СПИД-ассоциированная саркома Капоши

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО ИвГМА

Минздрава России

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра: инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии.

Реферат

«СПИД-ассоциированная саркома Капоши»

Выполнила: студентка 5 курса 3 гр. леч.

факультета Сухова М.О.

Проверила: ассистент Колосова М.А.

Иваново 2019г.

Общие понятия

Саркома Капоши - многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением внутренних органов и лимфатических узлов, заболевание ассоциировано с вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8) и характеризуется множественными кожными и внекожными новообразованиями эндотелиальной природы.

Этиология и патогенез

Причина развития cаркомы Капоши (СК) - вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8, KSHV - Kaposhi sarсoma herpes virus) относится к семейству g-herpesviridae, роду Rhadinovirus. HHV-8 подразделяют на три варианта: А, В и С -- на основании различий в нуклеотидных последовательностях субсегментов генома. Вариант А связывают с классической СК и СПИД-ассоциированными поражениями кожи и внутренних органов, а В и С -- с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфомами, генерализованными лимфаденопатиями, болезнью Кастлемана). Как у для других герпес-вирусов, экспрессия генов зависит стадии инфекции - латентной или литической. Во время латентной инфекции, геном HHV-8 представлен в виде эписомы и экспрессируются продукты 3 вирусных генов: ORF 72 (вирусный циклин D, угнетающий апоптоз инфицированных клеток), ORF 73 (LANA-1), и К13 (vFLIP). LANA-1 способствует распространению и транскрипции вируса в клетках за счет прикрепления ДНК HHV-8 к H1 гистону хроматина. LANA-1 угнетает транскрипционную активность р53, vFLIP защищает клетки, латентно инфицированные HHV-8 от апоптоза путем блокады Fas-рецептора и уничтожения цитотоксическими Т-лимфоцитами. Продукт гена ORF 50 (RTA) инициирует литическую фазу жизненного цикла HHV-8. После инициации литической репликации, генные продукты производятся в упорядоченной последовательности, типичной для других герпесвирусов человека. Установлено, что до 10% вирусов HHV-8, выявляемых в очагах СК, находятся в литической фазе, однако HHV-8 в лимфоцитах периферической крови выявляется, как правило, только у больных с выраженной иммуносупрессией (СПИД-ассоциированным и иммуносупрессивным типом заболевания). Ротоглотка является местом наиболее выраженной репликации вируса; в слюне находится большое число копий вируса HHV-8.

Эпидемиология

Частота распространения классической формы саркомы Капоши (СК) значительно варьирует в различных географических областях от 0,14 на 1 млн. жителей (как мужчин, так и женщин) до 10,5 на 1 млн. мужчин и 2,7 на 1 млн. женщин. Мужчины болеют в 3 раза чаще. Начало заболевания СК регистрируется в возрасте 35-39 лет у мужчин и в возрасте 25-39 лет у женщин. Большая частота встречаемости СК наблюдается в странах, расположенных на побережье Средиземного моря и центральной Африки (эндемическая саркома Капоши). В развитых странах у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) -1, частота встречаемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации. Трансплантационная СК наблюдается преимущественно при пересадке почки. Возможно развитие СК у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию при лечении аутоиммунных заболеваний. Саркома Капоши является самой распространенной СПИД-ассоциированной опухолью у мужчин, практикующих сексуальные отношения с мужчинами, и наблюдается у 20% больных СПИДом. Одним из основных путей передачи HHV-8 является половой, риск инфицирования повышается с увеличением числа сексуальных партнеров и практикой нетрадиционных видов половых контактов. Неполовой механизм передачи вируса через слюну является общепризнанным и имеет важное значение в заражении детей в эндемических областях. Вертикальный путь передачи HHV-8 от матери к плоду во время беременности и родов не имеет большого значения для распространения вируса. Вирус HHV-8 также может передаваться через кровь, продукты крови, донорские органы после трансплантаций. Вирусный геном HHV-8 обнаруживается во всех элементах СК при всех стадиях заболевания независимо от клинического варианта. Вирус широко распространен в популяции: примерно от 1-3% доноров крови в Северной Америке до 70% в регионах Африки, где HHV-8 является эндемичным, 90% ВИЧ-инфицированных имеют антитела к литическим белкам HHV-8, сывороточные антитела к этому вирусу у здоровых доноров из России обнаруживались в 9,6% случаев. Распространенность HHV-8 инфекции примерно отражает распространенность СК.

