Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Национальный центр здоровья детей РАМН

Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Е.В. Комарова

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

Заболевание, связанное с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, известно с давних времен. Упоминание о таких симптомах, как изжога, отрыжка кислым или горьким, сопровождающих возникновение ГЭР, встречались еще в «Каноне врачебной науки» Авиценны (Ибн Сины), жившего в X веке, но как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в октябре 1997 года в г. Генвале (Бельгия), и не без основания, так как в последнее время резко выросло количество людей, страдающих данной патологией, в том числе и детей. По данным мировой литературы, ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50%. Так что же такое рефлюкс?

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, при котором не развиваются патологические изменения в окружающих органах. Его регистрируют у здоровых людей, преимущественно в дневное время после или между приемами пищи и значительно реже, в ночное время (в горизонтальном положении). При физиологическом гастроэзофагеальной рефлюксе (ФГЭР) время, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0, составляет не более 5% общего времени пищеводной 24-часовой рН-метрии. Рефлюкс у здоровых людей происходит в результате спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). В норме релаксации НПС продолжаются 5-30 секунд и необходимы для освобождения желудка от проглоченного воздуха. ФГЭР - обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи.

При длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический ГЭР, для которого характерны частые и/или продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов.

Основные причины, способствующие переходу физиологического рефлюкса в патологический:

1) снижение функции антирефлюксного барьера;

2) снижение клиренса пищевода;

3) агрессивные свойства рефлюктата;

4) нарушение опорожнения желудка;

5) снижение тканевой резистентности пищевода;

6) повышение внутрибрюшного давления.

Основная роль антирефлюксного барьера принадлежит НПС, который представляет собой утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение и специфическую автономную моторную деятельность. Нормальное давление в НПС составляет от 10 до 30 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Минимальное давление НПС определяется после приема пищи, максимальное - ночью. Во время глотательных движений тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония НПС. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (ННПС) в результате снижения давления в нем может быть абсолютной и относительной или первичной и вторичной.

Первичная ННПС обусловлена наличием врожденного дефекта гладкомышечных клеток или идиопатического нарушения иннервации сфинктера. Вторичная - разнообразными причинами (курение, злоупотребление кофе, шоколадом, томатами, пряностями, газированными напитками, жирами, приемом препаратов, снижающих тонус гладкой мускулатуры, склеродермией, висцеральной полинейропатией, деструктуризацией кардиального жома, миотомией нижнего пищеводного сфинктера или пневмокардиодилятацией).

Давление НПС также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов) и воздействием простагландинов Е], Е2, А3, освобождающихся при воспалительных процессах любой локализации (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь и др.). гастроэзофагеальный рефлюксный пищевод эзофагит

Снижение давления в НПС приводит к забросу в пищевод желудочного или дуоденального рефлюктата, содержащего агрессивные факторы - соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, что в сочетании с недостаточным функционированием защитных механизмов вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода.

Помимо НПС, антирефлюксный механизм обеспечивают: диафрагмально-пищеводная связка; слизистая «розетка» (складка Губарева); ножки диафрагмы; острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса); протяженность абдоминальной части пищевода; ощелачивающее действие слюны; клиренс пищевода (способность пищевода к самоочищению посредством пропульсивных сокращений); тканевая резистентность слизистой оболочки.

ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

КЛИНИКА

При всем разнообразии клинических симптомов ГЭРБ их подразделяют на типичные и атипичные.

Типичные симптомы:

· Изжога - один из основных, наиболее часто встречающихся симптомов ГЭРБ. Изжога обычно описывается пациентами как чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной или в подложечной области, усиливается при наклонах туловища и в горизонтальном положении и возникает при длительном контакте кислого содержимого желудка (рН менее 4,0) со слизистой оболочкой пищевода.

· Отрыжка - извержение воздуха в ротовую полость из желудка, возникающее при повышении интрагастрального давления, расслаблении кардии и антиперистальтических сокращениях желудка и пищевода.

