Состояние нейрогуморальной регуляции у детей с эрозивными и язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Состояние нейрогуморальной регуляции у детей с эрозивными и язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Е.П. Ситникова

Хроническая гастродуоденальная заболеваемость у детей за последние 30 лет увеличилась с 61,8-81,5 до 120-245,5, а в некоторых экологически неблагополучных регионах до 358,1-365,6 на 1000 [1, 2, 3]. При этом постоянно растет удельный вес тяжелых и осложненных форм, отмечается отчетливое омоложение патологии. Эрозивные и язвенные поражения (ЭЯП) составляют в ее структуре до 2,2-4,5% [1,2].

Несмотря на открытие новых этиологических и патогенетических механизмов ЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), заболевания остаются мультифакторными. При этом существенную роль играют наследственная отягощенность, хроническая патология родителей, нарушение режима и качества питания, стрессовые ситуации в семье и школе, неблагоприятный экологический фон [2,4,5].

Патогенез деструктивных заболеваний гастродуоденальной зоны обусловлен нарушениями функций, прежде всего секреторной и моторной [2,6,7,8]. В их основе лежат регуляторные расстройства, затрагивающие корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему (ВНС), периферический нервно-рецепторный аппарат желудка с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ. Но если непосредственная роль ВНС в формировании ЭЯП желудка и ДПК, в том числе и у детей, достаточно хорошо описана [4,6,9,10], то нарушения нейрогуморальной регуляции пищеварения находятся в стадии изучения.

Между тем нейромедиаторы (катехоламины, серотонин, гистамин, брадикинины и др.) играют в этом процессе сложную роль, о чем свидетельствует открытие все большего количества этих веществ, общих для мозга и желудка [5,7,11,12,]. Длительно циркулируя в кровеносном русле, они оказывают не только прямое воздействие на чувствительные рецепторы органов и тканей, но и регулируют деятельность гипофиза и структур ретикулярной формации [13], а также формируют долговременное стрессовое состояние [8].

В терапевтической практике доказана роль некоторых из них (адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов) в формировании разных топических вариантов язвенной болезни [14,15]. В экспериментальных условиях установлено, что для развития определенной деструктивной патологии важно не просто содержание, а соотношение этих веществ и их метаболитов [11,12].

Хотя деструктивные заболевания гастродуоденальной области часто объединяют в одну группу, они имеют существенные патогенетические и клинические отличия. Можно предположить, что эти отличия, а значит, глубина и степень поражения морфологических субстратов, связаны с характером повреждения механизмов нейрогуморальной регуляции, тем более что в растущем организме ребенка эти механизмы носят сложный и подвижный характер.

Целью настоящего исследования было установление особенностей клиники, состояния вегетативного гомеокинеза и соотношения нейромедиаторов плазмы крови у детей с ЭЯП гастродуоденальной зоны в зависимости от формы заболевания и характера морфологических изменений.

Материал и методы исследования

Основную группу составили пациенты с эрозивными гастродуоденитами - 33 и язвенной болезнью ДПК - 24 ребенка, находившиеся на стационарном лечении в 1999-2002 гг. Верификация диагноза проводилась по ФГДС с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием, рН-метрией ("Гастроскан-5М"), УЗИ органов брюшной полости. Группа сравнения была представлена 25 детьми в возрасте 11-15 лет без гастроэнтерологических жалоб и анамнеза, проходившими обследование в рамках диспансеризации или для оформления в учреждения социального обеспечения.

Функциональное состояние автономной нервной системы оценивалось, согласно классическим представлениям [9,16], путем определения трех интегральных составляющих вегетативного гомеокинеза: исходного вегетативного тонуса (ИВТ); вегетативной реактивности (ВР); вегетативного обеспечения деятельности (ВОД).

