Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Размещено на http://www.allbest.ru//

Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

А.Ю. Разумовский

Суточный рн-мониторинг пищевода

Суточный рН-мониторинг пищевода служит стандартом диагностики ГЭР, достоверность которого достигает 97--100%. Данная методика дает количественную оценку, позволяет оценить степень выраженности и характер рефлюкса.

Исследование выполняется по общепринятой стандартной методике. рН-катетер проводится интраназально и устанавливается на 2-3 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Далее производится запись рН пищевода на переносном аппарате для регистрации и хранения данных в течение суток. Обычно за 6 ч до начала исследования необходимо исключить прием пищи для предотвращения возможной рвоты и аспирации, за 72 ч -- препараты, влияющие на моторику и секрецию желудка (домперидон, блокаторы Н2-рецепторов, ИПП). После окончания исследования полученные данные анализируются на компьютере.

На сегодняшний день доступно несколько моделей рН-метров, которые измеряют рН в интервале 6-8 с. В нашей работе мы использовали аппараты MicroDigitrapper и Digitrapper-III. Отличительной особенностью первого служит возможность выполнения рН-метрии и манометрии. Небольшие размеры аппарата и незначительная масса (300-500 мг) позволяют пациенту носить его на поясе и соблюдать обычный режим, не ограничивая активную деятельность. Для измерения рН используются несколько видов катетеров:

* сурьмяной моно- и поликристаллический электрод с отдельным накожным отведением;

* однополярный стеклянный электрод с отдельным накожным отведением;

* комбинированный стеклянный электрод (встроенный референтный электрод); гастроэзофагеальный рефлюкс пищевод

* транзисторный электрод.

Транзисторные электроды, по всей видимости, станут электродами выбора, поскольку они отвечают всем необходимым требованиям идеального электрода. Сурьмяные монокристаллические электроды маленьких размеров, более гибкие, но менее чувствительны и рассчитаны на 10-12 исследований. Преимущество сурьмяных электродов состоит в том, что несколько рН-датчиков (1,5-2 мм) из-за их миниатюризации могут быть установлены на один электрод и как следствие могут быть востребованы в педиатрической практике.

Для размещения рН-датчика в пищеводе используются разные методики под контролем эндоскопии и рентгеноскопии. В связи с недостаточной точностью оба метода не нашли широкого применения в клинической практике. Манометрия -- эталонный метод определения нижнего пищеводного сфинктера и размещения рН-датчика. С этой целью применяется комбинированный зонд с рН-датчиком и датчиком манометрии. Датчик для рН-метрии размещен на 5 см проксимальнее датчика манометрии. С помощью подтягивания зонда из желудка в пищевод определяется нижний пищеводный сфинктер и рН-датчик устанавливается на 5 см выше него. Однако манометрическое размещение рН-датчика неэффективно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Для подсчета необходимого расстояния от ноздрей до нижнего пищеводного сфинктера используется специальная формула (табл. 3-7).

Таблица 3-7. Формула для подсчета расстояния от ноздрей до нижнего пищеводного сфинктера (L -- длина электрода от ноздрей до нижнего пищеводного сфинктера; h -- рост ребенка)

Наиболее сложную задачу представляет установка датчиков при выполнении многоканальной рН-метрии. При этом используются многоканальные (от 2 до 5 датчиков) сурьмяные рН-катетеры с расстоянием между датчиками 5-10-15 см. Многоканальная рН-метрия выполняется с целью изучения высоты рефлюкса, изучения профиля рН пищевода и желудка, диагностики дуоденогастрального рефлюкса. Обычно при выполнении таких исследований датчики устанавливаются в области верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, в желудке.

В зависимости от закисления или ощелачивания пищевода выделяют кислый и щелочной рефлюкс. Маркером кислого рефлюкса принято считать рН менее 4, а щелочного -- рН более 7. Были предложены несколько методов анализа данных рН-метрии, но наиболее популярными стали шесть показателей, предложенных Т. DeMeester и L. Johnson (1974):

* количество эпизодов рефлюкса (снижение рН пищевода ниже 4,0 или повышение рН выше 7,0);

* продолжительность самого длительного эпизода рефлюкса;

* количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин;

* процент времени исследования с рН менее 4,0 или более 7,0 (индекс рефлюкса);

* процент времени исследования с рН менее 4,0 или более 7,0 в вертикальном положении;

* процент времени исследования с рН менее 4,0 или более 7,0 в горизонтальном положении.

