Ультразвуковая диагностика рефлюкс-эзофагитов у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ультразвуковая диагностика рефлюкс-эзофагитов у детей

Л.А. Семенюк

Проанализированы 523 истории болезни детей с гастроэнтерологическими заболеваниями. Разработаны возрастные нормативные параметры абдоминального отдела пищевода и критерии диагностики эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. При деструктивном рефлюкс-эзофагите происходит расширение абдоминальной части пищевода, а у части пациентов нарушается структурность его стенок. При контрастном ультразвуковом исследовании пищевода после приема жидкости у детей с рефлюкс-эзофагитами расширяется абдоминальный отдел пищевода, расщепляется центральный эхосигнал, появляются гипоэхогенные включения и маятникообразные движения жидкости в его просвете. Установлена прямая корреляционная зависимость между длительностью гастроэзофагеальных рефлюксов и тяжестью рефлюкс-эзофагита. Доказана возможность контроля эффективности терапии рефлюкс-эзофагита при динамическом ультразвуковом исследовании.

Введение

Рефлюкс-эзофагиты представляют собой эндоскопически позитивный вариант гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В последнее время они стали одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это обусловлено ростом численности больных, существованием внепищеводных проявлений заболевания и развитием потенциально опасных для жизни осложнений, таких как пищеводные эрозии, язвы, кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. У детей поражения пищевода диагностируются в 30-80% случаев заболеваний органов пищеварения, в последнее время отмечается рост эрозивно-язвенных поражений пищевода [1-7]. По данным Всероссийской диспансеризации детского населения (2002 г.), наметилась тенденция к снижению заболеваемости язвенной болезнью, и на 30% возросла выявляемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [1]. Первый пик заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью приходится на 4-6 лет, второй - на 11-14 лет [1-6]. Недиагностированные в детстве поражения пищевода служат причиной формирования в последующем необратимых изменений. Риск развития аденокарциномы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте страдали пептическим эзофагитом [4, 5].

По нашим данным, эндоскопически позитивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречается у трети детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта. В ее структуре катаральные эзофагиты занимают 81,8%, эрозивно-язвенные эзофагиты - 18,2%. На фоне рефлюкс-эзофагита полипы пищевода диагностированы у 3,1% детей [7]. ультразвуковой эзофагит язвенный

Хронический эзофагит начинает формироваться рано: катаральный - с дошкольного возраста, эрозивно-язвенный - с раннего школьного. Катаральный эзофагит чаще встречается у девочек (65,9%), а эрозивно-язвенный эзофагит превалирует среди лиц мужского пола в соотношении 1,0 : 1,6. С возрастом удельный вес хронического эзофагита при гастроэнтерологических заболеваниях неуклонно увеличивается: с 7,5% в 6-7 лет до 35,7% в 16-17 лет. Параллельно с этим утяжеляется и характер патологии: с 11 лет наблюдается рост частоты встречаемости эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита [6, 7].

Для диагностики поражений пищевода используются различные методы: эндоскопическое исследование, суточное мониторирование рН-среды пищевода, гастроэзофагеальная сцинтиграфия, внутрипищеводная манометрия, реогастрография и рентгеноскопия. Многие из методик обременительны для пациентов из-за инвазивности или связи с лучевой нагрузкой, что важно учитывать при обследовании детей. В педиатрической практике большое значение имеет применение неинвазивных тестов - инвазивные вмешательства часто вызывают у ребенка психологический шок и негативизм. Широко доступным, неинвазивным и дающим большой объем информации является метод ультразвуковой диагностики. Первое сообщение об успешном применении эхографии в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей сделали Westra S.J. et al. в 1990 г. [8]. Разработка специальных методических приемов позволила проводить трансабдоминальную ультразвуковую диагностику некоторых патологических состояний пищевода [9-12].

Цель настоящего исследования: определить нормативные возрастные параметры абдоминального отдела пищевода у детей методом трансабдоминального ультразвукового исследования и разработать критерии диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы исследования

Для определения нормативных возрастных параметров абдоминального отдела пищевода проанализированы 523 истории болезни детей в возрасте от 6 до 18 лет. Дети находились на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Детской клинической больницы станции "Свердловск-пассажирский" по поводу воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. В возрастную группу 6-7 лет вошло 72 ребенка (13,8%), 8-11 лет - 139 детей (26,6%), 12-15 лет - 155 детей (29,6%), 16-18 лет - 157 подростков (30,0%). Мальчиков было 40%, девочек - 60%. С неизмененным пищеводом обследовано 298 пациентов, с неэрозивной рефлюксной болезнью в виде катарального эзофагита - 141 пациент, с эрозивной рефлюксной болезнью в виде эрозивного эзофагита - 64 пациента, в виде язвенного эзофагита - 20 пациентов.

