Клінічний випадок риноспоридіозу слизової оболонки порожнини носа та стислий огляд літератури з цієї проблеми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВДНЗ України « Українська медична стоматологічна академія»

Клінічний випадок риноспоридіозу слизової оболонки порожнини носа та стислий огляд літератури з цієї проблеми

С.Б. Безшапочний, Ю.А. Гасюк

Як часто під час оптичної риноскопії, яка на сьогодні є рутинним методом дослідження, можна діагностувати поліп або поліпоподібні зміни слизової оболонки порожнини носа? Відповідь цілком очевидна - практично у кожного пацієнта, що страждає на ту чи іншу форму хронічного риніту або риносинуситу, з часом неодмінно виникають зміни у слизовій оболонці гіпертрофічного, гіперпластичного або ремодуляційно- го характеру. Останні достатньо описані у сучасній літературі, хоча етіологія та патогенез деяких із них потребує уточнення.

Досить рідко такі гіперпластичні зміни обумовлені патологічними процесами, які не пов'язані із хронічним алергічним або неалергічним запаленням слизової оболонки у нашому традиційному розумінні. Серед інших це стосується риноспоридіозної гранульоми. Оскільки Україна не є ендемічним регіоном для цього захворювання, то воно залишається екзотичною проблемою не тільки для оториноларингологів, але й для дерматологів, офтальмологів, пульмоноло- гів, урологів тощо.

Ми зробили запит: «Rhinosporidiosis of nasal cavity» у науковометричному ресурсі «PubMed» відносної цієї проблеми, а там за останні 10 років лише 55 наукових публікацій. У титульній назві цих наукових досліджень завжди присутній термін «Rhinospo-гМ^^», проте більшість із них пов'язані з ураженням слизової оболонки ротової порожнини або протоків слинних залоз, кон'юнктиви або шкіри. Деякі з них взагалі не стосуються людей та описують риноспори- діозну гранульому у собак і кішок. Серед цієї вибірки наукових праць також можна зустріти поодинокі повідомлення про захворювання диссемінованим споридіозом верхніх та нижніх дихальних шляхів.

Риноспоридіоз, риноспоридіозна гранульома або хвороба Зеєбера (код в МКХ- 10 - В48.1) - дуже рідкісний глибокий мікоз, який викликають дріжджоподібні гриби Rhinospoгidium seebeгi, представники класу Phycomycetes сімейства ЗДугіШа^.

Уперше детально клінічний перебіг цієї патології та її збудника описав у 1900 р. Дж. Зеєбер, а сам термін «риноспоридіоз» був введений у медичну практику в 1905 р. Тому такий термін маємо і донині. Хоча по суті під ним сьогодні описують споридіозну гранульому різних локалізацій. Частіше - це хронічне продуктивне запалення слизової оболонки носової, ротової порожнини або кон'юнктиви та рідше - шкіри [5].

Найбільш високі показники захворюваності відзначаються в тропічних регіонах - перш за все це країни Південно-Східної Азії. Майже 90% усіх випадків риноспоридіозу припадає на Індію, Шрі-Ланку та Бангладеш [9, 10, 12, 13]. Основну масу пацієнтів складають особи, що працюють на рисових полях або у брудних водоймах. Існує теорія, згідно з якою водні ресурси інфікуються птахами, які також страждають на цю хворобу. Механізм зараження людини - контактний [1, 6].

Випадки інфікування Rhinosporidium seeberi описані також у країнах Південної Америки. Так, дослідники із Бразилії в ході 5-річного ретроспективного дослідження проаналізували двадцять п'ять пацієнтів із ураженням носової порожнини, у яких було діагностовано риноспоридіоз [2].

