Правила выписки. Стационарному лечению подлежат инфицированные Ch.trachomatis беременные с признаками неблагоприятного течения беременности, родильницы, а также новорожденные с хламидийной пневмонией. Сроки их выписки определяются клиническим выздоровлением.

Диспансеризация. Переболевшие манифестным мочеполовым хламидиозом мужчины подлежат диспансерному наблюдению уролога, женщины - гинеколога, новорожденные - педиатра.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия при мочеполовом хламидиозе такие же, как и при венерических болезнях. Обследованию на хламидиоз подлежат все больные гонореей, трихомонозом, сифилисом и т.д. (возможность смешанных инфекций), а также беременные. Профилактика бленореи у новорожденных предусматривает внесение в конъюнктиву 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази в течение первого часа жизни.

Врачебная экспертиза. Заболевания, вызванные Ch.trachomatis в подавляющем большинстве случаев не влияют на работоспособность пациентов. Поэтому они во врачебной экспертизе не нуждаются. Исключением являются больные, перенесшие болезнь Рейтера с остаточными явлениями нарушения функции опорно-двигательного аппарата. Они освобождаются от работы (службы) на период восстановительного лечения. Военнослужащим оно может проводиться в реабилитационных отделениях или в военных санаториях. При развитии стойких резидуальных явлений с атрофией мышц осуществляют освидетельствование на степень годности к военной службе.

Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема - подострое или хроническое инфекционное заболевание, вызываемое L₁-L₃ серовариантами Ch.trachomatis, характеризующееся первичным аффектом, регионарным лимфоаденитом с последующим периаденитом, их гнойным расплавлениеми метастатическим поражением более отдаленных групп лимфоузлов.

Эпидемиология. Возбудители венерической лимфогранулемы передаются в основном половым путем. В связи с этим болеют, преимущественно люди обоего пола в возрасте 20-30 лет. Считается, что основным источником инфекции являются лица с субклиническим и латентным течением инфекционного процесса. Венерическая лимфогранулема является эндемичным для стран Азии, Африки, Южной Америки заболеванием. Единичные случаи заболевания регистрируются и в США.

Патогенез и патологическая анатомия. После внедрения возбудителя венерической лимфогранулемы в эпителиальные клетки покровов ворот инфекции начинается их размножение, которое приводит к развитию в этом месте первичного аффекта - эрозии, язвочки, папулки. При половом пути инфицирования они локализуются у женщины на задней стенке влагалища, наружных половых органах, на стенках заднего прохода или прямой кишки. У мужчин они располагаются на половом члене, мошонке или на промежности. У лиц занимающихся оральным сексом они возникают на губах и языке. Из первичного очага инфекции возбудитель распространяется лимфогенным путем в регионарные (паховые) лимфоузлы и вызывает в них выраженную воспалительную реакцию. Макроскопически она проявляется значительным увеличением, уплотнением и болезненностью узлов, спаянностью их между собой и кожей, а также последующим гнойным расплавлением с образованием свищей. Репаративный процесс в лимфоузлах заканчивается их рубцеванием. Гистологически воспалительный процесс в лимфоузлах характеризуется отеком соединительной ткани, очагами центрального некроза, инфильтрированными нейрофилами, лимфоцитами и окруженными эпителиоидными клетками, замещающимися в последующем плазмоцитарным инфильтратом и фиброзом. Серозно-гнойное отделяемое из свищей состоит в основном из нейтрофилов и моноцитов и содержит элементарные тельца возбудителя болезни. Всасывающиеся из очага инфекции токсины и продукты распада тканей вызывают нарушение терморегуляции, явления интоксикации, увеличение селезенки.

Воспаление паховых лимфоузлов при венерической лимфогранулеме может осложняться поражением лимфоузлов малого таза, флебитами, артритами, менингоэнцефалитами, узловатой эритемой, стриктурой прямой кишки, способствующей в ряде случаев развитию кишечной непроходимости. У мужчин иногда возникает стриктура мочеиспускательного канала и слоновость половых органов.

При локализации процесса вне половых органов первичный аффект и регионарный лимфоаденит располагаются в тканях соответствующих участков макроорганизма.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 3-х дней до 3-4-х недель. На поверхности тканей, являющихся воротами инфекции (у мужчин-бисексуалов - на половом члене или на мошонке, у гомосексуалистов - на слизистой прямой кишки, у женщин - на задней стенке влагалища, шейке матки, иногда - на наружных половых органах, а у занимающихся анальным сексом - на слизистой прямой кишки, оральным сексом - на губах или языке) появляется первичный аффект, имеющий вид папулы, эрозии или язвы. Эти элементы бывают единичными или множественными. В отдельных случаях первичному аффекту предшествуют умеренно выраженная интоксикация. Явления первичного аффекта сохраняются 5-7 дней.

Через несколько дней после появления элементов первичного аффекта (в некоторых случаях предшествуя ему) развивается регионарный (паховый - одно или двухсторонний лимфоаденит. Сначала увеличивается и становится болезненным один из лимфатических узлов, а затем остальные. Пораженные лимфоузлы плотные, болезненные на ощупь, спаянные между собой и кожей (бубон). Кожа над ними становится гиперемированной. В большинстве случаев в лимфоузлах вскоре появляются очаги размягчения и флюктуации. Затем они вскрываются с образованием большого числа фистул, из которых выделяется вначале желтоватого, а затем серозно-кровянистого цвета гной.

