Нарушения вегетативной нервной системы у детей с синдромом рвоты и срыгиваний в первом полугодии жизни

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова», г. Чебоксары

Нарушения вегетативной нервной системы у детей с синдромом рвоты и срыгиваний в первом полугодии жизни

И.Ю. Аникина

Актуальность исследуемой проблемы. Синдром рвоты и срыгиваний у детей первого года жизни в широкой педиатрической практике расценивается как функциональное состояние. Среди причин перечисляются вегето-висцеральные нарушения, анатомо-физиологические особенности, средствами лечения являются коррекция режима вскармливания и подбор адаптированных смесей. Частота встречаемости функциональных отклонений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы достаточно высока и по различным источникам составляет от 98 % [12] до 55 % [5], [6], [10], [13], [14], а в клинических проявлениях преобладает синдром рвоты и срыгиваний. Исследованиями последних лет доказано, что у детей с синдромом рвоты и срыгиваний (72,6 %) выявляются секреторные и моторно-сфинктерные нарушения верхних отделов ЖКТ [8], [11], [16].

В настоящее время в основном изучены моторно-сфинктерные нарушения, а кислотообразующая функция еще продолжает изучаться.

У 70 % детей синдром рвоты и срыгиваний - проявления функциональных особенностей. У 23 % детей срыгивания рассматриваются родителями как «беспокойство». И только у 2-5 % этот синдром является проявлением серьезного заболевания, требующего стационарного обследования и лечения (в этих случаях выявляется нарушение анатомической проходимости) [5], [14], [15]. Согласно статистике [14], количество детей раннего возраста, у которых наблюдаются срыгивания, в мире варьируется: 18 % детей - во Франции, 20 % - в США и 40 % детей - в Австралии.

В литературных источниках отсутствуют алгоритмы дифференциальной диагностики причин синдрома рвоты и срыгиваний [6], [13], [16], [18]. Подробная диагностика проводится не у всех и в большинстве случаев с запозданием. Существуют сложности определения характера патологии у детей раннего возраста, а методы диагностики достаточно трудоемки, дорогостоящи и инвазивны, поэтому их проведение весьма ограничено среди больных первого года жизни и не всегда оправдано. Нет полностью разработанной комплексной схемы обследования детей с синдромом рвоты и срыгиваний, отсутствуют дифференциально-диагностические критерии и недостаточно освещен характер вегетативной регуляции у детей первого полугодия жизни с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС). Мало изучены клинико-инструментальные особенности вегето-висцеральных нарушений в зависимости от ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы [1], [2], [3]. Также недостаточно разработан алгоритм дифференцированной терапии и фармакологической коррекции синдрома рвоты и срыгиваний, когда без углубленной диагностики инвазивными и трудоемкими методами педиатр может воздействовать на причины возникновения синдрома (функциональные и воспалительные изменения верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ)), а не только назначать симптоматическую терапию.

Для педиатров решение данных вопросов имеет большое значение, так как именно в раннем детском возрасте необходимы наиболее полная коррекция функциональных нарушений и предупреждение развития психосоматических заболеваний органов пищеварения у детей.

Целью данного исследования является изучение особенностей вегетативной регуляции у детей первого года жизни с синдромом рвоты и срыгиваний.

Материал и методика исследований. Определяли функциональное состояние ВОПТ, вегетативный статус у детей первого года жизни при синдроме рвоты и срыгиваний на фоне перинатального поражения ЦНС. Нами было обследовано 35 детей в возрасте от 1 до 6 месяцев.

Клиническое наблюдение и обследование больных осуществлялись при поступлении в педиатрическое отделение. Обследованию не подвергались больные с острыми инфекционными заболеваниями, пороками развития ЖКТ и нервной системы, внутриутробной инфекцией, врожденной дисфункцией коры надпочечников. По результатам инструментального обследования были отобраны 35 детей с функциональными нарушениями ЖКТ на фоне перинатальной патологии нервной системы, в группу сравнения включены 25 пациентов с перинатальной патологией нервной системы без синдрома рвоты и срыгиваний (имели симптомы кишечной колики).