Вхідними воротами для інфекції є слизові оболонки, які потенційно можуть контактувати із зараженим ґрунтом або водою. Передача збудника від хворої людини до здорової не описана. Патогенез риноспо- ридіозу остаточно не вивчений. Дослідники вважають, що патогенні гриби проникають в організм через травмовані слизові оболонки. Саме у цьому місці формується первинний осередок захворювання, проте можлива його гематогенна або лімфогенна дисемінація. Інкубаційний період точно невідомий. У тканині формується хронічний запальний процес із розвитком інфільтратів, у центрі яких розвиваються спорангії, заповнені ен- доспорами. По їх периферії виявляються клітинні інфільтрати, що складаються з еозинофілів, плазмоцитів, фібробластів та гігантських клітин Пірогова-Лангханса [5, 12].

Найчастіше уражаються слизова оболонка порожнини носа (70% випадків), у 15% - кон'юнктива, у 8% випадків можуть уражуватись інші слизові оболонки, у тому числі параназальні синуси, піхва, уретра і статевий член. Шкірна інвазія також характерна для цього збудника. Дані різних дослідників досить різняться, але можна констатувати, що поверхневі слизові оболонки є більш привабливим середовищем для інвазії та персистенції збудника, аніж шкірні покриви [4, 6, 13].

На нашу думку, термін «риноспоридіоз» по своїй суті не відповідає своєму визначенню. Його слід використовувати лише при ураженні слизової оболонки носової порожнини та, можливо, параназальних синусів або шкіри зовнішнього носа. В інших випадках захворювання більш раціонально застосовувати термін «споридіозна гранульома».

Частіше описують вісцеральні форми цієї мікотичної інфекції, проте існують також і генералізовані, які зустрічаються досить рідко. Генералізація пов'язана із лім- фогенною або гематогенною дисемінацією збудника, яка переважно спостерігається у хворих із імунодефіцитними станами. У важких випадках споридіозна гранульома може уражувати легені, печінку, селезінку, серце та ЦНС.

При пошкодженні слизової оболонки носової порожнини формується один або декілька папіломатозних вузликів світло- рожевого кольору із жовтим центром. При контакті вони легко травмуються і кровоточать. Іноді відбувається часткова деструкція цих інфільтратів, в результаті чого на їх поверхні виникають ерозії, покриті фібри- новим нальотом. За рахунок хорошої васку- ляризації гранульоми досить швидко ростуть, збільшуючись у розмірах, вони призводять до прогресуючого затруднення носового дихання, закладання носу, а при травматизації - до кровотеч. В залежності від ступеня кровопостачання, при риноскопії їх часто порівнюють із «ягодою малини» або «качаном цвітної капусти» [7]. З метою більш детального визначення структур, уражених риноспоридіозом, деякі дослідники [11] рекомендують застосовувати контрастну КТ.

Мікологічні та серологічні методи до теперішнього часу не розроблені. По-перше, Rhinosporidium seeberi не росте на відомих для мікробіологів середовищах, а по-друге, системні імунологічні дослідження щодо цього збудника, очевидно, не проводились. Проте ці питання залишимо для науковців відповідних спеціальностей.

Сучасна діагностика базується на виявленні збудника при гістологічному дослідженні матеріалу, взятого з інфільтратів. Як правило, на гістологічних зрізах визначається збудник на різних стадіях його дозрівання: великі сферули розміром до 250-300 мкм, заповнені овальними спорами до 9 мкм, розірвані або навіть пусті сферули. Спори Rhinosporidium seeberi досить легко візуалізуються при звичайному гістологіч- ному забарвленні гематоксиліном та еозином. Проте зрілі спорангії або суперечливі моменти можна ідентифікувати лише при ШИК-позитивному забарвленні або при забарвленні за методом Грідлі. Навколо збудника формуються клітинні інфільтрати, що складаються із еозинофілів, плазматичних клітин та фібробластів [10].

Диференційну діагностику проводять із сифілідами, загостреними і широкими кондиломами, шкіряним лейшманіозом, доброякісними і злоякісними новоутвореннями, а також іншими формами грибкових інфекцій, які здатні утворювати гігантські сферули в тканинах - Coccidioides іттії^ та Е. crescens.

