Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диспансеризация детей с хроническим гастродуоденитом

Т.В. Русова, Е.В. Селезнева, Т.Г. Глазова

Ивановская государственная медицинская академия, Иваново, Российская Федерация

Аннотация

Представлены схемы диспансерного наблюдения педиатром и врачами-специалистами детей с хроническим гастродуоденитом, проведения лабораторных и инструментальных обследований, описан комплекс профилактических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Ключевыми аспектами программы являются ее комплексность, преемственность, этапность и использование современных диагностических методов, адекватных поставленным задачам. Обсуждаются также вопросы диетотерапии, медикаментозного лечения, фитотерапии, физиотерапии и многие другие аспекты наблюдения за детьми с хроническим гастродуоденитом. Критерии эффективности программы: отсутствие обострений заболевания, нормальное физическое развитие ребенка, улучшение качества жизни пациента.

Ключевые слова: дети, диспансеризация, хронический гастродуоденит

Annotation

Regular medical check-up of children with chronic gastroduodenitis

T.V. Rusova, E.V. Seleznyova, T.G. GIazova

Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russian Federation

The article presents schemes of regular medical check-up by paediatricians and specialized physicians of children with chronic gastroduodenitis, laboratory and instrumental examinations, describes a complex of preventive, therapeutic health-improving and rehabilitation measures. The key aspects of the programme are its all-inclusiveness, continuity, stage-be stage arrangement and use of modern diagnostic methods adequate to the tasks. Also, the problems of diet therapy, drug treatment, phytotherapy, physiotherapy and many other aspects of follow-up of children with chronic gastroduodenitis are discussed. The criteria of the programme effectiveness are absence of exacerbations of disease, the child's normal physical development, improvement of the quality of life of the patient. Key words: children, medical check-up, chronic gastroduodenitis

Хронический гастродуоденит (ХГД) - хроническое заболевание, которое морфологически характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений. Организация диспансеризации детей с ХГД должна проводиться с учетом частой сопряженности данной патологии с различными заболеваниями органов пищеварения, что диктует необходимость формирования индивидуальных схем наблюдения и противорецидивной терапии у каждого больного [1]. Предлагаемые схемы диспансерного наблюдения детей с хроническим гастродуоденитом представлены в табл. 1 и 2.

Профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия

Режим. В домашних условиях детям необходимо обеспечить строгое соблюдение режима дня с обязательным дневным сном (при невозможности у старших детей - дневным отдыхом), максимальное пребывание на свежем воздухе, ограничение времени просмотра телевизионных передач, занятий на компьютере, элементов соревнования, создать положительный психологический микроклимат. Предусматривается исключение психических и физических перегрузок (следует избегать повышения внутрибрюшного давления, большого статического напряжения мышц живота, в том числе кашля, чихания, подъема и ношения тяжестей), вредных привычек, в том числе курения. Обязательным условием является соблюдение противоэпидемических мероприятий: личной гигиены (желательно выделение индивидуальной посуды и приборов для принятия пищи), обследование на наличие Н.pylori членов семьи, проживающих или тесно контактирующих с пациентом, лечение всех членов семьи с положительными результатами тестирования на Н.pylori.

Таблица 1. Осмотры врачей-специалистов.

* При наличии показаний - осмотры других врачей-специалистов.

Питание. В комплексной терапии ХГД на всех этапах наблюдения за больными значительное место отводится лечебному питанию, недооценка которого может приводить к обострению и рецидиву заболевания [2, 3]. Диетические рекомендации для каждого конкретного пациента должны составляться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, пищевой непереносимости, сопутствующей патологии и вкусовых особенностей. Не рекомендуются слишком строгие ограничения в рационе питания, которые могут способствовать нарушению стабильного психоэмоционального состояния пациента. Основной принцип построения диеты - щадящее воздействие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. На этапе амбулаторного наблюдения пациент в стадии реконвалесценции или нестойкой клинико-лабораторной ремиссии заболевания, как правило, находится на диете № 1 (с непротертой пищей) по М.И. Певзнеру 1-1,5 мес. Из рациона исключаются продукты питания с выраженным сокогонным действием. Допускается употребление каш, супов (из сборных овощей), отварных мяса и рыбы куском, фруктов и ягод сладких сортов в очищенном виде без тепловой обработки, овощных салатов на растительном масле, йогуртов, некоторых видов сладостей (зефир, пастила, сухое печенье, вафли). Блюда готовят на пару, отваривают, дают в теплом виде 5-6 раз в день. В дальнейшем при отсутствии жалоб ребенок переводится на диету № 5, которая оказывает щадящее действие на функцию печени и желчевыделительной системы (исключение продуктов и блюд, содержащих экстрактивные вещества и эфирные масла, трудно перевариваемые тугоплавкие жиры) и содержит липотропные продукты (творог, отварное мясо, рыба нежирных сортов, блюда из гречневой и овсяной круп, растительное масло).

