Лапароскопическая видеоассистированная аноректопластика у детей с высокой атрезией прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления Делами Президента РФ

Ставропольский медицинский университет

Детская республиканская больница

Днепропетровская областная детская больница

Лапароскопическая видеоассистированная аноректопластика у детей с высокой атрезией прямой кишки

И.В. Киргизов, С.В. Минаев,

А.П. Гладкий, И.А. Шишкин,

А.В. Шахтарин, М.Н. Апросимов

Аннотация

аноректопластика лапароскопический порок аноректальный

В оригинальной статье представлен опыт лечения 107 детей в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет с высокими аноректальными пороками развития наиболее современным методом оперативной коррекции - лапароскопической видеоассистированной аноректопластикой. Оценены результаты лечения, представлен анализ встречающихся осложнений.

Ключевые слова: высокие аноректальные пороки развития; лапароскопическая видеоассистированная аноректопластика

Annotation

Surgical treatment congenital anorectal malformations in infants

Kirgizov I.V., Minaev S.V., Glagky A.P., Shishkin LA., Shahtarin A.V., Aprosimov M.N.

The original article presents the experienced treatment of 104 children aged from 6 month to 3 years with high anorectal malformations corrected by the most modern surgical techniques - laparoscopic video-assisted anorectoplasty (Georgeson's procedure). The treatment results were evaluated and the encountered complications analysis is presented.

Keywords: high anorectal malformations, laparoscopic anorectoplasty

Введение

Аноректальные пороки развития встречаются с частотой 1 на 4000 новорожденных, и их распространенность не имеет тенденции к снижению. Оперативная коррекция этой патологии до настоящего времени является одной из наиболее сложных и развивающихся проблем в хирургии детского возраста. Несмотря на развитие инновационных технологий неудовлетворительные результаты и инвалидизация пациентов после проведения радикальных корригирующих вмешательств по поводу этих аномалий колеблется от 45 до 75 %. Принцип различных вариантов операций, названных брюшно-промежностной проктопластикой, заключался в мобилизации левых отделов толстой кишки и ректосигмоидного атрезированного отдела лапаротомным доступом с последующим низведением дистальных отделов толстой кишки на промежность. В 1980 году Peсa A. с соавт. осуществлена и описана проктопластика промежностным заднесагиттальным доступом при высоких аноректальных пороках развития, как альтернативный и перспективным метод в детской колопроктологии. До настоящего времени эти два принципиально разных метода оперативного лечения были конкурирующими между собой и применялись как в России, так и во всем мире. Сторонники одной методики не без основания находили много недостатков другой и наоборот.

Новый рубеж в проблеме высоких аноректальных аномалий перейден в 1990 году, когда Georgeson K.E. et al. была разработана и описана лапароскопическая видеоассистированная аноректопластика, которая активно стала внедряться во всем мире.

Материалы и методы

Лапараскопическая видеоассистированная проктопластика применяется нами с 2008 года. Целью исследования является проведение ретроспективного анализа результатов оперативного лечения детей с высокими аноректальными пороками этим методом. С 2008 по 2014 год прооперированы 107 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (Табл. 1), средний возраст - 11,3 ± 0,4 месяца. Среди них мальчиков было 86, а девочки составили менее 25 % наблюдений (n=21). Наиболее часто у мальчиков встречалась атрезия ануса с ректоуретральным свищем - 63 пациента; атрезия ануса и прямой кишки с ректопузырным свищем - 17; безсвищевая форма - в 6 случаях и значительно реже у девочек атрезия ануса и прямой кишки с ректовагинальным свищем выявлена у 13 пациентов; безсвищевая форма атрезии ануса - у 3; персистирующая клоака - 5.