При анализе данных рН-метрии у детей также используются показатели, предложенные Т. DeMeester и L. Johnson. Принято считать, что порог нормальных величин у детей идентичен таковому у взрослых, хотя некоторые авторы у детей в возрасте до года допускают колебания индекса рефлюкса до 10%. Однако Y. Vandenplas (1991), обследовав 509 здоровых детей в возрасте до года, подтверждает общепринятый порог нормы. Результатами его исследования было установлено, что у детей в возрасте 0-12 мес показатель индекса рефлюкса соответствует 3-6%. По результатам наших исследований у 22 здоровых детей также было установлено, что профиль рН пищевода у детей идентичен таковому у взрослых и не зависит от возраста (табл. 3-8). Как видно из представленной таблицы, данные рН-метрии пищевода в контрольной группе сходны с данными Т. DeMeester с несущественной разницей. Причиной такого незначительного повышения показателей щелочного рефлюкса у детей, на наш взгляд, может служить усиленное слюноотделение, которое характерно для больных с ГЭР.

Таблица 3-8. Результаты суточной рН-метрии пищевода у здоровых детей (n=22)

* -- показатели по Т. DeMeester и L. Johnson.

Наиболее информативный способ анализа данных -- числовой метод Т. DeMeester, который позволяет определить степень отклонения показателей рН у больного от показателей здоровых людей. Для этого вычисляется показатель DeMeester по каждому из шести параметров по формуле:

((данные больного - среднее значение)?стандартное отклонение) + 1.

Их суммарное значение определяет обобщенный показатель DeMeester, который коррелирует со степенью тяжести поражения пищевода.

Суточный рН-мониторинг пищевода в наших наблюдениях выполнен неоднократно на этапе диагностики и лечения у 252 детей с ГЭР. Больные различались по характеру рефлюкса: кислый, щелочной и кисло-щелочной (смешанный). В табл. 3-9 представлено распределение больных в зависимости от характера ГЭР и его осложнения. Из данных, представленных в таблице, видно, что в большинстве случаев у детей с ГЭР превалирует смешанный рефлюкс. Следует отметить, что суммарная доля щелочного компонента составила 74%. Высокая частота встречаемости щелочного рефлюкса у детей, особенно в комбинации с кислым рефлюксом, свидетельствует о значимой его роли в развитии таких осложнений ГЭР, как пептический стеноз и метаплазия пищевода.

Кислый рефлюкс. Маркером кислого рефлюкса служит снижение рН ниже 4 (рис. 3-21), которое возникает вследствие заброса соляной кислоты из желудка в пищевод.

Рис. 3-21. рН-грамма пищевода при кислом рефлюксе (эпизоды рефлюкса при рН<4 выделены красным цветом)

Таблица 3-9. Распределение больных в зависимости от характера гастроэзофагеального рефлюкса и типа осложнения

В табл. 3-10 представлены данные суточной рН-метрии у больных с кислым характером рефлюкса. Видно, что показатели кислого рефлюкса значительно превышают порог нормы, в то время как показатели щелочного рефлюкса остаются в пределах нормы.

Обращает на себя внимание и значительная вариация этих показателей. Например, средние показатели количества эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин и индекса рефлюкса превышали порог нормы в 4,2 (13,3±11,1) и 8,3 (35,8±19,2) раза, соответственно. Такая вариация показателей рН-метрии зависела от интенсивности рефлюкса и нарушения клиренса пищевода. Наиболее высокие показатели рН-метрии были отмечены у больных с такими структурными нарушениями, как фибринозно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз и метаплазия пищевода.

При сравнительной оценке данных рН-метрии и манометрии в этих группах больных была установлена корреляционная связь более 95% случаев. У больных с индексом кислого рефлюкса более 22% отмечались глубокие нарушения кинематики пищевода и дефектный нижний пищеводный сфинктер.

Таблица 3-10. Результаты суточной рН-метрии пищевода у больных с кислым характером рефлюкса (n=67)

Тяжесть поражения пищевода возрастает от степени выраженности его экспозиции кислым рефлюксом. При проведении анализа между тяжестью течения эзофагита и данными суточного рН-мониторинга была установлена корреляционная зависимость. Чем больше количество рефлюксов длительностью более 5 мин, тем более выраженный характер изменений слизистой оболочки пищевода. Такая взаимосвязь была установлена в 99% случаев (66 детей) (табл. 3-11).