Энергетическая ценность и содержание основных пищевых веществ соответствуют возрастным потребностям пациента. Исключаются крепкие мясные и рыбные бульоны, грибной отвар, пряности, острые блюда, маринованные и копченые продукты, раздражающие слизистую оболочку и способные повышать кислотообразование. Ограничиваются сдобное тесто, пироги, блины, кофе, напитки, содержащие углекислоту в большом количестве. Пища готовится на пару, отваривается, тушится или запекается, не измельчается, дается в теплом виде 5-6 раз в сутки. В последующем при отсутствии жалоб и симптомов обострения заболевания рекомендуется диета № 15.

При ХГД с пониженной кислотностью (секреторной функцией) показана физиологически полноценная, механически щадящая диета №2, направленная на постепенно нарастающую стимуляцию фундальных желез (табл. 3).

Пищу дают преимущественно в измельченном виде, блюда вареные, тушеные, запеченные, допускается обжаривание без образования корочек. Пища принимается в теплом виде 4-5 раз в сутки. Диета № 2 назначается на 1-1,5 мес, по мере улучшения состояния пациентов переводят на диету № 5.

Строгое соблюдение детьми щадящих лечебных диет с постепенным и последовательным расширением рациона позволяет в значительной степени снизить лекарственную нагрузку, продлить ремиссию заболевания и предотвратить развитие осложнений. Лечебное питание наиболее эффективно, если оно применяется в сочетании с другими лечебными факторами (здоровым образом жизни, адекватной физической нагрузкой, применением минеральных вод и др.). Участковый врач должен обучить родителей и пациента навыкам построения пищевого рациона.

Основные задачи лечения, в том числе противорецидивной терапии: эрадикация Н.pylori; создание функционального покоя, поддержание оптимальной секреторной активности (нормализация продукции соляной кислоты) и восстановление трофики в слизистой оболочке гастродуоденального отдела ЖКТ; коррекция моторных нарушений, вегетативных расстройств, болевого и диспепсического синдромов; лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Комплекс лечебных мероприятий назначается гастроэнтерологом и в условиях детской поликлиники дополняется курсами ЛФК, минеральных вод и физиотерапии. Задача участкового педиатра - контроль выполнения родителями и пациентом лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом рекомендаций гастроэнтеролога и других врачей-специалистов.

Выбор терапии зависит от выраженности клинических проявлений, типа желудочной секреции (гиперацидный, нормацидный, гипоацидный) и наличия Н.pylori [2, 4].

При ХГД с повышенной или нормальной секреторной активностью, ассоциированном с H.pylori, проводится эрадикационная терапия с контролем ее эффективности (табл. 4).

После проведения эрадикационной терапии для нормализации кислотообразующей функции желудка при неэрозивных формах гиперацидного гастродуоденита применяют антисекреторные средства; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол). При эрозивном гастродуодените предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы. Длительность данной терапии - 3-4 нед, включая недельный эрадикационный курс.

Отмена антисекреторных средств из группы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов должна осуществляться постепенно, т.к. одномоментная отмена препаратов может вызвать синдром рикошета в виде резкого увеличения выработки соляной кислоты. Дополнительно в качестве симптоматической терапии возможен прием невсасывающихся антацидов «по требованию». После курса антикислотной терапии при эрозивной форме заболевания показан прием пленкообразующих препаратов (вентер) в течение 3-4 нед. При проведении фармакотерапии необходим тщательный мониторинг побочных эффектов лекарственных препаратов, при развитии которых проводится консультация гастроэнтеролога для коррекции терапии.

