Достижения и перспективы развития детской гастроэнтерологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский государственный медицинский университет

Измайловская детская городская клиническая больница

Достижения и перспективы развития детской гастроэнтерологии

Л.Н. Цветкова, В.А. Филин,

Л.В. Нечаева, А.Н. Гуреев

Аннотация

детский гастроэнтерология пищеварение медицинский

В статье представлены основные этапы становления детской гастроэнтерологии, ее достижения и перспективы развития на современном этапе. Освещены вопросы совершенствования оказания медицинской помощи детям с различными заболеваниями органов пищеварения. Ключевые слова: дети, гастроэнтерология, этапы развития, достижения, перспективы

Annotation

Achievements and prospects of development of pediatric gastroenterology

L.N.Tsvetkova, V.A.Filin, L.V.Nechaeva, A.N.Gureyev

Russian State Medical University, Moscow;

Izmaylovo Children's Municipal Clinical Hospital, Moscow

The article presents the main stages of the formation of pediatric gastroenterology, its achievements and prospects of its development nowadays. Issues of improving medical aid to children with various diseases of the digestive organs are discussed. Key words: children, gastroenterology, stages of development, achievements, prospects

Основная часть

Интенсивное развитие отечественной детской гастроэнтерологии приходится на начало 70-х годов двадцатого века. Именно в этот период стал очевиден неуклонный рост распространенности заболеваний органов пищеварения у детей всех возрастных групп, увеличение случаев хронического и часто рецидивирующего течения, способствующих формированию серьезных осложнений и потере трудоспособности как детского, так и взрослого населения. Отмечено значительное увеличение инфекционных заболеваний, появление ранее неизвестных и малоизученных инфекций, выявлен рост так называемых «болезней цивилизации», которые в педиатрической практике встречались крайне редко и рассматривались как казуистические - язвенная болезнь (ЯБ), хронический панкреатит, язвенный колит, болезнь Крона, синдром раздраженной кишки (СРК) [1, 2].

Все вышеизложенное продиктовало необходимость всестороннего изучения и научного обоснования основных аспектов гастроэнтерологической патологии у детей. Огромный практический опыт заведующего кафедрой пропедевтики детских болезней 2-го Московского Ордена Ленина государственного медицинского института (МОЛГМИ), профессора А.В. Мазурина, широта его мысли, эрудиция и предвидение важности и перспективности изучения данной проблемы позволили начать научные исследования этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей.

Мощным стимулом в развитии гастроэнтерологического направления в педиатрии послужило широкое внедрение в медицинскую практику новых в технологическом отношении диагностических методов, таких, как эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические, функциональные, морфологические, иммунологические, энзимологические и др.

Первый, почти двадцатипятилетний этап развития детской гастроэнтерологии был ознаменован изучением состояния органов пищеварения у детей в возрастном аспекте в норме и при различных заболеваниях. Это позволило по-новому взглянуть на структуру болезней органов пищеварения в детском возрасте, разработать классификации основных гастроэнтерологических заболеваний, изучить особенности их патогенеза и клинических проявлений, уточнить и совершенствовать диагностику, приступить к разработке лечебно-профилактических программ на всех уровнях оказания медицинской помощи этой категории больных.

В решение вышеизложенных задач существенный вклад внесли научные исследования, выполненные на кафедре пропедевтики детских болезней 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, а ныне РГМУ, по инициативе и под руководством А.В. Мазурина.

Необходимо отметить, что некоторые классификации (эзофагитов, гастритов и гастродуоденитов, ЯБ, дисфункциональных нарушений билиарного тракта), предложенные на этом этапе до настоящего момента являются основополагающими.

Параллельно шло интенсивное изучение причинно-значимых факторов и аспектов клинической эпидемиологии наследственных и приобретенных гастроэнтерологических заболеваний.

Планомерные и масштабные исследования, проводимые в многочисленных регионах страны, имеющие все чаще мультимедийную направленность, позволили добиться больших успехов и констатировать тот факт, что детская гастроэнтерология как научное направление завоевала фундаментальные позиции.

Второй этап развития детской гастроэнтерологии, приходящийся на последнее десятилетие, ознаменован совершенствованием методов интраскопии, широким использованием ультрасонографии, гепатобилисцинтиграфии, компьютерной томографии, магнитно-ядерной резонансной томографии, внедрением новых инструментальных и лабораторных методов исследований (ретроградная холецистопанкреатохолангиография, суточное мониторирование рН, тесты для выявления печеночной, панкреатической и кишечной недостаточности, а также инфекции Helicobacter pylori). Это позволило расширить диагностические возможности при наиболее часто встречающихся заболеваниях и изучение морфофункционального состояния органов пищеварения у детей.

