Современные диагностические возможности в педиатрической гастроэнтерологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные диагностические возможности в педиатрической гастроэнтерологии

Заболеваемость системы пищеварения у детей на современном этапе относится к числу важнейших медико-социальных проблем. Значимость ее определяется высоким уровнем распространенности гастроэнтерологической патологии, неблагоприятной динамикой клинико-эпидемиологических показателей, увеличением инвалидизирующих форм патологии.

В структуре общей заболеваемости, по результатам Всероссийской диспансеризации детей 2002 г., болезни органов пищеварения занимают 2 место. За последние 10 лет произошел рост гастроэнтерологической патологии у детей до 14 лет в 1,4, среди подростков 15-18 лет - в 1,3 раза [39].

Анализ показателей заболеваемости органов пищеварения у детей в различных регионах РФ (Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Республика Татарстан) свидетельствует о высокой распространенности этой патологии (число больных колеблется от 14,2 до 50% , при этом уровень хронических форм составляет 345,0-398,1 на 1000). По данным официальной статистики, заболеваемость органов пищеварения в Чувашской Республике составляет 364,0 на 1000 детского населения. В структуре патологии органов пищеварения отмечается преимущественное поражение верхних отделов ЖКТ, на долю которых приходится 51,2-55,1%. Для подавляющего большинства больных характерно наличие сочетанных поражений различных отделов ЖКТ (в 77,6-86,4%), с возрастом отмечается рост показателей гастроэнтерологической заболеваемости [20].

По данным НИИ детской гастроэнтерологии (г. Нижний Новгород), темпы роста заболеваемости органов пищеварения у дошкольников выше, чем у школьников, что является неблагоприятным прогностическим показателем. Смещение пика заболеваемости с 5-6 лет на 3-4 года в XXI веке представляет собой фактор риска более раннего развития тяжелых форм патологии [1]. Увеличение доли детей с сочетанным поражением различных отделов (с 52,4 до 86,4%) указывает на то, что система пищеварения в современных условиях испытывает более выраженное воздействие комплекса неблагоприятных средовых факторов [21].

В то же время данные официальной статистики свидетельствуют о низкой выявляемости заболеваний системы пищеварения у детей по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, что определяет риск поздней диагностики, снижения эффективности лечения, менее благоприятного прогноза исхода заболеваний.

Своевременная диагностика заболеваний органов пищеварения у детей во многом определяет качество жизни взрослого населения России, т.к. истоки тяжелых форм гастроэнтерологической заболеваемости следует искать в детском возрасте [40].

К основополагающему решению проблемы можно отнести раннюю и достоверную диагностику заболеваний органов пищеварения у детей. Проведение диагностических манипуляций является одной из основных составных детской гастроэнтерологии.

Из множества поражений желудочно-кишечного тракта для каждого возрастного периода характерен определенный спектр болезней. У детей раннего возраста выявляются врожденные аномалии, пороки развития, первичные и вторичные ферментопатии. В клинической картине наблюдаются синдром рвоты и срыгиваний, синдром нарушенного кишечного всасывания, различные пограничные состояния [41]. В более старшем возрасте, с 4 лет, уже могут проявляться все «взрослые» заболевания, например ЖКБ, хотя в ее генезе также могут лежать врожденные аномалии: врожденный стеноз желчных протоков, перегиб желчного пузыря. С этого же возраста могут манифестировать и так называемые кислотозависимые заболевания, в том числе ассоциированные с пилорическим хеликобактериозом [9, 45].

В работе детского гастроэнтеролога любой диагноз может стать трудным. Современные возможности гастроэнтерологической диагностики в педиатрии недостаточны для постановки объективного и точного диагноза, т.к. отсутствует целый ряд ключевых методов исследования функциональной и количественной морфологии ЖКТ, активности пищеварительных ферментов желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, функции всасывания, кишечной моторики, барьерной, секреторной, метаболической и регуляторной функции микробиоценоза кишечника [30, 42, 45].

Для выполнения задач клинической диагностики необходимо проведение определенного минимума диагностических исследований. Они включают исследование структуры слизистой фундального и антрального отделов желудка и верхнего отдела тонкой кишки (эндоскопия, микроанатомия, функциональная морфология с морфометрическим анализом), протеолитической активности и рН желудка; активности ферментов поджелудочной железы и тонкой кишки (биоптаты и эндоскопические смывы из желудка и тонкой кишки); функции всасывания и проницаемости тонкой кишки для маркерных субстратов (метод нагрузочных проб); моторной функции ЖКТ; иммунной функции слизистых оболочек и микробиоценоза кишечника (эндоскопические смывы). Для каждой нозологии необходимо разработать соответствующую диагностическую программу, которая будет корректироваться с учетом индивидуальных особенностей патогенеза у данного больного [7, 30].