Определение содержания гистамина (ГТ) и серотонина (СТ) плазмы крови, а также их синтезирующих и инактивирующих ферментов проводилось спектрофлюориметрическим способом по методике Л.Я. Прошиной [17] с использованием стандартных проб: гистамин дигидрохлорида ("Fluka", Швейцария) и серотонин креатинсульфата ("Reanal", Венгрия). Уровень катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина) определялся при окислении йодом с образованием флюоресцирующих продуктов [18]. Определение показателей кининообразующей системы крови (содержание калликреина, прекалликреина, свободных кининов и ингибиторов калликреина) проводилось по биохимически-спектрофотометрическому методу Т.С. Пасхиной [19,20]. Математическая обработка результатов исследований проведена методом вариационной статистики и корреляционного анализа.

деструктивный заболевание гастродуоденальный зона

Результаты исследования

Средний возраст больных язвенной болезнью (ЯБ) составлял 12,8±1,0 лет, детей с эрозивным гастродуоденитом (ЭГД) - 12,4±0,5 лет. Мальчики и девочки с ЯБ представлены поровну лишь в возрастной группе от 12 до 14 лет (рис. 1), до 11 лет достоверно преобладают девочки (р<0,005), после 14 - мальчики (р<0,05). Такие возрастные особенности связывают с изменением гормонального фона у девочек в период полового созревания [1]. При ЭГД отмечаются другие возрастные закономерности: достоверное преобладание мальчиков в группе от 9 до 11 лет (р<0,05).

Оценка кислотообразующей функции желудка при 2-х часовой рН-метрии выявила высокий удельный вес гиперацидных состояний с декомпенсацией ощелачивания (51%) в группе детей с ЭЯ процессами. Субкомпенсация отмечалась в 28% случаев, компенсация - у 14% пациентов. У 4 детей (7%) отмечено нормацидное кислотообразование.

Эндоскопически при эрозивных ГД выявлялись неполные множественные эрозии (от 2 до 6) с локализацией в антральном отделе и луковице ДПК, преимущественно в передней стенке. При ЯБ на слизистой луковицы ДПК обнаруживались глубокие единичные дефекты слизистой размером от 0,5 до 2,0 см. Постъязвенная деформация ДПК отмечена у 2 детей (8,3%). У всех детей определялись признаки активного хронического гастрита (ХГ) и дуоденита (ХГД), в том числе и морфологические.

Общая инфицированность НР по результатам гистологического исследования составила 78,9% (45 человек), при ЯБ - 83,3% (20 детей), при ЭГД - 75,8%.

Проведенный корреляционный анализ позволил выделить ряд значимых факторов пре-, интра- и постнатального онтогенеза: частая заболеваемость язвенной болезнью родственников 1-3 степени родства (r=+0,43; р<0,001); возраст матерей на момент родов 30 лет и более (r=+0,36; р<0,001); анемия во время беременности (r=+0,29; р<0,05) и нефропатия второй половины (r=+0,32; р<0,001). Выявлена прямая корреляционная зависимость с асфиксией в родах (r=+0,50; р<0,005), ранним искусственным вскармливанием (r=+0,34; р<0,001), частыми срыгиваниями и неустойчивым стулом на первом году жизни (r=+0,27; р<0,05). В возрасте старше года - большое количество острых заболеваний пищеварительного тракта (r=+0,27; р<0,05).

Преобладали пациенты с длительным, более трех лет, гастроэнтерологическим анамнезом (r=+0,35; р<0,001). Сезонности обострений эрозивно-язвенных процессов у наших пациентов выявить не удалось (р>0,05). Вместе с тем почти у половины больных имело место малосимптомное течение заболевания, когда деструктивные дефекты СО обнаруживались у пациентов, не предъявлявших жалоб, при проведении контрольных ФГДС.