Использование современных методов диагностики коренным образом помогло изменить прежние представления об этиопатогенезе болезней органов пищеварения в детском возрасте и установить ряд их особенностей на современном этапе:

1. выраженные нейровегетативные и психоэмоциональные изменения у детей с гастроэнтерологической патологией;

2. большое участие аллергических и иммунологических факторов в формировании заболеваний;

3. отмечается высокая синтропия (сочетанность) поражения органов пищеварения;

4. возрастающее действие неблагоприятных экологических факторов окружающей среды;

5. выявляется значительное «омоложение» многих гастроэнтерологических заболеваний.

Общепризнано, что в структуре гастроэнтерологической патологии детского возраста преобладают заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), которые, несмотря на все достижения в их диагностике и лечении, имеют неуклонный рост. Если в 70-е годы двадцатого века заболеваемость гастродуоденальной патологией составляла 70-80 случаев на 1000 детского населения, то в 1980-е годы она увеличилась до 120‰, а в конце уходящего столетия увеличилась до 160-180‰. В настоящее время этот показатель, в зависимости от региона России, колеблется в пределах 150-480‰. При этом частота выявления гастродуоденитов и ЯБДК у детей несколько снизилась - с 60 до 50% и с 10,7 до 7,2% соответственно, частота гастритов и дуоденитов сохраняется на стабильном уровне -25-26 и 15-17% соответственно, в то время как патология пищевода увеличилась в 2,5 раза [2, 3].

Открытие и изучение Н. pylori коренным образом изменило взгляды ученых и практических врачей на проблему заболеваний ВОПТ. Разработанный алгоритм диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, у детей способствовал изменению профиля и характера течения воспалительных заболеваний ВОПТ, что, в первую очередь, связано с широким внедрением в повседневную практику антигеликобактерной терапии (АГТ) и современных антисекреторных препаратов (АСП), позволившем добиться следующих результатов:

1. значительно сократились сроки достижения клинико-эндоскопической ремиссии при всех заболеваниях гастродуоденальной зоны;

2. современный подход к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) у детей позволил добиться 100% репарации язвенного дефекта при значительном сокращении ее сроков с 35 до 12,5 дней. При этом существенно снизилась частота рецидивирования заболевания, а длительность клинико-эндоскопической ремиссии у 63% детей с ЯБДК, получавших АГТ, составила 4,5 года;

3. отмечается трансформация течения ЯБДК, что характеризуется снижением частоты осложнений, в первую очередь желудочно-кишечных кровотечений с 8 до 1,8%, стенозов бульбо-дуоденального перехода - с 4,3 до 0,5%, деформации луковицы двенадцатиперстной кишки - с 50 до 15-17%, что можно связать с изменением качества репарации язвенного дефекта на фоне АГТ (образование нежного рубца, не приводящего к деформации луковицы двенадцатиперстной кишки).

Определяющими факторами в достижении вышеизложенных результатов явились мультицентровые исследования, позволившие разработать стандарты диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori инфекцией. Следует также отметить значительное повышение уровня профессиональной подготовки педиатров и детских гастроэнтерологов и расширение диагностических возможностей амбулаторной педиатрической службы, позволяющих своевременно проводить эндоскопическое обследование и определение носительства геликобактерной инфекции.

Внедрение в практику новейших исследовательских технологий позволило установить, что потенциальной причиной неэффективности АГТ являются генетические особенности макроорганизма, в частности полиморфизм гена CYP2C19 [4].

Сегодня не вызывает сомнений, что рецидивирующее течение заболеваний ВОПТ, ассоциированных с Н. pylori, возможно значительно сократить при строгом соблюдении стандартов диагностики и лечения, внедрении мероприятий, направленных на предупреждение реинфицирования Н. pylori.

Антибиотикорезистентность Н. pylori, которая связана не только с точечными мутациями различных генов, но и с отсутствием индивидуального и семейного подхода к лечению данной инфекции, является главной причиной неэффективности эрадикационной терапии, что способствует продолжающемуся рецидивированию заболеваний, ассоциированных с Н. pylori [5, 6].