С увеличением степени тяжести РЭ пропорционально повышаются показатели рН-метрии (см. табл. 3-10). Такое пропорциональное повышение значений мы наблюдали у двух показателей -- количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин и индекса рефлюкса. При наличии 8 рефлюксов продолжительностью более 5 мин и индексе рефлюкса, равного 21, изменения в дистальном отделе пищевода носили фибринозно-язвенный характер.

Эти результаты свидетельствуют о том, что кислая экспозиция пищевода и РЭ - взаимно поддерживающие патологические состояния, то есть повышение одного из них ведет к усилению другого. Поэтому, на наш взгляд, объективными критериями патологического ГЭР и степени выраженности РЭ могут служить два показателя рН-метрии пищевода: количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин и индекс рефлюкса.

Выраженность кислой экспозиции пищевода зависит от положения тела больного. Наиболее выраженная кислая экспозиция наблюдалась в положении лежа, о чем свидетельствуют высокие показатели индекса рефлюкса и количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин (табл. 3-12). Эти показатели, соответственно, в 3 и 11 раз превышали в горизонтальном, чем в вертикальном положении тела больного. Пик кислой экспозиции пищевода приходился на ночной период с 22.00 до 6.00 ч.

Таблица 3-11. Зависимость тяжести рефлюкс-эзофагита от степени кислой экспозиции пищевода

Таблица 3-12. Зависимость степени закисления пищевода от положения тела больного с гастроэзофагеальным рефлюксом (n=67)

Таким образом, тяжесть поражения пищевода при кислом характере рефлюкса зависит от выраженности ее кислотной экспозиции в ночной период, то есть от интенсивности ночного рефлюкса.

Щелочной рефлюкс. Маркером щелочного рефлюкса признано повышение рН в пищеводе более 7 (рис. 3-22), которое возникает вследствие заброса щелочного содержимого желудка в пищевод.

В табл. 3-13 представлены данные суточной рН-метрии у больных со щелочным характером рефлюкса. Видно, что отмечается значительное превышение показателей щелочного рефлюкса, в то время как показатели кислого рефлюкса в пределах нормы.

Количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин и индекс рефлюкса превышали порог нормы в 2,9 (32±10,9) и 3,9 (63,6±20,3) раза, соответственно. Однако известно, что защелачивание пищевода возможно вследствие глотания слюны, приема пищи и гиперсекреции бикарбонатов подслизистыми железами. В связи с этим верификация щелочного рефлюкса рН-метрией пищевода довольно сложна или вовсе невозможна. Поэтому для его диагностики используется комбинированное исследование профиля рН пищевода и желудка. Такое исследование достоверно позволяет верифицировать дуоденогастральный рефлюкс и изучить его влияние на профиль рН пищевода.

Таблица 3-13. Результаты суточной рН-метрии пищевода у больных с щелочным характером рефлюкса (n=25)

В наших наблюдениях суточный рН-мониторинг пищевода и желудка выполнен у 65 детей с ГЭР. Во всех случаях была выполнена двухканальная рН-метрия. Один датчик устанавливали в области нижнего пищеводного сфинктера, другой в желудке.

При диагностике дуоденогастрального рефлюкса и изучении его влияния на профиль рН пищевода наиболее важным явилась визуальная оценка рН-грамм пищевода и желудка. Критерием диагностики дуоденогастрального рефлюкса при этом явилось последовательное защелачивание желудка и пищевода (рис. 3-23).

Если в первом варианте (см. рис. 3-22, А) вначале возникает защелачивание желудка и только после этого отмечается повышение рН в пищеводе, то во втором (см. рис. 3-22, В) и в третьем (см. рис. 3-22, С) вариантах отмечается обратная последовательность. В первом варианте повышение рН в пищеводе возникает вследствие заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и в пищевод, в остальных двух вариантах -- после приема пищи и глотания слюны. Анализ суточной рН-метрии в виде цифровых данных и цифровых таблиц не позволяет верифицировать такие эпизоды повышения рН желудка и пищевода, которые могут повлиять на конечный результат исследования.