Одновременно с появлением бубона повышается температура тела и появляются симптомы интоксикации. Температура тела в течение нескольких дней достигает фебрильного уровня. Лихорадка носит послабляющий или септический характер и сопровождается ознобами, резко выраженной общей слабостью, головной болью, мышечно-суставными болями, увеличением селезенки и печени и в части случаев - явлениями менингизма. В периферической крови отмечается умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с моноцитозом и повышенная СОЭ.

Заболевание приобретает подострое течение (затягивается на месяцы, годы) и заканчивается рубцеванием пораженных тканей (лимфоузлов), нередко - с нарушением лимфотока.

Осложнения. В случаях когда больной не получает эффективного этиотропного лечения заболевание осложняется поражением лимфоузлов малого таза (двухэтажное поражение). Они не нагнаиваются, однако сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс всей системы лимфотока малого таза. В результате, в клетчатке малого таза, подкожной клетчатке и коже половых органов и заднего прохода развивается лимфостаз, а на его фоне - диффузный воспалительный процесс с изъязвлениями и фистулами с гнойным отделяемым.

В лихорадочный период заболевание может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, инфекционно-токсическим шоком, конъюнктивитом, токсическим гепатитом, узловатой эритемой, а в период реконвалесценции - стриктурой прямой кишки, уретры, слоновостью половых органов.

Анорентальный процесс осложняется периректальным абсцессом, свищом заднего прохода, прямокишечно-влагалищным, пузырно-прямокишечным и седалищно-прямокишечным свищами.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика заболевания основывается на наличии характерной клинической картины - последовательного развития первичного аффекта, регионарного лимфоаденита, имеющего характер бубона (бубонов), подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера, интоксикации, гепато-лиенального синдрома, эпидемических предпосылок, а также выделение хламидий из содержимого бубонов или других инфицированных тканей, высокий уровень хламидийных антител в сыворотке крови больного выявляемых с помощью РСК (1:32-1:64) или в реакции микроиммунофлюоресценции.

Дифференцировать венерическую лимфогранулему следует с герпетической инфекцией половых органов, сифилисом, кожно-бубонной формой чумы.

Лечение. Больным назначают постельный режим, питание согласно столу № 2, поливитамины по 1 драже 3 раза в день. Этиотропное лечение больных венерической лимфогранулемой осуществляется тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки, доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки, эритромицином по 0,5 г 4 раза в сутки, сумамедом по 0,5 г 1 раз в сутки или клацидом по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-х недель. Содержимое флюктуирующих бубонов отсасывают шприцом с иглой 18-го калибра.

Прогноз. При своевременном рациональном лечении больных, как правило, наступает выздоровление. При отсутствии эффективных лечебных мероприятий заболевание может закончиться летальным исходом вследствие инфекционно-токсического шока, менингоэнцефалита, снижением качества жизни в связи с образованием стриктуры прямой кишки и мочеиспускательного канала, слоновости половых органов и других последствий болезни.

Правила выписки. Переболевшие венерической лимфогранулемой могут быть выписанными после клинического выздоровления и санации от возбудителей заболевания.

Диспансеризация. Реконвалесценты после венерической лимфогранулемы подлежат диспансерному наблюдению проктолога (при наличии стриктуры прямой кишки), уролога - при сужении просвета мочеиспускательного канала, невропатолога - после заболевания, осложненного менингоэнцефалитом. При наличии у переболевших астено-вегетативного синдрома проводят общеукрепляющие мероприятия.

Профилактика и мероприятия в очаге. Включают те же мероприятия, которые предусмотрены при других венерических болезнях.

Врачебная экспертиза. Переболевшие тяжелой и осложненной формой заболевания освобождаются от работы на период медицинской реабилитации. При сохранении у них остаточных явлений, снижающих работоспособность, принимается решение о степени их трудоспособности, а военнослужащих - о степени годности к военной службе.

Трахома

Трахома - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое А-С сероварами Ch.trachomatis, характеризующееся своеобразным (фолликулярным) воспалением конъюнктивы и роговицы, способное осложняться деформацией век, ксероофтальмом, потерей зрения и др.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, который заразен в течение всего периода болезни. Возбудители трахомы передаются контактно-бытовым путем (через руки, полотенца, постельное белье, игрушки, предметы обихода). В их распространении участвуют мухи. В настоящее время эндемичными по трахоме регионами являются Северная Африка, государства Африки, расположенные южнее Сахары, Ближний Восток, Южная Америка и некоторые страны Азии. Случаи заболевания также встречаются в США среди американцев мексиканского происхождения и иммигрантов, прибывших из эндемичных по трахоме стран. По данным ВОЗ в мире регистрируется около 400 млн больных.