Наряду с вышеизложенными характеристиками патоморфоза в течение гастродуоденальной патологии у детей на современном этапе необходимо отметить:

1. ранний дебют заболеваний ВОПТ;

2. на смену манифестной картине заболеваний все чаще приходит их атипичное течение, что приводит к поздней диагностике и несвоевременному лечению;

3. сохранение высокого уровня эрозивных поражений ВОПТ, природа которых остается неуточненной;

4. увеличение частоты сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

5. воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и тонкой кишки характеризуется распространенностью и выраженностью морфологических изменений, в том числе и атрофических.

Все большее место в структуре гастродуоденальной патологии у детей занимают заболевания пищевода и гастроэзофагеального перехода. Эрозивно-язвенные поражения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевод Барретта уже не являются исключительными и все чаще диагностируются у детей различных возрастных групп.

Успехи в лечении патологии ВОПТ у детей зависят от четкости выполнения лечебно-профилактических мероприятий на всех уровнях оказания медицинской помощи этой категории больных.

Впервые выявленная, особенно эрозивно-язвенная, патология гастродуоденальной зоны у ребенка независимо от стадии заболевания является показанием для всестороннего обследования (желательно в условиях стационара), включающего тщательный анализ анамнестических и клинических данных, эндоскопическое и морфологическое исследование, выявление инфицированности Н. pylori, суточное мониторирование рН. Это позволяет наметить подходы к тактике лечебных мероприятий в каждом конкретном случае: выбор схемы лечения, в том числе и АГТ с учетом возраста, антибактериальной терапии в анамнезе, состояния кислотообразующей функции и индивидуальной переносимости препарата, семейного характера заболевания. Подобный подход с одной стороны, повышает эффективность проводимой терапии, а с другой стороны, важен с фармако-экономической позиции.

Патология гепатобилиарной системы является не менее распространенной в детском возрасте, чем у взрослых, что определяет продолжающийся интерес к ее изучению. На сегодняшний день можно констатировать, что достигнуты значительные успехи в диагностике, лечении и профилактике вирусных гепатитов у детей. Определены научно-практические подходы, включающие согласованные позиции ведущих специалистов по классификации, диагностике и объему лечебных мероприятий при дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, разработан алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) у детей, показания к литолитической терапии и хирургическому лечению [7, 8].

Особый интерес представляют исследования, посвященные «билиарному сладжу», который, по мнению ряда специалистов, трактуется как начальная стадия ЖКБ. Поэтому представляются важными исследования, направленные на изучение факторов риска его формирования, а также диагностические и лечебные мероприятия, способствующие обратному развитию процесса [9].

Заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди, хронический холецистит, ЖКБ все чаще требуют хирургического вмешательства, которые в педиатрической практике уже не являются эксклюзивными. Холецистэктомия в детском возрасте с внедрением лапароскопического метода обеспечила хорошие послеоперационные результаты. Однако, большинство детей, перенесших холецистэктомию, возвращаясь под наблюдение врачей амбулаторно-поликлинического звена, не получают должного внимания со стороны специалиста-гастроэнтеролога и, в лучшем случае, осматриваются хирургами или педиатрами с позиции формальной оценки состояния здоровья. Сегодня назрела необходимость обратиться к обсуждению вопроса о постхолецистэктомическом синдроме у детей, что продиктовано как возросшей частотой жалоб, возникающих у детей на различных временных этапах после перенесенной операции, так и малоизученностью этого вопроса в детском возрасте.

Требуют дальнейшего изучения причины холестаза у детей различных возрастных групп. Несмотря на широкое использование термина «холестаз», нет единого подхода к диагностике и лечению этого состояния.

Важным направлением исследований в детской гастроэнтерологии является изучение заболеваний поджелудочной железы и их сочетание с расстройствами гепатобилиарной системы. Сегодня разработаны высокоточные инструментальные и лабораторные методы, позволяющие визуализировать поджелудочную железу, диагностировать экзокринную панкреатическую недостаточность и верифицировать такие заболевания, как острый и хронический панкреатит. Однако такие широко используемые термины, как «реактивный панкреатит», «диспанкреатизм», не могут удовлетворять практических врачей и требуют уточнения в терминологическом и этиопатогенетическом аспектах.

Внедрение новых функциональных и морфологических методов исследования изменило представление об этиологии и патогенезе заболеваний кишечника. Разработаны многочисленные методы исследования активности ферментов щеточной каймы энтероцитов, нагрузочные тесты, позволяющие диагностировать интолерантность дисахаридов, что позволило достичь значительного успеха в диагностике и коррекции многих ферментопатий. При этом механизмы восстановления активности кишечных дисахаридаз или адекватной заместительной терапии остаются до конца не решенными.