Рис. 3-22. Двухканальный рН-мониторинг (рН-граммы пищевода и желудка): А - рН-граммы желудка и пищевода при щелочном рефлюксе (вначале возникает повышение рН выше 7 в желудке, а затем в пищеводе); В - рН-граммы желудка и пищевода у ребёнка 2,5 лет (во время приёма пищи вначале возникает повышение рН выше 7 в пищеводе, а затем в желудке); С - рН-граммы желудка и пищевода у ребёнка 5 лет (вначале отмечается повышение рН выше 7 в пищеводе, а затем в желудке)

На наш взгляд, последовательное повышение рН желудка и пищевода служит достоверным признаком рефлюкса дуоденального содержимого. Такие изменения рН-метрии были обнаружены у 63 (96,6%) из 65 наших детей. В пользу этого свидетельствовали и результаты эндоскопии в этой группе детей, во время которой во всех случаях в просвете желудка была обнаружена желчь или отмечался заброс ее в пищевод. Сравнительный анализ результатов суточной рН-метрии и гастроэзофагеальной сцинтиграфии у 38 больных с нарушением эвакуаторной функции желудка также подтвердил ведущую роль дуоденогастрального рефлюкса в защелачивании желудка и пищевода. У всех больных, по данным суточной рН-метрии, были верифицированы эпизоды последовательного защелачивания желудка и пищевода, а по данным изотопной сцинтиграфии -- дуоденогастральный рефлюкс.

Таким образом, комбинированное исследование рН пищевода и желудка является высокоинформативным методом диагностики щелочного ГЭР, достоверность которого превышает 96%. Последовательное защелачивание желудка и пищевода на рН-граммах служит маркером щелочного рефлюкса.

Кислощелочной рефлюкс. Этот вид рефлюкса в наших наблюдениях диагностирован в подавляющем большинстве случаев, что составило 64% (160 детей). Наиболее наглядным методом диагностики смешанного рефлюкса также служит комбинированное исследование рН пищевода и желудка (см. рис. 3-23). Из представленного рисунка видны эпизоды снижения рН ниже 4 и повышения выше 7 в ночное время, которые свидетельствуют о наличии кислого и щелочного рефлюксов. Следует отметить, что повышение рН выше 7 в пищеводе наступает после аналогичного повышения в желудке.

Рис. 3-23. pН-граммы пищевода и желудка при кисло-щелочном рефлюксе: эпизоды кислого рефлюкса (рН<4) выделены красным цветом; эпизоды щелочного рефлюкса (рН<7) выделены синим цветом

При смешанном рефлюксе отмечается одновременное повышение показателей кислого и щелочного компонентов (табл. 3-14). Показатели количества эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин и индекса рефлюкса для кислого рефлюкса составили 7,4±4,6 и 17,4±8,7, а для щелочного рефлюкса -- 19,7±5,9 и 42,2±11,8, соответственно. Значения этих показателей стали отправной точкой в диагностике смешанного рефлюкса, которые колебались в зависимости от интенсивности и вида рефлюкса. Например, если превалировал кислый компонент рефлюкса, то щелочные показатели пропорционально снижались и наоборот.

Таблица 3-14. Результаты суточной рН-метрии у больных с кисло-щелочным характером рефлюкса (n=160)

Особо следует подчеркнуть, что именно в категории больных с кисло-щелочным рефлюксом отмечалось наиболее тяжелое поражение пищевода. Если в группе больных с РЭ кисло-щелочной рефлюкс наблюдался в 50% случаев, то у больных с пептическим стенозом и метаплазией пищевода -- в 76% и 85% случаев, соответственно.

Анализ зависимости тяжести воспалительных изменений пищевода от характера рефлюкса показал, что наиболее выраженное поражение отмечалось у больных с кислым и кисло-щелочным рефлюксами, что соответствовало фибринозно-эрозивному и язвенному рефлюкс-эзофагиту, исходом которых может быть пептический стеноз и метаплазия пищевода. С целью изучения взаимосвязи между кислой экспозицией пищевода и развитием таких осложнений ГЭР был проведен сравнительный анализ данных рН-метрии во всех трех группах. Из представленных данных в табл. 3-15 видно, что показатели рН-метрии пищевода и желудка во всех трех группах сходны и отличаются незначительно. Были сопоставимы как показатели кислой экспозиции пищевода, так и кислотной секреции желудка. Единственным отличительным признаком во всех трех группах стал показатель длительности заболевания, что, на наш взгляд, служит значимым условием для развития пищевода Барретта.

Таблица 3-15. Сравнительный анализ данных рН-метрии у больных с кислым рефлюксом

Таким образом, патофизиология пищевода Барретта не может быть объяснима такими факторами, как кислая экспозиция пищевода и кислотная секреция желудка. Вероятнее всего в развитии пищевода Барретта важную роль играет наличие рефлюкса дуоденального содержимого, который синергично действует с кислым рефлюксом.