Основной жалобой большинства детей были боли в животе. Для эрозивно-язвенных заболеваний характерны поздние (44%) и ночные боли (14%). Голодные боли отмечались у 15 больных (62,5%) с ЯБ и 16 пациентов с ЭГД (48,5%). Ночные боли у детей с ЯБ встречались почти в два раза чаще. Высок удельный вес сочетанных болей (45,6%). Преобладали длительные умеренные (42,1%), а также выраженные кратковременные боли (10,5%). Приступообразные боли нередко (21,1%) сопровождались выраженными вегетативными реакциями (преимущественно у детей с ЭГД).

Наряду с болевым синдромом у детей с ЯБ чаще отмечались диспепсические явления (тошнота у 8, изжога у 13, отрыжка у 14 больных), у детей с ЭГД соответственно у 3, 16 и 8 пациентов. В возрасте до 11 лет наблюдалось снижение аппетита (14%), в подростковом возрасте достоверно чаще встречались изжога (50,9%) и запоры (17,5%).

Синдром хронической неспецифической интоксикации также чаще выявлялся у больных ЯБ.

В качестве сопутствующей преобладала функциональная патология желчевыводящих путей (15 человек или 26,3%) и поджелудочной железы (соответственно 8 или 14%), а также дисбактериоз кишечника (6 или 10,5%). У 4 детей (7%) были выявлены нарушения осанки, у 3 (5,3%) - увеличение щитовидной железы 1-2 степени.

Все пациенты осматривались психотерапевтом. Обращает на себя внимание множество выявленных отклонений в психоэмоциональной сфере детей основной группы: эмоциональные расстройства детского возраста (15,8%); девиантное поведение, фобические тревожные расстройства и нарушения социального поведения - также у 15,8% детей. Т.е. каждый третий ребенок нуждался в коррекции поведенческих реакций.

Анализ показателей ИВТ (рис. 2) продемонстрировал увеличение тонуса парасимпатического отдела, что выразилось в достоверном (более чем двукратном) учащении случаев ваготонии среди этих больных (как с ЯБ, так и с ЭГД) по сравнению со здоровыми - 70% и 68% против 26% соответственно (р<0,001).

В дополнение к клинической оценке исходного вегетативного тонуса для характеристики функционального состояния автономной нервной системы использовался метод вариационной пульсографии по Р.М. Баевскому с расчетом важнейших параметров [4]. Такие показатели кардиоинтервалографии, как величина моды (Мо) и амплитуда моды (АМо), у большинства пациентов не выходили за пределы "физиологического коридора".

При оценке индекса напряжения (ИН) больные дети с ЭГД и ЯБ имели в равных долях ваготоническую и нормотоническую направленность вегетативного статуса (по 40%), в то время как при определении ИВТ с помощью таблиц выявлялось значительное достоверное преобладание ваготонической направленности. Наиболее отчетливо индекс напряжения менялся (в сторону нарастания) при увеличении стажа заболевания.

Результаты оценки вегетативной реактивности показывают, что у подавляющего числа больных она была инвертирована, причем у 58% (ЯБ) и 69% (ЭГД) - в сторону преобладания гиперсимпатикотонического варианта (р<0,001), что свидетельствует о напряженности адаптационно-компенсаторных механизмов. У 20% детей отмечались асимпатикотоническая и симпатикоастеническая ВР, указывающие на их истощение. Только в 19 и 12% случаев у этих больных обнаружен нормальный тип ВР, тогда как у здоровых детей этот тип ВР представлен значительно чаще (59%).

У подавляющего большинства больных (более 2/3) ВОД было нарушено. Преобладал недостаточный вариант ВОД, тогда как избыточный вариант обеспечения наблюдался у единичных пациентов.

Содержание катехоламинов (КА) плазмы крови в группе пациентов с ЯБ существенно отличалось как от больных с ЭГД, так и от показателей здоровых детей. Активность КА-ергической системы нарастала по мере углубления степени поражения СО. Так, при ЭГД наблюдалось повышение концентрации как адреналина (АД), так и норадреналина (НА) в крови в 2,7 и 1,7 раза соответственно на фоне сохранения уровня дофамина (ДА). Соотношение АД/НА повышалось в 1,6 раза, что является свидетельством преобладания адреналового звена САС. После лечения уровень катехоламинов в плазме крови снижался, особенно АД, не достигая, однако, показателей здоровых детей (р<0,05). Соотношение АД/НА возвращалось к норме.