Существенный прогресс получен в изучении целиакии, патогенез которой, прежде всего, связан с поражением проксимального отдела тонкой кишки, где под влиянием проламинов (спирторастворимых протеинов эндосперма зерна - глиадина пшеницы, секалина ржи, хордеина ячменя, авенина овса), обозначаемых в медицинской литературе термином «глютен», формируется атрофическая энтеропатия [10]. Разработан диагностический алгоритм при данной патологии, изучены клинические особенности ее течения на современном этапе. Однако до настоящего времени нет четкого представления о морфологических критериях целиакии, что порождает множество диагностических ошибок. Требуют дальнейшего изучения механизмы развития остеопороза, минеральных макро- и микроэлементных нарушений, а также методы их коррекции при этом заболевании.

Чрезвычайно актуальными для детской гастроэнтерологии являются исследования по разработке критериев диагностики и подходов к лечению функциональных нарушений ЖКТ, в том числе функциональных запоров и СРК. Интерес к этой проблеме связан с неуклонным ростом числа детей, страдающих данной патологией, развитием тяжелых осложнений, прежде всего, связанных с нарушением запирательной функции сфинктерного аппарата аноректальной зоны, развитием психосоматических расстройств, приводящих к значительному снижению качества жизни, как самих детей, так и их родителей.

Не может не беспокоить продолжающийся рост неспецифических воспалительных заболеваний кишечника - болезни Крона, язвенного колита. Участились случаи выявления псевдомембранозного колита с формированием тяжелых жизнеугрожающих осложнений. Описанные заболевания кишечника имеют тенденцию к омоложению и приобретают агрессивное рецидивирующее течение в более раннем возрасте с быстрым развитием осложнений, требующих хирургического лечения.

В результате проведенных в последние годы экспериментальных и клинических исследований доказано влияние микрофлоры ЖКТ на физиологические, иммунологические, метаболические, молекулярно-генетические процессы в организме человека. Нарушение микробиоценоза имеет принципиальное значение для детей различных возрастных групп не только с позиции формирования и течения различных состояний и заболеваний, в том числе и ЖКТ, но и с точки зрения решения вопроса об адекватности и эффективности проводимой терапии [11]. К настоящему времени не вызывает сомнения тот факт, что применение в педиатрической практике современных пробиотических средств имеет вполне обоснованные перспективы не только с точки зрения восполнения дефицита индигенной и сапрофитной флоры, но и как альтернатива применения антибактериальных препаратов. Комбинированные пробиотики сегодня широко применяются для стартовой этиотропной терапии в начальные стадии легких и средне-тяжелых острых кишечных инфекций. Оказывая быстрый и выраженный дезинтоксикационный эффекты, они обеспечивают санацию кишечника от возбудителя независимо от происхождения и типа диареи.

Результатами многочисленных исследований доказана эффективность В. bifidum, В. breve, L. acidophilus, L. rhamnosus GG в лечении и профилактике рецидивирующих инфекций дыхательного, урогенитального и желудочно-кишечного трактов. Получены убедительные данные о положительной роли препаратов индигенной микрофлоры в лечении заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, как с позиции повышения эффективности АГТ, так и в предотвращении повторного инфицирования Н. pylori в силу их антагонистической роли, обусловленной конкуренцией за рецепторы адгезии желудочного эпителия. Большой интерес представляют результаты исследований о влиянии L. rhamnosus GG на активность фагоцитирующих клеток у детей с ЯБДК, что указывает на возможность проводить коррекцию активности фагоцитирующих клеток и выработки ими цитокинов воспаления с помощью лактобактерий, подавляющих миграцию клеток в очаг воспаления. Есть убедительные данные о положительном влиянии комбинированных пробиотиков в поддерживающей терапии язвенного колита, что особенно важно для больных с непереносимостью аминосалицилатов.

Не вызывает сомнений необходимость использования про- и пребиотиков (разновидность углеводов, нерасщепляющихся в верхних отделах ЖКТ и ферментируемых представителями индигенной микрофлоры толстой кишки) у новорожденных и, особенно, недоношенных детей, имеющих высокий риск развития дисбиотических нарушений, приводящих к формированию дисфункции ЖКТ, аллергических заболеваний, транзиторной лактазной недостаточности и др.