Это предположение подтверждают и результаты наших исследований, которые показывают значимую роль кислого и щелочного рефлюкса в развитии пищевода Барретта. Частота встречаемости кисло-щелочного рефлюкса у больных с пищеводом Барретта составила 85%. Следовательно, основными патофизиологическими механизмами развития пищевода Барретта являются комбинированный рефлюкс и длительность заболевания.

Симптоматический индекс. Суточный рН-мониторинг пищевода -- единственный достоверный метод исследования, позволяющий установить причинную связь рефлюкса и симптомов заболевания. Такая диагностика особенно важна у больных с респираторными нарушениями и минимальными проявлениями ГЭР. Для корреляции клинических симптомов с эпизодами рефлюкса используется симптоматический индекс, который вычисляется по следующей формуле:

(число симптомов при рН <4)?(общее количество симптомов)Ч100.

Симптоматический индекс равный 50% и более считается клинически значимым.

В табл. 3-16 представлены результаты анализа связи клинических проявлений и ГЭР у наших больных. Видно, что во всех случаях симптоматический индекс превышал 50%, что служит достоверным подтверждением взаимосвязи клинических проявлений и ГЭР. Наиболее высокие показатели симптоматического индекса были получены у больных с респираторными проявлениями, что свидетельствует в пользу определения активной хирургической тактики лечения у таких больных. После оперативного лечения во всех случаях был получен положительный результат.

Таблица 3-16. Корреляция рефлюкса и клинических проявлений

Таким образом, суточный рН-мониторинг служит высокоинформативным методом диагностики ГЭР, который позволяет оценить его характер и интенсивность. Объективные критерии патологического ГЭР -- индекс рефлюкса и количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин, которые коррелируют со степенью тяжести РЭ.

Суточная манометрия пищевода

«Золотым» стандартом оценки моторики верхних отделов пищеварительного тракта является суточная манометрия, в основе которой заложен принцип регистрации изменения внутрипросветного давления.

Для суточной манометрии пищевода используется сплошной твердотельный катетер с датчиками давления и переносной аппарат для регистрации данных. Обычно используются катетеры с тремя датчиками давления или комбинированные катетеры с датчиками для измерения рН. В 1993 г. были разработаны показания, стандарты проведения и критерии оценки суточной манометрии пищевода, основанные на результатах обследования 25 добровольцев. Анализ результатов суточной манометрии состоит из трех составных частей соответствующих функциональным отделам пищевода: верхний пищеводный сфинктер, тело пищевода и нижний пищеводный сфинктер.

С целью изучения кинематики пищевода у здоровых детей нами было выполнено это исследование у 22 детей контрольной группы, средний возраст которых составил 11,4±4,2 лет (8 мес -- 15 лет). По данным рН-мониторирования, эндоскопии и рентгенологического исследования с контрастным веществом у этой группы детей отсутствовали признаки патологии пищевода.

Результаты исследования у детей контрольной группы свидетельствовали об отсутствии влияния возраста и пола ребенка на характер работы ВПС (таб. 3-17). Величина давления покоя ВПС составила 52,6+10 мм рт.ст. ВПС в покое находится в постоянном тонусе, тем самым предотвращая растяжение пищевода на вдохе и аспирацию желудочным рефлюксатом.

При глотании, вследствие расслабления ВПС, происходит снижение давления до 2±1 мм рт.ст. В таком состоянии ВПС остается до 0,14±0,04 с. В норме глоточная волна перистальтики характеризуется следующими показателями:

* амплитудой 108,4±27,1 мм рт.ст.;

* скоростью 8,5±3,6 см/с;

* продолжительностью 0,59±0,18 с.

Таблица 3-17. Манометрия верхнего пищеводного сфинктера у детей контрольной группы (n=22)

Одним из критериев качества скоординированной работы верхних отделов пищеварительного тракта является процент перистальтических сокращений в минуту, составивший 74,2±4,5%.

В табл. 3-18 представлены средние параметры различных показателей манометрии во время еды, сна и бодрствования у детей контрольной группы. Как видно из таблицы, даже в норме такие показатели, как время, частота и амплитуда сокращений, а также распространение перистальтических волн значительно меняются на протяжении суток. Ночью и во время сна резко снижается моторная активность пищевода. Во время бодрствования отмечается высокий процент одновременных сокращений пищевода. Двигательная активность пищевода возрастает во время приема пищи, с преобладанием эффективных перистальтических сокращений.