Классификация

Классическая СК (идиопатическая, спорадическая, европейская); эндемическая СК (африканская); эпидемическая СК, ассоциированная со СПИДом; иммунносупрессивная СК (ятрогенная, возникающая при проведении иммуносупрессивной терапии цитостатиками и иммунодепрессантами).

Жалобы и анамнез

СК классическая (идиопатическая) В большинстве случаев определяется субъективно-ассимптомное течение, но может беспокоить появление пятен на дистальных отделах нижних конечностей. Увеличение происходит медленно и субъективно не беспокоит. Появление болей может быть через 2-10 лет, при формировании узлов, их изъязвления. Возможно определяются лимфатические узлы. СК эндемическая (африканская) Преимущественно поражаются дети и молодые люди, характеризуется более «агрессивным» и молниеносным течением. При этом могут беспокоить появление большого числа болезненных подкожных узлов и язв, развивается нарушения внутренних органов. СК, ассоциированная со СПИДом Для этой формы характерно быстрое течение. Вначале появляются высыпания на коже головы (носа, век, ушных раковин) и на туловище. Высыпания вначале безболезненные, далее сопровождаются болью и приводят к нарушению функции органов. До 10-15% больных беспокоит появление высыпаний в области твердого и мягкого неба и корня языка, где при изъязвлении появляется боль. При поражении глотки аналогичные изменения приводят к затруднению приема пищи, речи и дыхания. При поражении желудка и двенадцатиперстной кишки появляются: «отрыжка», боли, кровотечение и непрохождение кишечника. При легочной форме СК: беспокоит бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность. СК иммуносупрессивная Кожные высыпания имеют ограниченный характер, не беспокоят. В дальнейшем распространение высыпаний сопровождается образованием узлов и их изъязвлением, что приводит к интенсивной локальной боли и напоминают проявления при СПИД-ассоцированной СК. Снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов КР238 10 приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений СК у 24-80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств - 4)

Физикальное обследование

СК классическая (идиопатическая) (гендерных различий нет) Объективные симптомы: на коже дистальных отделов нижних конечностей появляются одно- или двухсторонние синюшно-красные пятна диаметром 1-5 см с четкими границами, напоминающие гематому; далее элементы медленно растут, трансформируясь в плотные узелки (при слиянии формируют бляшки) и узлы; крупные узлы на нижних конечностях темнеют (из-за отложения гемосидерина) и изъязвляются, вызывая отторжение некротизированных тканей; по периферии узелков наблюдаются выраженные отеки с явлениями лимфостаз (в дальнейшем образуются участки фиброза); распространение высыпаний на другие участки тела, лимфатические узлы, слизистую оболочку полости рта и гениталий, внутренние органы (часто с бессимптомным течением) происходит через 2-3 года; летальный исход при классической СК чаще наступает от других причин, т.к. болезнь наблюдается у лиц пожилого возраста и заболевание развивается медленно. СК эпидемическая (африканская) СК проявляется узловым, «цветистым», инфильтративным и лимфаденопатическим вариантами; «цветистый», вегетирующий и инфильтративный варианты характеризуются более агрессивным течением с глубоким поражением дермы, подкожной клетчатки, мышц и костей; лимфаденопатическая африканская СК преимущественно поражает детей и молодых людей и может иметь молниеносное течение с очень быстрым прогрессированием. Кожа и слизистые оболочки поражаются в меньшей степени. СК эпидемическая (ассоциированная со СПИДом) Характерно быстрое течение с мультифокальным диссеминированием; первичные проявления СК на лице отмечаются чаще на коже носа, век, ушных раковин, на туловище - вдоль линий натяжения кожи; при отсутствии лечения диссеминированные элементы могут сливаться с образованием крупных бляшек, распространяющихся на кожу лица, туловища или конечностей, что нередко приводит к нарушениям функции органов; слизистая оболочка полости рта поражается у 10-15% больных. Наиболее типично расположение высыпаний в области твердого и мягкого неба и корня языка, где они быстро изъязвляются; часто наблюдается поражение глотки, которое может приводить к затруднению приема пищи, речи и дыхания; желудок и двенадцатиперстная кишка представляют собой места излюбленной локализации СК, и заболевание нередко сопровождается кровотечением и непроходимостью кишечника; при легочной форме СК могут наблюдаться респираторные симптомы:

бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность. СК иммуносупрессивная Развивается после трансплантации внутренних органов и обусловлена

ятрогенным воздействием иммуносупрессивных препаратов; кожные проявления вначале имеют ограниченный характер, затем

