Проведення трепанації черепа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Зміст

1. Клінічна анатомія ділянки та органу, на яких буде виконуватися операція

2. Показання операції

3. Історія застосування цього оперативного втручання в світі та Україні

4. Положення хворого на операційному столі

5. Знеболення

6. Оперативний доступ. Оперативний прийом

7. Вихід з операції

8. Можливі ускладнення під час та після операції

1. Клінічна анатомія ділянки та органу, на яких буде виконуватися операція

Топографічна анатомія голови.

Голова - відкрита і найбільш індивідуальна частина тіла людини, яка потребує великих знань про кожний відділ, ділянку, шар та судинно-нервове утворення.

Голову від шиї відокремлює границя, яка починається від підборідного виступу (protuberantia mentalis) і далі проводиться по нижньому краю основи нижньої щелепи (basis m andibulae) до її кута (angulus m andibulae), а потім догори до заднього краю гілки нижньої щелепи (ramus m andibulae), досягаючи зовнішнього слухового отвору (porus acusticus externus) і проходячи через соскоподібний відросток (processus mastoideus), до верхньої каркової лінії (linea nuchae superior), і закінчується на зовнішньому потиличному виступі (protuberantia occipitalis externa) . На цьому утворенні з'єднується з такою ж лінією протилежного боку.

Голова має два великих відділи: мозковий (pars cerebralis), що містить головний мозок, і лицевий (pars facialis), де розташовані органи зору, нюху. Границя між ними визначається по умовній лінії, проведеної від надперенісся (glabella) , по надочноямковому краю (m argo supraorbitalis), а далі по задньому краю виличного відростка (processus zygomaticus), лобового відростка виличної кістки (processus frontalis) та горизонтально по виличній дузі (arcus zygomaticus) до зовнішнього слухового отвору (porus acusticus externus).

Мозковий відділ черепа можна поділити на склепіння (calvaria) та основу (basis cranii) . Границя між ними - площина, яка проведена через надочноямковий край (m argo supraorbitalis) та зовнішній потиличний виступ (protuberantia occipitalis externa). Голова (череп) при вимірюваннях та клінічному обстеженні (рентгенологічному, комп'ютерній томографії, ядерно-магнітно-резонансній томографії, УЗД тощо) обов'язково встановлюється у стандартній, горизонтальній площині (франкфуртській), яка проводиться через нижній край орбіти (orbitae) та верхній край зовнішнього слухового ходу (porus acusticus externus).

Важливо пам'ятати, що форма голови (черепа) має значний діапазон індивідуальної анатомічної мінливості (за В. М. Шевкуненко, 1925), що відображає вікові, статеві, конституційні, расові та інші якості морфологічної будови мозкового та лицевого відділів

Топографія скроневої ділянки (Regio temporalis) мозкового відділу черепа.

Ця ділянка є парною і відповідає границям розміщ ення скроневого м'яза. Спереду вона обм еж ена лобовим відростком виличної кістки (processus frontalis osiszygomatici), знизу - виличною дугою, зверху та ззаду - верхньою скроневою лінією - linea temporalis superior.

Пошарова топографія. Шкіра тонша й еластичніша в передніх відділах і щільніша - в задніх. Підшкірна клітковина представлена тонким шаром і зберігає описані вище сполучнотканинні перемички тільки у верхніх відділах ділянки.

Поверхнева фасція є продовженням апоневротичного шолома, який спускається до низу ділянки і стоншується. Глибше розташована скронева фасція (fascia temporalis), яка починається зверху від верхньої скроневої лінії (linea temporalis superior) і частково від лускової частини (pars squamosa) і, наближаючись до виличної дуги (arcus zygomaticus), розщеплюється на передній і задній листки. Передній прикріплюється до зовніш ньої грані цієї дуги, а задній - до внутріш ньої грані. Між ними є простір трикутної форми, виповнений невеликою кількістю жирово ї клітковини. Глибше фасції залягає скроневий м'яз (m. temporalis), який виповнює всю скроневу заглибину. Вздовж цього м'яза знаходиться тонкий шар підфасціальної жирової клітковини, який збільшується нижче виличної дуги і виличної кістки і переходить у жирове тіло щоки (corpus adiposum buccae). Скроневий м'яз (m. temporalis) починається від лускової частини скроневої кістки (pars squamosa), продовжується вниз і вперед, та коротким сухожилком прикріплюється до вінцевого відростка (processus coronoideus) нижньої щелепи. Цей м'яз виконує жувальну функцію і тягне нижню щелепу догори і назад. За ним розміщується окістя, яке міцно зв'язане з кісткою, особливо у нижніх відділах ділянки. Під скроневим м'язом знаходиться тонкий шар ж ир о во ї клітковини, який сполучається з підскроневою і крило-піднебінною ямками. Глибше м'яких тканин знаходяться скронева кістка і найтонша її лускова частина (pars squamosa), яка має товщину до 2 мм. У зв'язку з цим стоншена зовнішня та внутрішня пластинка кістки та відсутня губчатка між ними.