Положительный эффект от применения пробиотиков в клинической практике общепризнан, однако, сегодня становится очевидным тот факт, что перспектива эффективного использования про- и пребиотиков в лечении и профилактике различных заболеваний органов пищеварения у детей остается нереализованной из-за:

1. недостаточного числа контролируемых исследований в педиатрии, посвященных фармакокинетике пробиотиков в возрастном аспекте;

2. небольшого ассортимента пробиотических лекарственных форм и БАДов - парафармацевтиков, адаптированных для детей различных возрастных групп;

3. низкого уровня знаний педиатров об этапах становления микрофлоры у ребенка, что приводит к неэффективному использованию пробиотических препаратов, назначаемых без учета особенности детского организма.

Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием детской диетологии, что вполне оправданно с позиции понимания важности характера и качества питания здорового и больного ребенка. В настоящее время выделено самостоятельное научное направление и создана Национальная ассоциация диетологов и нутрициологов, важнейшими задачами которой является разработка основополагающих позиций питания здоровых детей всех возрастных групп, пропаганда грудного вскармливания, внедрение в практику биоорганических продуктов детского питания, предотвращение неблагоприятного воздействия продуктов питания на организм ребенка, разработка принципов лечебного питания на современном уровне.

Социальные условия, новые экономические реалии, социально-экономическая активизация нашего общества во всех направлениях не могли обойти стороной современную медицину. Основополагающие принципы фармако-экономического моделирования (эффективность, безопасность, доступная стоимость) нарушаются в угоду рыночной выгоде. Этому способствуют:

1. наличие безрецептурного рынка лекарственных препаратов;

2. пропаганда дорогостоящих лекарственных средств;

3. назначение большого числа препаратов, приводящее к полипрагмазии;

4. отсутствие в достаточном количестве детских лекарственных форм;

5. недостаточная осведомленность широкого круга врачей-педиатров о медикаментозных поражениях органов пищеварения.

Все вышеизложенное требует кардинальных изменений, как в системе фармакологической обеспеченности, так и с позиции уровня знаний педиатров в вопросах клинической фармакологии и фармакокинетики.

В представленном сообщении предпринята попытка осветить далеко не все актуальные вопросы патологии органов пищеварения. Однако, всестороннее изучение различных аспектов детской гастроэнтерологии, бесспорные достижения в этой области позволяют утверждать, что данное направление находится на самом острие современной педиатрии и побуждает к дальнейшим научным исследованиям.

В заключение необходимо отметить, что у истоков отечественной детской гастроэнтерологии стоял блестящий ученый, врач и педагог, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Лауреат Государственной премии СССР А.В. Мазурин. В развитии и становлении детской гастроэнтерологии помимо его учеников и последователей внесли весомый вклад научные разработки кафедры детских болезней №2 РГМУ, долгие годы возглавляемой академиком РАМН В.А. Таболиным, а ныне профессором Ю.Г. Мухиной, Московской медицинской академии, Научного центра здоровья детей РАМН, Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, детского отделения МОНИКИ и др.

Совместными усилиями была сформирована Московская школа детских гастроэнтерологов, которая работает в сотрудничестве со школами Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Челябинска, Казани и др.

Сегодня мы можем констатировать, что создана фундаментальная отечественная школа детских гастроэнтерологов, признанная не только в России, но и за ее пределами, которая в настоящее время успешно развивается и дает свои весомые результаты, как в научном направлении, так и в практическом здравоохранении.

Литература

1. Запруднов A.M., Григорьев К.И., Филин В.А., Сафонов А.Б., Цветкова Л.Н., Щербаков П.Л. Достижения отечественной детской гастроэнтерологии: истоки, современное состояние, перспективы. Педиатрия 2008; 6(87): 8-13.

2. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии. Педиатрия 2002; 3:12-8.

3. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Практическое руководство по детским болезням. Т.2: Гастроэнтерология детского возраста. М., 2003; 121.

4. Исаков В.И.. Фармакогеномика и антигеликобактерная терапия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (внеочередной выпуск) 2004; 1: 61-8.

5. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практических врачей. М.: Литтерра, 2003; 4: 310-23.

6. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний у детей. Автореф. дисс.... докт. мед. наук. М., 1999; 32.

7. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков. Руководство для врачей. М., 2003; 68.

8. Урсова Н.И. Диагностический алгоритм и рациональная терапия функциональных нарушений билиарной системы у детей. РМЖ, Детская гастроэнтерология и нутрициология 2004; 12, 3 (203): 152-5.

9. Харитонова Л.А. Современные представления о желчнокаменной болезни у детей. М., РГМУ, 2002; 231-6.

10. Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Целиакия у детей. Детская гастроэнтерология 2006; 4(3): 42-7.

11. Запруднов A.M., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики. Методическое пособие. М., 2001; 32.

Размещено на Allbest.ru