В основе гастроэнтерологической диагностики лежит эндоскопия. Использование эндоскопических методов у детей не только старшего, но и младшего возраста сдвинуло нижнюю границу выявления пороков развития, воспалительных изменений органов пищеварения. Но эндоскопический диагноз наиболее точен при наличии грубых и хорошо заметных структурных нарушений ЖКТ: крупных опухолей, полипов, язв, макроатрофии [11]. При менее выраженных изменениях, таких как атрофия или гипертрофия слизистой оболочки, отёк эпителия и собственной пластинки, инфильтрация слизистой, связанная с воспалительными процессами, точность эндоскопической диагностики существенно снижается. Использование эндоскопической техники с увеличивающей оптикой позволяет детализировать структуру поверхности слизистой оболочки и повысить объективность, информативность и качество эндоскопического обследования. Детализация эндоскопического диагноза может служить источником дополнительной информации о морфологическом и функциональном состоянии слизистой оболочки, необходимой для принятия правильного решения [20, 22, 25].

Повысить информативность эндоскопического исследования в педиатрии возможно также при применении витальных красителей. Хромоэндоскопия верхнего отдела пищеварительного тракта с применением раствора метиленового синего способствует выявлению участков метаплазии эпителия и может быть использована для дифференциальной диагностики патологических изменений в нижней трети пищевода [8]. Использование 0,3% водного раствора красителя конго красного дает возможность определить уровень кислотопродукции в фундальном отделе желудка, ощелачивающую функцию антрального отдела желудка [4]. У детей с синдромом мальабсорбции хромоэндоскопия с применением водного раствора метиленового синего позволяет выявить синдром «поперечной исчерченности» слизистой 12-перстной кишки, являющейся эндоскопическим маркером целиакии [10, 26].

При появлении жалоб на «нижнюю диспепсию» использование видеокапсульной эндоскопии дает возможность выявить патологические изменения отделов слизистой тонкой кишки, не достижимых с помощью традиционных эндоскопических методов. По данным П.Л. Щербакова, диагностическая ценность данной методики достигает 80% [44].

В то же время ни один метод эндоскопического обследования не позволяет полностью визуализировать слизистую оболочку ЖКТ.

По данным ряда авторов, 1/3 детей имеют различные аномалии желудка и патологические изменения в его слизистой оболочке: уменьшение объёма (различия могут составлять 6-8 раз), отставание в развитии при рождении или медленное развитие желудка; уменьшение площади поверхности слизистой оболочки за счет снижения степени складчатости; снижение толщины слизистой оболочки и глубины желез; нарушение регулирующих механизмов желудочной секреции. Каждое изменение приводит к уменьшению общего пула клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин, что снижает суммарный пищеварительный потенциал и, в конечном итоге, приводит к атрофии (гипотрофии) слизистой оболочки желудка [12]. Функциональные варианты атрофии слизистой оболочки желудка могут не сопровождаться воспалительными и деструктивными нарушениями и требуют специальных методов исследования: у детей раннего возраста - саливарного ацидотеста; в более старшем возрасте - рН-метрии, определения содержания пепсиногена-1, пепсиногена-2, гастрина-17 в сыворотке крови.

С помощью рН-метрии двумя электродами появляется возможность охарактеризовать два компонента желудочной секреции - кислотный и щелочной, возможна регистрация секреции водородных ионов в динамике, что важно для клинико-фармакологических наблюдений и для оптимизации терапии антисекреторными препаратами [4].

Исследование биомаркеров слизистой оболочки желудка (пепсиноген-1, гастрин-17) у детей старшего возраста является скринирующим методом диагностики начальной стадии атрофии с последующим прогнозом течения заболевания и выделения групп риска по развитию рака желудка. Различные структурные и функциональные варианты атрофии слизистой оболочки желудка требуют пересмотра практики широкого назначения детям с заболеваниями гастродуоденальной зоны ингибиторов протонной помпы без предварительного исследования кислотности желудочного сока [17].

Одной из причин кислотозависимых заболеваний является Н. pylori (Н.р.). Ранний характер инфицирования (в возрасте 3-5 лет) пилорическим хеликобактериозом ведет к быстрому истощению пула париетальных клеток с последовательным прогрессированием воспалительной реакции от антрального гастрита к пангастриту, отражая более тяжелое прогредиентное течение заболевания с развитием атрофического гастрита, неполной кишечной метаплазии и рака, особенно в условиях высокого потребления соли и сниженного содержания в диете витаминов С и Е [16, 32].

