Неязвенная (функциональная) диспепсия у детей и подростков: болезнь или состояние

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неязвенная (функциональная) диспепсия у детей и подростков: болезнь или состояние

С.С. Казак

Одними из доминирующих у детей и подростков, обращающихся за медицинской помощью, являются жалобы, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительной системы.

Известно [2, 8], что с патофизиологической точки зрения даже абдоминальная боль, как один из ярчайших феноменов гастроэнтерологической патологии, у 90-95 % детей имеет функциональную природу. И лишь только в 5-10 % случаев она связана с органическими поражениями органов пищеварения [10, 16, 17 ].

Несмотря на это, такое широко используемое в мировой медицинской практике понятие, как «неязвенная диспепсия» (функциональная диспепсия, невроз желудка, синдром раздраженного желудка, эссенциальная диспепсия), в нашей стране приживается с трудом. Как правило, врачами из-за желания как можно быстрее «вылечить» забывается общеизвестный постулат: «Не навреди!» Позволим себе напомнить, что синдром диспепсии -- это ощущение боли и/или дискомфорта в виде тяжести, переполнения, быстрого насыщения, которое пациенты проецируют на середину подложечной области [1, 3, 8]. При этом нельзя забывать, что симптомы диспепсии бывают при язвенной и гастроэзофагальной рефлюксной болезни, злокачественных опухолях, холелитиазе, хроническом панкреатите. В этих случаях речь идет о синдроме органической диспепсии. Если же при самом тщательном клинико-инструментально-морфологическом, а также, при необходимости, и других методах обследования больного указанные заболевания не выявляются, правомерным считается диагностически подтвержденная функциональная, или неязвенная, диспепсия [9, 13, 16].

В настоящее время между отечественными и зарубежными клиницистами сохраняются существенные противоречия в подходах не только к трактовке диагностических критериев, но и к профилактике , а также терапии больных с синдромом диспепсии [9, 14, 15]. Так, если в нашей стране врач общей практики или гастроэнтеролог не находит при обследовании больного заболеваний, включенных в группу органической диспепсии, то пациенту ставится диагноз «хронический гастрит (гастродуоденит)». За рубежом же врачи в аналогичной ситуации воспользуются диагнозом «неязвенная, или функциональная, диспепсия». Это не только имеет логический смысл, но и дает возможность, не нагружая пациента огромным, зачастую необоснованным, а порой и небезопасным приемом лекарственных препаратов, клинически и, при пролонгировании симптоматики, обязательно морфологически выявить и проследить связь между возникновением патогномоничных патологических изменений на слизистой оболочке желудка, в том числе связанных с вероятным инфицированием Helicobacter Pylori. При этом в динамике обязательно диагностируют и/или исключают дальнейшее прогрессирование заболевания, уточняя связь между первичной морфологической характеристикой слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и возможным развитием гастроэзофагальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и дуоденум, злокачественных новообразований. Именно для этого зарубежные клиницисты в своей работе не опираются на первичный диагноз «хронический гастрит», а используют термин «функциональная и/или неязвенная диспепсия», руководствуясь соответствующими последнему стартовыми алгоритмами помощи, позволяющими устранить симптоматику без использования полипрагмазии [6, 13, 14].

