота утром натощак. Мальчик госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГУЗ КДКБ № 2. При проведении ЭФГДС выявлен эрозивный эзофагит, поверхностный гастрит. Биопсия: морфологические признаки воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой желудка. При рентгеноскопии желудка выявлен гастроптоз. При УЗИ брюшной полости определялись гиперэхогенные сигналы в поджелудочной железе, небольшой загиб в нижней трети желчного пузыря. На ЭКГ у больного выявлены синусовая аритмия, синдром ранней реполяризации желудочков. ФВД: вентиляционные нарушения по обструктивному типу генерализованного характера; проба с вентолином положительная - обструкция купировалась на среднем и периферическом участках. Общеклинические анализы крови и мочи, копрограмма, биохимия крови в норме. Ребенок консультирован аллергологом, отоларингологом, стоматологом.

После обследования выставлен диагноз: Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь с эзофагитом II степени, неосложненная. Первичный хронический поверхностный гастродуоденит, неполная ремиссия. Врожденная аномалия развития фиксации желудка - гастроптоз. Бронхиальная астма, интермиттирующая, легкая форма, ремиссия. Аллергический персистирующий ринит. Искривление носовой перегородки влево без нарушения функции внешнего дыхания.

Назначена постуральная терапия, диета, антисекреторные препараты (омез), прокинетики (мотилиум), антациды (фосфалюгель).

Ребенок регулярно наблюдался по месту жительства, получал антирефлюксную терапию. На фоне лечения у больного отмечалась положительная динамика: уменьшение боли в эпигастральной области, изжоги, тошноты, урежение приступов бронхообструкции.

Объективный осмотр: общее состояние удовлетворительное. Конституциональный тип - нормостенический. Кожные покровы розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. Слизистая зева не гиперемирована. ЧДД 22 в мин. При перкуссии легких определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, при аускультации дыхание везикулярное. ЧСС 72 ударов в минуту, АД 120/73 мм. Границы относительной тупости сердца соответствуют 3 возрастной группе. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Ротовая полость санирована. При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Стул ежедневный. Мочеиспускание безболезненное.

При проведении планового обследования общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, копрограмма в пределах нормы. ЭКГ - синусовый ритм. ИФА на антитела к хеликобактер пилори отрицательно. УЗИ абдоминальное без патологии. Консультирован аллергологом, отоларингологом, стоматологом.

Получает лечение: антациды (маалокс), прокинетики (мотилиум), ингибиторы протонной помпы (эзомепразол).

Таким образом, у данного пациента наблюдалась "внепищеводная маска" ГЭРБ. Предрасполагающими факторами к развитию заболевания явились неблагоприятное течение беременности, асфиксия в родах, нарушение спинального кровообращения, отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

Заболевание дебютировало экстраэзофагеальными симптомами в виде бронхиальной астмы, затем стали наблюдаться клинические симптомы со стороны пищеварительного тракта. Это сопровождалось характерными изменениями при ЭФГДС, рентгеноскопии желудка, что позволило диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Адекватная антирефлюксная терапия способствовала значительному урежению приступов бронхиальной астмы, уменьшению гастроэнтерологических жалоб, положительной динамике в эндоскопической картине при проведении ЭФГДС.

Литература

1. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П., Жлобницкая Л.А. Детская гастроэнтерология: руководство. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 192 с.

2. Батаев С-Х. М., Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.В. Пищевод Барретта у детей // Детская хирургия.- 2000. - № 2. - С. 46-51.

3. Герасимова Н.В. Мызин А.В., Бельмер С.В., Полюдов С.А. Гетерогенность метапластических изменений в пищеводе: дифференцированный диагностический и лечебный подходы // Вопросы детской диетологии. -2006. - Т. 4. - № 3. - С. 7-13.

4. Герасимова Н.В., Мызин А.В., Бельмер С.В., Полюдов С.А., Нажимов В.П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей как фактор риска аденокарциномы пищевода // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5. - № 6. - С. 36-39.

5. Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2010. - 304 с.

6. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук - М., 2002. - 592 с.

7. Запруднов А.М. Лечение и рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения у детей. - М.: Миклош, 2010.- 320 с.

8. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. - 2010. - Т.20. - № 2. - С. 13-19.

9. Иванова И.И., Гнусаев С.Ф. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей и подростков с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами // Педиатрия. - 2010. - Т 89. -№ 2. - С. 17-23.

10. Мухаметова Е.М., Эрдес С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: эпидемиология, диагностические критерии, прогноз // РЖГГК. - 2010. - Т.20. - № 1. - С.75-81.

11. Новикова А.В., Эрдес С.И. Принципы лечения гастродуоденальных заболеваний пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой // Педиатрическая фармакология. - 2003. - Т. 1. - № 4. - С. 8-13.

12. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. ГЭРБ у детей (проект стандартов диагностики и лечения) // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" - М. - 2007. - С. 75-90.

13. Pазумовский А.Ю., Батаев С.-Х.М., Алхасов А.Б., Нуpик В.И., Куликова Н. В. Диагностика пищевода Баppета у детей // Российский педиатрический журнал. - 2001. -№ 3. - C. 23-27.

14. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.В., Рачков В.Е., Гандуров С.Г. Малоинвазивная хирургия в лечении гастроэзофагеального рефлюкса у детей // Детская хирургия. - 2006. - № 3. - С. 9-12.

15. Российский национальный педиатрический формуляр / Под ред. А.А.Баранова - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 912 с.

16. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Нужны ли нам сегодня рН-метрия и исследование двигательной функции для постановки диагноза и выбора терапии? // РЖГГК. - 2010. - Т.20. - № 2. - С. 73-83.

17. Шептулин А.А., Киприанис В.А. Современные возможности применения прокинетиков в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. - 2010. - Т.20. - № 5. - С. 39-43.

18. Эрдес С.И., Мацукатова Б.О., Мухаметова Е.М. Возможности применения альгинатсодержащих препаратов в педиатрической практике // РЖГГК. - 2009. - Т.19. -№ 5. - С. 55-60.

Размещено на Allbest.ru