Досвід використання THRIVE в якості основного методу респіраторної підтримки під час мікроларингохірургії

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України»

Досвід використання THRIVE в якості основного методу респіраторної підтримки під час мікроларингохірургії

Д.О. Покришень

дир. акад. НАМН України, проф. Д.І. Заболотний

Загальна анестезія в мікрохірургії гортані традиційно має свої особливості. Специфіка передусім пов'язана з необхідністю забезпечення для отоларинголога повноцінного огляду структур гортані. Наявність інтубаційної трубки в дихальних шляхах пацієнта перешкоджає огляду ларингеальних структур і суттєво зменшує робочий простір необхідний для вільного виконання хірургічних прийомів. Тому методом вибору часто є використання так званих «відкритих» методів респіраторної підтримки, а саме апнойної оксигенації та різних методів струминної вентиляції легень.

В 2015 р. А. Patel та співавтори запровадили в клінічну практику принципово нову методику респіраторної підтримки THRIVE (Transnasal Humidified RapidInsufflation Ventilatory Exchange), яка суттєво відрізняється від існуючих методів штучної вентиляції легень [9]. Слід зазначити, що даний метод спочатку пропонувався в якості допоміжного способу підтримання оксигенації у пацієнтів зі складними дихальними шляхами на етапі індукції анестезії до встановлення надійного контролю над дихальними шляхами. Водночас, переваги зазначеної методики в мікрохірургії гортані є настільки очевидними, що практично відразу вона почала використовуватись в якості основного методу респіраторної підтримки під час анестезіологічного забезпечення цих втручань [2-4, 10, 13, 14].

На сьогоднішній день ефективність методики THRIVE підтверджено у пацієнтів різних вікових та клінічних груп: у пацієнтів з ожирінням, вагітних, пацієнтів дитячого віку тощо [1, 4-6, 11]. Ефективність та простота застосування обумовлюють постійно зростаючу зацікавленість щодо методики THRIVE у Великобританії та країнах Європейського Союзу. Крім того, відсутність необхідності залучати обладнання та витратні матеріали значної вартості під час використання даного виду респіраторної підтримки, має особливе значення в Україні та інших країнах, що розвиваються.

THRIVE метод респіраторної підтримки під час загальної анестезії з міорелаксацією, який полягає у подаванні пацієнту великих об'ємів зволоженого та теплого кисню (50-70 л/хв) через спеціально розроблену носову канюлю, що, за умови відсутності обструкції дихальних шляхів, дозволяє забезпечити достатній рівень елімінації вуглекислого газу протягом 30-40 хв. та повноцінну оксигенацію протягом достатньо тривалого часу (декілька годин).

Ключовим елементом успішного застосування даної методики є використання потужних зволожувачів, які дозволяють підтримувати 100% вологість та температуру 35-37°С навіть при використанні потоку кисню до 70 л/хв. Як зазначають автори методики, використання великих об'ємів кисню без належного зволоження та конди-ціонування є неприпустимим, оскільки призводить до пошкодження слизової оболонки носа, носоглотки та горла [7, 9, 10]. Слід відзначити, що зазначені зволожувачі не є специфічними для даної методики і широко використовуються в медичній практиці для зволоження і кондиціонування кисневоповітряних сумішей під час інших режимів штучної вентиляції легень.

Основним фізіологічним феноменом, який обумовлює можливість підтримання оксигенації за відсутності екскурсій грудної клітини, є так званий безвентиляційний потік маси ^ventilatory mass flow), який виникає внаслідок різниці хвилинних об'ємів поглинання кисню та продукції СО2 в альвеолах. Зазначена різниця генерує негативний тиск близько 20 см вод. ст., який, за умови збереження прохідності дихальних шляхів, обумовлює надходження кисню з зовнішнього середовища в легені [7, 9]. Безвентиляційний потік маси є широко відомим феноменом і вважається патофізіологічною основою апнойної оксигенації. В цей же час, зазначений механізм не пояснює достатньо високу швидкість елімінації вуглекислого газу, яка має місце при THRIVE, що власне і відрізняє цей режим від класичної апнойної оксигенації [3, 9]. Можливим поясненням більш високої, порівняно з класичною апнойною оксигенацією, швидкості елімінації СО2 вважають наявність постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP), який при подачі високого потоку газу формується навіть за умови відсутності герметичності в системи апарат-пацієнт. Вважається, що використань потоку 70 л/хв. призводить до виникнення CPAP на рівні 7 см вод. ст. [7]. Зростання функціональної залишкової ємності легень на фоні THRIVE також є встановленим фактом [7].