Таблица 1

Клинические формы атрезии

Все пациенты были стомированы (Табл. 2), так двуствольная илеостома была наложена у 5 детей, терминальная илеостома - у 9, двуствольная асцидостома - у 10, двуствольная трансверзостома - у 18, двуствольная раздельная десцендосигмостома - у 39, двуствольная петлевая сигмостома - у 23, терминальная сигмостома сформирована у 3 пациентов. Следует отметить, что у 27 детей имелись проблемы, связанные с anus praeternaturalis. Так, у 7 детей отмечалась частичная эвагинация стомы (у 2-х - илеостомы; 2-х - асцендостомы; и у 3-х - трансверзостомы); у 11 детей имелся заброс кишечного содержимого в отводящие отделы толстой кишки с периодическим выделением кала через влагалище или мочевыводящие пути (в 2-х случаях это была асцендостома, в 1 - трансверзостома и 8 - сигмостома, у всех была наложена двуствольная стома с несформированной шпорой, при этом она имела пристеночный характер); у 4-х детей отмечалось стенозирование стом (в 1 случае - это терминальная илеостома, в 3-х - раздельная десцендосигмостома).

В предоперационном обследовании, помимо общеклинических методов, применялось УЗИ брюшной полости малого таза, контрастная ирригография с введением водорастворимого контраста в отводящий и приводящий концы стомы (Рис. 1), ретроградная уретрография, так же, в 7 случаях, - МРТ исследование брюшной полости промежности малого таза, в 5 - КТ с внутривенным контрастным усилением и дополнительным контрастированием дистальных отделов толстой кишки (у девочек с персистирующей клоакой), также выполнялась клоакоскопия у 5 детей; у 7 дополнительно проводилась уретроскопия.

Рис. 1 Фистулография: а) мочевой пузырь, б) прямая кишка, в) уретра, г) место свища

Всестороннее инструментальное обследование давало возможность пространственного топографоанатомического проецирования патологических изменений, что помогало в планировании предстоящей операции. К сожалению, нам пока не удалось выработать четкий алгоритм ультразвукового исследования промежности, который бы достаточно полно отражал представление о сформированности диафрагмы таза и сфинктерного аппарата толстой кишки, хотя работа в этом направлении ведется. Отдельно хотелось бы подчеркнуть важность проведения антеградной колоноскопии дистального атрезированного отдела толстой кишки с целью выявления и удаления каловых камней, как правило, всегда имеющих место, в слепо заканчивающемся отделе толстой кишки. Несмотря на предоперационную подготовку при помощи сифонных клизм, каловые камни, зачастую имеющие твердую консистенцию по плотности «пластилина», достаточно сложно отмыть, а проводить операцию, не удалив их, недопустимо, из-за высокой вероятности «калового» загрязнения полости малого таза и сформированного раневого канала промежности.

Таблица 2

Варианты наложения стом и их осложнения у детей с атрезией ануса

Всем детям перед началом операции проводилась катетеризация перидурального пространства с целью анестезии во время и ближайшем послеоперационном периоде раствором Наропина по стандартной методике, так же катетеризация периферической или, в некоторых случаях, центральной вены. На операционном столе положение ребенка на спине, ноги уложены на специальные держатели в разведенном и возвышенном положении. Во время обработки операционного поля одномоментно обрабатываются паховые области и промежность. Затем укладывается стерильная пеленка под спину со стороны промежности, укрываются ноги и передняя брюшная стенка с ограничением операционного поля. Устанавливается стерильный катетер Фолея № 6-10, в зависимости от размеров меатуса, возраста ребенка. Через прокол по верхней полуокружности пупка устанавливается 5 мм троакар, создаётся карбоксиперитонеум, далее еще 2 троакара 5 мм в правой половине живота. Дополнительно, в зависимости от топографоанатомических взаимоотношений в области малого таза, иногда экстраперитонеально, накладывался 1 шов - держалка на верхушку мочевого пузыря. Со стороны брюшной полости оценивался дистальный атрезированный отдел толстой кишки, сосудистая архитектоника его брыжейки, проводилась мобилизация дистального отдела кишки до слепо заканчивающегося конца (Рис. 2), который либо свищем, либо тяжом соединяется с мочевым пузырем или уретрой у мальчиков и влагалищем у девочек.

Рис. 2 Лапароскопическая мобилизация прямой кишки

Дистальная часть толстой кишки у места впадения в органы малого таза (уретра, мочевой пузырь, влагалище) прошивается обязательно и перевязывается экстракорпорально или интракорпорально, после чего отсекается (Рис. 3).