Патогенез и патологическая анатомия. Внедрение элементарных телец возбудителя трахомы в эпителий конъюнктивы и последующая их жизнедеятельность вызывают воспалительную реакцию в месте переходной складки, сопровождающуюся полнокровием капилляр, отеком соединительной ткани с инфильтрацией ее лимфоидными элементами, а также гиперплазией лимфоидных фолликулов. С появлением большого количества гипертрофированных фолликулов конъюнктива становится зернистой. В последующем "зерна" сливаются и внутренняя поверхность век приобретает стекловидный вид (студенистая трахома).

Часто в патологический процесс вовлекается роговица. В ней развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся лимфоцитарной инфильтрацией и поверхностной васкуляризацией. Это ведет к утолщению и помутнению поверхности роговицы (образованию паннуса-занавески), нарушающих зрение.

Через определенное время гипертрофированные лимфоидные фолликулы конъюнктивы замещаются рубцовой тканью, вызывающей деформацию век. Загнутые внутрь ресницы трут по поверхности глазного яблока и повреждают эпителий роговицы. На этом месте развивается изъязвление, в последующем подвергающееся рубцеванию с потерей зрения. Вовлечение в процесс и последующая гибель бокаловидных клеток конъюнктивы, разрушение слезных желез приводят к "высыханию" глаза (ксерофталму), обуславливающему помутнение роговицы и нарушение зрения.

Симптомы и течение. Как правило, трахомой болеют дети в возрасте до 2-х лет. Инкубационный период составляет 8-14 дней. Заболевание имеет постепенное начало с появления неприятных ощущений в области одного или обоих глаз, умеренных выделений из конъюнктивального мешка. Спустя 1-2 недели вышеотмеченные симптомы усиливаются. Осмотр конъюнктивы выявляет гиперемию, отек и утолщение слизистой в основном в месте ее переходной складки. Выраженность этих изменений постепенно увеличивается. Кроме того, на конъюнктиве появляются полупрозрачные фолликулы ("зерна"). В последующем их количество постепенно увеличивается. Нередко они сливаются. В результате, поверхность конъюнктивы приобретает стекловидный характер.

Заболевание приобретает длительное течение (многие годы) со сменой периодов обострений и ремиссий болезни. В периоды ремиссии неприятные ощущения в глазах стихают или полностью исчезают. Однако при этом сохраняются тот или иной выраженности местные признаки воспалительного процесса. В периоды обострений все симптомы поражения конъюнктивы усиливаются.

Осложнения. Трахома способна осложняться ксерофталмом с помутнением роговицы, образованием на ней паннуса ("занавески"), нарушающих зрение, а также деформацией век, образованием на роговице язвы, подвергающейся рубцеванию и последующему развитию слепоты.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз трахомы можно поставить на основании наличия конъюнктивита, сопровождающегося наличием лимфоидных фолликулов ("зерен") на конъюнктиве, ее рубцевания с деформацией век, сосудистой занавески на роговице, эпидемических предпосылок, а также положительных результатов исследования соскоба из конъюнктивы на ДНК Ch.trachomatis, выявления возбудителя заболевания иммунофлюоресцентным методом или в культуре клеток. Дифференциальный диагноз следует вести с кератоконъюнктивитами аденовирусной, герпетической и энтеровирусной этиологии.

Лечение. Оно предусматривает применение тетрациклиновой или эритромициновой мазей (в конъюнктиву) больным и находившимся в контакте детям в течение 21-60 суток. Альтернативным методом лечения больных детей младшего возраста и беременных является прием эритромицина внутрь. При деформации век осуществляется хирургическая коррекция их.

Прогноз. Своевременное и рациональное лечение больных трахомой дает полное выздоровление. В остальных случаях возможно развитие осложнений.

Правила выписки. Больные трахомой представляют эпидемическую опасность. Поэтому сроки выписки определяются полным клиническим и бактериологическим их выздоровлением.

Диспансеризация. Переболевшие трахомой нуждаются в диспансерном наблюдении офтальмолога. Его продолжительность определяется индивидуально в соответствии с характером осложнений и остаточных явлений.

Профилактика и меры в очаге. Основываются на тщательном соблюдении правил личной гигиены, изоляции больных от коллектива, осуществлении дезинфекционных и дезинсекционных (противомушиных) мероприятий.

Врачебная экспертиза. Переболевшие трахомой, осложненной нарушением зрения, подвергаются освидетельствованию на предмет определения степени работоспособности и степени годности к военной службе.

Пневмохламидиоз

Пневмохламидиоз - инфекционное заболевание, вызываемое Ch.Pneumaniae, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением органов дыхания, преимущественно легких.

Исторические сведения. Ch.pneumoniae впервые выделена в 1965 г на Тайване из материала конъюнктивы больного ребенка и была названа TW 183. В 1983 г в США из материала ротоглотки больного острым респираторным заболеванием выделен неизвестный микроб первоначально именованный как агент AR-39. Более глубокое его изучение подтвердило идентичность обоих микроорганизмов. После этого данный возбудитель назвали биоваром TWAR. В последующем установлено, что он относится к хламидиям.