распространяются и напоминают высыпания эпидемической СК. снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений СК у 24-80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств - 4)

спид саркома капоши кожный

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется верификация диагноза на основании гистологического исследования биоптатов кожи и идентификацию HHV-8 с помощью молекулярно-биологических методов исследования. Учитывая высокую частоту ассоциации заболевания со СПИДом необходимо проведения серологического исследование на ВИЧ. При морфологическом исследовании выделяют ангиоматозный, фибробластический и смешанный варианты СК. В пятнистых элементах определяется увеличение числа дермальных сосудов, окруженных эндотелиальными клетками, в прилегающих участках - отложения гемосидерина и экстравазальные эритроциты с умеренным периваскулярным инфильтратом. В бляшках при СК выявляется выраженная сосудистая пролиферация во всех структурах дермы, включая коллагеновые волокна. Характерным является наличие плотных тяжей и веретенообразных клеток между зазубренными сосудистыми клетками. В узлах больных СК определяются преимущественно веретеновидные клетки, участки ангиоматоза и плотные саркоматозные волокна. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Иная диагностика

Рекомендуется консультация стоматолога при поражении слизистой полости рта; оториноларинголога - при поражении гортани; гастроэнтеролога - при поражении ЖКТ; пульмонолога - при поражении органов дыхания. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств - 4)

Лечение

Общие замечания по терапии КР238 13 Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем. Несмотря на огромное число данных в пользу того, что онкогенная герпесвирусная инфекция, вызываемая HHV-8, играет в патогенезе саркомы Капоши центральную роль, применение специфических антигерпетических препаратов не рекомендовано вследствие низкой эффективности. Показания к госпитализации Диссеминированные формы СК (в т.ч. с поражением внутренних органов)

Локализованная форма СК.

Рекомендуется: Хирургическое лечение. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+) Иное лечение: криодеструкция; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) лучевая терапия Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) Консервативное лечение: топические средства с 9-цис-ретиноевой кислотой Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Диссеминированные формы СК (в т.ч. с поражением внутренних органов).

Консервативная терапия классической СК Рекомендуется: липосомальный доксорубицин 20-40 мг/ м2 каждые 2-4 недели, 6-8 введений на курс. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+) винбластин 6 мг внутривенно 1 раз в неделю. После достижения эффекта назначают поддерживающую дозу 0,15 мг/кг (каждые 7--14 дней до полного устранения симптомов). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) доксорубицин /блеомицин//винкристин 20-30 мг/м2 // 1-2 мг каждые 2-4 недели

до достижения эффекта. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+) интерферон-a 3-30 млн. ЕД ежедневно внутривенно в течение 3 недель.

Уровень убедительных рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

4СК, ассоциированная со СПИДом.

Консервативная терапия Рекомендуется: начальная высокоактивная антиретровирусная терапия Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+) при отсутствии эффекта - системная цитостатическая терапия

1 Выявление СК у ВИЧ-инфицированных является основанием для установления диагноза СПИД.

2 В настоящее время распространенность СК относительно низкая по сравнению с периодом с80-х до начала 90-х гг. ХХвека, когдаСК входила в число самых распространенных СПИД-индикаторных заболеваний. Появление высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ) в1996г.привело к снижению заболеваемости СК.

3 Частота выявления СК среди инфицированных ВИЧ преобладает над заболеваемостью в общей популяции. За период 1996--2002гг. в сравнении с 1990--1995гг. в США относительный риск СПИД-ассоциированной СК снизился до 3640 (ранее составлял 22?100, p<0,0001) В сравнении с началом эпидемии ВИЧ/СПИД заболеваемость СК в США уменьшилась более чем в 10 раз Среди больных с иммунодефицитами, вызванными другими причинами, риск развития СК выше в 300 раз.

4 В России отмечена тенденция по увеличению числа случаев СПИД-ассоциированной СК, которую связывают с увеличением количества ВИЧ-инфицированных пациентов с прогрессированием заболевания, при поздней диагностике и при отсутствии АРВТ.

5 С 1994 г. Развитии СК связывают с инфицированием вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8).