Известно [ 9, 10, 1 7 ], что неязвенная диспепсия довольно часто впервые возникает и/или усугубляется у детей в так называемые критические периоды их интенсивного роста и развития, то есть в подростковом возрасте. В современных условиях именно этот период жизни является особым, отличаясь от всех остальных, с одной стороны, ускоренным физическим, психическим и половым развитием, с другой -- состоянием дисгормоноза. В силу этого происходит дискоординация взаимоотношений между доминирующей ролью центральной нервной системы и (в настоящем случае) функциональным состоянием органов пищеварения. Другими словами, ведущую роль в этом физиологически связанном альянсе играют индивидуальные патопсихологические реакции пациента, которые в ряде случаев могут способствовать появлению нейрорегуляторных расстройств кинетической, тонической, секреторной функции пищеварения [7, 8, 15, 16]. Важное значение для возникновения симптомов, характерных для неязвенной диспепсии, в условиях современной жизни имеют также и особенности питания ребенка, в том числе отказ от полноценного завтрака, низкое содержание балластных веществ в пищевом рационе и/или, наоборот, увеличение в нем легкоусвояемых углеводов, злоупотребление едой «фаст-фуд», «цветными» газированными напитками. Приводят к появлению вышеописанных симптомов, усугубляют, дополняют, утяжеляют, пролонгируют развитие болезни несоизмеримые с возрастными физиологическими возможностями детского организма школьные и другие учебные нагрузки, внутрисемейные и макросоциальные стрессогенные ситуации, несоблюдение адаптивных условий режима, поведения, неконтролируемые физические перегрузки и хроническое отсутствие отдыха. Именно такая категория детей и подростков является наиболее подверженной развитию неязвенной диспепсии [2, 3, 8, 10].

Патогенез неязвенной диспепсии в настоящее время большинством авторов рассматривается с точки зрения нарушения моторики верхних отделов пищеварительного канала на фоне их измененной миоэлектрической активности и процессуально-связанной задержки времени опорожнения желудка, а также появления ретроградного «забрасывания» пищевого комка в виде гастродуоденального и/или дуоденогастрального рефлюксов [7, 8, 10, 16]. О причинах нарушений гастродуоденальной моторики при синдроме функциональной диспепсии мы уже упоминали. Здесь же хотелось бы подчеркнуть, что воздействующие факторы способствуют расстройству рефлекторных влияний на нервно-мышечную систему желудка и дуоденум, сфинктерного аппарата, а также вызываются нарушением координационной роли расположенных выше отделов центральной нервной системы. Дисфункция гастродуоденальной моторики в определенной степени зависит от провоцирующих психогенных факторов. В частности, острая стрессогенная ситуация способна оказывать преимущественно тормозящее влияние на двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая после приема пищи ослабление моторики антрального отдела и препятствуя появлению межпищеварительных кинетических взаимодействий в тощаковую фазу секреции [7, 8, 15].

Накопленные в последние годы данные, с точки зрения доказательной медицины, не позволяют считать инфицирование Н.руlori доминантным и/или существенным этиологическим фактором в возникновении диспепсических расстройств у подавляющего большинства детей и подростков с подтвержденной функциональной диспепсией [11, 12]. При этом доказано, что проведение эрадикации может оказаться полезным лишь у незначительной части таких пациентов, преимущественно имеющих язвенноподобный вариант течения заболевания. Обычно использование эрадикационных схем лечения бывает малоэффективным у больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии [5, 15], в ряде случаев способствуя развитию других не менее серьезных патологических процессов.

Классификация различных вариантов неязвенной диспепсии основана на базовых клинических симптомах, которые формируют три основных варианта заболевания, в том числе язвенноподобный, дискинетический и неспецифический. Особенностями язвенноподобного варианта неязвенной диспепсии является преобладание жалоб на абдоминальную боль, локализующуюся в подложечной области. Зачастую боли возникают в ночное время либо же в состоянии голода. Они проходят после приема пищи и/или антацидных препаратов. Дискинетический вариант болезни характеризуется наличием жалоб на чувство быстрого, раннего насыщения, ощущение переполнения после еды в подложечной области, тошноту, вздутие и дискомфорт. При неспецифическом варианте диспепсии жалобы, как правило, отличаются разнообразием, значительно превышающим данные объективного исследования больного и затрудняющим возможность четкого определения варианта течения болезни [4, 6, 9].