При инфицировании Н.р. в более старшем возрасте особенностью воспаления является персистирующий антрум - гастрит с сохраненной способностью париетальных клеток к кислотообразованию и развитием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

В условиях высокой обсемененности детской популяции Н.р. предпочтительны неинвазивные методы диагностики, в частности определение антигена Н.р. в кале как для диагностики инфицирования, так и для контроля эрадикации [28].

Лечение заболеваний, ассоциированных с Н.p. (в т.ч. язвенной болезни), должно быть комплексным. Нельзя увлекаться каким-либо одним видом терапии. Несмотря на большую роль хеликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни и гастрита, другие факторы патогенеза также остаются актуальными, и их коррекция является необходимой.

Наиболее актуальной проблемой детской гастроэнтерологии является функциональная патология. По данным Центра патологии органов пищеварения НИИ ПДХ МЗ РФ, у 30% больных детей боли в животе не имеют органической природы [1]. При этом как функциональные, так и органические заболевания ЖКТ часто сопровождаются нарушениями моторно-эвакуаторной функции. Характер нарушений моторики ЖКТ во многом определяет тактику лечения больных. В педиатрии для выявления типа нарушений моторики ЖКТ особую актуальность приобретают неинвазивные и нетравматические методы диагностики, к которым относится электрогастроэнтерография. Оценка моторно-эвакуаторной функции ЖКТ с помощью электрогастроэнтерографии позволяет максимально индивидуализировать схемы лечения больных с нарушенной моторикой ЖКТ [36].

Особое место среди визуализирующих методов в силу высокой информативности, неинвазивности и необременительности для больных занимает ультразвуковое исследование, которое является стартовым скрининг-методом в начале диагностического поиска. Для исследования органов брюшной полости применяется методика сложного ультразвукового сканирования, когда изображение внутренних органов соответствует их реальным размерам и состоянию. Эхография дает возможность установить размеры печени, состояние ее капсулы, паренхимы, сосудов портальной системы, определить расположение, величину, форму желчного пузыря, толщину его стенок, наличие опухолей пузыря, оценить состояние общего желчного, пузырного, печеночного протоков и печеночных желчных ходов. При этом ультразвуковое обследование должно проводиться в полном объеме включая определение сократительной способности желчного пузыря [19, 31].

Традиционное рентгенологическое исследование претерпело значительные изменения. Развитие цифровой рентгенологии позволило повысить радиационную безопасность пациентов. Рентгеновское исследование является наиболее приемлемым для выявления аномалий и оценки моторики органов пищеварения [3, 6, 45].

Патология поджелудочной железы, выявляемая у 10-12% детей с хронической гастродуоденальной патологией, как правило, не сопровождается гиперамилаземией, стеатореей и по данным УЗИ не имеет выраженных структурных изменений. Термины «диспанкреатизм», «реактивный панкреатит», как эквивалентные, не входят в МКБ-10 [33].

При отсутствии признаков панкреатита и наличии характерных жалоб может быть использован диагноз «дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу» как наиболее приемлемый в детской практике. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография дают возможность улучшить диагностику структурных изменений поджелудочной железы уже на ранних стадиях патологии. Широкое применение неинвазивного метода оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы - определение эластазы-1 в кале - может решить проблему диагностики хронического панкреатита у детей [14, 15, 35].

В структуре заболеваний, протекающих с нутритивной недостаточностью, чаще всего встречается патология тонкого отдела кишечника (хронический энтерит, целиакия, дисахаридазная (лактазная) недостаточность, гастроинтестинальные нарушения, связанные с аллергией к белку коровьего молока). Начинаясь в детском возрасте, при несвоевременной диагностике и недостаточной эффективности медикаментозной и диетической коррекции, эти заболевания имеют прогрессирующее течение, приводя взрослых к потере трудоспособности [5, 18, 24].

На начальных этапах диагностического поиска в качестве скрининга у детей с длительно текущей анемией, упорной диареей, недостаточностью питания должны использоваться серологические методы исследования (например, определение антиглиадиновых антител класса IgA и IgG методом иммуноферментного анализа). Высокая вероятность целиакии при наличии серологических маркеров является показанием к морфологическому исследованию биоптата слизистой оболочки тощей кишки с использованием морфометрических критериев атрофической энтеропатии [2, 11, 17, 21, 23, 24].