Таблица 2. Лабораторное и инструментальное обследование

* При наличии показаний - другие лабораторные и инструментальные обследования.

Таблица 3. Характеристика состава продуктов и блюд диеты № 2

Таблица 4. Схемы лечения инфекции H.pylori у детей

С целью контроля течения гастродуоденита через 4-6 нед после окончания антихеликобактерной терапии, а также по назначению гастроэнтеролога в стадии реконвалесценции или ремиссии заболевания проводится исследование на наличие H.pylori двумя предпочтительно неинвазивными методами. В случае выявления H.pylori гастроэнтерологом назначается повторный курс антихеликобактерной терапии.

При отсутствии инфицирования H.pylori лечение проводится без включения схем эрадикационной терапии с применением описанных выше курсов антисекреторных средств, антацидов, пленкообразующих препаратов.

Участковый педиатр совместно с пациентом и его родителями должен осуществлять мониторинг медикаментозной терапии, своевременно выявлять побочные эффекты фармакотерапии и направлять ребенка на консультацию к гастроэнтерологу с целью определения дальнейшей терапевтической тактики.

Обязательным компонентом противорецидивной терапии является лечение сопутствующей гастроэнтерологической патологии, а также дисбактериоза кишечника. В случае выявления паразитарной инвазии (лямблиоза, аскаридоза и др.) проводится фармакологическая эрадикация.

При наличии кишечных дисфункций в виде запоров показано назначение лактулозы, при нарушениях моторики, рефлюксах рекомендуются курсы прокинетических препаратов: домперидон (мотилиум) и тримебутин (тримедат).

При выраженном болевом синдроме показан прием спазмолитических препаратов. Следует отметить, что препараты неселективного действия (но-шпа, папаверин) имеют системные проявления: снижают сократительную активность желудочно-кишечного тракта и артериальное давление. Поэтому лучше использовать препараты с селективным спазмолитическим действием (дюспаталин), однако он применяется только с 12 лет. Детям старше 6 лет можно применить селективный холинолитик (бускопан), который уменьшает спазм гладкой мускулатуры и секрецию пищеварительных желез.

При наличии недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы показано назначение лекарственных препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы.

При выявлении неблагоприятных психогенных факторов, способствующих обострению заболевания, необходима психологическая и психотерапевтическая помощь, направленная на коррекцию психологических расстройств, социальную адаптацию ребенка, что позволит в комплексе с противорецидивным лечением улучшить качество жизни пациента.

Большую роль в коррекции вегетативных расстройств играет правильная организация режима дня, исключение психических перегрузок, адекватная физическая активность, достаточное пребывание на свежем воздухе, прогулки и достаточный сон. При недостаточной эффективности этих мероприятий неврологом назначается фармакологическое лечение. Предпочтение отдается лекарственным средствам растительного происхождения, в сочетании с физиотерапией. По показаниям назначаются препараты, обладающие седативным действием (персен, ново-пассит и др.).

При проведении противорецидивных курсов назначаются физиотерапевтические процедуры с седативным и спазмолитическим действием (озокеритовые или парафиновые тепловые аппликации, грязелечение на область желудка и двенадцатиперстной кишки, водные процедуры и др.), минеральные воды, фитотерапия, апитерапия. В период ремиссии показано применение теплых (35-40°С) щелочных минеральных вод низкой минерализации с низким содержанием газа (Славяновская, Ессентуки № 4 и № 20, Нарзан, Смирновская и др.). Воду рекомендуют принимать 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды или через 1 час после еды в разовой дозе 3 мл/кг. Курс лечения - 1 мес, повторные курсы 2-А раза в год. Рекомендуются хвойные, жемчужные, радоновые, углекислые ванны с температурой воды 37°С продолжительностью 10-15 мин, курс лечения 10-15 процедур (каждый день или через день). Фитотерапия назначается курсами не менее месяца, применяются растения, обладающие обволакивающим и гастропротективным, успокаивающим действием (календула, ромашка, аир, кориандр, валериана, крушина и др.).