Шари скроневої ділянки (горизонтальний переріз):

1. A. meningea media.

2. Paries lateralis orbitae.

3. Panniculus adiposus.

4. Fascia temporalis.

5. A. temporalis profunda.

6. M. temporalis.

7. Periosteum.

8. Fascia superficialis.

9. Pars squamosal ossis temporalis.

10. A. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis.

11. Lobus temporalis cerebri.

Кровопостачання.

Артеріальне кропостачання.

У підшкірній клітковині проходить поверхнева скронева артерія

(а.temporalis superficialis), що пальпуєтся на 0,5 см вперед від козелка вушної раковини. У міжапоневротиному просторі лежить середня скронева артерія (а.temporalis media), у підм'язовій клітковині і в самому скроневому м'язі проходять глибокі скроневі артерії (аа.temporales profundae).

Венозний відтік.

Однойменні вени супроводжують артерії й упадають у крилопіднебінне сплетення

Іннервація

Забезпечується гілками n.mandibularis: чутлива - вушно-скроневим нервом

(п.auriculotemporalis),

рухова - скроневий м'яз іннервується глибокими скроневими нервами

(пп. tempoales profundi).

Лімфовідтік.

Відбувається в поверхневі і глибокі лімфатичні вузли привушної залози (nodi parotidei superficiales et profundi) і в привушні лімфатичні вузли (nodi lymphatici preauriculares).

2. Показання операції

Існує цілий ряд поразок і аномалій, які впливають на череп і його вміст і вимагають проведення краніотомії:

1. Череп. Найпоширеніша проблема - доброякісна пухлина.

2. Головний мозок. Найчастіше причиною звернення є - гліоми, метастази в головному мозок з інших органів, абсцес (локалізована інфекція).

3. Оболонки. Ці тканини в основному вражають доброякісні новоутворення - менінгіоми, які збільшуються в розмірах і тиснуть на мозок, приводячи до його пошкодження.

4. Корвоносна судина. Судини біля основи мозку може вражати аневризма, яка здатна привести до їх розриву і кровотечі навколо головного мозку (субарахноидальному крововиливу).

5. Спинномозкова рідина. Виникнення перешкоди в лікворобращеніі призводить до гідроцефалії (набряку мозку), що в деяких випадках вимагає трепанації.

У яких випадках роблять трепанацію черепа - загальні показання:

· Огляд видимих ??проблем головного мозку.

· Серйозна черепно-мозкова травма або травма голови.

· Видалення тромбу або гематоми.

· Біопсія - взяття зразка тканини для перевірки на наявність ракових клітин.

· Дренування вогнища абсцесу головного мозку.

· Зниження тиску в черепі в зв'язку з пухлиною.

· Для контролю кровотечі, спричиненої аневризмою.

· Відновлення кровоносних судин.

· Доброякісна і злоякісна пухлина мозку.

· Нервові розлади.

· Інфекції головного мозку.

3. Історія застосування цього оперативного втручання в світі та Україні

Перші операції з трепанації.

Згідно з дослідженням, проведеним Оксфордською лабораторією радіокарбонування, найдавніший череп із слідами трепанації є відомий з терену України. Його було знайдено у 1953 році у мезолітичному могильнику Василівка II Столяром А. Д. Череп датується 7300-6220 рр. до н. е. Повне заживлення кісткової тканини вказує на те, що трепанація черепа «пацієнта» була проведена вдало. Другим за віком (Прооперований близько 5000 років до н. е.) трепанованим черепом вважається череп, знайдений поблизу містечка Ensisheim у Франції. трепанація череп операція краніотомія

Трепанація у Київській Русі.

Дані археологічних розкопок епохи Київської Русі (IX--XII ст.) вказують на проведення в той час прижиттєвої трепанації черепа з приводу черепно-мозкової травми. Під час розкопок на Княжій горі в районі села Городище в 1891 р. було знайдено череп із слідами трепанаційного отвору в правій тім'яній ділянці. Вважають, що череп належав воїнові, пораненому в XIII ст. Дефект, на думку О. Л. Арутюнова (1957), свідчить про наявність спеціальних навичок у виконавця трепанації. Розкопки в районі Трипілля свідчать про те, що ще раніше, в період трипільської культури, на території України виконували трепанацію черепа.