Этиология. Согласно классификации хламидий (1999 г) Chlamydophila pneumoniae (по генетическим и фенотипическим признакам входит в род Chlamydophila, по первичной структуре генов и линополисахаридного комплекса - в семейство Chlamydiaceae, а по циклу развития и последовательности некоторых генов - в порядок Chlamydiales. Она малоустойчива во внешней среде и чувствительна к тетрациклинам и макролидам. Синтезируемые при пневмохламидиозе антитела вступают в перекрестные реакции с антигенами Ch.trachomatis и Ch.рsittaci. Ch.рneumoniae является этиологическим фактором 10-17% пневмоний и 3-8% бронхитов.

Эпидемиология. Источником Ch.рneumoniae является больной пневмохламидиозом человек, реконвалесцент после перенесенного заболевания или здоровый носитель микроба. Носительство хламидии пневмонии может продолжаться до 12 месяцев и более. Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Заболеваемость пневмохламидиозом носит спорадический или эпидемический характер, охватывая до 10% численности организованных коллективов. Она не имеет сезонного характера. Чаще всего болеют взрослые люди.

Патогенез и патологическая анатомия. В связи с тем, что пневмохламидиоз открыт всего лишь около 20 лет назад, сведения о его патогенезе очень ограничены. Известно, что обладающие инфекциозностью элементарные тельца пневмохламидий проникают в организм здорового человека через дыхательные пути и внедряются в эпителиальные клетки глотки, бронхов, легких, а в отдельных случаях - и придаточных пазух носа. Инфекционный процесс сопровождается внутриклеточным (персистиентным или цитоцидным) механизмом существования микроба. При персистентном механизме жизнедеятельности его размножение замедляется. При этом функциональное состояние инвазированных эпителиальных клеток сохраняется. Образующиеся при их делении дочерние клетки могут также быть инвазированными пневмохламидиями. При снижении защитных сил макроорганизма персистентное существование микробов сменяется цитоцидным. В этом случае пневмохламидии интенсивно размножаются, разрушают инвазированные ими клетки эпителия и вызывают воспалительный процесс слизистой дыхательных путей или легких. В этих условиях микробы также проникают в кровь и разносятся по всему организму. Их токсины и продукты распада поврежденных тканей вызывают интоксикацию. Циркулирующие в крови возбудители заболевания способны также поражать эндотелий сосудов и эндокард.

При появлении в организме неблагоприятных для пневмохламидий условий цитоцидное их существование сменяется персистентным (вторичная латенция инфекционного процесса). Однако этот процесс, как правило, является нестойким и может смениться цитоцидным с манифестацией клинических симптомов. Это обстоятельство часто является причиной хронического течения пневмохламидиоза с поражением дыхательных путей сопровождающимся астматическим синдромом. Нередко специфический воспалительный процесс тканей дыхательных путей осложняется вторичной бактериальной инфекцией.

Симптомы и течение. Пневмохламидиоз протекает в латентной (бессимптомной) и в манифестной формах. Латентная форма инфекционного процесса может быть первичной (развивается после инфицирования) и вторичной (после перенесенного заболевания). Они продолжаются до 1 года и больше. Манифестный пневмохламидиоз может быть острым или хроническим. Острая форма заболевания протекает в виде острого респираторного заболевания по типу ринофарингита, ринофаринготрахеита, ринофаринготрахеобронхита или пневмонии. Хронический пневмохламидиоз чаще всего протекает в виде смешанной этиологии (в сочетании со стафилококковой, пневмококковой и др. инфекцией) хронического бронхита с астматическим компонентом, хронической пневмонии, бронхиальной астмы и в отдельных случаях - эндокардита и коронарной болезни.

Пневмохламидиоз, протекающий в виде острого респираторного заболевания, имеет острое начало с повышения температуры тела (в зависимости от формы тяжести заболевания - от 37,2 до 38^оС), различной степени выраженности интоксикации (общая слабость, снижение аппетита, головная боль) и признаков поражения верхних дыхательных путей.

При ринофарингите отмечают слизистые выделения из носовых ходов, возможно в сочетании с их заложенностью, першением или умеренно выраженной болью в горле, диффузную гиперемию слизистой ротоглотки. В 1/3 части случаев имеется заднешейный лимфоаденит. Эти проявления заболевания, как правило, сохраняются в течение 4-6 дней.

При ринофаринготрахеите, наряду с отмеченным, больных беспокоит сухой кашель, саднение за грудиной, лихорадка и явления интоксикации, которые более выраженны, чем при ринофарингите. Они продолжаются 5-8 суток.

Пневмоническая форма пневмохламидиоза также характеризуется острым началом, быстрым повышением температуры тела до 38,5-40,0^оС, выраженной интоксикацией, проявляющейся резкой общей слабостью, головной болью, анорексией, мышечно-суставными болями. У ј части больных также отмечаются явления ринофарингита или ринофаринготрахеита. Со 2-8-го дня отмечаются признаки поражения легких. Сухой кашель сменяется влажным с выделением бесцветной мокроты. Появляются боли в грудной клетке на глубине вдоха, а также при кашле. Частота дыхательных экскурсий увеличивается до 24-26 раз в минуту. Над обоими легкими (чаще всего над нижними их отделами) выслушиваются сухие и влажные хрипы и притупление перкуторного звука (двухсторонняя пневмония). Лишь в 1/5 части случаев она является односторонней (правосторонней). Рентгенологически пневмония характеризуется очаговым поражением легких. В периферической крови регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз (количество лейкоцитов достигает 10-2010⁹/л).