Число перистальтических сокращений за минуту составило 3,0±0,8. При этом на фоне приема пищи было отмечено значительное усиление работы пищеводной мышцы с 3,7 до 4,5. Мы не выявили статистически достоверного различия по выше приведенным параметрам пищеводной моторики среди разных возрастных групп. Одним из критериев гипоперистальтики служит уменьшение эффективных сокращений в минуту во время бодрствования, менее 1,8. В норме процент перистальтических сокращений в течение суток должен быть не менее 68-70%, а общее число неэффективных (одновременные и изолированные) сокращений не более 30-32%. Появление антиперистальтических сокращений у ребенка -- признак патологии пищевода. Появление незначительного количества сокращений, характеризующихся амплитудой выше 150 мм рт.ст. и длительностью более 7 с, особенно во время сна, является допустимым порогом нормы. Общее число перистальтических волн с амплитудой, превышающей 25 мм рт.ст., должно составлять не менее 83%. Критерием неблагополучия сократительной активности пищевода, по нашим данным, является количество двух пиковых сокращений более 12,7%, а мультипиковых волн выше 2,2%.

Таблица 3-18. Манометрия тела пищевода в контрольной группе (n=22)

Учитывая расположение регистрирующих датчиков с интервалом 5 см, нами была изучена работа тела пищевода на разных уровнях в контрольной группе детей (табл. 3-19). По нашим данным, тело пищевода поддерживает давление покоя от 5 до 15 мм рт.ст. на вдохе и от 2 до 5 мм рт.ст. на выдохе. Внутрижелудочное давление покоя составило 5 мм рт.ст. Продолжительность волны давления повышается в дистальном направлении.

Таблица 3-19. Манометрия различных сегментов тела пищевода в контрольной группе (n=22)

Скорость распространения перистальтической волны в проксимальном сегменте пищевода составила 3 см/с, в среднем сегменте -- 4-5 см/с, в дистальном сегменте -- 2-5 см/с. В норме верхний отдел пищевода генерирует перистальтическую волну с амплитудой 52,6±6,2 мм рт.ст., средний -- 40,6±4,5 мм рт.ст., нижний -- 65,5±6,1 мм рт.ст. (характерно как для детей до 3 лет, так и для детей старшего возраста).

На основании обследования 22 детей (здоровых) контрольной группы нами были выявлены показатели функционирования НПС в норме (табл. 3-20). Как видно из таблицы, в норме нижний порог общей длины НПС составляет 2 см. При этом статистически достоверной разницы в разных возрастных группах нами выявлено не было. Коррелирующей величиной служит длина брюшного отдела НПС, которая превышала 1,5 см. Во время прохождения перистальтической волны НПС расслабляется, не препятствуя свободному поступлению пищи в желудок. Его релаксация инициируется спустя 2 с от непосредственного момента глотания и продолжается 8-10 с. В остальное время функция НПС заключается в предотвращении заброса рефлюксата в пищевод. При этом величина давления покоя, по нашим данным, находится в пределах 12-38 мм рт.ст.

Таблица 3-20. Манометрия нижнего пищеводного сфинктера в контрольной группе (n=22)

Для изучения нарушений кинематики пищевода при ГЭР выполнен сравнительный анализ данных суточной манометрии в зависимости от выраженности воспалительных изменений пищевода у 70 больных (РЭ I--III степенью тяжести - 47, ПСП - 15, ПБ - 8).

Гастроэзофагеальный рефлюкс, осложненный рефлюкс-эзофагитом. Двигательная активность пищевода в группе детей с РЭ I степени тяжести снижена, о чем свидетельствует уменьшение числа сокращений в минуту в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (табл. 3-21).

Параллельно возросло число неэффективных сокращений (одновременные и изолированные) на 8,7%. Однако признаков грубой дисфункции моторики пищевода в виде антиперистальтических сокращений не выявлено. В отношении остальных параметров сократительной активности пищевода значимого отличия не обнаружено. Полученные данные свидетельствуют о начальных проявлениях нарушений механизмов очищения пищевода от рефлкжсного материала при РЭ I степени тяжести.

На основании полученных данных мы не выявили статистически значимого уменьшения длины НПС по сравнению с данными контрольной группы (табл. 3-22).