Трепанація в Європі.

Можна вказати на існування збережених до наших днів фахівців-трепанёров в Чорногорії, Корнваліс. Гарна колекція трепанували черепів в оригіналах і муляжах мається на паризькому музеї антропологічного інституту. Існували й посмертні трепанації, при якій грали роль мотиви релігійного властивості, наприклад бажання носити череп підвішеним на поясі, як амулет, або бажання дати душі, що живе в черепі, вільний вихід після смерті, як це досі практикується серед індіанців Іллінойсу. Що стосується трепанації на живих людях, то одні схильні бачити в ній свідомий хірургічний прийом, інші приписують її припущенням первісної людини про те, що хвороба походить від вселення злого духа, якого необхідно вигнати. На користь того, що трепанація застосовувалася як чисто хірургічний прийом, кажуть знайдені на деяких трепанували черепах сліди гнійних скупчень (череп з дольмена Port-blanc), або такі черепа, як з Муссо-ле-Бре, які визнані оперованими після травми голови.

У кургані біля села глини Слободзейського району археологи виявили кісткові останки людини зі слідами хірургічної операції. Вік знахідки перевищує 4 тисячі років. Ця операція була відома ще в глибоку давнину і детально описана в Гіппократа. Існують Безсумнівний докази того, що в найвіддаленіші часи, починаючи з неолітичному періоду, людина вже був знайомий з хірургічного прийомами розтину черепної порожнини, з так зване Трепанация. Свідченням цьому служать Численні черепа, зібрані в самих різних місцях і носять сліди штучного Прорив. За деякими даними можна думати, що Первісна людина вдавався до Трепанация навіть частіше, ніж люди цивілізований. У багатьох дольменах знаходили відразу по кілька трепанували примірників. З 210 черепів, зібраних на о-ві Тенеріфе і описаних Лушань, виявилося 10 трепанували, з отворами на лобі, тім'я, потилиці, по середній лінії або збоку; крім того, 25 черепів з цієї колекції носять сліди неповної операції, - нарізки в області тім'яно джерельця, що відбулися, мабуть, від соскабливания зайвих шарів кістки. Перший древній трепанували череп був описаний Брока в 1867 році. На цьому черепі, добути з мексиканської гробниці і належав індивіду древньої раси ацтеків, було чотирикутної Прорив, виробленої чотирма лінійними надрізати - прийом, дуже близький до способу Трепанації в доісторичні часи в Європі.

Трепанация часів неолітичному періоду була вперше констатовано в 1773-1774 роках, коли в Ліоні доктор Прюньєр і деякі інші вчені демонстріровали кілька черепів з дольменів Ложери і ін. Місць з вирезанними в них круглими або овальними отворами. За відкриттям Прюньєр пішов цілий ряд інших у всіх частинах світу. Відомі випадки доісторичної Трепанация в Росії були описані в кінці XIX століття антропологом і географом Дмитром Анучина.

4. Положення хворого на операційному столі

Хворий лежить на боці або на спині з припіднятою головую, яка розташована не спеціальній підставці.

Волосся має бути ретельно видалено, шкіру змащують ефіром, спиртом і йодонатом.

5. Знеболення

Для знеболення при кістково-пластичній трепанації в тім'яно-скроневій ділянці, як правило, проводять інтубаційний наркоз з м'язовими релаксантами і штучною вентиляцією легень.

При місцевій інфільтраціонній анастезії використовують 0,5% розчин новокаїну і 5-10мл 2% розчину новокаїну для проведення провідникового знеболювання.

6. Оперативний доступ. Оперативний прийом

Над виличною дугою наноситься язикоподібний розріз шириною 6 і висотою 7 см. Попередньо треба визначитися з методикою кістковопластичної трепанації черепа (за методикою Вагнера-Вольфа чи Олівекрона). Якщо операційною бригадою вибраний метод Вагнера-Вольфа, то першим язикоподібним розрізом розсікаються всі тканини до кістки. Коли ж операція проводиться за методом

Олівекрона, то перший клапоть шкірно-апоневротичний, а другий -м'язово- окісно-кістковий шар.

Нині широкого розповсюдження в нейрохірургії набув метод Олівекрона, за яким є всі можливості для розширення м'язово-окісно- кісткового клаптя і зміни його розташування.