Объективно изучались соматический статус, неврологический статус с акцентированием на симптомах расстройства вегетативно-висцеральной системы. Для оценки состояния вегетативных дисфункций со стороны ЖКТ использовали параметры, характеризующие толерантность к пище: количество и объем срыгиваний, наличие и характер рвоты, суточный объем питания, кратность кормлений. Всем детям проводилась электрокардиография, измерение артериального давления, кардиоинтервалография (КИГ), рН-метрия, а при необходимости - рентгенография органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия. Использовался портативный переносной ацидогастрометр "Гастроскан-24" с последующей передачей данных на ПЭВМ (компьютер). Обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы "Гастроскан-24", разработанной ГНПП "Исток-Система". Программа позволяет регистрировать рН в покое, при беспокойстве и срыгивании, во сне и во время бодрствования. Исследование проводилось натощак, утреннее кормление дети пропускали. За 12 часов (с вечера) отменялись препараты, влияющие на кислотность и моторику ЖКТ. У детей обеих групп была исключена механическая или динамическая непроходимость ВОПТ. При КИГ использовался одно/трехканальный электрокардиограф «Аксион» ЭК 1Т-1/3-07 с выходом на ПЭВМ.

Результаты исследований и их обсуждение. У больных пилороспазмом (табл. 1) при рН-метрическом исследовании выявлен патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - у 94,3 % больных, при этом все рефлюксы были кислыми. Кислотообразующая функция желудка установлена близкой к норме у 80 % детей, у 20 % - с тенденцией к гипоацидности. Эвакуаторная функция желудка была сниженной у 72 % детей, у 28 % - близка к физиологической норме. Нормальным уровнем рН желудочного сока доношенных детей считали 2,3-3,6, у недоношенных - 4,7.

Таблица 1. Показатели данных пролонгированной рН-метрии желудка, пищевода у детей с моторными нарушениями ВОПТ

В группе детей без моторных нарушений (по фиброгастродуоденоскопии (ФГДС)) у 84 % (21 ребенка) показатели рН-метрии были близки к норме (далее этих детей отнесли в группу сравнения). У 16 % (4 ребенка) определен патологический кислый ГЭР, у 44 % (11 детей) - щелочной ГЭР. У детей с кислым ГЭР выявлены повышенная базальная кислотность желудочного сока, ускорение эвакуации пищи из желудка, что связано с пищеводно-желудочной недостаточностью при возможной дисфункции нервной системы (симпатических ганглиев).

В результате проведенных исследований у 94,3 % детей с синдромом рвоты и срыгиваний выявлены различные нарушения функции ВОПТ по данным рН-метрии, что совпадает с данными Е.Б. Копиловой [7] и требует дальнейшего изучения состояния функций ЖКТ у таких детей. У детей без синдрома рвоты и срыгиваний отклонения рН-грамм выявлены только в 60 % случаев. Следовательно, при наличии у ребенка синдрома рвоты и срыгиваний во всех случаях присутствует патология со стороны ВОПТ, а у детей без жалоб на срыгивания и рвоту нельзя клинически исключать эту патологию.

По результатам рН-метрии выявлено четыре типа нарушений функции ВОПТ: 1 - пациенты с секреторными нарушениями в виде повышенной кислотности; 2 - пациенты с моторными нарушениями в виде ГЭР; 3 - пациенты с сочетанием этих нарушений; 4 - пациенты с недостаточным кислотообразованием. У пациентов без синдрома рвоты и срыгиваний - в группе сравнений - по результатам проведенной рН-метрии выявлены только смешанные нарушения ВОПТ.

Функциональные нарушения со стороны ЖКТ в виде секреторных и моторных дисфункций способствуют формированию в дальнейшем органической патологии ВОПТ на фоне неадекватной регуляции со стороны нервной системы [11], [14], [16], [17].