Ультразвуковое исследование пищевода проводилось на аппарате SSD-240 (Toshiba, Япония) конвексным датчиком частотой 5 МГц в первые дни пребывания пациентов в клинике. После обследования органов брюшной полости переходили к сканированию эпигастральной зоны. В норме абдоминальный отдел пищевода визуализируется под левой долей печени кпереди от аорты в виде овоидной структуры. Наилучшая визуализация его достигается при задержке дыхания на высоте вдоха. В пищеводе выделяют три слоя. Центральная зона выглядит как звездчатая гиперэхогенная структура, образованная складками слизистой оболочки пищевода. Вне акта глотания просвет пищевода не визуализируется. Следующая зона низкой эхогенности. Это мышечный слой. Третий слой сигналов средней интенсивности отражает наружную серозную оболочку. При глотании диаметр пищевода увеличивается, центральный эхосигнал расщепляется [8-13]. Во время ультразвукового исследования мы определяли длину абдоминальной части пищевода и его диаметр в плоскости, перпендикулярной оси пищевода, по методике, разработанной Бурковым С.Г. и соавт. [12, 13]. В последующие дни всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия. Повторное ультразвуковое исследование пищевода выполнено перед контрольной эндоскопией у 84 детей с эрозивной рефлюксной болезнью по окончании основного 4-недельного курса лечения.

У 54 пациентов 12-18 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью было проведено контрастное ультразвуковое исследование пищевода после приема жидкости (водно-сифонная проба). Как известно, тугое заполнение желудка является оптимальным для визуализации гастроэзофагеальных рефлюксов [9-13]. С помощью этой методики обследовано 36 пациентов с эрозивной рефлюксной болезнью (22 - с эрозивным эзофагитом, 14 - с язвенным эзофагитом) и 18 пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью в форме катарального эзофагита. По окончании месячного курса терапии контрольное контрастное ультразвуковое исследование пищевода выполнено у 42 детей. Это были пациенты с катаральным (8), эрозивным (22) и язвенным (12) эзофагитом.

Таблица 1. Диаметр абдоминальной части пищевода (мм) у детей различных возрастных групп по данным ультразвукового исследования

Примечание: * - достоверность различий при сравнении возрастных групп 6-7 и 12-15 лет, 6-7 и 16-18 лет при р < 0,05.

С целью улучшения визуализации обследуемой зоны за 2-3 дня до ультразвукового исследования назначались бесшлаковая диета и ферментные препараты. Контрастирование осуществлялось с помощью кипяченой воды или чая при температуре 36°, поскольку они не влияют на моторику верхнего отдела пищеварительного тракта [10, 14]. После определения исходных параметров пищевода детям предлагалось выпить маленькими глотками от 200 до 500 мл жидкости в зависимости от возраста (в 6-11 лет - 200 мл, в 12-15 лет - 400 мл, в 16-18 лет - 500 мл). Пациенты принимали жидкость маленькими глотками в положении стоя. В дальнейшем в горизонтальном положении при опущенном головном конце кушетки измеряли диаметр абдоминальной части пищевода и ширину его просвета через 3, 5, 10 и 15 мин по методике Денисова А.Е. и соавт. [10].

В качестве референтных тестов использовались данные эндоскопии, гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода и мониторирования рН-среды пищевода на аппарате "Гастроскан-24".

Полученные результаты были обработаны стандартными статистическими методами. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M ± у. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результат исследования

В табл. 1 представлен диаметр неизмененного абдоминального отдела пищевода у детей. Достоверных различий значений показателя по половой принадлежности при исследовании детей соответствующих возрастов не выявлено. Длина брюшного отдела пищевода в норме составляла 3,4 ± 0,5 см (независимо от возраста). При рефлюкс-эзофагите увеличился диаметр абдоминальной части пищевода по сравнению с возрастной нормой (см. табл. 1).

У четвертой части детей с эрозивно-язвенными эзофагитами эхографически определялись структурные изменения стенок пищевода в виде нарушения дифференцировки слоев и появления гиперэхогенных включений в зоне низкой эхогенности. При эндоскопическом исследовании у этих пациентов визуализировались рубцовые изменения в нижней трети пищевода, а при гистологическом - определялось развитие склероза.

Таблица 2. Изменение диаметра абдоминальной части пищевода (мм) у детей с эрозивной рефлюксной болезнью по окончании 4-недельного курса лечения по данным ультразвукового исследования

Примечание: * - достоверность различий при сравнении соответствующих возрастных групп до и после лечения при р < 0,05.

Таблица 3. Показатели информативности ультразвукового исследования (%) для диагностики различных видов рефлюкс-эзофагита при оптимальных пороговых значениях диаметра абдоминальной части пищевода (мм)

При обследовании 84 детей с эрозивной рефлюксной болезнью по окончании 4-недельного курса лечения отмечено, что параллельно с угасанием воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода уменьшался диаметр его абдоминальной части при ультразвуковом исследовании (табл. 2).