Розріз м'якої тканини на склепінні черепа супроводжується рясною кровотечою із судин та підшкірної клітковини. При розрізі шкіри краї рани притискають до окістя склепіння черепа, що зменшує кровотечу. На розсічені судини накладають кровоспинні затискачі або спеціальні клеми, захоплюючи апоневротичний шолом. Судини перев'язують лігатурами, гемостаз забезпечують електрокоагуляцією. Для створення гемостазу твердої оболони її судини кліпують (накладають кліпси) або прошивають.

Для зупинки кровотечі із гранулярної павутинної оболони або стінок синусів твердої мозкової оболони застосовують тимчасову тампонаду марлями, гемостатичною губкою або лоскутом м'яза.

Після розсічення окістя (незалежно від методики) хірург і асистент відтягують м'які тканини від окісно-кісткового клаптя і по утвореній смужці оголеної кістки наносять жолобуватим долотом 5-6 міток для формування трепанаційних отворів. Необхыдно обережно ставитися до м'яких тканин при створенні трепанаційних отворів: їх слід відводити вбік за допомогою гачків. При створенні трепанаційних отворів хірург і асистент стежать за зміною фрез. Під час руйнування зовнішньої пластинки кісток склепіння черепа доцільно використовувати гострокінцеві фрези. Але коли при проникненні фрези в губчастий шар кісткові опилки стають рожевого кольору (до опилок підмішується кров з пошкоджених вен), то гострокінцеві фрези слід замінити на шароподібні або грушоподібні. Це в подальшому сприятиме уникненню ушкодження твердої мозкової оболонки при руйнуванні внутрішньої пластинки (lamina papiracea) склепіння черепа. Викладач звертає увагу студентів, що при пошкодженні внутрішньої пластинки склепіння черепа можна ушкодити не лише середню оболонкову артерію, а і спричинити утворення проникної рани черепа.

Підготувавши трепанаційні отвори, хірург починає від основи окіснокісткового клаптя вводити провідник Полєнова разом із дротяною пилкою. Після виведення пилки через протилежний отвір хірург фіксує її за допомогою металевих тримачок під кутом 450 і плавно, рівномірно перепилює кістку. В ході з'єднання всіх отворів підпилюються отвори біля основи клаптя. Суттєво, що кістку тут не слід перепилювати повністю, щоб зберегти цілісність окіснокісткового мостика, який у післяопераційному періоді забезпечить його трофіку. Після цього асистент біля основи окісно-кісткового клаптя встановлює і притискує пряме долото; хірург під кістку підводить остеотом і відломлює окісно-кістковий клапоть, який утримуватиметься за рахунок окістя. Клапоть відводять зовні, і в операційній рані оголюється тверда мозкова оболонка.

Виконується перев'язка середньої оболонкової артерії. Через залягання її між листками твердої мозкової оболонки та необхідність перев'язки як центрального, так і периферійного кінців судини шляхом прошивання твердої мозкової оболонки разом із судиною

7. Вихід з операції

Розсічення твердої мозкової оболони, в залежності від плану операції, виконують лінійно, хрестоподібно або підковоподібно.

При підвищенному внутрішньочерепному тиску тверда оболона може бути під напругою. В такому випадку рекомендовано видалити 10-20 мл спинномозкової рідини за допомогою поперекової пунції.

Після видалення пухлини, кісти, гематоми і т.д. окісно-кістковий клапоть повертають на своє місце накладаючи на окістя кетгутові шви. Якщо немає показань для декомпенсації, тверду оболону ретельно зшивають непреривними або вузловими швами. Далі рана закриваєтсья пошарово, на шкіру накладають шовкові вузлові шви.

8. Можливі ускладнення під час та після операції

Кожна оперативне втручання несе в собі ризик. Ускладнення після трепанації черепа - нечасте явище. На ступінь ймовірності розвитку побічних ефектів впливають такі фактори, як вид ураження мозку, загальний стан здоров'я і вік.

· Витік ліквору (рідини навколо мозку).

· Тромбоз глибоких вен.

· Легенева емболія.

· Пневмонія.

· Інфаркт.

· Пошкодження шкіри голови через фіксуючого пристрою.

· Травми лицьових м'язів.

· Пошкодження пазух.

· Судоми.

· Пошкодження мозку, яке може викликати погіршення або втрату функції - глухоту, двоїння в очах, оніміння, параліч, сліпоту, втрату нюху, зниження пам'яті.

· Набряк головного мозку.

· Інсульт.

· Алергічні реакції на анестетик.

· Гематоми.

· Кровотеча.

· Інфекції сечовивідних шляхів.

· Інфікування кісткового клаптя.

Размещено на Allbest.ru