Клинические и рентгенологические признаки пневмонии сохраняются в течение 2-4-х недель.

Хронический пневмохламидиоз чаще всего протекает в виде периодически рецидивирующих бронхитов и пневмоний, сочетающихся с явлениями бронхоспазма или приступами бронхиальной астмы. В отдельных случаях встречается поражение сердечно-сосудистой системы - пневмохламидийный эндокардит, пневмохламидийное поражение эндотелия сосудов с последующими атеросклеротическими их изменениями.

Осложнения. Осложненное течение встречается в основном при хронической форме пневмохламидиоза. Аллергизация организма антигенами возбудителя заболевания ведет к развитию астматического бронхита и бронхиальной астмы. Частые рецидивы хронической пневмонии ведут к пневмосклерозу и развитию хронической дыхательной недостаточности.

Пневмохламидиозное поражение эндотелия сосудов является предпосылкой развития общего атеросклероза и атеросклероза венечных артерий, обусловливающих коронарную болезнь.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Пневмохламидиоз, протекающий в виде ринофарингита и ринофаринготрахеита следует дифференцировать с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями. От гриппа его отличает характер интоксикации, особенности проявлений ринита, наличие нейтрофильного лейкоцитоза. Дифференцировать клинически пневмохламидиоз и другие острые респираторные заболевания практически невозможно. Клиника пневмонической формы пневмохламидиоза также имеет большое сходство с пневмониями другой этиологии (орнитозной, микоплазменной, пневмококковой и т.д.). Отличается от пневмонической формы орнитоза - возможностью поражения верхних дыхательных путей, сравнительно ранним развитием симптомов поражения легких, относительно менее выраженной интоксикацией, отсутствием гепатолиенального синдрома и наличием лейкоцитоза. В связи с отмеченным решающее значение в дифференциальной диагностике пневмохламидиоза имеют результаты специальных исследований - реакции иммунофлюоресценции, полимеразной цепной реакции или выделения возбудителя в культуре клеток. В качестве исследуемого материала при поражении верхних дыхательных путей и легких служат соскоб из слизистой носоглотки, мокрота, при эндокардите - кровь или фрагменты тканей клапанов сердца, получаемые при оперативном вмешательстве.

Лечение. В острый период в зависимости от клинической формы заболевания и тяжести состояния больного назначают постельный или палатный режим, питание согласно столу № 2 и поливитамины по 1-2 драже 3 раза в день.

Этиотропное лечение больных осуществляется тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки, доксициклином по 0,1 г 2 раза в сут, эритромицином по 0,5 г 4 раза в сутки, сумамедом по 0,5 г 2 раза в сутки или клацидом по 0,5 г
2 раза в сут на протяжении 10-14 суток.

Прогноз. При своевременном лечении больных острым пневмохламидиозом наступает выздоровление. При нерациональном лечении развивается хроническая форма болезни - хронический астматический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма. При пневмохламидиозном эндокардите возможно формирование порока сердца с сердечно-сосудистой недостаточностью, при поражении эндотелия венечных артерий - коронарная болезнь.

Правила выписки. Переболевшие пневмохламидиозом могут быть выписаны после клинического и бактериологического выздоровления.

Диспансеризация. Реконвалесценты после пневмонической формы пневмохламидиоза подлежат наблюдению врача терапевта по месту проживания (службы) в течение 6 месяцев.

Врачебная экспертиза аналогична таковой у переболевших пневмониями.

Микоплазмозы

К микоплазмозам относятся заболевания, вызываемые различными видами микоплазм, характеризующиеся поражением органов дыхания, мочеполовой и других систем.

Исторические сведения. Существование отдельного рода микроорганизмов Mycoplasma семейства Mycoplasmataceae известно сравнительно давно (1929). Однако их значение, как этиологических агентов инфекционных болезней человека установлено сравнительно недавно. Первоначально появились предположения о возможности причастности микоплазм к возникновению негонококкового уретрита, основанные на их выделении из полового тракта людей (1937). Лишь в 60^е годы было доказано, что Т-микоплазма (U.urealyticum), а затем и M.hominis способны вызывать уретрит. В это же время (1962) было установлено, что возбудитель т.н. первичной атипичной пневмонии - "агент Итона" является микоплазмой, названной M.pneumoniae. В 90^е годы установлено, что кроме упомянутых также может вызывать болезни людей М.genitalis.