Для диагностики катарального рефлюкс-эзофагита метод ультразвукового исследования недостаточно информативен. Диагностическая ценность метода значительно повышается при дифференциации деструктивных форм рефлюкс-эзофагита (табл. 3).

Таблица 4. Изменение параметров пищевода и продолжительность гастроэзофагеального рефлюкса у детей с рефлюкс-эзофагитом после приема жидкости по данным ультразвукового исследования

При контрастном ультразвуковом исследовании пищевода после приема жидкости у детей с рефлюкс-эзофагитом увеличивался диаметр его абдоминальной части по сравнению с исходным и наблюдались гастроэзофагеальные рефлюксы. Они определялись по обратному току жидкости из желудка в пищевод. При этом расщеплялся центральный эхосигнал, в просвете пищевода появлялись гипоэхогенные включения и маятникообразные движения жидкости. Эти изменения выявлены у 19 из 22 пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, у 13 из 14 пациентов с язвенным рефлюкс-эзофагитом и у 10 из 18 пациентов с катаральным эзофагитом. Наименьшую продолжительность имели рефлюксы при катаральном эзофагите. Они регистрировались на 3 и 5-й минутах исследования. Более длительные гастроэзофагеальные рефлюксы имели пациенты с эрозивным эзофагитом (рефлюксы регистрировались на 3, 5 и 10-й минутах исследования) и с язвенным эзофагитом (рефлюксы регистрировались на 3, 5, 10 и 15-й минутах исследования) (табл. 4). Установлена прямая корреляционная связь между длительностью рефлюксов и тяжестью эзофагита (r = 0,65, p < 0,05).У большинства (80%) пациентов наибольший диаметр пищевода определялся после 3-й минуты исследования. Повторное ультразвуковое исследование с контрастированием выполнено у 42 пациентов по окончании 4-недельного курса терапии. У всех детей на фоне лечения наступила клиническая ремиссия заболевания. Эндоскопически у 8 пациентов исчезли проявления катарального эзофагита. У 22 пациентов после перенесенного эрозивного рефлюкс-эзофагита и у 6 детей после перенесенного язвенного рефлюкс-эзофагита сохранялось катаральное воспаление пищевода. Дефекты слизистой оболочки пищевода в виде единичных эрозий определялись у 6 детей из группы язвенного рефлюкс-эзофагита. По данным контрастного ультразвукового исследования у детей с катаральным эзофагитом (n = 8) гастроэзофагеальные рефлюксы не определялись. У детей, которые перенесли эрозивный рефлюкс-эзофагит (n = 22), длительность рефлюкса уменьшилась до 3,8 ± 1,0 мин (р < 0,05 при сравнении с данными, полученными до лечения), а у детей, которые перенесли язвенный рефлюкс-эзофагит (n = 12), - до 4,3 ± 2,1 мин (р < 0,05 при сравнении с данными, полученными до лечения).

Обсуждение

Способы ультразвуковой диагностики рефлюкс-эзофагита известны и применяются при обследовании взрослых пациентов [9, 10, 12, 13]. По данным Буркова С.Г. и соавт. [13], эхографическими критериями неизмененного абдоминального отдела пищевода у взрослых являются: длина пищевода - 3,90 ± 0,06 см, диаметр пищевода - 10,2 ± 0,8 мм. При увеличении диаметра пищевода и нарушении структурности его стенок можно предположить наличие рефлюкс-эзофагита. При применении данной методики у детей необходимо учитывать возрастные особенности. В процессе данной работы нами разработаны возрастные нормативные параметры абдоминального отдела пищевода у детей. По нашим данным, в норме диаметр абдоминальной части пищевода в возрасте 6-7 лет равен 7,8 ± 0,3 мм, 8-11 лет - 8,7 ± 0,4 мм, 12-15 лет - 9,6 ± 0,6 мм, 16-18 лет - 9,8 ± 0,7 мм. Эхо-графическим признаком эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита является расширение абдоминальной части пищевода по сравнению с возрастными параметрами. Расширение пищевода тем существеннее, чем тяжелее воспаление [15-17]. И действительно, при деструктивных формах рефлюкс-эзофагита диаметр абдоминальной части пищевода имеет значимые различия в сравнении с возрастной нормой (р < 0,05). У четверти детей с эрозивно-язвенными эзофагитами расширение абдоминальной части пищевода сопровождалось нарушением эхоструктуры его стенок.

Динамическое наблюдение за пациентами с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом показало, что с наступлением клинической ремиссии на фоне уменьшения воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке пищевода у всех детей отмечено достоверное уменьшение диаметра его абдоминальной части, что может служить объективным критерием эффективности терапии.