Проанализирована частота встречаемости синдромов поражения нервной системы у детей с патологией ВОПТ. При нарушениях секреторной и моторно-сфинктерной функций желудка у детей наблюдался синдром вегето-висцеральных нарушений (85 %), а у детей из группы сравнения (с перинатальным поражением нервной системы без проявлений синдрома рвоты и срыгиваний) чаще отмечался синдром двигательных нарушений (75 %).

При каждом типе нарушения функции ВОПТ выявлялась определенная неврологическая симптоматика. При моторных нарушениях (2 группа детей) в анамнезе была натальная травма шейного отдела позвоночника у 62 % детей. При смешанных нарушениях (3 группа) и у детей без проявлений срыгиваний синдром вегето-висцеральных нарушений отмечался в 45 и 75 % случаев соответственно. В 1 группе (изолированная гиперацидность) и 4 группе (недостаточность кислотообразования) наблюдался гипертензионно-гидроцефальный синдром в 55 и 47 % случаев соответственно.

Патологические воздействия в антенатальном периоде влияют на развитие секреторных нарушений желудка, а в интранатальном периоде (натальная травма шейного отдела позвоночника) - на развитие моторных нарушений ЖКТ. При внутриутробном нарушении функций кислотообразующих клеток желудка у ребенка появляется синдром рвоты и срыгиваний. У детей с повышенной кислотностью или при ее сочетании с моторными нарушениями срыгивания могут начаться с рождения (при первых кормлениях). Гиперацидность и быстрая нейтрализация пищи при непрерывном кислотообразовании являются причиной беспокойства ребенка между кормлениями, а также перед кормлением. При сочетании повышенной кислотности с моторными нарушениями у детей это состояние еще усугубляется развитием ГЭР, дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) натощак и перед кормлением и проявляется в виде клинического беспокойства ребенка. Дети с моторными нарушениями также проявляют беспокойство натощак и перед кормлением, но дополнительно отмечаются и беспокойство во время кормления, отказ от еды.

При моторных нарушениях ЖКТ синдром рвоты и срыгиваний начинает проявляться с 14 дня жизни или после 4 месяцев, выражается различными объемами рвоты, часто обильными, «фонтаном», с различным интервалом после кормления, с различной частотой (редко или до 10 раз в сутки), чаще после беспокойства ребенка. Данная картина развития синдрома срыгиваний связана с функциональной несостоятельностью пищеводного сфинктера при увеличении объема кормления в данные возрастные периоды.

При гипоацидном состоянии отмечаются срыгивания с рождения, после каждого кормления (до 20 раз в сутки), во время беспокойства или кормления, иногда перед кормлением, различного объема (от небольшого до обильного), неизмененным молоком. У детей присутствуют симптомы нарушения обмена, белково-энергетической недостаточности и неврологического фона.

При обследовании детей с перинатальным поражением нервной системы в виде синдрома вегето-висцеральных дисфункций (ВВД) выявлены функциональные нарушения всех органов и систем. Маркером синдрома вегето-висцеральных нарушений признаны функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), которые регистрируются у большинства детей и проявляются клинически.

У 40 % детей имеются нарушения микроциркуляции различной степени (повышенная потливость, «мраморность» кожных покровов, термолабильность, трофические нарушения кожи). У 65 % детей нарушения микроциркуляции сочетаются с изменением частоты сердечных сокращений (склонность к тахикардии, брадикардии), у 16 % - с нарушениями ритма сердца (синусовая аритмия). Выделены типы вегетативных дисфункций со стороны ССС у детей с перинатальным поражением нервной системы: сосудистая, сердечно-сосудистая и аритмия.