Традиционно используемая в отечественной практике диагностика лактазной недостаточности инвазивна и мало приемлема для применения в раннем возрасте [15]. Разработанный ООО «АМА» водородный тест, основанный на определении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе с помощью электрохимического или полупроводникового датчика, сопоставим с данными сахарной кривой с нагрузкой лактозой, и является удобным методом диагностики лактазной недостаточности у детей [13, 43].

Среди заболеваний толстой кишки чаще встречаются врожденные аномалии и пороки, полипы, реже - воспалительные изменения. С развитием эндоскопических методов диагностика и лечение полипов не представляют сложностей. У детей есть еще одна проблема, связанная с этим отделом кишечника, - хронические запоры, которые входят в понятие синдрома раздраженной кишки. Развитие данного синдрома ассоциируется с совершенно разными факторами: психоэмоциональными, постинфекционными, различными пороками развития, а также с более редкими причинами - нарушением формирования кишечной стенки и ее иннервации. К ним относятся болезнь Гиршпрунга, мегаколон, локальные удлинения того или иного отдела толстой кишки. При этом запоры органической природы наиболее часто диагностируют у новорожденных и детей первого года жизни, в то время как у детей более старшего возраста 95% запоров имеют функциональный характер. Применение при лечении запоров у детей метода биологической обратной связи (biofeedback) позволяет корректировать функцию органа, используя различные варианты тренировки [29, 34, 46].

Такие серьезные заболевания, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, у 15-20 % пациентов манифестируют уже в детском возрасте. Часто наблюдаемые последствия ранней манифестации воспалительного заболевания кишечника в виде задержки роста, пониженного питания, задержки полового развития удлиняют латентный период до постановки правильного диагноза. Между тем чем раньше эти заболевания диагностируются, тем благоприятней их прогноз. Поэтому должна быть определенная настороженность детских гастроэнтерологов в отношении системных заболеваний, требуется поиск информативных факторов риска развития болезни [27, 37].

По данным литературы, своевременной диагностике воспалительных заболеваний кишечника у детей старшего возраста из групп риска будет способствовать определение фекального кальпротектина методом ИФА.

В последние десятилетия на показатели здоровья детей влияет катастрофически возрастающий уровень зараженности паразитами (глистные инвазии, лямблии). У одного и того же ребенка все чаще выявляются 2, 3 и даже 4 паразита. Моноинвазии регистрируются менее чем у половины детей с паразитарной инфекцией [38]. Высокой остается заболеваемость лямблиозом, достигая 70% у детей дошкольного возраста. Инфицирование лямблиозом детей раннего возраста приводит к задержке физического и психического развития, формированию вторичной иммунной недостаточности, развитию полиорганной патологии. Причиной поздней диагностики лямблиоза в большинстве случаев является отсутствие настороженности врача о взаимосвязи клинических симптомов болезни с паразитарной инвазией, использование упрощенных методов диагностики. Использование в клинической практике определения антигена Lamblia intestinalis в копрофильтратах методом ИФА позволит улучшить диагностику лямблиоза и контроль за эффективностью лечения.

Таким образом, с учетом высокой распространенности и социальной значимости патологии органов пищеварения, внедрение новых методов исследования будет способствовать своевременной диагностике гастроэнтерологических заболеваний в педиатрии.

Список литературы

желудочный пищеварение дети

1.Авдеева Н.В. и др. Состояние гастродуоденальной слизистой у детей раннего и дошкольного возраста // Вопросы детской диетологии: Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. 2007. Т. 5, № 11. С. 166-168.

2.Аверкина Н.А. и др. Морфологические показатели тонкой кишки у детей с целиакией в катамнезе // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2007. № 14. С. 285-290.

3.Белова И.Б., Китаев В.М. Цифровые технологии получения рентгеновского изображения - принципы формирования и типы (обзор литературы) // Медицинская визуализация. 2000. № 1. С.33-40.

4.Бельмер С.В. и др. Внутрижелудочная pH-метрия в детской гастроэнтерологии: Методические аспекты. М., 2001.

5.Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Проблемы пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция // Рос. мед. журн. Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2003. Т. 11, № 3. С. 110-121.

6.Варшавский Ю.В. и др. Что такое цифровая лучевая диагностика и что она дает специалистам и администраторам // Компьютерные технологии в медицине. 1997. № 3. С.40-47.

7.Гастроэнтерология: Клинические рекомендации // Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. 181 с.

8.Герасимова Н.В. и др. Гетерогенность метапластических изменений в пищеводе: дифференцированный диагностический и лечебный подходы // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2007. С. 90-98.

9.Детская гастроэнтерология. Избранные главы / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М., 2002. 329 с.

Размещено на Allbest.ru