Известно о возможностях ультразвуковой диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов у взрослых больных при гастроэнтерологических заболеваниях. По мнению Денисова А.Е. и соавт. [10], данный метод в 1,5-2 раза превосходит рентгенологический по чувствительности. Ультразвуковыми критериями гастроэзофагеальных рефлюксов являются: расширение абдоминального отдела пищевода после наполнения желудка жидкостью, расщепление центрального эхо-сигнала, появление гипоэхогенных включений и маятникообразных движений жидкости в просвете пищевода [10-14].

Нами гастроэзофагеальные рефлюксы выявлены у 88,9% детей с эрозивной рефлюксной болезнью и у 55,6% с неэрозивной рефлюксной болезнью. При катаральном эзофагите гастроэзофагеальные рефлюксы регистрировались на 3 и 5-й минутах исследования, при эрозивном - на 3, 5 и 10-й минутах, при язвенном - на 3, 5, 10 и 15-й минутах. Средняя длительность гастроэзофагеального рефлюкса при катаральном рефлюкс-эзофагите - 3,6 ± 0,8 мин, при эрозивном - 8,7 ± 1,9 мин, при язвенном - 12,3 ± 2,9 мин. Установлена прямая корреляционная связь между длительностью рефлюксов и тяжестью эзофагита (r = 0,65, p < 0,05).

Метод контрастного ультразвукового исследования в выявлении гастроэзофагеальных рефлюксов имеет высокую чувствительность (89,5%) и специфичность (83,3%). Прогностическая ценность положительного результата равна 94,4%, отрицательного - 71,4%. Как уже было отмечено, в качестве референтного теста использовались данные мониторирования рН-среды пищевода на аппарате "Гастроскан-24".

При уменьшении воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке пищевода на фоне терапии достоверно сокращается продолжительность гастроэзофагеальных рефлюксов. Это служит еще одним критерием эффективности проводимого лечения.

Таким образом, ультразвуковое исследование пищевода является доступным, неинвазивным, обладающим высокой информативностью методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наибольшее значение метод приобретает у детей, которым невозможно или нежелательно проведение инвазивных исследований. Сочетание клинической картины заболевания с увеличением диаметра абдоминальной части пищевода по сравнению с возрастной нормой и (или) наличием признаков гастроэзофагеальных рефлюксов дает возможность диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и провести соответствующее лечение. При контрольном ультразвуковом исследовании возможно объективизировать эффективность проводимой терапии эзофагита. С угасанием воспалительных изменений постепенно уменьшается диаметр абдоминальной части пищевода, сокращается длительность гастроэзофагеальных рефлюксов.

Список литературы

1. Щербаков П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии // Русский медицинский журнал. 2003. Т. XII. № 3. С. 107-112.

2. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Consilium medicum. Педиатрия. 2002. № 1. С. 24-30.

3. Филин А.В., Щербаков П.Л., Квирквелия М.А. Поражения пищевода у детей разного возраста // Материалы 7-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". М., 2000. С. 66-67.

4. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Детская гастроэнтерология / Под ред. Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В. М., 2002. С. 180-209.

5. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей // Материалы 6-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". М., 1999. С. 57-59.

6. Семенюк Л.А., Санникова Н.Е., Медведева С.Ю. Рефлюкс-эзофагиты у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение) // Российский педиатрический журнал. 2006. № 1. С. 11-15.

7. Семенюк Л.А., Санникова Н.Е., Медведева С.Ю. Поражения пищевода при хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей // Материалы 8-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". М., 2001. С. 86-87.

8. Westra S.J., Wolf B.H., Staalman C.R. Ultrasound diagnosis of gastroesophageal reflux and hiatal hernia in infants and young children // J. Clin. Ultrasound. 1990. V. 18. № 6. P. 477-485.

9. Атабекова Л.А. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний дистальной трети пищевод: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002. 117 с.

10. Денисов А.Е., Озерская И.А., Артемов М.В. Метод ультразвукового сканирования абдоминального отдела пищевода в выявлении гастроэзофагеального рефлюкса // Визуализация в клинике. 1996. № 8. С. 56-58.

11. Босин В.Ю., Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса у детей // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. № 1. С. 76-80.

12. Бурков С.Г. Диагностическая ценность ультрасонографии в выявлении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Sonoace International. 1997. Выпуск 1. С. 11-14.

13. Бурков С.Г., Атабекова Л.А., Александрова Т.А. Трансабдоминальная ультразвуковая диагностика заболеваний пищевода // Кремлевская медицина. 2000. № 1. С. 80-82.

14. Сапожников В.Г. Эхография желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в норме и при патологии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1989. № 5. С. 21-25.

15. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 2000. 376 с.

16. Потапов А.С., Сичинава И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1. № 1. С. 55-59.

17. Кононов А.В. ГЭРБ: взгляд морфолога на проблему // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. Т. XIV. № 1. С. 71-77.

Размещено на Allbest.ru