Этиология. Микоплазмы - микроорганизмы, отличающиеся небольшими размерами (150-220 нм), выраженным полиморфизмом особей из-за отсутствия у них ригидной клеточной стенки, потребностью в холестерине, ростом на бесклеточной среде, чрезвычайно простой организацией клетки, имеющей минимальное количество органелл (цитоплазматическую мембрану, похожую на таковую у эукариот, прокариотный нуклеотид и рибосомы), разнообразием форм репликации, имеющих аналоги с L-формами бактерий, зависимостью их жизненного цикла и метаболизма от клеток хозяина, с которым они связаны, способностью персистировать и паразитировать на мембранах клеток и клеточных стенках хозяина, тропизмом к строго-определенным тканям, чувствительностью к тетрациклинам, а некоторые - и к макролидным антибиотикам. Согласно одной из наиболее подтверждаемых фактами точек зрения микоплазмы эволюционировали от общего с грамположительными микробами предка. Из более чем 40 видов встречающихся в природе микоплазм 12 выделяют от людей. Из них 5 - M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalis, M.incognitos и U.urealyticum - патогенны для человека. U.urealyticum первоначально были названы Т-штаммом, что обусловлено их более мелкими размерами, чем других микоплазм. Однако в последующем выяснилось, что при соблюдении оптимальных условий культивирования они приближаются к размерам классических микоплазм. Наиболее характерными свойствами U.urealyticum являются способность гидролизовать мочевину и продуцировать фермент протеазу, вызывающую деградацию JgA человека. В настоящее время известно 16 серотипов U.urealyticum, которые разделены на 2 серогруппы.

M.pneumoniae - поражает органы дыхания, M.hominis, M.genitalis, U.urealyticum - мочеполовую систему, а M.incognitus вызывает системное заболевание в основном у ВИЧ-инфицированных.

Эпидемиология. Источником M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalis, M.incognitos и U.urealyticum является человек - больной микоплазмозом или здоровый носитель микробов.

M.pneumoniae передается преимущественно воздушно-капельным путем. Инфицированию способствует скученное размещение людей, находящихся в организованных коллективах. За 2-3 мес пребывания в них у половины лиц происходит выраженный рост уровня антител к M.Pneumoniae. Этот микроб является этиологическим фактором 10-25% острых респираторных заболеваний и 6-25% - пневмоний. Чаще страдают дети, подростки и люди молодого возраста. В целом, заболеваемость носит цикличный характер. Ее повышение в различных странах и регионах регистрируются каждые 3-5 лет. Также отмечается рост заболеваний в период эпидемий гриппа, связанный с активацией путей передачи возбудителя и иммунодепрессивным действиям вируса этого заболевания на людей.

Встречающиеся случаи эпидемий респираторного микоплазмоза развиваются медленно и текут длительно - в течение 6-12 мес, что объясняется сравнительно низкой контагиозностью микроба. В этот период значительно увеличиваются удельный вес больных с пневмонией (до 3-4%). M.hominis, M.genitalis, и U.urealyticum передаются половым путем. В связи с этим они чаще всего встречаются у людей сексуально активного возраста, являясь этиологическими агентами 25-40% хронических баланопоститов, уретритов, более 20% простатитов, частой причиной хронических вагинитов, цервицитов, кольпитов, эрозий шейки матки, сальпингитов, эндометритов, внематочной беременности, патологического течения беременности (невынашивания плода, преждевременных родов и др.), болезней новорожденных (интерстициальной пневмонии, гломерулонефрита, гидроцефалии, менингита, пороков развития и т.д.), бесплодия и т.д.

Патогенез и патологическая анатомия. Воздушно-капельный механизм распространения M.рneumoniae обусловливает инфицирование людей через слизистую дыхательных путей. Являясь мембранными паразитами, микоплазмы фиксируются к эпителиальным клеткам и на их поверхности осуществляют свою жизнедеятельность. Инфекционный процесс протекает в латентной или манифестной формах. В первом случае отсутствуют какие-либо признаки поражения организма, однако отмечается формирование иммунитета. Во втором - прикрепившись к эпителиальным клеткам респираторного тракта особи M.рneumoniae повреждают реснички, оказывают цитопатическое действие, ведут к слущиванию клеток в просвет бронхов. Фагоцитированные макрофагами особи M.рneumoniae остаются жизнеспособными в вакуолях клеток. Микоплазменные антигены вызывают пролиферацию лимфоцитов, проявляющуюся образованием моноцитарно-лимфоцитарных инфильтратов вокруг сосудов и бронхов, сопровождающихся отеком слизистой дыхательных путей, утолщением межальвеолярных перегородок, костальной и междолевой плевры. В мелких сосудах образуются тромбы, сопровождающиеся в отдельных случаях образованием очагов ишемии и некроза ткани.

Микробные клетки обладают способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать менингит и менингоэнцефалит. Тяжесть и характер клинических проявлений респираторного микоплазмоза определяются в наибольшей степени вирулентностью возбудителя и потенциалом иммунологической защиты и неспецифической резистентности макроорганизма. Наличие в M.рneumoniae поверхностных антигенов, перекрестно реагирующих с антигенами тканей организма людей - легких, головного мозга, гладких мышц, лейкоцитов и эритроцитов сопровождается формированием аутоиммунных и иммунопатологических реакций в организме больных. С ними связывается возможность развития сыпи, тромбоза сосудов, миокардитов, перикардитов, неврологических осложнений, артритов.