Ефективних етіотропних фармакологічних засобів для лікування риноспоридіозу на даний момент не існує. Тому основна тактика його лікування - хірургічна. Вона полягає у видаленні гранульом шляхом еле- ктро або лазерної коагуляції з подальшою обробкою уражених ділянок слизової оболонки антисептиками. У випадках неповного видалення останніх можливий розвиток рецидивів, які спостерігаються частіше при ураженні слизової оболонки порожнини носа та параназальних синусів [3, 8].

В останні роки у вітчизняній літературі не описано жодного випадку хвороби Зеєбера. Тому наше власне клінічне спостереження риноспоридіозу слизової оболонки носової порожнини у громадянина України, який ніколи не перебував у ендемічних районах, є унікальним та буде цікавим для оториноларингологів.

Пацієнт Ф., 1981 р.н., звернувся до оториноларингологічного відділення ІІ-ї міської клінічної лікарні м. Полтави зі скаргами на тривале прогресуюче утруднення носового дихання, поперемінне закладання носа, слизово-геморагічні виділення з правої носової порожнини.

Із анамнезу хвороби відомо, що пацієнт відмічає закладеність носа, яка поступово прогресує протягом останніх 2 років. Він традиційно її лікував деконгестантами. Інші симптоми додалися згодом та також прогресували. Із анамнезу життя, пацієнт ніколи не перебував у країнах Південно-Східної Азії або Південної Америки. У загальному аналізі крові визначається помірний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули в сторону юних і паличкоядерних нейтрофілів, підвищення ШОЕ не виявлено.

При оптичній риноскопії: на передньому кінці правої нижньої носової раковини - поліпоподібне утворення рожевого кольору на тонкій ніжці, діаметром близько 3 см, що контактує з носовою переділкою та практично повністю закриває загальний носовий хід. При зондуванні воно легко зміщується. З іншої сторони структури носової порожнини незмінені, проте відмічається компенсаторна гіперплазія слизової оболонки нижньої носової раковини.

Під місцевою інфільтраційною анестезією під контролем ендоскопа 0⁰ проведено видалення цього поліпоподібного утворення із підлягаючою під його ніжкою слизовою оболонкою. У подальшому проведено двобічну вазотомію слизової оболонки передніх кінців нижніх носових раковин. Носове дихання відновлено. Кровотеча практично відсутня.

Наступної доби пацієнт виписаний зі стаціонару у задовільному стані. Післяопераційний період проводився у амбулаторних умовах. Було призначено іригаційну терапію назальними ізотонічними розчинами натрію хлориду протягом 7 діб. Фібри- новий наліт видалявся під час туалету носової порожнини (3 процедури). При контрольній оптичній риноскопії на 7-у добу: на передньому кінці правої нижньої носової раковини невелика ерозія із регенерацією епітелію. Носове дихання - вільне.

Результати гістологічних досліджень очікували протягом 2 тижнів. Вони перевершили усі сподівання - на гістологічних зрізах, забарвлених гематоксиліном та еозином, визначається: «поліпоїдне утворення, покрите війчастим епітелієм, строма утворена грануляційною тканиною, яка рясно інфільтрована порожніми сферулами або сферулами з ендоспорами. Деякі сферули - з розірваними стінками та елімінацією ендоспор назовні». Встановлений патогіс- тологічний висновок - риноспоридіоз слизової оболонки порожнини носа.

Отже, проведений аналіз літератури свідчить, що риноспоридіозна гранульома є досить рідкісною формою хронічного продуктивного запалення поверхневих слизових оболонок та шкіри. Навіть в ендемічних районах це захворювання досліджене недостатньо. Особливо це стосується епідеміології та методів діагностики. Сам термін «риноспоридіоз» не завжди відповідає своєму визначенню, оскільки під ним розуміють мікоз будь-якої локалізації, викликаний грибом Rhinosporidium seeberi. На нашу думку, його слід використовувати лише при ураженні слизової оболонкиносової порожнини, параназальних синусів або шкіри зовнішнього носа. В інших випадках захворювання більш доцільним є термін «споридіо- зна гранульома».

риноспоридіозна гранульома запалення слизовий

Література