Перспективы детской гастроэнтерологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перспективы детской гастроэнтерологии

С.В. Бельмер, профессор, д. м. н.,

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

Последние десятилетия, как в нашей стране, так и за рубежом детская гастроэнтерология переживает период интенсивного развития.

Существенным образом изменилось и отношение к ней со стороны терапевтов, занимающихся взрослыми пациентами. И все чаще педиатры и терапевты собираются вместе, чтобы обсудить насущные проблемы диагностики и лечения болезней органов пищеварения, ведь многие болезни взрослых берут свое начало в детстве (нередко в раннем детстве). Мы все понимаем, что ребенок не является уменьшенной копией взрослого (как было отмечено С.Ф. Хотовицким еще в XIX веке), но и взрослый человек не является застывшим объектом, а поэтому педиатрам надо представлять, какое развитие получит тот или иной патологический процесс, возникший у ребенка и перешедший с ним во взрослую жизнь.

Если же говорить о насущных проблемах детской гастроэнтерологии, то их перечисление может потребовать не одну страницу. И все-таки ряд направлений требует особого внимания.

К большому сожалению, значительный интерес к детской гастроэнтерологии, наблюдающийся в последние десятилетия, обусловлен ростом болезней органов пищеварения среди детского населения. При этом увеличивается число новых случаев выявления таких «взрослых», как мы считали ранее, болезней, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, воспалительные заболевание кишечника и др.

Говоря о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), нельзя не отметить, что совершенно не случайно несколько лет назад это заболевание было включено в программу обучения студентов педиатрического факультета. Хотя точной статистики и нет (что обусловлено различными диагностическими подходами в различных исследованиях), но, суммируя имеющиеся данные, можно говорить, что ее распространенность может превышать 100 на 10 000 детского населения. Внимание, которое сегодня привлечено к ГЭРБ, связано с долговременным прогнозом заболевания, выходящим за пределы компетенции педиатра. Речь идет о высоком риске развития аденокарциномы пищевода, занимающей сегодня 6-9-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний (по данным европейских исследователей). Так, по данным ряда исследователей, примерно у 10% взрослых лиц наблюдаются признаки гастроэзофагеального рефлюкса, среди которых рефлюкс-эзофагит выявляется у 40% и у 10% - пищевод Барретта. Примерно с такой же частотой пищевод Барретта встречается и у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. При этом риск аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта возрастает в 30 раз по сравнению с общей популяцией, а у 30% больных с гастроэзофагеальным рефлюксом (включая детей) в течение 50 лет с высокой вероятностью произойдет трансформация процесса в дисплазию и аденокарциному. В ранее проведенном нами на базе РДКБ (Москва) исследовании признаки ГЭРБ были выявлены у 5,8% больных. Из них примерно у 22% детей была выявлена желудочная метаплазия, а у 29% детей - кишечная. Представленные данные указывают, что метаплазия слизистой оболочки пищевода у детей является нередким явлением в практике врача-педиатра и требует к себе внимания.

Сегодня есть эффективные методы диагностики и лечения ГЭРБ. В диагностический комплекс должны входить суточная внутрипищеводная рН-метрия, эндоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки пищевода, рентгенологическое исследование. Именно такой комплекс позволяет не просто поставить диагноз, но и уточнить причину развития гастроэзофагеального рефлюкса и его особенности, исключить или определить характер метаплазии слизистой оболочки пищевода. Современная консервативная терапия ГЭРБ, включающая применение ингибиторов протонной помпы (особенно с появлением разрешенной с 1 года жизни формы эзомепразола), прокинетиков (в т. ч. тримебутина) и других препаратов, позволяет у большинства детей эффективно лечить это тяжелое заболевание. Текущие исследования направлены на повышение ее эффективности, в первую очередь на коррекцию моторных нарушений и устранение рефлюксов.