Любые формы неязвенной диспепсии, помимо симптома рецидивирующей абдоминальной боли и других вышеописанных жалоб, достаточно часто сопровождаются патопсихологическими реакциями. При этом больные могут указывать на приступы цефалгии, протекающие по типу мигрени. Последние, как правило, имеют причинно-следственную связь с психотравмирующими ситуациями, а также изменениями метеофакторов. Такие дети жалуются на ощущение при глотании «комка» в горле или за грудиной, раздражительность, затруднение при засыпании, повышенную утомляемость, эмоциональную нестабильность. Наряду с этим достаточно часто появляются навязчивые рефлюксы, тошнота, вздутие живота, спастические и/или атонические запоры, чередующиеся с диареей. Нередко возможны указания на сосудистые реакции, кардиалгии и/или чувство сердцебиения либо другие эфемерные ощущения [2, 11, 14].

Учитывая вышеизложенное, хотелось бы подчеркнуть, что функциональную диспепсию у детей и подростков следует рассматривать, как диагноз «первого контакта с врачом» и/или диагноз исключения [2, 5, 10, 12]. К сожалению, в силу обилия обстоятельств, клиницисты злоупотребляют самым ошибочным диагнозом -- «хронический гастрит (гастродуоденит)». Они не только уже при первом общении с больным, но в большинстве случаев и после проведенного обследования (в том числе использовав метод ФЭГДС, но при этом не воспользовавшись в полной мере той информацией, которую можно получить при этом, бесспорно, диагностически значимом, но психотравмирующем, инвазивном, а подчас и небезопасном вмешательстве) констатируют хронические гастриты, гастродуодениты. И это происходит, несмотря на то, что многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями было доказано отсутствие какой-либо связи между визуализированными гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспептических жалоб [3, 12, 15].

Проводя диагностический поиск, врачи игнорируют самые доступные и простые методики и, в частности, нередко не учитывают в том числе и клинико-анамнестические различия (табл. 1) между разнообразными «-итами» и синдромом функциональной диспепсии.

Не проведя этого диагностического шага (поиска), практические врачи прибегают к использованию большого числа обследований, но при этом сразу начинают активно лечить ребенка (подростка), необоснованно используя целый ряд лекарственных препаратов [3, 8, 15].

В этой связи необходимо знать, что в соответствии с решением согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Рим, 1999), диагноз «неязвенная диспепсия» может быть поставлен при наличии трех обязательных условий [4, 9, 12, 13]:

-- постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующийся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев;

-- отсутствие доказательств органического заболевания, подтвержденное тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковой визуализацией органов брюшной полости;

-- отсутствие доказательств того, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты либо формы стула (состояния с такими симптомами относятся к синдрому раздраженного кишечника).

Только после проведения максимально информативного диагностического поиска возможно применение тех лекарственных средств, которые на сегодняшний день столь широко используются, в том числе подчас, к сожалению, в детской и подростковой гастроэнтерологии. Это в полной мере касается антацидных препаратов, холинолитиков, Н2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы и, конечно же, антихеликобактерной терапии.

Несомненно, что успех лечения при функциональных нарушениях в значительной мере основывается на достижении комплайенса между врачом, родителями и пациентом. Стартовыми мероприятиями, способствующими уменьшению, а в ряде случаев и полному регрессу клинических симптомов при неязвенных диспепсиях, являются урегулирование режима и характера питания, соблюдение возрастных и индивидуализированных норм физического, психического, эмоционального поведения, профилактика табакокурения или отказ от него, ограничение использования некоторых лекарственных препаратов и другое. Только на этой основе, после получения диагностически значимой дополнительной информации, определяется дальнейший комплекс медикаментозной терапии. При этом выбор лекарственных препаратов зависит от клинического варианта болезни, каждый из которых, имеет свой медикаментозный алгоритм [4,6,10].

Учитывая, что в основе появления симптомов диспепсии в 75 % случаев лежит нарушение моторной функции желудка, препаратами первой линии, или выбора, являются прокинетики, то есть средства, восстанавливающие нормальную двигательную функцию пищеварительного канала [4, 6, 10, 11]. Прокинетики относятся к группе средств, которые наиболее часто назначаются врачами [12, 17], в частности, в европейских странах (рис. 1).