При язвенной болезни на фоне обострения содержание АД и НА в крови также резко повышалось (р<0,001), особенно АД, но падала концентрация ДА (р<0,05). В период ремиссии у больных с ЯБ сохранялась адреналинемия, превышая норму в 2 раза. Но резко увеличивался уровень ДА (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми детьми). Соотношение АД/НА повышалось в 1,5 раза.

Особый интерес представляет изучение системы гистамина, т.е. уровень самого биогенного амина, а также состояние его синтезирующих и инактивирующих ферментов при значительных повреждениях слизистой оболочки желудка с учетом известного агрессивного действия ГТ.

На фоне обострения ЯБ имело место повышение содержания ГТ в крови на 53%. Уровень гистаминсинтезирующих ферментов (ГСФ) при этом возрастал в крови в 3,8 раза, активность инактивирующего фермента - диаминооксидазы (ДАО) снижалась на 65%. При лечении уровень ГТ падал ниже контрольных значений (р<0,05), активность ГСФ крови уменьшалась более чем в 2 раза, однако достоверно превышала показатели здоровых детей (р<0,05). Активность ДАО увеличивалась на 17%, не достигая контрольных показателей (р<0,05). В данном случае гистаминемия отмечалась преимущественно за счет повышения активности синтезирующих ферментов и в меньшей степени - снижения инактивации.

При обострении ЭГД гистаминемия носила более выраженный характер также за счет повышения в 3 раза активности ГСФ и снижения уровня ДАО (р<0,001). В период ремиссии уровень гистамина крови уменьшался в 3 раза, возвращаясь к нормальным показателям, при этом активность обеих ферментных систем также приходила к контрольным значениям. В этом случае система гистамина продемонстрировала способность к стабилизации.

Система серотонина (СТ) также активно участвует в патогенезе заболеваний желудка и ДПК, особенно язвенно-эрозивных [3,12]. Характер изменений всех компонентов системы при этой патологии представлен на рисунке 6. В период обострения в крови больных обеих групп уровень СТ существенно снижался (р<0,005). Но вот изменения в самой системе носили разный характер. При ЯБ активность серотонин-синтезирующих ферментов (ССФ) была повышенной в 4 раза, однако пропорционально высокой была и активность инактивирующего фермента - моноаминооксидазы (МАО), что подтверждается высокой концентрацией метаболита серотонина - 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК). У детей с ЭГД активность ССФ и МАО была ниже контрольных значений, концентрация 5-ОИУК также была низкой.

В период ремиссии содержание СТ в крови у больных с эрозивными гастродуоденитами восстанавливалось за счет нормализации соотношения синтезирующих и инактивирующих ферментов его системы. При ЯБ после лечения отмечалась выраженная гиперсеротонинемия (в 2,6 раза), за счет падения активности МАО, что подтверждается достоверно низкой концентрацией 5-ОИУК. Коэффициент СТ/ГТ в острый период ЯБ и ЭГД уменьшался в 3 и 7,5 раза соответственно.

С учетом изменения активности калликреин-кининовой системы (ККС), связанной патогенетически с деятельностью других нейромедиаторов [12], были изучены компоненты кининогенеза при эрозивных и язвенных поражениях гастродуоденальной зоны у детей.

Активность калликреина, свидетельствующая об общей активности кининообразующих ферментов, увеличивалась в остром периоде обоих заболеваний (р<0,01), при ЯБ достоверно выше (р<0,05). После лечения показатель возвращался к норме лишь при эрозивных, т.е. менее глубоких поражениях СО. При язвенном процессе активность кининогеназ оставалась достоверно высокой (р<0,05).