6 В развитых странах у пациентов, инфицированных ВИЧ-1, частота встречаемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации.Среди ВИЧ-инфицированных СК развивается преимущественно у МСМ

7 В основе механизма развития СК лежит повышение продукции цитокинов, регулирующих процессы ангио- и лимфогенеза, обусловленное действием ВИЧ. Онкостатин М, продуцируемый макрофагами и активированными Т-лимфоцитами, обладает митогенным эффектом на клетки СК.Под воздействием интерлейкина-1в и фактора некроза опухоли-б в культурах клеток СК в высоких концентрациях секретируется интерлейкин-6, выполняющий функцию фактора роста для С.К. Ген Tat ВИЧ-1 и его продукт -- регуляторный белок Tat -- играют важную роль в патогенезе. Белок Tat усиливает экспрессию провоспалительных цитокинов. Фактор роста фибробластов (3FGF) и белок Tat проявляют синергизм в действиях на саркоматозные клетки

8 Кроме эпидемического (ВИЧ-ассоциированно-го), выделяют еще три клинических типа СК: классический (идиопатический), эндемический (африканский) и иммуносупрессивный

9 Результаты исследований последних лет, изучающих связь количества CD4⁺ T-лимфоцитов, уровня вирусной нагрузки (ВН) с манифестацией СК, противоречивы. Так, СК может возникать у лиц с относительно сохранным иммунитетом. У Т28,9% пациентов, принимавших участие в исследованиях СК в США в 1996--2007 гг., количество CD4⁺ T-лимфоцитов превышало 300 клеток/мкл, а ВН была ниже порога определения. Медиана CD4⁺Тлимфоцитов у всех исследуемых составила 266 клеток/мк. В другом исследовании, в период с 2002--2008гг. количество больных с показателями CD4⁺ T-лимфоцитов 350 клеток/мкл и более составило 35%

10 В соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ №?166 от 17.03.06, выявление локализованной СК ведет к установлению стадии вторичных заболеваний 4Б, а диссеминированных форм -- стадии 4 В ВИЧ-инфекции.

11 При СПИД-ассоциированной СК наиболее часто поражаются кожные покровы (более 95% больных), полость рта (30%), желудочно-кишечный тракт (40%), ав20--50% случаев = СК любой анатомической локализации вовлечены в патологический процесс легкие.Развивается у лиц молодого и среднего возраста.

12 У СПИД-ассоциированной СК нет излюбленных мест локализации на коже. Первоначальные очаги нередко локализуются запределами стоп и голеней. Возможно поражение кожи ушных раковин, носа, век, слизистой полости рта (особенно твердое небо). Высыпания начинаются с красно-фиолетовых пятен, которые в дальнейшем трансформируются в папулы. Течение их различно: одни спонтанно регрессируют, другие не изменяются, третьи превращаются в узлы. Узлы могут изъязвляться, вызывая отторжение некротизированных тканей.Элементы склонны к распространению по линиям Лангера.

13 Наличие желто-зеленого ореола свидетельствует об активном росте опухоли (поступление из новообразования продуктов распада гема).

14 Диагноз СК при поражении кожи и слизистых оболочек можно установить наосновании клинических признаков: наличие пятен, папул или узлов фиолетового цвета, распространение очагов вдоль линий Лангера, зелено-желтое окрашивание вокруг очагов, отек окружающих тканей, появление новых очагов. При наличии пяти и более типичных элементов диагноз СК можно установить без гистологического подтверждения. Во всех сомнительных случаях показано проведение гистологического исследования.

15 Для установления стадии заболевания целесообразно проведение УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов, фиброэзофагогастродуоденоскопии, ректороманоскопии, рентгенографии органов грудной клетки.

Список литературы

1. Дерматовенерология -- 2010. Под ред. Кубановой А.А. Клинические рекомендации. М.: ДЭКС-Пресс. 2010.

2. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Под ред. Покровского В.В. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013.

3. Вирус иммунодефицита человека -- медицина. Под ред. Белякова Н.А. и Рахмановой А.Г. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр. 2010.

4. Рассохин В.В., Крестьянинова А.Р. Саркома Капоши. Диагностика и лечение. Практическая онкология. 2012;13:2:114-124.

5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных саркомой Капоши. М. 2015. Доступно по: http://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/bolezni-kozhi-i-pridatkov-kozhi/ Ссылка активна на 31.03.2016.

6. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы 2015. Приложение № 6.

7. Сифилис и инфекции, передаваемые половым путем: атлас. Под общ. ред. Кунгурова Н.В. Екатеринбург.: Изд-во Урал. ун-та. 2015.

8. Дерматовенерология. Национальное руководство. Под ред. Бутова Ю.С., Скрипкина Ю.К., Иванова О.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. doi: 10.17116/klinderma20161549-14

Размещено на Allbest.ru