Рис. 3 Лапароскопическое разделение прямой кишки и уретры

В области органов малого таза место свищевого отверстия ушивается с обязательным контролем просвета уретры. Со стороны промежности при помощи пинцета, разработанного нами биполярного миостимулятора, топографически определяется проекция долженствующего ануса. Далее со стороны брюшной полости визуализируется место последующего низведения мобилизованного отдела толстой кишки, с использованием биполярного лапароскопического диссектора, соединённого с миостимулятором со стороны малого таза, определяется проекция анального канала в мышечном комплексе тазового дна. Использование выскочастотных коагуляторов для определения места расположения ануса считаем нецелесообразным и вредным, так как это приводит к ожогу кожи промежности, а использование переменного тока (прибора высокочастотной коагуляции) приводит к неадекватным сокращениям мышц промежности и способствует «ошибке» в выборе места проекции ануса. После проведения указанных диагностических мероприятий в месте проекции ануса на промежности рассекается кожа до 1 см, формируется тоннель с обязательным использованием бужов «Гегара» возрастающих размеров (размер последнего бужа зависит от возраста ребёнка и диаметра низводимой прямой кишки), который открывается в полость малого таза под визуальным контролем лапароскопа, срединно - по месту, определённому при помощи миостимулятора, как правило, за уретрой между ножками лобково-копчиковой мышцы. По сформированному тоннелю низводится кишка на промежность (Рис. 4), где фиксируется к коже рассасывающимися узловыми швами (Рис. 5). Со стороны брюшной полости толстая кишка фиксируется к париетальной брюшине за серозно-мышечную оболочку. Правильное формирование анального канала в мышечно-апонеротическом комплексе тазовой диафрагмы, с адекватным проведением низведённой кишки через анальные сфинктеры, исходя из нашего опыта, позволяет удержать толстую кишку даже с «редко» наложенными швами на кожу промежности. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия в течении 7 дней, эпидуральная анестезия. Кормить детей начинали на 1-2 сутки после появления перистальтических шумов. Эпидуральная анестезия продолжалась в течении 2-3 дней, а затем назначались ненаркотические анальгетики по показаниям. Уретральный катетер удаляли на 8 сутки. Первое бужирование начинали через 2 недели после операции, и далее продолжали по классической схеме. Через 1-3 месяца после проктопластики проводили закрытие колостомы.

Рис. 4 Низведение прямой кишки на промежность

Рис. 5 Анопластика

Результаты исследования

Длительность операции, в среднем, составляла 127 ± 17 минут, кровопотеря во время операции была минимальной. На этапе становления методики мы наблюдали 3 технических осложнения, потребовавших конверсии на нижнесрединную лапаротомию. Это - загрязнение малого таза калом из дистальных атрезированных отделов толстой кишки, несмотря на тщательную предоперационную подготовку. В дальнейшем, в связи с этим, в стандарт предоперационного обследования была включена колоноскопия накануне операции с визуальной оценкой дистальных отделов толстой кишки, и при выявлении «каловых камней» проводилось их эндоскопическое удаление. Других осложнений во время оперативного пособия мы не наблюдали, хотя при применении этой методики есть вероятность повреждения мочеточников на этапе выделения тазового отдела толстой кишки и уретры на этапе отсечения свища, однако хорошая визуализация при помощи оптики с высоким разрешением (HD) и деликатная работа с тканями позволяют это исключить. Надо отметить, что во всех 107 случаях наших наблюдений удалось без значимого натяжения низвести дистальные отделы толстой кишки (ниже стомы), без нарушения кровоснабжения низведенной кишки. То есть, проведение лапароскопически-ассистированной переднесагиттальной проктопластики позволяет нетравматично низвести прямую кишку посредством небольшого разреза на промежности непосредственно через анальные сфинктеры без их рассечения (предварительно правильно определённые при помощи биполярного миостимулятора), в отличие от заднесагиттальной проктопластики, когда проводится полное рассечение анальных сфинктеров и последующая их пластика. Через 1-3 месяца 73 пациента были повторно госпитализированы с целью закрытия стомы. При осмотре промежности у 14 (19,2 %) детей отмечался пролапс слизистой. Проведение лапароскопически-ассистированной переднесагиттальной проктопластики без повреждения сфинктерного аппарата сформированной прямой кишки и ануса позволило добиться хороших функциональных результатов (Табл. 3), так циркулярный симметричный анальный рефлекс на тактильное раздражение вызывался у 53 (72,6 %) детей; ассиметричный циркулярный рефлекс - у 15 (20,5 %) детей; ослабленный тактильный анальный рефлекс наблюдался у 5 (6,8 %) детей, у них же, как правило, имелись признаки недоразвития промежности (отсутствие копчика, гипоплазия крестца, провисшая промежность (форма штемпельной подушки). При осмотре промежности у 14 (19,2 %) детей отмечался пролапс слизистой. В дальнейшем через 1 год и более после закрытия стомы проведено катамнестическое исследование у 73 пациентов. У 9 (12,3 %) детей в возрасте от 3-х до 5 лет жизни имеется склонность к запорам, требующая применения регулярных очистительных клизм. Других осложнений, описанных в литературе, как дивертикул уретры, ретроуретральный свищ, стеноз уретры в нашем исследовании не было.