Половой путь распространения M.hominis, M.genitalis и U.urealyticum обуславливает инфицирование слизистой мочеполового тракта. Инфекционный процесс также протекает в латентной или в манифестной формах. Манифестно-протекающий мочеполовой микоплазмоз сопровождается преимущественно местной воспалительной реакцией без проникновения возбудителей заболевания за пределы ворот инфекции.

Симптомы и течение заболеваний, вызываемых M.pneumoniae. Продолжительность инкубационного периода составляет от 4 до 25 суток. Заболевание протекает в форме острого респираторного заболевания или пневмонии.

Острые респираторные заболевания. Чаще всего ими болеют студенты и военнослужащие в первые 3 месяца после поступления в коллективы. Инкубационный период продолжается 4-8 суток. Обычно заболевание протекает по типу фарингита или ринофарингита. Температура тела повышается до субфебрильного уровня, развивается умеренно выраженная интоксикация в виде незначительной общей слабости. При рините отмечают серозные выделения из носовых ходов, умеренную их заложенность, а при фарингите - першение или боль в горле при глотании (исчезающую на некоторое время после приема теплого питья), гиперемию, отечность и небольшую зернистость слизистой мягкого неба, язычка, небных дужек, задней стенки глотки, поверхности небных миндалин. Эти изменения продолжаются до 5-7 дней. Реже заболевание протекает по типу ларингофарингита, ларинготрахеита, или трахеобронхита. В этих случаях температура тела повышается до 38,1-39,0 градусов. Интоксикация характеризуется выраженной слабостью, нарушением аппетита, умеренно выраженными мышечными болями. Ларингит проявляется изменением голоса, приступами лающего кашля, трахеит - сухим кашлем, сопровождающимся царапаньем за грудиной, бронхит - кашлем и сухими рассеянными хрипами под легочными полями грудной клетки. Проявления болезни сохраняются до 7-10 суток.

Пневмоническая форма заболевания. Инкубационный период продолжается до 2^-х недель. Заболевание имеет острое начало с повышения температуры тела с ознобом и мышечно-суставными болями, появления общей слабости, головной боли, нарушением аппетита, выраженного сухого, а затем влажного кашля со скудным количеством слизисто-гнойной или ржавой (с примесью крови) мокроты. Максимальная температура тела в большинстве случаев достигает 39,0-39,5^о. Лихорадка носит послабляющий, а при тяжелой форме болезни - неправильный характер с большими суточными размахами сопровождающимися ознобами при повышении температуры тела и потливостью при понижении. У большинства больных отмечается бледность кожи лица, инъекция сосудов склер или умеренно выраженный конъюнктивит. Иногда бывают полиморфная сыпь на коже туловища, конечностей и заднешейный лимфаденит. Частота пульса соответствует уровню температуры тела или несколько отстает от нее. У 1/3 части пациентов увеличены размеры печени. Тоны сердца приглушены, артериальное давление имеет тенденцию к понижению. У отдельных больных - умеренно выраженный ринит (выделения из носовых ходов) или фарингит (першение или умеренная боль в горле при глотании, диффузная гиперемия слизистой ротоглотки), ларинготрахеит (осиплость голоса, приступообразный лающий кашель, неприятные ощущения за грудиной). У всех больных имеются признаки бронхита (над легкими множество сухих рассеянных хрипов) и пневмонии (умеренно выраженное учащение частоты дыхательных экскурсий грудной клетки). Над нижними отделами легких - крепитация, а затем - влажные хрипы, иногда притупление перкуторного звука. У ѕ части больных односторонняя (правосторонняя) нижнедолевая пневмония, у остальных - двусторонняя.

Клиническое исследование периферической крови у половины больных не выявляет изменений, у остальных - увеличение количества лейкоцитов до 10-1510⁹/л. В отдельных случаях отмечают лейкопению. СОЭ увеличена до 25-50 мм/час.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет интерстициальные или паренхиматозные изменения в легких. У отдельных больных выявляют слияние нескольких инфильтратов с образованием массивных очагов, сопровождающихся ателектазом. Клинические изменения в легких сохраняются 2-3, а рентгенологические 3-6 недель. Бывают случаи рецидивов заболевания. У 3-5% больных микоплазмы проникают через гематоэнцефалический бпрьер и вызывают воспаление мозговых обочек. На фоне лихорадки, интоксикации появляются менингеальные симптомы, развивается различной степени выраженности лейкоцитоз, сравнительно высоко увеличивается СОЭ. При спинномозговой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением. Он может быть как гнойным (цитоз до 5000-6000 клеток), так и серозным (100-200 клеток в мкл) с преобладанием в нем лимфоцитов.

Симптомы и течение заболеваний, вызываемых M.hominis, и U.urealyticum. Оба возбудителя поражают органы мочеполовой системы. Заболевание проявляется подостро текущим уретритом. Больных беспокоят дискомфорт, умеренно выраженные жжения или зуд в мочеиспускательном канале. Отмечается покраснение наружного отверстия уретры. Периодически у части больных по утрам имеется скудное бесцветное отделяемое из мочеиспускательного канала. Исследование материала, взятого из его поверхности выявляет увеличение количества лейкоцитов (в 2-5 раз, по сравнению с физиологическими показателями). Симптомы заболевания сохраняются в течение 1-2-х недель, а затем исчезают. Через некоторое время они возобновляются (чаще всего - после воздействия провоцирующих факторов - приема алкоголя, возникновения острых респираторных заболеваний и др.). У значительной части случаев мочеполовой микоплазмоз длительное время протекает бессимптомно.