Уровень свободных кининов сыворотки крови увеличивался на остроте эрозивно-язвенных процессов в 3-4 раза, оставался высоким в периоде клинической ремиссии, причем при ЭГД достоверно выше, чем при ЯБ (р<0,05).

На остроте деструктивного процесса отмечается сниженная активность ингибитора калликреина при обоих заболеваниях, не возвращающаяся к норме в ремиссию. Уровень прекалликреина особенно существенно менялся в острый период ЯБ, он был в 2 раза выше, чем при ЭГД, и в 4 раза, чем у здоровых лиц. После лечения данный показатель оставался сниженным в 2 раза.

Заключение

Проведенное исследование у детей с ЭЯП выявило функциональные нарушения вегетативной нервной системы, которые не имеют специфического характера и свидетельствуют о преобладании тонуса парасимпатического отдела ВНС. Считается, что подобная дистония носит компенсаторный характер в ответ на усиление симпатических влияний - стрессовых факторов [10]. По данным ИВТ в группе пациентов чаще определялась ваготония, у них преобладала гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность и недостаточный тип ВОД. Подобные изменения ВР и ВОД могут служить доказательством напряженности процессов вегетативного гомеостазирования в сторону усиления холинэргических влияний в периферическом звене нервной системы и их неустойчивости у детей с ЭЯП желудка и ДПК.

В то же время у больных с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны отмечаются глубокие и специфические нарушения нейромедиаторного баланса. Они не восстанавливаются полностью в период ремиссии, степень выраженности максимальна при язвенных процессах.

Исследования содержания катехоламинов больных с различными формами деструктивных заболеваний желудка и ДПК свидетельствуют, что у детей с обострением ЯБ и ЭГД имеют место признаки напряженности компенсаторных резервов САС. Это выражалось в повышении активности адреналового звена, особенно при ЯБ. Увеличение содержания КА вазоконстрикторного действия (АД, НА) при снижении ДА, являющегося вазодилататором, усугубляет нарушения кровообращения в стенке желудка. После проведения традиционной терапии гиперкатехоламинемия, обладающая "разрушительным" эффектом по отношению к регуляции ВНС, сохраняется. Т.е. современное лечение ЯБ практически не влияет на функцию КА-ергической системы организма ребенка, активность САС остается повышенной. При этом, безусловно, возникают еще более глубокие нарушения интеграции звеньев ВНС.

Изменения в системе гистамина также имеют неоднозначный характер. При обоих заболеваниях гистаминемия формируется, по-видимому, преимущественно за счет повышения активности синтезирующих ферментов и в меньшей степени - за счет снижения инактивации ГТ. Однако при язвенных поражениях высокий уровень гистамина сохраняется и после лечения, в то время как при ЭГД возвращается к контрольным значениям, подтверждая способность системы ГТ к стабилизации.

В системе серотонина при ЯБ в период обострения имеет место избыточное образование этого нейромедиатора, но вместе с тем и большое разрушение, при ЭГД - первоначально низкий уровень обмена серотонина (как образования, так и разрушения). В период ремиссии содержание СТ в крови у больных с эрозивными гастродуоденитами восстанавливается до контрольных значений за счет нормализации соотношения синтезирующих и инактивирующих ферментов системы. При ЯБ после лечения сохраняется гиперсеротонинемия за счет падения активности инактивирующего фермента. Соотношение СТ/ГТ, уменьшающееся на остроте обострения, свидетельствует о преобладании тонуса гистаминергической системы. В период ремиссии происходит сдвиг в сторону серотонинергической системы, более выраженный при язвенных процессах.