Детям с ХГД с повышенной или нормальной секреторной активностью в периоде ремиссии показаны курсы противорецидивного лечения [4]. С этой целью назначается щадящая диета, комплексная терапия, включающая седативные препараты, антациды, содержащие магний и алюминий, репаранты (гастрофарм, деринат, метилурацил, облепиховое масло), препараты-метаболиты и кофакторы метаболизма, улучшающие обменные процессы и нормализующие физиологические функции (липоевая кислота, витамины А, В2, U) в возрастной дозе не менее 1 месяца, а также минеральные воды, физиотерапевтические процедуры, фито- и апитерапия. Курсы профилактического лечения проводятся при эрозивном варианте ХГД ежеквартально в течение 2 лет, в последующем - 2 раза в год, а при других вариантах заболевания - 2 раза в год (сезонная профилактика в сентябре-октябре и марте-апреле).

При ХГД с пониженной секреторной активностью необходимость проведения заместительной терапии ферментами желудочного сока возникает у детей исключительно редко, так как в детском возрасте атрофические формы гастрита имеют начальный, очаговый характер, а секреторная функция снижена незначительно и отвечает на стимуляцию. Пациентам в стадии реконвалесценции заболевания и при проведении противорецидивного лечения показаны курсы терапии, улучшающей обменные процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта: мембраностабилизирующие препараты (эссенциале-форте, липостабил) и биостимуляторы обменных процессов (милдронат, апилак, раствор прополиса) в течение 1 месяца, а также витамины В1, и В6, участвующие в образовании желудочного секрета, повышающие кислотность, стимулирующие нервно-железистый аппарат желудка, курсом 10-15 инъекций; витамин Е, повышающий пепсинообразующую функцию слизистой оболочки желудка и оказывающий на нее тонизирующее влияние, курсом в течение 2-3 недель; поливитаминные комплексы с микроэлементами. В случае ассоциации гастродуоденита с H.pylori проводится эрадикационная терапия.

При наличии показаний осуществляется коррекция нарушений моторики органов пищеварения, лечение сопутствующей гастроэнтерологической патологии, а также дисбактериоза кишечника, паразитарных заболеваний.

При ХГД с пониженной секреторной активностью рекомендуют минеральные воды слабой минерализации (Миргородская, Ижевская, Березовская, Арзни, Ессентуки-17 и др.) за 15-20 мин до еды в разовой дозе 3 мл/кг 3 раза в день. Температура принимаемой воды 20-30°С. Длительность курса лечения составляет от 3-4 до 5-6 нед.

Показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию секреции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и коррекцию влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: электрофорез с раствором хлорида кальция, пелоидина (гальванизация с катода); витамина В1, эндоназально, синусоидальные модулированные токи, УФО на область живота в эритемных дозах, токи Бернара, тепловые процедуры (озокерит, парафиновые аппликации, соллюкс) курсами 10-15 процедур 1-2 раза в год.

По окончании медикаментозной терапии рекомендуется провести курс фитотерапии в течение месяца. Применяются отвары или настои из растений, стимулирующие секрецию пищеварительных желез и повышающие аппетит, обладающие противовоспалительным эффектом: подорожник, ромашка, имбирь, солодка, облепиха, анис, одуванчик, аир и др. На первом году наблюдения рекомендуют проведение 2-3 курсов фитотерапии, затем 1-2 курса в год.

Прерывистые курсы профилактического лечения, включающего диетотерапию, прием препаратов, стимулирующих желудочную секрецию и улучшающих обменные процессы, витаминов, минеральные воды, фитотерапию, физиотерапевтические процедуры проводятся 2 раза в год весной и осенью (в сентябре-октябре и марте-апреле).

Санаторно-курортное лечение. Курс противорецидивной терапии оптимально проводить в санаторно-курортных условиях. В фазе неполной ремиссии заболевания - местные санатории или отделения реабилитации. В периоде ремиссии при отсутствии активности воспалительного процесса - санатории на бальнеогрязевых курортах с питьевыми минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Трускавец и др.).