Осложнения. При микоплазмозе, протекающем в виде острого респираторного заболевания возникают синуситы, отиты, а при пневмонической форме болезни - плеврит, тромбофлебит и крайне редко - полиневрит, перикардит, миокардит, отек легкого, гемолитическая анемия, тромбогеморрагический синдром.

Мочеполовой микоплазмоз осложняется простатитом, реже - эпидидимитом или везикулитом, мочекаменной болезнью (U.urealyticum) цервицитом, эрозией шейки матки, патологическим течением беременности и другими. хламидия орнитоз микоплазмоз хламидиоз

Заболевание, вызываемое M.incognitus. M.incognitus поражает в основном больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных. Заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, лимфоаденитом, диареей, пневмонией, явлениями сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинические проявления заболеваний респираторного тракта микоплазменной этиологий не имеют достоверных отличий от подобных заболеваний, вызываемых другими возбудителями. Поэтому нозологическая их диагностика основывается преимущественно на результатах лабораторных исследований. Лабораторную экспресс-диагностику заболеваний, связанных с M.Pneumoniae, можно осуществлять путем обнаружения антигенов микроба в сыворотке крови больного с помощью ИФА в "сендвич-тесте" или в реакции агреготимагглютинации (РАГА), а также путем выделения специфического фрагмента ДНК методом полимеразной цепной реакции. Ретроспективно подтвердить диагноз респираторного микоплазмоза представляется возможным с помощью серологических реакций (РСК и РНГА), выполняемых с пробами сыворотки крови больных, взятых в первые 4-6 дней болезни и через 10-14 суток. Диагностическое значение имеет нарастание титра микоплазменных антител в 4 раза и больше. Выделение M.Pneumoniae из материала взятого из дыхательных путей больных не имеет большого диагностического значения ввиду часто встречающегося здорового носительства микроба.

Заболевания мочеполового тракта микоплазменной этиологии имеют большое сходство с болезнями, вызываемым Ch.trachomatis и некоторыми другими возбудителями. Поэтому их нозологическая диагностика также должна основываться на результатах лабораторных исследований. Поскольку мочеполовой микоплазмоз протекает преимущественно в виде местного патологического процесса, иммунологические сдвиги к антигенам этих микробов не развиваются. Поэтому серологические исследования не проводят. Применяют культуральные методы выделения микроба из соскоба со слизистой уретры и обнаружение фрагментов его ДНК в полимеразной цепной реакции.

Лабораторную диагностику заболевания вызываемого M.incognitos осуществляют культуральным и серологическими методами.

Лечение. При пневмонической форме микоплазмоза, при подозрении на микоплазменную пневмонию, при мочеполовых заболеваниях, вызванных U.urealyticum, этиотропное лечение осуществляют тетрациклином по 0,3 г 4 раза в день, доксициклином (юнидокс солютаб) по 0,1-0,2 г 2 раза в сут, эритромицином по 0,5 г 4 раза в день, макропеном по 0,4 г 3 раза в день, ровамицином по 3 млн ЕД 2-3 раза в день, клацидом по 0,5 г 2 раза в день или сумамедом по 0,5 г 1 раз в день в течение 10-14 суток. При мочеполовых болезнях, связанных с M.hominis, этиотропное лечение проводят тетрациклиновыми препаратами.

Одновременно с этиотропными мероприятиями следует проводить патогенетическое лечение. При респираторном микоплазмозе оно включает соблюдение режима, питания, согласно столу № 2, применению поливитаминов, отхаркивающих средств, оксигенотерапии, физиотерапевтических процедур - по показаниям.

При мочеполовом микоплазмозе, сопровождающемся осложненным течением (простатит, болезни органов малого таза и др.) целесообразно дополнять лечение иммуномодулирующими мероприятиями (амиксин - 0,125 г по 1 драже в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 дни лечения, метилурацил - 0,5 г 3 раза в день).

Прогноз. При всех формах микоплазмозов благоприятный.

Правила выписки. Стационарному лечению подлежат больные микоплазмозом с поражением легких, а также лиц из организованных коллективов с острым респираторным заболеванием. Сроки их выписки определяются клиническим выздоровлением.

Диспансеризация. Реконвалесценты после тяжелой формы микоплазмоза с пневмонией подлежат врачебному наблюдению в течение 3 месяцев.

Профилактика и мероприятия в очаге. Она включает те же мероприятия, которые предусмотрены при острых респираторных заболеваниях. Специфической профилактики нет.

Врачебная экспертиза. Лица, переболевшие тяжелой формой микоплазмоза представляются на врачебную комиссию на предмет освобождения от служебных обязанностей на период восстановительного лечения (военнослужащих - для решения вопроса об отпуске по болезни сроком на 1 мес или отдыха при воинской части продолжительностью две недели).

Размещено на Allbest.ru