ВВД у 72 % детей проявлялись со стороны многих систем. Сочетание синдрома рвоты и срыгиваний и сердечно-сосудистых нарушений отмечалось в 2/3 случаев. При проявлениях вегето-висцеральных нарушений со стороны одной системы организма существует субклиническое течение расстройств и в других системах, что свидетельствует о лучших компенсаторных возможностях организма [4], [9]. По данным исследования получается, что ЖКТ является самой уязвимой системой ребенка, страдающей в первую очередь при расстройстве вегетативной регуляции на фоне перинатального поражения нервной системы. Поэтому необходимо комплексное клинико-функциональное обследование с целью полного изучения состояния ВОПТ и вегетативного статуса у этой группы детей.

Вегетативные нарушения выявлялись у всех детей с синдромом рвоты и срыгиваний. При объективном осмотре отмечено сочетание диспепсического синдрома и вегетативной лабильности (изменение цвета, температуры, влажности кожи, дермографизм, симптом белого пятна Лендаль-Лавастини, непостоянный акроцианоз, нарушения частоты сердечных сокращений, нарушения ритма сердца и дыхания, лабильность пульса, расстройства сна, нарушения аппетита, жажда).

Для оценки функциональной активности вегетативной нервной системы (ВНС) детей проведены электрокардиографическое исследование, КИГ, измерялось артериальное давление. Использованы специально разработанные таблицы (в основе - материалы, полученные А.М. Вейном и др., модифицированные для детского возраста), сочетающие в себе элементы опросника и регистрации объективных параметров состояния ВНС, с последующей математической обработкой полученных данных, а также диагностические критерии КИГ. Рассчитывался вегетативный индекс (ВИ) Керде, минутный объем крови (МОК), коэффициент Хильдебранта. Определение вегетативного тонуса в ССС более точно при оценке КИГ. Рассчитывались следующие показатели: Мо, с (мода) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы; АМо, % (амплитуда моды) - число значений Мо, выраженное в процентах, определяет состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС); ?Х, с (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R, отражает уровень активности парасимпатического звена ВНС; ИН, условная единица (индекс напряжения) - наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма, об уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, характеризует исходный вегетативный тонус.

Нормальные показатели КИГ (как и в группе здоровых детей) выявлены только у 7,5 % детей с синдромом рвоты и срыгиваний. У остальных детей в исходном вегетативном статусе преобладает гиперсимпатикотония. По группам исследуемых имелись достоверные отличия показателей КИГ в отличие от здоровых детей, в зависимости от моторных или секреторных нарушений со стороны пищеварительного тракта. Во 2 и 4 группах выявлена централизация вегетативной регуляции с активацией симпатического отдела ВНС и реализацией стимулирования ВНС от ЦНС путем протекания нервных импульсов по структурам нервной системы. Получены достоверно высокие значения показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР). В 1 группе и группе сравнения выявлены усиление вагусно-холинергических влияний и недостаточная централизация управления (низкие значения ИН и высокие ?Х). Наиболее выражены изменения параметров у детей группы сравнения (здоровые дети с клиникой кишечных дисфункций), присутствует грубый дисбаланс межсистемных взаимодействий со снижением уровня центральных влияний и симптоматического отдела ВНС. У детей отмечено достоверное и выраженное снижение ИН и индекса вегетативной реактивности (ИВР) более чем в 2 раза, АМо - в 1,5 раза, увеличение ?Х в 1,4 раза по сравнению с группой с изолированной гиперацидностью желудочного сока. У детей с повышенной кислотностью преобладает парасимпатическая регуляция, проявляющаяся в соотношении активности симпатического и парасимпатического отделов, аналогично здоровым детям; ИВР р>0,05. При смешанных нарушениях (гиперацидности и моторных нарушениях) у пациентов выявлен значительный разброс показателей.

Между показателями вегетативного статуса, кислотообразования и моторики ВОПТ не выявлено четких корреляционных связей, нарушено их соотношение. Это доказывает дизрегуляцию ВНС при развитии функциональных нарушений ЖКТ на фоне перинатальных поражений нервной системы. В дальнейшем нескорректированные функциональные расстройства ведут к формированию хронической патологии.

Лечение любых срыгиваний у грудных детей должно быть комплексным, все более интенсивным от этапа к этапу (терапия Step-up), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).