Продолжается борьба с хеликобактерной инфекцией. Ежегодная частота инфицирования Н. pylori в развитых странах составляет 0,3-0,7%, а в развивающихся странах - 6-14%. Частота заражения Н. pylori инфекцией среди детей варьирует от 8,9 от 31,9% в странах Западной Европы. В Российской Федерации в зависимости от региона инфицированность Н. pylori среди взрослых колеблется от 70 до 92%. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в Москве и Московской области, отметили, что среди детей в возрасте 5-6 лет Н. pylori обнаруживается в 40-45% случаев, а у 14-15-летних подростков - в 65-70% случаев. Появляются новые схемы эрадикации, что обусловлено в первую очередь развитием резистентности Н. pylori к ранее применявшимся антибиотикам. Практически ушли из нашей практики в связи с этим метронидазол, на очереди стоит кларитромицин, но сохраняет свое действие на протяжении десятилетий амоксициллин, появились новые макролиды (джозамицин) и нитрофураны (нифуратель). В связи с существующими возрастными ограничениями в тройных схемах эрадикации на первое место выходит субцитрат висмута, а ингибиторы протонного насоса могут безопасно применяться у детей школьного возраста и старше. В целом детские гастроэнтерологи работают в русле тенденций, определенных международным консенсусом Маастрихт IV, адаптируя его к особенностям педиатрической практики. Квадротерапия также применяется в педиатрии, чаще как терапия второй линии, но не исключено ее применение и как схемы первой линии. Перспективным является также последовательная схема приема антибиотиков в рамках тройной терапии.

Многие аспекты диагностики и лечения ГЭРБ и язвенной болезни педиатры восприняли от терапевтов, адаптировав их к особенностям детского возраста, проведя самостоятельные глубокие научные изыскания и дополнив всеобщие знания об этих болезнях и вызывающих их факторах. Что касается функциональных нарушений органов пищеварения - ситуация обратная. И это не случайно, так как в детском возрасте эта группа заболеваний преобладает над заболеваниям «органическими». Мало того, что педиатры стали активно обсуждать эту проблему раньше терапевтов, так еще нельзя не отметить значительный вклад отечественной школы в ее изучение. В 60-70-х годах прошлого века на страницах отечественных журналов вопросы, касающиеся функциональных нарушений органов пищеварения, включая дискинезии желчевыводящих путей, обсуждались очень широко. К сожалению, этот вклад на сегодня остается недооцененным.

Функциональные нарушения органов пищеварения следует рассматривать как заболевания, связанные с нарушением регуляции их функций со стороны нервных и гуморальных контуров. Иное их определение (в т. ч. присутствующее в Римских критериях) как заболевания с неустановленным морфологическим или биохимическим субстратом придает этой группе болезней некий эфемерный, временный характер. Временный до той поры, пока наши технические и методологические возможности не позволят установить этот субстрат. Но суть этих заболеваний заключается именно в первичности дисрегуляции и вторичности тех изменений, которые в дальнейшем развиваются в пораженном органе. И последние данные, которые указывают на важную роль в развитии, например, синдрома раздраженного кишечника, гиперреактивности висцеральных рецепторов, модулирующей функции кишечной микрофлоры и даже «легкого» воспалительного процесса в кишечной стенке, данной концепции не противоречат, но укрепляют ее, так как в любом случае идет речь именно о дисфункции регуляторных механизмов.

Характерной чертой функциональных нарушений является также и то, что при этом нарушается моторика всех отделов пищеварительной системы, даже если мы видим яркую симптоматику только с какого-либо одного органа. И это естественно, так как нарушения регуляции, о которых говорилось выше, носят универсальный характер.

И все же функциональные нарушения остаются до конца не понятой группой заболеваний. Требуются дальнейшие исследования для углубления наших представлений об их патогенезе. В качестве примера можно привести последние достижения в области изучения механизмов аккомодации желудка к поступающей в него пище и роли регуляторного пептида грелина, определяющего развитие чувства голода и сытости в центральной нервной системе, в развитии функциональной диспепсии. Хотелось бы расширить достаточно скудный в педиатрии арсенал прокинетических препаратов, а может быть, найти новые пути лечения, исходя из новейших представлений о механизмах их развития. Всем этим также предстоит заниматься детским гастроэнтерологам в ближайшие годы.