Таблица 3-21. Манометрия пищевода у детей с рефлюкс-эзофагитом I степени тяжести (n=12)

Таблица 3-22. Манометрия нижнего пищеводного сфинктера у детей с рефлюкс-эзофагитом I степени тяжести

Протяженность НПС находилась в пределах от 2,7±0,2 см. Кроме того, было отмечено незначительное снижение величины давления покоя НПС (минимальный уровень составил 10,9 мм рт.ст.), что также свидетельствует о функциональной полноценности сфинктера.

В этой группе больных особую значимость в развитии ГЭР играет переходящее (спонтанное) расслабление НПС. Данный феномен отличается от простого раскрытия сфинктера в ответ на акт глотания и не сопровождается сокращением глоточного аппарата. Спонтанным расслаблением НПС называется непродолжительный эпизод снижения давления покоя сфинктера до критического уровня равного внутрижелудочному давлению, возникающий без предварительной стимуляции или воздействия внешних сил. До последнего времени ему отводилась лишь положительная роль при эвакуации скопившегося воздуха в просвете желудка. Однако у ряда больных на фоне начальных проявлений эзофагита величины давления и протяженности НПС оказываются в пределах нормы.

Для изучения феномена спонтанного расслабления НПС нами выполнена сравнительная оценка данных манометрии у детей с РЭ в контрольной группе (табл. 3-23). Из данных, представленных в таблице, видно, что достоверного отличия в общей частоте возникновения спонтанного расслабления НПС у пациентов с РЭ I степени тяжести и в контрольной группе нет.

Однако продолжительность данного показателя у больных с РЭ I степени тяжести непосредственно после кормления оказалась выше в 1,3 раза. Помимо этого обнаружено увеличение интервала расслабления, в течение которого сфинктер не выполняет своей запирательной функции. Средняя продолжительность спонтанного расслабления НПС составила 20,6±1,3 с, что превысило норму в 1,7 раза.

Таблица 3-23. Сравнительная оценка спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера у детей с рефлюкс-эзофагитом I степени тяжести и контрольной группы

Спонтанное расслабление НПС сопровождается абсолютно противоположными по своей направленности реакциями пищеводной мускулатуры. Первая, в виде резкого расширения просвета пищевода, определяющаяся в виде внезапного непрерывного повышения внутрипищеводного давления до величины равной внутрижелудочному давлению. При этом манометрически определяется частичное торможение двигательной активности нижнего отдела пищевода, что является залогом успеха беспрепятственной эвакуации скопившегося желудочного газа. Во втором случае медленное и постепенное растяжение нижней трети пищевода рефлюксатом не тормозит, а наоборот способствует активному ответу гладкой мускулатуры в виде первичной или вторичной перистальтики. В этом случае предупреждается дальнейшее распространение кислотного болюса вверх по пищеводу.

На основании полученных данных можно предположить активную роль спонтанного расслабления НПС в развитии ГЭР. Учитывая агрессивную среду желудка и двенадцатиперстной кишки, работа очищающих механизмов пищевода становится проблематичной на фоне длительных эпизодов зияния НПС. Отягощающим фактором служит то, что эпизоды спонтанного расслабления НПС в основном приходятся на время максимальной выработки желудочного сока.

В группе пациентов с II и III степенью тяжести РЭ статистически достоверного отличия работы пищеводной мышцы не выявлено (табл. 3-24). Что позволило нам объединить эти две группы больных. Кардинальным отличием в этом случае стало дальнейшее прогрессирование дисфункции пищеводной моторики.

Таблица 3-24. Показатели суточной двигательной активности пищевода у пациентов с рефлюкс-эзофагитом II и III степени тяжести

При анализе полученных данных у больных с II и III степенью тяжести РЭ отмечено выраженное снижение числа сокращений пищеводав минуту по сравнению с контрольной группой в 2,3 раза. Число перистальтических сокращений уменьшилось в 1,9 раза. Однако антиперистальтические сокращения, как признак грубой патологии перистальтической активности, выявлены нами не были. На фоне снижения эффективных сокращений тела пищевода отмечено увеличение неэффективных перистальтических сокращений. Так, доля изолированных сокращений возросла в 8,3 раза (р <0,01), а число одновременных сокращений увеличилось на 10,3%. Доля сокращений с амплитудой, находящейся в пределах 25-150 мм рт.ст., по сравнению с контрольной группой, сократилась на 20%. При этом в 2,2 раза возросло количество низкоамплитудных перистальтических сокращений.