Постійне підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів після індукції анестезії є принциповим для успішного застосування даного методу респіраторної підтримки. Це досягається виведенням нижньої щелепи та/або встановленням ротового повітроводу. Слід розуміти, що навіть короткочасна обструкція верхніх дихальних шляхів буде призводити до десатурації. Тому з метою зниження ризику можливої обструкції верхніх дихальних шляхів отоларинголог повинен починати встановлювати ларингоскоп негайно після видалення ротового повітроводу. Після встановлення опорного ларингоскопа прохідність дихальних шляхів підтримується власне самим інструментом.

Як будь-яка методика респіраторної підтримки, THRIVE має свої обмеження та протипоказання. Ефективність даної методики буде суттєво знижена при хронічній та/або гострій обструкції дихальних шляхів, а також у пацієнтів з індексом маси тіла більше 50. У таких пацієнтів THRIVE варто використовувати виключно в якості допоміжного методу забезпечення оксигенації під час встановлення контролю над складними дихальними шляхами (складна інтубація трахеї, складна пряма ларингоскопія тощо). Повідомляється також про обмежену ефективність THRIVE у пацієнтів віком до 3 років, особливо у дітей першого року життя, що, в свою чергу, не може обмежувати застосування даного методу у дітей старших вікових груп [1].

Переломи основи черепа, носові кровотечі, тяжкі травми лицевого скелету слід розглядати як абсолютні протипоказання [7]. Застосування лазеру та діатермокоагуляції може призводити до займання деяких хірургічних матеріалів (марля, шовний матеріал) в зоні втручання [8]. Водночас, ризик виникнення займання в дихальних шляхах очевидно не перевищує такий при використанні надскладкової струминної вентиляції легень (так званої «інжекційної» вентиляції), оскільки принцип обох методів полягає у створенні високих концентрацій кисню безпосередньо в зоні втручання. За таких умов отоларинголог повинен уникати безпосередньо впливу джерела займання на займисті матеріали. Уваги також потребує профілактика регургітації шлункового вмісту в дихальні шляхи [12].

Слід також розуміти, що THRIVE не можна розглядати як метод лікування дихальної недостатності та гіпоксії, а виключно як спосіб підтримання оксигенації та відтермінування гіперкапнії під час відносно нетривалих втручань (до 30-40 хв.). При зниженні SpO2 до 90% і нижче слід негайно переходити на більш ефективний метод респіраторної підтримки.

З метою підтвердження доцільності та ефективності використання нового методу респіраторної підтримки THRIVE під час ендоскопічних мікрохірургічних втручань на гортані, проведено аналіз загальних анестезій у 17 пацієнтів віком від 7 до 45 років, середній вік яких становив 25,17±14,7 років. Хірургічні інтервенції виконувались з приводу папіломатозу гортані (9 пацієнтів), поліпів голосових складок, кіст голосових складок, гранульом гортані, злоякісних новоутворень голосових складок.

У всіх пацієнтів використовувалась тотальна внутрішньовенна анестезія (пропофол, фентаніл, атракуріум). Послідовність дій під час виконання зазначеної методики цілком відповідала алгоритму, описаному її розробниками в 2015 р. [7, 9] і полягала в наступному:

1) до початку індукції анестезії протягом 5 хвилин пацієнту подавали зволожений і теплий кисень через носову канюлі зі швидкістю 20-30 л/хв, а саме з максимальною швидкістю, яка не викликала дискомфорту у пацієнта;

2) після індукції анестезії потік кисню збільшували до 70 л/хв. У пацієнтів дитячого віку використовувалась швидкість потоку 2 л/кг/хв [11];

3) здійснювалась короткочасна (до 1 хв.) об'ємна вентиляція через лицеву маску з метою оцінки початкового СО2-статусу пацієнта шляхом капнографії;

4) до початку встановлення опорного ларингоскопа прохідність верхніх дихальних шляхів підтримувалась шляхом виведення нижньої щелепи та/або тимчасового встановлення ротового повітроводу;

5) подача зволоженого теплого кисню через носову канюлю здійснювалась протягом всього періоду виконання хірургічного втручання;

6) безпосередньо після завершення втручання та видалення опорного ларингоскопа подача кисню через ніс припинялась і встановлювалась ларингеальна маска для проведення традиційної об'ємної вентиляції легень (VCV) на етапі пробудження. Після встановлення ларингеальної маски оцінювався СО2-статус пацієнтів шляхом капнографії.

Усім пацієнтам хірургічні втручання були виконані без ускладнень і в запланованому об'ємі. Середня тривалість втручання склала 22,82±7,00 хв. Насичення артеріальної крові киснем за даними пульсоксиметрії (SpO2) становило 99-100% протягом всього періоду загальної анестезії у 16 пацієнтів. У одного пацієнта віком 8 років на 12-й хвилині втручання відзначалося зниження SpO2 до 92%, що обумовило необхідність переходу на надскладкову струминну (так звану «інжекційну») вентиляцію легень з відповідним відновленням показника SpO2 до 100% протягом 1 хвилини.