Последние десятилетия ознаменовались разрешением споров о дисбактериозе кишечника. Конечно же, дисбактериоз кишечника не является нозологической единицей, диагнозом, но нарушения кишечного микробиоценоза, хотя и являются вторичными, играют важную роль в развитии многих заболеваний органов пищеварения. Отечественные педиатры были одними из первых среди тех, кто обратил пристальное внимание на данную проблему. Сегодня изучением кишечной микробиоты при различных заболеваниях занимаются во всем мире, изучается состав ее популяции, разрабатываются пути коррекции. Значительное число публикаций в мировой и отечественной литературе, посвященных роли пре- и пробиотиков для здоровья человека, а также путям их применения в клинической практике указывают на актуальность вопроса. Пребиотики и пробиотики, способные изменять состав внутренней среды в кишечнике, создавая благоприятные условия для нормальной кишечной микрофлоры, заняли свое место в арсенале гастроэнтерологов - как детских, так и взрослых.

Значительно возросло внимание в последнее время к воспалительным заболеваниям кишечника, долгое время считавшимся исключительно «взрослой» патологией.

Распространенность воспалительных заболеваний кишечника у детей и подростков нарастает, и болезнь Крона, диагностированная в детском возрасте, уже не вызывает удивления. Распространенность неспецифического язвенного колита в настоящее время составляет около 2,4%, а болезни Крона - 4,6%. Хотя патогенез этих заболеваний остается неизученным, были разработаны и внедрены в практику протоколы диагностики и лечения болезни Крона и неспецифического язвенного колита в педиатрической практике. С целью лечения используются современные препараты 5-аминосалициловой кислоты, топические глюкокортикоиды, цитостатики, а в наиболее тяжелых случаях - антицитокиновые препараты. К сожалению, в ряде случаев консервативная терапия оказывается неэффективной, и на первый план выходит хирургическое лечение. Момент, когда следует перейти от консервативной к хирургической тактике очень тонок и не всегда очевиден, в связи с чем разработка показаний к хирургическому лечению этих больных является актуальной проблемой.

Наши представления о целиакии также претерпели значительную эволюцию за последние 50 лет - от редкого до распространенного заболевания. Сегодня распространенность целиакии в Европе оценивается как 10:1000. При этом большая часть ранее не диагностированных случаев целиакии приходится на латентные и атипичные формы заболевания. Наиболее частыми проявлениями атипичной целиакии у детей являются железодефицитная анемия, низкорослость, остеопороз. Кроме того, особую группу составляют так называемые ассоциированные с целиакией заболевания, которые при целиакии встречаются чаще, чем в популяции в целом, в частности, сахарный диабет 1-го типа и аутоиммунный тиреоидит. Обследование на целиакию при этих болезнях сегодня также признается необходимым. Конечно, главная загадка целиакии - ее патогенез, не зная которого, невозможно разработать однозначные методы диагностики и эффективное лечение. Разобраться в нем - одна из важнейших задач современной гастроэнтерологии (и не только детской). Тем не менее современное лечение этого заболевания дает хорошие результаты. Строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты является залогом хотя и не излечения, но высокого качества жизни. Большую роль в деле психосоциальной адаптации больных целиакией в условиях современной жизни ключевую роль должны играть общества больных целиакией, которые, к сожалению, в нашей стране немногочисленны. Первым из них и задающим стандарт работы такой организации является общество в Санкт-Петербурге.

Развитие детской гастроэнтерологии невозможно себе представить без системы подготовки специалистов. При этом вызывает сожаление и то, что, собственно, специальности «детская гастроэнтерология» нет. А это значит, что для работы в этой области педиатры получают второй сертификат по гастроэнтерологии, проходя обучение нередко на терапевтических кафедрах, на которых не уделяется внимание особенностям детского возраста. Соответствующие циклы проводятся и на педиатрических факультетах. На них слушатели получают информацию об особенностях гастроэнтерологической патологии в детском возрасте, но определенное число часов они проводят на «взрослых» кафедрах.

И все же детская гастроэнтерология объективно существует, потому что есть патология органов пищеварения у детей, у которой хотя и много общего с таковой патологией у взрослых, но есть и существенные особенности, требующие несколько иных (а порой радикально иных) подходов к диагностике и лечению. И значительная армия детских гастроэнтерологов трудится по всей стране, сохраняя детям здоровье, а в ряде случаев и жизнь, закладывая на многие последующие годы взрослой жизни прочное основание здоровья.

Размещено на Allbest.ru