Наряду с ослаблением силы перистальтической волны нами отмечено удлинение времени прохождения последней. У пациентов с II и III степенью тяжести РЭ процент перистальтических сокращений продолжительностью более 7 с увеличился в 2,3 раза. Отмечается незначительное увеличение числа двухпиковых сокращений на 9,1% по сравнению с нормой. При этом доля мультипиковых сокращений возросла в 4,7 раза (р <0,01). Последний факт свидетельствует о выраженной дисфункции пищеводной моторики.

Таким образом, при РЭ II-III степени тяжести на фоне прогрессирования воспалительного процесса, по данным манометрического исследования, мы обнаружили более существенные нарушения работы пищеводной мышцы. Однако при оценке состояния НПС в этих группах были обнаружены больные с критическими изменениями ее функции и без таковых. Эти изменения в 42% случаев у больных с РЭ I степени тяжести не коррелировали с выраженностью воспалительных изменений в пищеводе.

Данные манометрии, характеризующие состояние НПС, представлены в табл. 3-25. Из представленной таблицы видно, что в зависимости от изменения функции НПС больные распределены на две группы: в одну группу включены 14 больных с РЭ II степени тяжести, в другую -- 10 больных со II и 11 больных с III степенью тяжести РЭ. Снижение давление покоя НПС прямо пропорционально тяжести и длительности заболевания. В первой группе данная величина оказалась сниженной, в среднем, в 2 раза. Общая длина НПС, по сравнению с нормой, уменьшилась на 11,5%. При этом длина брюшного отдела сфинктера не пересекла критическую границу, равную 1,5 см.

Таблица 3-25. Манометрия нижнего пищеводного сфинктера у детей срефлюкс-эзофагитом II-Ш степени тяжести

Данные манометрии НПС во второй группе свидетельствуют о глубоких нарушениях ее функции. Давление покоя НПС в этом случае снизилось на 62,8% (р <0,01), что свидетельствует об отсутствии эффективного антирефлюксного барьера. Общая длина сфинктера и длина его брюшного отдела оказались короче на 7 и 6 мм, соответственно.

Таким образом, дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к пропорциональному снижению моторики пищевода, что выражается не только в увеличении продолжительности, но и в уменьшении силы перистальтической волны. Второй защитный механизм, представленный НПС, также на фоне развития ГЭР, оказался под угрозой неспособности осуществлять антирефлюксную функцию.

Анализируя данные, полученные при обследовании пациентов с разными стадиями РЭ, можно сделать заключение о прямом агрессивном воздействии рефлюксата на пищевод. Длительный контакт приводит к повреждению располагающихся в толще стенки органа нервных окончаний блуждающего нерва и собственного аппарата иннервации. Следствием подобного воздействия служит нарушение моторики пищевода и НПС. У пациентов с ГЭР сократимость пищеводной мышцы в ответ на рефлюкс снижена, то есть снижение перистальтики приводит к замедлению очищения пищевода от рефлюкс-ного материала. Таким образом, возникает порочный круг, итогом которого, в случае вовремя не предпринятых лечебных мер, является дальнейшее прогрессирование заболевания с появлением необратимых органических изменений.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, осложненный пептическим стенозом пищевода и пищеводом Барретта. Для РЭ IV степени тяжести характерно появление ряда осложнений в виде постоянного зияния НПС, эрозивнозвенного процесса, стеноза и метаплазии пищевода. Суточная манометрия пищевода была выполнена 15 больным с ПСП и 8 больным с ПБ. В обеих группах получены одинаковые данные манометрии, в связи с чем при анализе результатов они были объединены в одну группу (табл. 3-26).

Таблица 3-26. Манометрия нижнего пищеводного сфинктера у детей с рефлюкс-эзофагитом IV степени тяжести (n=23)

При анализе результатов эзофагеальной манометрии отмечается укорочение НПС. При этом его длина не достигала 1 см, что в 2 раза меньше необходимой длины для нормального функционирования сфинктера. Другой анатомический критерий антирефлюксного барьера, каким служит длина брюшного отдела НПС, также составил 1/2 часть от нижней границы нормы (р <0,01). Давление покоя НПС находилось в пределах от 3,1 до 5,3 мм рт.ст. То есть по всем параметрам сфинктера, как препятствия на пути ГЭР, мы наблюдаем значимые отрицательные изменения. У детей с ГЭР IV степени тяжести имеется механически дефектный НПС, который определяется при снижении давления сфинктера менее 12 мм рт.ст., а также при уменьшении длины сфинктера менее 2 см, что сводит на нет все усилия составляющих пищеводного клиренса. Постоянна...