Ускладнення, пов'язані з анестезією і вентиляцією, не спостерігались, всі пацієнти були виписані зі стаціонару в задовільному стані.

За даними капнографії у всіх пацієнтів виявлено зростання показника Pet CO2 після завершення втручання порівняно з початковими значеннями, що є характерним для даної методики і є невід'ємною її частиною. Середні значення Pet CO2 до початку втручання, після завершення THRIVE та після завершення вентиляції через ларингеальну маску становили 37,05±4,72; 52,17±6,27 та 39,94±5,20 мм рт. ст., відповідно. Як зазначалося вище, за умови дотримання рекомендованого граничного часу втручань (30-40 хв.) зазначене зростання показника Pet CO2 є помірним і не досягає значень критичної гіперкапнії. Крім того, короткотривала вентиляція легень під позитивним тиском через ларингеальну маску після завершення втручання на етапі пробудження дозволяє протягом декількох хвилин нормалізувати зазначене відхилення.

Наш клінічний досвід демонструє очевидну доцільність застосування методики респіраторної підтримки THRIVE в ході анестезіологічного забезпечення мікрохірургії гортані.

Беззаперечною перевагою даного методу, зокрема під час фонохірургії, є наявність абсолютно вільного і нерухомого операційного поля, що забезпечує найкращі умови для огляду структур гортані і виконання хірургічних прийомів, які потребують високої точності.

анестезія гортань мікрохірургія респіраторний

Література

1. Beynon C, Morris-Clarke R, Patel A, Stacey M, Coakley M, Clayton A. Success With THRIVE; Optimising Oxygenation In Shared Airway Management During Pregnancy. Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (16-18th November 2016, Torquay). Abstracts. 2016; (77): 42.

2. Bucsit F, Tan L, Bin W, Seet Е. THRIVE-ing With Optiflow During Endoscopic Microlaryngeal Surgery. Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (16-18th November 2016, Torquay). Abstracts. 2016; (67): 38.

3. Gustafsson I, Lodenius A, Ullman J, Tunelli J, Jonsson Fagerlund M. Apnoeic Oxygenation In Adults Under General Anaesthesia Using Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE). Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (16-18th November 2016, Torquay). Abstracts. 2016; (16):13.

4. Horner K, Bhudia N, Mir F. Are You Thriving? A Survey of 309 UK Anaesthesia Trainees. Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (1618th November 2016, Torquay). Abstracts. 2016; (52): 31.

5. Humphreys S, Rosen D, Housden T, Taylor J, Schibler A. Nasal high-flow oxygen delivery in children with abnormal airways. Paediatr Anesth. 2017; 27(6): 616-20.

6. Humphreys S, Lee-Archer P, Reyne G, Long D, Williams T, Schibler A. Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE) in children: a randomized controlled trial. British Journal of Anaesthesia. 2017; 118(2): 232-8.

7. Millette BH, Athanassoglou V, Patel A. High flow nasal oxygen therapy in adult anaesthesia. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2018; (18): 29-33.

8. Onwochei D, El-Boghdadly K, Oakley R, Ahmad I. Intra-oral ignition of monopolar diathermy during transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE). Anaesthesia. 2017; (72): 781-3.

9. Patel A, Nouraei SAR. Transnasal Humidified

Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange

(THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015; 70(3): 323-9.

10. Peter T, Martinoni E, Khasriya M, Nouraei R, Mehta A, Harris G, Rubin J, Patel A. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE); A Patient Satisfaction Audit. Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (22-24* November 2017, London). Abstracts. 2017; (3): 24.

11. Saini R, Sung-Min Jung, Hewitt R, Nand R. An Audit of High-flow Nasal Oxygen for Microlaryngoscopy and Bronchosocopy in Paediatrics. Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (22-24* November 2017, London). Abstracts. 2017; (48): 30.

12. Thomas P, Patel A, Nouraei R. Management of Regurgitation duringTransnasal Humidified Rapid Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE); A Case Report. Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (22-24* November 2017, London). Abstracts. 2017; (83): 47.

13. Thurairatnam R, Mir F. The Use of THRIVE and the Management of Failed Intubation in a Patient with a Large Oropharyngeal Tumour. Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (2224th November 2017, London). Abstracts. 2017; (70): 40.

14. Valdinger S, Norris A, Sycamore H, Evans D, Evans S. Microlaryngoscopy and Transnasal Humidified Rapid-insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE) A Case Series. Difficult Airway Society: Annual Scientific Meeting (22-24th November 2017, London). Abstracts. 2017; (178): 95.

Размещено на Allbest.ru