Фармакологические эффекты прокинетиков связаны с их способностью блокировать рецепторы допамина. Эра метоклопрамида (церукала, реглана), берущая свое начало в середине 60-х годов прошлого столетия, для детского контингента больных минула. Это связано с отсутствием у препарата селективной блокирующей активности и, в результате, с появлением большого числа побочных эффектов. Проникая через гематоэнцефалический барьер и блокируя не только допаминовые, но и серотониновые рецепторы, метоклопрамид способствует появлению сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций. Помимо того, лечение метоклопрамидом вызывает повышение уровня пролактина в сыворотке крови с развитием галактореи и гинекомастии [2, 4, 14].

Появившийся в 80-е годы домперидон относится к селективным (избирательным) блокаторам допаминовых рецепторов -- регуляторов моторики желудка. По данным известного отечественного фармаколога профессора И.С. Чекмана [17] , «препарат используют более чем в 90 странах мира и его получало более 1 млрд пациентов… Домперидон может с успехом применяться в детской практике». Столь широкое использование препарата объясняется его фармакокинетическими особенностями и отсутствием побочных эффектов, присущих метоклопрамиду [6, 10, 15] . В результате блокады домперидоном периферических допаминовых рецепторов в области стенки желудка и двенадцатиперстной кишки происходит усиление тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта. Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, сокращение желудка, ускоряет его опорожнение, нормализует антродуоденальную координацию [8, 16] . Согласно последним данным [17] , домперидон, помимо восстановления желудочной моторики, нормализует двигательную функцию желчного пузыря и уменьшает тонус сфинктера Одди. В многочисленных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях доказана преимущественная эффективность и безопасность домперидона по отношению как к плацебо, так и к метоклопрамиду [9, 17] .

Нами в 1999 году проведены ограниченные клинические исследования по изучению терапевтического влияния домперидона при гастродуоденальной патологии у детей [18]. Результатами работы подтверждена возможность и целесообразность использования препарата для коррекции моторики верхних отделов пищеварительного тракта, а также показана его эффективность и безопасность.

Учитывая актуальность рассматриваемой проблемы, целью нашего сообщения являются результаты изучения клинико-патопсихологического состояния, особенностей функционирования вегетативной нервной системы у школьников с неязвенной диспепсией.

Материалы и методы. В работу включено 45 детей в возрасте от 12 до 18 лет, при первичном контакте с которыми по совокупности жалоб был поставлен предварительный диагноз неязвенной диспепсии. В последующем для подтверждения первоначального диагноза и/или исключения органической природы заболевания проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование. Базово использовались анамнестически-аналитические методы. Изучение состояния верхних отделов пищеварительного канала проводилось эндоскопически (ФЭГДС) при помощи аппарата «Olympus» с оценкой выявленных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по классификации В.А. Мазурина (1999). Одновременно с ФЭГДС выполнялась интрагастральная рН-метрия на аппарате ИКЖ-2 для последующего определения кислотопродуцирующей и нейтрализующей функций желудка по методике В.Н. Чернобрового (1990). Состояние гепатобилиарной системы и других органов брюшной полости определяли с помощью общепринятых ультразвуковых методов на аппаратах «Aloka», «Toschiba». Для выявления особенностей функционирования желчевыделительной системы проводили ультразвуковое сканирование с использованием в качестве раздражителя сорбита.

Вегетативный статус оценивали с помощью кардиоинтервалографии в покое и в клиноортостазе. Психологическое тестирование проводилось по методике Ч.Д. Спилберга с балльной оценкой реактивной и личностной тревожности. Цифровым выражением значимости выявленных изменений считали: низкий уровень тревожности от 30 баллов и ниже; средний соответствовал 31-45 баллам; 46 и выше баллов -- высокий. Когнитивная сфера исследовалась при помощи корректурной пробы Бурдона. Степень концентрации внимания на определенных объектах, направленной сосредоточенности при одновременной отстраненности от других определялась путем выполнения соответствующих заданий. В частности, пациентам в течение 5 минут на стандартизованных табличных материалах предлагалось зачеркнуть три определенные буквы. В последующем по количеству обработанных рядов и допущенных ошибок высчитывались соответствующие коэффициенты в условных единицах.