При воспалительных заболеваниях желудка и ДПК, сопровождающихся деструкцией тканей, имеет место активация ККС крови, но характер изменений также существенно различается при язвенных и эрозивных поражениях. В обоих случаях наблюдается срыв компенсаторно-адаптационной реакции кининовой системы, однако при ЯБ нарастающая диспропорция показателей носит более выраженный характер. Идет увеличение эстеразной активности калликреина и снижение инактивации свободных кининов, которые в больших количествах вызывают повреждение целостности тканей, изменение рН среды, выход лизосомальных ферментов и тканевую ишемию.

В свою очередь, каскадное включение столь сложной гуморальной системы моделирует такие эффекты, как изменение микроциркуляции, проницаемости клеточных мембран, сокращение гладких мышц, болевой эффект. Степень активации ККС четко коррелирует с формой заболевания и имеет прогностическое значение.

Различия в характере нейрогуморальных нарушений свидетельствуют о существенных патогенетических отличиях эрозивных и язвенных процессов и определенных возможностях компенсаторного резерва при ЭГД. Степень выраженности морфологических изменений СО зависит от особенностей нейрогуморальной реактивности детского организма и состоятельности компенсаторно-приспособительных механизмов.

Литература

1. Волков А.И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей // Рос. мед. журн. - 1999. - Т. 7, - №4. - С. 21-25.

2. Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. - М.: - 2002. - 592 с.

3. Ипатов Ю.П., Комарова Л.Г., Переслегина И.А. и др. Ключи к проблеме гастроэнтерологических заболеваний у детей. - Н.-Новгород, Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы. - 1997. - 218 с.

4. Кравцова Т.Ю. Механизмы дизрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. гастроэнтерол. журн. - 2000. - Т.1. - №1 - С.21-24.

5. Talley N., Zinsmeister A., Schleck C. et al. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: population-based study // Gastroenterology. - 1992. - V.102. - p. 1259-1268.

6. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Функциональные нарушения пищеварительной системы у детей // Сб. материалов 7-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". - М.: - 2000.- С. 69-75.

7. Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. - 1998. - Т.6. - №4. - С.13-17.

8. Kontureh S.Y. Mechanismus of gastroprotecion // Scand. J. Gastroenterol. - 1990. - V.25 - №174. - p. 15-28.

9. Вейн A.M. (ред.) Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, - 1991. - 624 с.

10. Кузмичев Ю.Г., Ипатов Ю.П. Вегетативные дисфункции у детей. - Н.- Новгород, Изд-во Волго-Вятской академии государственной службы, - 1998. - 70 с.

11. Амиров Н.Ш. Гетерогенность патогенеза язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке // Материалы I Рос. конгресса по патофизиологии. - М. - 1996. - С. 130.

12. Крыжановский Г.Н. Введение в общую патофизиологию. - М.: Наука, - 2000. - 71 с.

13. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы: физиология, патология, теория функциональных блоков. - М.: Наука, 1995. - 283 с.

14. Амиров Н.Ш. Сравнительное исследование патогенеза язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке - Рос. гастроэнтерол. журнал. - 1997. - №4. - с. 57-58.

15. Логинов А.С., Арбузова В.Г., Амиров Н.Ш. и др. Сравнение патогенеза и клинической картины язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. гастроэнтерол. журн. - 2000. -Т.6. - №4. - С. 5-14.

16. Белоконь Н.А., Шварков С.Б., Осокина Г.Г. Подходы к диагностике синдрома вегетососудистой дистонии у детей // Педиатрия. - 1986. - №1. - С. 37-41.

17. Прошина Л.Я. Исследования серотонина и гистамина в одной пробе крови // Лаб. дело. - 1981. - №2. - С. 90-93.

18. Осинская В.О. Исследования обмена адреналина и норадреналина в тканях животного организма // Биохимия. - 1997. - № 3. - С. 537-539.

19. Колб А.П., Камышников В.Г. Справочник по клинической химии. - Минск: Беларусь. - 1982. - 366 с.

20. Лабораторные методы исследования в клинике. Под редакцией Меньшикова В.В. - М.: - Медицина. - 1987. - 368 с.

Размещено на Allbest.ru