При подборе терапии для ребенка с синдромом вегето-висцеральных нарушений, проявляющихся в виде синдрома рвоты и срыгиваний, необходимо учитывать этиологический фактор, исходный вегетативный статус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение. Условиями лечения являются комплексный и индивидуальный подход, а также длительность терапии. Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может привести к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей: нарушениям массово-ростовых показателей, рефлюкс-эзофагиту, железодефицитной анемии, аспирационной пневмонии, синдрому внезапной смерти.

Современные аспекты лечения напрямую зависят от причины синдрома. Одним из необходимых и обязательных условий адекватной коррекции нарушений со стороны ЖКТ у детей раннего возраста с патологией ЦНС следует считать проведение своевременной комплексной нейрореабилитационной терапии с учетом характера ведущего неврологического синдрома. Но есть общие мероприятия, используемые при консервативном лечении (согласно рекомендациям Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания - ESPGHAN (2005)). Этапами лечения являются: водные процедуры, лечебный массаж, физиотерапевтические методы, медикаментозная терапия с дифференцированным подходом, минимально достаточным (воздействие на ВНС). В начале лечения используют щадящие препараты с наименьшим побочным действием: фитосредства, витамины, препараты калия, магния и кальция, а также седативные средства (растительного происхождения) и растительные адаптогены. При симпатикотонии применяют фитосредства с седативным эффектом, витамины А и Е, препараты калия и магния, при ваготонии - общетонизирующие препараты, витамины В6 и С, препараты кальция. Для дальнейшей коррекции вегетативных дисфункций возможен переход на терапию нейрометаболическими психостимуляторами, включая метаболические и ноотропные препараты, церебропротекторы, уменьшающие проявления вегетативных дисфункций и улучшающие обменные процессы в надсегментарных структурах, способствующие улучшению обменных процессов, кровообращения в головном мозге, повышающие его устойчивость к гипоксии, усиливающие усвоение глюкозы.

В тяжелых случаях возможны оксигенотерапия, антиоксидантная терапия, инфузии антигеморрагических и антигипоксических средств, гормонов, витаминно-энергетических смесей. Комплексное регулирующее воздействие на вегетативную систему (на механизмы нейроэндокринной регуляции и вегетативные центры) оказывают различные виды лечебного массажа, упражнения в воде, сухая иммерсия, рефлексотерапия.

Возможно применение других физических воздействий: аэроионотерапии, ароматерапии, музыкотерапии.

Резюме

1. Клинические проявления синдрома ВВД у детей раннего возраста многообразны и характеризуются функциональными расстройствами многих органов и систем организма. У 67 % детей с проявлениями гастроинтестинальных нарушений в виде синдрома рвоты и срыгиваний выявляются сердечно-сосудистые дисфункции.

2. С возрастом у пациентов отмечается уменьшение объема и частоты срыгиваний, уменьшение вегето-висцеральных нарушений со стороны других органов и систем, а у 2/3 детей к 6 месяцам рефлюкс уже не проявляется клинически.

3. При рН-метрии у 94,3 % детей первого полугодия регистрируются различные нарушения функции верхних отделов ЖКТ, которые можно объединить в четыре типа расстройств: секреторные, моторные, в виде ГЭР и смешанные (гиперацидность и моторные расстройства).

4. Тип нарушения функций верхних отделов пищеварительного тракта зависит от патологии перинатального периода и сопутствующей неврологической симптоматики. При моторных нарушениях у детей в анамнезе - перинатальное поражение шейного отдела позвоночника. При смешанном характере расстройств функций верхних отделов ЖКТ в клинике доминирует синдром вегето-висцеральных нарушений. При гипоацидном типе секреторных нарушений в анамнезе выявлена патология перинатального периода, недоношенность, морфофункциональная незрелость, ГГС.

5. Терапия рефлюкса у детей с перинатальным поражением нервной системы должна быть дифференцированной в зависимости от выражености неврологической симптоматики, включая обязательную коррекцию вегето-висцеральных нарушений.