Таблица 3

Отдалённые клинико-функциональные результаты оперативного лечения

Учитывая возраст детей на момент катамнестического исследования (максимальный - 5 лет), мы не стали рано оценивать функцию удержания кала. Но можно утверждать, учитывая показатели выявляемости анального рефлекса в этой группе, малотравматичность методики по отношению к мягким тканям промежности, подконтрольную правильную анатомическую позицию низведенной кишки - удалось добиться хороших отдаленных функциональных результатов, при прекрасном косметическом результате (Рис. 6).

Рис. 6 Внешний вид промежности через 1 месяц после операции

Заключение

Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

1. Разнообразие встретившихся кишечных стом в наших наблюдениях и количество проблем, связанных с ними, при проведении первичного оперативного пособия в период новорожденности у детей с высокой атрезией прямой кишки, вызывает определённые технические трудности при мобилизации отводящей части толстой кишки и низведении последней на промежность.

2. Лапароскопическая брюшно-промежностная переднесагиттальная проктопластика сегодня является наиболее рациональной, малотравматичной (абдоминальный этап операции выполняется лапароскопически, а промежностный проводится без повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки и ануса), анатомически и физиологически обоснованной операцией, как основной этап оперативного лечения у детей с аноректальными пороками развития высокой атрезией прямой кишки.

3. Использование биполярного интраоперационного миостимулятора позволяет исключить ошибки при определении места расположения ануса на промежности и последующего формирования анального канала.

4. Исследования по оценке отдаленных функциональных результатов у детей с этой патологией необходимо продолжать.

Литература

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб., Хардфорд. 1997. C. 9-43.

2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. Медицина, М. 1988. 415 с.

3. Киргизов И.В., Шишкин И.А., Иванов П.В. К вопросу об особенностях проведения промежностной проктопластики заднесагиттальным доступом у детей раннего возраста. Мат. ХIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва. 2010. C. 383.

4. Иванов П.В., Киргизов И.В., Баранов К.Н. и соавт. Этапное лечение аноректальных пороков у детей. Медицинский вестник Северного Кавказа. № 3. 2010. C. 88-90.

5. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология: Руководство для врачей. М., 2004. C. 84-135.

6. Georgeson K.E., Inge T.H., Albanese C.T. Laparoscopically assistedanorectal pull-through for high imperforate anus: a new technique. J PediatrSurg. 2000. 35:927-930; discussion 930-931.

7. Pena A., Hong A. Advances in the management of anorectal malformations. Am. J. Surg. 2000. 180:370-376.

8. Stephens F.D. Congenital imperforated rectum, recto-urethral and recto-vaginal fistulae. Aust. N. Z. J. Surg. 1953. 22:161-172.

Размещено на Allbest.ru