Выполнялись общеклинические и биохимические анализы. Инфицированность Н.руlori при проведении специфических иммуноферментных методов, дыхательного теста и ПЦР не выявлена ни у одного из пациентов, включенных в данное исследование.

Распределение больных по основным и сопутствующим диагнозам представлено в табл. 2.

Результаты обработаны статистически с помощью стандартных программ Маth CAD и учетом степени вероятности р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. Анамнестически установлено, что 90,0 ± 5,7 % из числа обследованных хронически не соблюдали возрастной режим и характер питания. Чаще всего это выражалось в отказе от завтрака, употреблении большого количества газированных «окрашенных» напитков, частых перекусываниях бутербродами, чипсами, нерегулярности приема горячей пищи, еде «на скорую руку». 47,0 ± 5,9 % подростков регулярно курили, пили слабоалкогольные напитки и пиво. В 100 % случаев родители и дети указывали на школьные перегрузки, которые у 70,0 ± 7,9 % пациентов сопровождались дополнительными занятиями. Все обследованные отмечали увлечение компьютерными играми, частыми просмотрами видеофильмов, «сидением» перед телевизором. 70,0 ± 3,5 % детей вели малоподвижный образ жизни, регулярно не занимаясь зарядкой, физкультурой и спортом. В 55,0 ± 5,9 % случаев имелись сведения о конфликтных и/или психотравмирующих ситуациях в семье и/или в школе.

Сроки периодического возникновения симптомов диспептического характера колебались от 6 месяцев до 5 лет. 80,0 % детей до настоящего времени осматривались и лечились амбулаторно или в стационаре по поводу хронических гастритов (гастродуоденитов), получая антацидные, Н2-гистаминоблокирующие препараты. В 45,0 % случаев применялась антихеликобактерная терапия.

Базовое изучение психоэмоционального статуса и состояния вегетативной нервной системы выявило, что 55 % обследованных имели высокий уровень реактивной, а 52 % -- личностной тревожности. У 14 % пациентов отмечено снижение реактивной и у 6 % -- личной тревоги. Квота детей с нормальными значениями данных показателей равнялось 31 и 42 % соответственно. Диагностируемые патопсихологические изменения сопровождались разбалансировкой вегетативных функций, и только 44,4 % больных имели нормальный тип (НТ) вегетативной реактивности (табл. 3). Асимпатикотония (АСТ) отмечена у 28,9 % детей, гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности (ГСТ) фиксировался в 26,6 % случаев. На этом фоне выявлены объективизированные изменения когнитивных процессов.

Так, при нормальном типе вегетативной реактивности отмечены несколько сниженный уровень реактивной (24,10 ± 1,40 балла) и средняя степень личностной (38,05 ± 1,84 балла) тревожности. Когнитивные характеристики у этих детей были самыми высокими (0,92 ± 0,02 усл. ед.) по сравнению с другими пациентами. Асимпатикотония сопровождалась наибольшим снижением реактивной тревожности или апатией, безразличием к происходящему, но ростом личностной (41,70 ± 2,50 балла) тревожности, т.е. волнением о своем состоянии, болезни, проблемах. Возможность же к концентрации внимания, сосредоточению у этих детей сохранялась практически в такой же мере, как и у детей с нормальным типом вегетативных реакций. Гиперсимпатикотоники отличались от всех остальных пациентов самым значительным уровнем (р < 0,05) личностной (45,28 ± 2,13 балла) и реактивной тревоги (28,40 ± 2,10 балла), превышающим аналогичные показатели у детей с нормотонией соответственно на 19,2 и 17,8 %, при достаточно сохраненной способности к сосредоточению и запоминанию (0,85 ± 0,01 усл. ед.).

Сопоставление сроков первичного появления диспептических симптомов с типом вегетативной реактивности и данными психологического тестирования выявило, что при нормотонии длительность заболевания является наименьшей; составляя в среднем 6,5 ± 0,5 месяца. У детей с гиперсимпатикотонией и соответствующими патопсихологическими особенностями продолжительность болезни в среднем равняется 2,7 ± 0,9 года. Асимпатикотоники болели на протяжении 5,3 ± 0,7 года.