· Дисфагия - расстройство глотания, обусловленное задержкой пищи в пищеводе. На ранних стадиях дисфагии пациенты жалуются на чувство «кома» за грудиной, возникновение ощущения прохождения горячей пищи или «царапанье» при прохождении пищевого комка по пищеводу. Дисфагия может сопровождаться появлением болей.

Атипичные симптомы:

· Фарингеальная симптоматика - включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, фарингита, ощущение кома в горле.

· Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца и/или их провоцирующие, проявляются рефлекторной стенокардией, развитием ишемии миокарда при рефлюксе содержимого желудка в пищевод. Боли могут сопровождаться появлением аритмий, подъемами артериального давления или развиваться самостоятельно.

· Некардиальные боли в грудной клетке. ГЭРБ служит частой причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца и коронарных артерий. В отличие от стенокардических болей боли при ГЭРБ зависят от положения тела, связаны с приемом пищи, купируются приемом антацидных препаратов. У детей с ГЭР отмечается более частое возникновение различных нарушений сердечного ритма и проводимости (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса).

· Стоматологический синдром - проявляется поражением зубов вследствие разрушения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым с последующим развитием дентальных эрозий. В редких случаях развивается афтозный стоматит.

· Анемический синдром - возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода, иногда вследствие диапедезного кровотечения при катаральном эзофагите. Чаще всего это гипохромная железо-дефицитная анемия.

· Ларингеальные симптомы - проявляются осиплостью голоса и покашливанием, ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, средним отитом и ринитом. Возникают при высоком ГЭР и связаны с прямым раздражением кислотой трахеи и гортани.

· Легочные симптомы - связаны с рефлюксом содержимого желудка в бронхиальные пути и проявляются хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, идиопатического легочного фиброза, ателектазом легкого или его долей, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.

· Икота. Упорная неукротимая икота у здоровых людей может быть вызвана недиагностированной ГЭРБ.

· Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника.

Диагностика

Основана на тщательном сборе анамнеза, выявления характера жалоб. В последние годы у детей скрининговым неинвазивным методом диагностики недостаточности НПС является эхография гастроэзофагеальной области с водно-сифонной пробой, позволяющая выявить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса и необходимость проведения дальнейшего инструментального обследования.

Основные методы инструментальной диагностики включают:

· эндоскопическое исследование;

· суточное мониторирование внутрипищеводного рН;

· рентгенологическое исследование;

· исследование двигательной функции пищевода.

«Золотым стандартом» диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. По современной классификации различают эндоскопически негативную ГЭРБ и эндоскопически позитивную - эзофагит. При эндоскопически негативной ГЭРБ основным инструментальным методом, позволяющим подтвердить диагноз, является суточное мониторирование внутрипищеводного рН.

Классификация эндоскопических признаков ГЭРБ у детей (по I. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.):

· 1-я степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

· 2-я степень. То же плюс тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки ИКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

· 3-я степень. То же плюс распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же плюс выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

· 4-я степень. Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5-7,0 в случае рефлюкса менее 4). При рефлюкс-эзофагите выделяют следующие варианты рефлюксов:

· рефлюксы вертикального положения (которые напоминают усиленные физиологические рефлюксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие силы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса);

· рефлюксы горизонтального положения (когда возникают продолжительные рефлюксы в ночное время, имеется клиническая и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода);

· комбинированные.

ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 час. Однократное закисление пищевода свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут - резко выраженным. Информация, полученная при 24-часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с ощущениями больного.

Рентгенологическое исследование позволяет выявлять грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и стриктуры пищевода, что в некоторой степени определяет тактику лечения.

Эзофаготонокимография (манометрия) используется для оценки тонуса НПС и состояния моторной функции желудка. Манометрическим признаком ГЭР служит изменение характера сокращений пищевода и самого сократительного комплекса (снижение амплитуды, увеличение продолжительности сокращений, неправильная форма сократительного комплекса).