Литература

синдром рвота срыгивание перинатальный

1. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнев. - М.: Триада-Х, 2001. - 640 с.

2. Вейн, А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / А.М. Вейн. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 752 с.

3. Вейн, А.М. Вегето-сосудистая дистония / А.М. Вейн, А.Д. Соловьева, О.А. Колосова. - М.: Медицина, 1981. - 320 с.

4. Вейн, А.М. Заболевания вегетативной нервной системы / А.М. Вейн, О.А. Колосова, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев. - М.: Медицина, 1991. - 624 с.

5. Денисов, М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста / М.Ю. Денисов. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 304 с.

6. Зернов, Н.Г. Заболевания пищевода у детей / Н.Г. Зернов, Т.П. Сашенкова, И.П. Остроухова. - М.: Медицина, 1988. - 176 с.

7. Копилова, Е.Б. Системный анализ клинических и функциональных проявлений вегето-висцеральных нарушений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы: авто-реф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.09 / Е.Б. Копилова. - Иваново, 2004. - 44 с.

8. Коровина, Н.А. Вегетативная дистония у детей: руководство для врачей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Л.П. Гаврюшова, Т.М. Творогова, Э.Б. Мумладзе, Е.В. Скоробогатова. - М.: Медпрактика-М, 2006. - 68 с.

9. Лежнина, И.В. Нарушения моторной функции пищеварительного тракта у детей с отягощенным перинатальным анамнезом и их коррекция / И.В. Лежнина, И.Л. Гайворонская, П.Д. Кайсин // Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII конгресса педиатров России. Москва, 18-21 февраля 2003 г. - М., 2003. - С. 198.

10. Петрова, О.А. Особенности кислотообразующей функции желудка у детей первого года жизни с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатальной патологии ЦНС / О.А. Петрова, Р.Р. Шиляева, Н.Е. Булочникова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 4. - С. 40-42.

11. Самсыгина, Г.А. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей: актуальные проблемы педиатрии / Г.А. Самсыгина, О.В. Зайцева, О.С. Намазова // Русский медицинский журнал. - 1997. - Т. 5. - № 19. - С. 1252-1262.

12. Скоромец, А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. - СПб.: Политехника, 2002. - 399 с.

13. Хавкин, А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста: пособие для врачей / А.И. Хавкин. - М.: Правда, 2000. - 70 с.

14. Хавкин, А.И. О классификации функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей / А.И. Хавкин, И.В. Маев, С.В. Бельмер, Н.С. Жихарева // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: материалы VII конгресса педиатров России. Москва, 12-14 февраля 2002 г. - М., 2002. - С. 314-315.

15. Iacono, G. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based protective study / G. Iacono, R. Merolla, D”Amico D. et al. // Dig. Liver Dis. - 2005. - Vol. 37. - No. 6. - P. 432-438.

16. Sadowska-Krawczenko, I. Influence of selected neonatal diseases on the incidence of gastroesofageal reflux in preterm neonates / I. Sadowska-Krawczenko, P. Korbal, M. Czerwonka-Szaflarska // Med. Wieku Rozwoj. - 2005. - Vol. 9. - No. 31. - P. 317-324.

17. Gold, B.D. Is gastroesophageal reflux disease really a lifelong disease: do babies who regurgitate grow up to be adults with GERD complication? / B.D. Gold // Am.J. Gastroenterol. - 2006. - No. 3. - P. 641-644.

18. Pediatric gastrointestinal motility disease / ed. R. Wyllie, J.S. Hyams. - Philadelphia, 2000. - P. 164-187.

19. Wasowska-Krolikowska, K. Astma and gastroesophageal reflux in children / K. Wasowska-Krolikowska, E. Toporowska-Kowalska, A. Krogulska // Med Sci Monit. - 2002. - No. 3. - P. 64-71.

Размещено на Allbest.ru