Мероприятия по предупреждению или устранению факторов риска. При проведении диспансеризации детей необходимо своевременное выявление указанных выше факторов риска обострения ХГД и проведение мероприятий по предупреждению или ослаблению их действия: устранение дефектов питания, режима дня, лечение сопутствующих заболеваний и паразитарных поражений органов пищеварения, физических и психических перегрузок, проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении H.pylori и т. д.

Образовательная программа для пациента и родителей:

· информирование о факторах риска и клинических проявлениях обострения гастродуоденита;

· обучение организации рационального режима дня, питания, физического воспитания и закаливания, освоение комплексов ЛФК, выполнение противоэпидемических мероприятий;

· обучение приготовлению и рациональному применению настоев, отваров лекарственных трав, минеральных вод;

· профессиональная консультация и ориентация подростков.

Вакцинопрофилактика. Вакцинация детей с хроническими заболеваниями проводится в периоде ремиссии. Ориентиром является риск развития обострения болезни в связи с вакцинацией, который должен быть сопоставлен с риском оставления ребенка без прививки. Сроки окончания обострения и наступления ремиссии, определяющие возможность вакцинации, выбираются индивидуально; в большинстве случаев они не должны превышать 1-2 мес [5].

Медицинская группа для занятий физической культурой

При организации физического воспитания детей с ХГД противопоказаны физические нагрузки высокой интенсивности (бег и прыжки в быстром темпе, эстафеты и др.), акробатические упражнения (кувырки вперед и назад, «мостик», «березка», стойка на руках и на голове и др.), упражнения на гимнастических снарядах, в т.ч. висы без опоры, подтягивание на перекладине, прыжки через «коня», упражнения на брусьях и кольцах, упражнения, выполнение которых связано с натуживанием либо интенсивным напряжением мышц брюшного пресса [6].

Детям с гастродуоденитом должны быть ограничены продолжительные физические нагрузки средней интенсивности (бег трусцой, бег в умеренном темпе, подвижные игры и др.), физические упражнения, направленные на развитие общей и локальной выносливости, скоростно-силовых качеств, упражнения с длительным статическим напряжением мышц, упражнения на тренажерах (необходим индивидуальный подбор тренажера со строгим дозированием физических нагрузок), упражнения, вызывающие нервное напряжение или сопровождающиеся значительным сотрясением тела (прыжки в высоту, с разбега, спрыгивания и др.), круговые движения туловища и наклоны, особенно вперед, круговые движения головой, наклоны головы.

В основную медицинскую группу для занятий физической культурой включаются дети со стойкой ремиссией заболевания не менее 2 лет и благоприятной реакцией на пробу с дозированной физической нагрузкой.

В подготовительную медицинскую группу для занятий физической культурой включаются дети с полной ремиссией заболевания в течение 1 года и благоприятной реакцией на пробу с дозированной физической нагрузкой. Детям разрешаются занятия по учебным программам физического воспитания при условии более постепенного освоения комплекса двигательных навыков и умений, более осторожного дозирования физической нагрузки и исключения противопоказанных движений. Тестовые испытания, сдача индивидуальных нормативов и участие в массовых физкультурных мероприятиях не разрешаются без дополнительного медицинского осмотра. К участию в спортивных соревнованиях эти обучающиеся не допускаются. Рекомендуются дополнительные занятия для повышения общей физической подготовки в образовательном учреждении или в домашних условиях [7].

В специальную медицинскую группу для занятий физической культурой (подгруппа А) включаются дети с полной ремиссией заболевания в течение 2 мес и удовлетворительной реакцией на пробу с дозированной физической нагрузкой. Отнесенным к этой группе несовершеннолетним разрешаются занятия оздоровительной физической культурой по специальным программам (профилактические и оздоровительные технологии). При занятиях оздоровительной физической культурой должны учитываться характер и степень выраженности нарушений состояния здоровья, физического развития и уровень функциональных возможностей ребенка. Возможны занятия адаптивной физической культурой.