Информативным методом выявления ГЭР также является сцинтиграфия пищевода, для проведения тестирования используют коллоид сульфата технеция для твердой пищи и индий для жидкости. При одновременном их приеме можно оценить распределение жидкого и твердого компонента пищи в пищеводе, скорость прохождения по нему пищи. Тест считается чувствительным и специфичным. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. Гаммасцинтиграфия и манометрия пищевода позволяют стопроцентно диагностировать ГЭРБ, но у этих методов есть один существенный недостаток - это их дороговизна, поэтому они не всегда доступны даже для специализированных клиник.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную немедикаментозную терапию, малоинвазивную хирургическую коррекцию (эндоскопическая или лапароскопическая фундопликация). Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений.

Основные принципы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита включают:

· рекомендации больному определенного образа жизни и диеты;

· назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию (антациды, альгинаты, антисекреторные препараты);

· назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков).

Больным рекомендуется частое и дробное питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Детям не следует включать в рацион продукты, которые снижают мышечный тонус кардиального клапана: животные жиры, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты и томатный сок. В диете следует максимально уменьшить количество острых блюд со специями, уксусом, соусами (аджика, чили и ему подобные, острые сорта майонеза, острый кетчуп и др.), ограничить жирные и жареные блюда, а также продукты стимулирующие желчеотделение и газообразование (репа, редька, редиска, все желчегонные травы и др.). Детям не разрешается употреблять сушеную рыбу, сухофрукты, есть всухомятку, так как частицы сухой пищи травмируют воспаленную слизистую оболочку пищевода. Полностью исключается употребление газированных напитков, жевательной резинки, так как ее использование повышает кислотность желудочного сока и снижает тонус НПС. Пища должна тщательно пережевываться, что способствует выделению значительного количества слюны, защищающей слизистую оболочку пищевода. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3-4 часа до сна. При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, после еды походить в течение получаса. Следует избегать наклонов вперед, приседаний и не ложиться в течение 2-2,5 часов после приема пищи. Не рекомендуется выполнять гимнастические упражнения с напряжением мышц передней брюшной стенки, поднимать тяжести, следует ограничить прыжки, ходьбу на лыжах, и особенно езду на велосипеде. Не следует носить туго затянутые пояса и резинки, тесную одежду. Учитывая, что развитию ГЭР способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

Из медикаментозных препаратов клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. Повышая рН внутрижелудочного содержимого, они устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Их принимают 2-3 раза в сутки. При изжоге, ретростернальных болях, для защиты пищевода от механического повреждения, вследствие прохождения пищевого комка, препарат назначается за 20-30 минут до еды. С целью снижения кислотно-пептической агрессии желудочного сока - через 40-60. минут после еды. Ингибиторы протонового насоса у детей применяются преимущественно для лечения эрозивного эзофагита и обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции, блокируя протонный насос обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.

Наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются антагонисты периферических дофаминовых рецепторов - прокинетики. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Каждый из вышеперечисленных препаратов можно применять как монотерапию, однако их эффективность вырастает во много раз при комплексном применении. В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение ГЭРБ, учитывая его многокомпонентность, крайне сложная задача. И для ее решения необходимо детальное обследование больного ребенка, выяснение причин возникновения рефлюкса в каждом конкретном случае и индивидуальный подбор терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЭРБ

Наиболее часто встречаются следующие осложнения ГЭРБ:

· стриктуры пищевода - 7-23%;

· язвенные поражения пищевода -5%;

· кровотечения из эрозий и язв пищевода -2%;

· формирование пищевода Барретта - 8-20%.

Наиболее опасным является формирование синдрома Барретта - полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием. По данным разных авторов, синдром Барретта встречается у 8-20% больных рефлюкс-эзофагитом, при этом в 30-40 раз повышается риск развития рака пищевода.

Хирургическое лечение

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ:

· безуспешность консервативного лечения в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи;

· осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

· частые аспирационные пневмонии;

· пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации);

· сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии;

· необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.

Размещено на Allbest.ru