Анализ полученных результатов подтверждает патогенетическую значимость и связь личностных патопсихологических особенностей обследованных пациентов с определенной направленностью их вегетативных реакций и соответствующих когнитивных процессов при неязвенных диспепсиях. Пролонгирование заболевания обусловливается, поддерживается и/или зависит от многообразия как микро-, так и макросоциальных факторов вероятного риска.

Выводы

неязвенный диспепсия дети

1. Неязвенная (функциональная) диспепсия у детей и подростков должна диагностироваться как первичный, а после исключения органической патологии -- как основной диагноз.

2. В комплексное обследование пациентов с диспептическими жалобами, помимо общепринятых алгоритмов диагностики, необходимо включать методы психологического тестирования и исследования вегетативного статуса.

3. Стартовые рекомендации лечащего врача для детей с функциональной диспепсией должны базироваться на урегулировании возрастных пищевых, поведенческих и нагрузочных, в том числе и умственных, режимов.

4. Алгоритм дальнейшего терапевтического ведения таких пациентов определяется формой функциональных расстройств верхних отделов пищеварительного тракта, типом индивидуальных патопсихологических реакций и состоянием вегетативной нервной системы.

5. Медикаментозное лечение должно быть объективизировано результатами пошаговой диагностики и проводится на фоне психокорригирующих и режимных мероприятий.

Литература

1. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология. -- М., 2002. -- С. 390-425.

2. Белоусов Ю.В. Захворювання органів травлення у дітей //Харьков: ІНЖЕК, 2004. -- 123 с.

3. Гастроентерологія дитячого та підліткового віку / Під ред. С.С. Казак. -- Київ, 2004. -- 203 с.

4. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. -- К.: Демос, 2000. -- 341 с.

5. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. -- М.: Издатель Мокеев, 2000. -- 296 с.

6. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. -- М.; СПб., 1997. -- 288 с.

7. Дорофеева Г.Д., Пошехонова Ю.В. Клинико-патогенетические особенности функциональной диспепсии у детей // Актуальні питання патології органів травлення у дітей. -- 2004. -- С. 59-65.

8. Ивашкин В.Т., Нечаев В.Н. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II // Болезни органов пищеварения. -- 2000. -- Т. 2, № 2.

9. Пархоменко Л.К. Практикум з підліткової медицини. -- Х.: Факт, 2004. -- 715 с.

10. Пелещук А.П., Ногаллер А.М., Ревенок Е.Н. Функциональные заболевания органов пищеварения. -- К.: Плеяда, 2000. -- 422 с.

11. Ткач С.М. Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Монреаль, 10-14 сентября 2005 г.) // Сучасна гастроентерол. -- 2005. -- № 5 (25). -- С. 91-94.

12. Drosman D.A. The functional gastrointestinal dissoders and the Rome II process // Gut. -- 1999. -- 5. -- 787-93.

13. Tack J., Caenepeel P., Fischler B. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia // Gastroenterology. -- 2001. -- T. 121, № 3. -- P. 526-535.

14. Tack J., Bicchops, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia // Gastroenterology. -- 2004. --T. 127, № 10. -- P. 1239-1255.

15. Travis S.P.L., Taylor R.H., Misiewicz J.J. Gastroenterology. -- 2nd ed. -- Blackwell Science, Oxford, 1998. -- 628 p.

16. Тяжесть в желудке. Лечение диспепсии: круглый стол // Украинская медицинская газета. -- 2006. -- № 5. -- 10 с.

17. Волосянко А.Б., Лембрик І.С. Клініко-параклінічні особливості синдрому функціональної диспепсії у дітей шкільного віку: принципи діагностіки та лікування // Мистецтво лікування. -- 2006. -- № 5. -- С. 25-27.

18. Проблемы медицины. -- 1999, № 3 (7). -- С. 13-14.

Размещено на Allbest.ru