В специальную медицинскую группу для занятий физической культурой (подгруппу Б) включаются дети с неполной ремиссией заболевания или неблагоприятной реакцией на пробу с дозированной физической нагрузкой. Отнесенным к этой группе несовершеннолетним рекомендуются в обязательном порядке занятия лечебной физкультурой в детской поликлинике, а также проведение регулярных самостоятельных занятий в домашних условиях по комплексам, предложенным врачом по лечебной физкультуре. гастродуоденит лечебный оздоровительный педиатр

Врачебная профессиональная консультация. Противопоказано воздействие следующих производственных факторов: значительное и умеренно физическое и нервно-психическое напряжение, невозможность соблюдения режима питания, длительное пребывание в вынужденном положении, неблагоприятные метеорологические и микроклиматические факторы, контакт с токсическими веществами, шум и вибрация, все виды излучения, предписанный темп работы.

Критерии эффективности диспансерного наблюдения:

· отсутствие или уменьшение частоты и длительности и тяжести обострений;

· стойкая эрадикация Н.pylori;

· отсутствие нарушений кислотообразования, секреции и моторики;

· отсутствие эндоскопических проявлений заболевания;

· нормальное физическое развитие ребенка;

· улучшение качества жизни пациента.

Критерии снятия с диспансерного учета: отсутствие жалоб, клинических симптомов, воспалительных и эрозивных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 3 лет, перевод во II группу здоровья.

Литература

1. Русова Т.В., Ратманова Г.А., Кузнецова О.В., Батанова Е.В., Селезнева Е.В., Глазова Т.Г., и др. Диспансеризация детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями. Рук-во для врачей. Иваново, 2012.

2. Гастроэнтерология. Под общей ред. Лазебника Л.Б., Щербакова П.Л. М., 2011.

3. Клиническая диетология детского возраста. Рук-во для врачей. Под ред. Боровик Т.Э., Ладодо КС. М.: МИД, 2008.

4. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. Бельмера С.В., Хавкина А.И., Щербакова П.Л. Т. II. Практическое руководство по детским болезням. Под общей ред. Коколиной В.Ф., Румянцева А.Г. М., 2010.

5. Методические указания Минздрава России МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика».

6. Рекомендации по оказанию медицинской помощи обучающимся «Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных организациях». РОШУМЗ-7-2014.

7. Приказ Минздрава России № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» от 21.12.2012 г.

References

1. Rusova TV, Ratmanova GA, Kuznetsova OV, Batanova EV, Selezneva EV, Glazova TG, et al. Dispanserizatsiya detey s retsidiviruyushchimi i khronicheskimi zabolevaniyami. Ivanovo, 2012. (In Russian).

2. Gastroenterologiya. Lazebnik LB, Shcherbakov PL. (ed). Moscow, 2011. (In Russian).

3. Klinicheskaya dietologiya detskogo vozrasta. Borovik ТЕ, Ladodo KS. (ed). Moscow, 2008. (In Russian).

4. Gastroenterologiya detskogo vozrasta. Pod red. Belmera SV, Khavkina Al, Shcherbakova PL. (ed). T. II. Prakticheskoe rukovodstvo po detskim boleznyam. Pod obshchey red. Kokolinoy VF, Rumyantseva AG. Moscow, 2010. (In Russian).

5. Metodicheskie ukazaniya Minzdrava Rossii MU 3.3.1.1123-02 «Monitoring postvaktsinalnykh oslozhneniy i ikh profilaktika». (In Russian).

6. Rekomendatsii po okazaniyu meditsinskoy pomoshchi obuchayushchimsya «Kontrol za soblyudeniem sanitarno-gigienicheskikh trebovaniy k usloviyam i organizatsii fizicheskogo vospitaniya v obrazovatelnykh organizatsiyakh». ROShUMZ-7-2014. (In Russian).

7. Prikaz Minzdrava Rossii № 1346n «0 poryadke prokhozhdeniyanesovershennoletnimi meditsinskikh osmotrov, v torn chisle pri postuplenii v obrazovatel'nye uchrezhdeniya i v period obucheniya v nikh» ot 21.12. 2012 g. (In Russian).

Размещено на Allbest.ru