Возникновение акромегалической полиартропатии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Приднестровский Государственный Университет им Т.Г. Шевченко

Медицинский факультет

Кафедра терапии

История болезни

Бабич Галина Федоровна

Тирасполь, 2020 г

I.Паспортные данные

1. Ф. И.О.: Бабич Галина Федоровна

2. Пол: женский

3. Возраст: 09.05.1951 (69 лет)

4. Профессия: пенсионер

5. Место работы: не работает

6. Дата и время госпитализации: 14.03.2020 г., 11:20.

7. Домашний адрес: г. Тирасполь, ул. Гвардейская, д.29, кв. 67

8. Диагноз при госпитализации: Акромегалия (аденома гипофиза), гипертрофическая стадия, активная фаза.

9. Основное заболевание: Акромегалия (аденома гипофиза), гипертрофическая стадия, активная фаза. Акромегалическая полиартропатия с преимущественным поражением лучезапястных, пястно-фаланговых, дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти, тазобедренных, коленных, голеностопных, плюсне -фаланговых суставы стоп, шейного и поясничного отдела позвоночника.

Осложнение основного: Спланхомегалия (экстирпация матки 1998 г).

Сопутствующее заболевание: Симптоматическая артериальная гипертензия II степени, риск 3.

ИБС. КМП смешанная (гипертоническая, дисметаболическая, атеросклеротическая). НК I . СН II ФК (NYHA).

Жалобы

На момент осмотра предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, раздражительность, сердцебиение, повышенную потливость, боли в различных суставах, наиболее выраженные в коленных суставах, увеличивающиеся при физической нагрузке и ослабевающие при отдыхе в покое; боли имеют тянущий, колющий характер, в коленных и тазобедренных суставах боли интенсивнее слева, в суставах кистей, стоп боли незначительны и практически одинаковы по интенсивности в симметричных суставах.

Также беспокоят боли в локтевых и, незначительно, в плечевых суставах, в суставах позвоночника, особенно в шейном и поясничном отделах, в ключично-грудинном сочленении.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 15 лет, когда после значительного общего переохлаждения появились боли в голеностопных суставах с обеих сторон, покраснение кожи над ними, повышение температуры над суставами, их припухлость. На следующий день присоединилась боль в суставах пальцев кистей, которая, по-видимому, была более интенсивной и с более выраженными отечностью, гипертермией и покраснением. Пациентка считает, что были вовлечены пястно-фаланговые сочленения 2,3,4,5 пальцев с обеих сторон с особой выраженностью процесса во 2 и 3 пальцев. Функция суставов была значительно нарушена из-за значительной боли. Возможно, в процесс были вовлечены и другие суставы, но поражение кистей определяло тяжесть заболевания и затушевывало поражения голеностопных суставов и других суставных групп. Воспоминания очень туманны и пациентка предполагает, что некоторые факты она может путать. Медицинской помощи в этот период не получила, лечилась народными методами: заваривала прутья молодых деревьев с последующим суставов и терапия пчелиным ядом. После этого острого эпизода, который продолжался в течение 2--3 месяцев с постепенных убыванием симптомов и полным восстановлением функции суставов, последовала длительная ремиссия без каких-либо проявлений заболеваний суставов в течение 8-9 лет.

Примерно через 9 лет, сенью, после значительного общего охлаждения появилась боль в суставах кисти: в пястно-фаланговых 1--5 пальцев, в проксимальных фаланго-фаланговых 2-5 пальцев, умеренно в дистальных фаланго-фаланговых. Также была припухлость в указанных суставах и повышение температуры кожи над суставами. Процесс носил симметричный характер. Пациентка не получила адекватной медицинской помощи, применяла компрессы с водкой. Острый процесс продолжался в течение 2--3 месяцев, затем начал стихать, исчезли повышение местной температуры, восстановилась практически полностью функция суставов, спала отечность. Однако осталась боли, достигавшие иногда значительной интенсивности, появилась скованность в суставах по утрам и в течение дня после отдыха, руки быстро уставали. Суставы постепенно увеличились в размерах, изменили форму, особенно проксимальные межфаланговые. Что касается изменения размеров со стороны дистальных отделов конечностей, то пациентка не помнит, чтобы отметила тогда их увеличение. Постепенно эти процессы уменьшались и, примерно 3-4 года назад, на передний план выходит поражение суставов нижних конечностей. Пациентку стали беспокоить боли в коленных суставах, усиливающиеся при нагрузках и ослабевающие в покое, усиливающиеся при изменении погоды, скованность в них по утрам и в течение дня. Также в процесс вовлеклись суставы стоп: голеностопные, суставы пальцев стоп, тазобедренные суставы - в этих группах изменения носили более умеренный характер, болевой синдром менее выражен, чем в коленных. Около 2х лет назад в процесс вовлекся позвоночник, отмечено поражения локтевых, плечевых, ключично-грудинных суставах. Однако, клинические проявления в этих группах стушевывались интенсивным болевым синдромом, обусловленным поражением коленных суставов.

Примерно 2 раза в год, как правило, осенью и весной, пациентка отмечает значительное ухудшение состояния здоровья, усиление болей во всех суставных группах, особенно в коленях. Появляется покраснение кожи на коленями, повышается местная температура. При появлении клиники купировала болевой синдром приемом ортофена по назначению участкового терапевта. Явления продолжаются 2-3 месяца, затем клиника стабилизируется.

Пациентка проходила санаторно-курортное лечение в Каменке, Трускавце. Там она получала грязелечение, сероводородные ванны и т.д. После прохождения этого лечения отмечалось улучшение состояния, снижение болей, восстановление работоспособности и другие общие положительные эффекты. Ремиссия после лечения была длительной, до года: исчезала краснота вокруг суставов, значительно уменьшалась боль, напоминая о себе лишь после тяжелых физических перенапряжений в конце рабочего дня, температура над суставами в этот период не повышена, отечность возникала только к вечеру после перенапряжения. Такие изменения суставов как скованность, изменение конфигурации, хруст после лечения не проходили.

В марте 2017 года госпитализировалась в ГУ РКБ, где прошла курс лечения по поводу деформирующего остеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов. Лечилась нестероидными препаратами, румалоном, витаминами, проводилось физиолечение. Выписана через 21 день со значительным улучшением: боли исчезли во всех суставах, не было признаков воспаления суставов, улучшилось общее самочувствие и работоспособность.

При дополнительном сборе анамнеза больная указывает на увеличение размеров обуви с 36 до 39 в период после начала поражения суставов. Также пациентка отмечает увеличение размеров кистей. Больная жалуется на ухудшение зрения и периодические подъемы АД (150-160/90 мм рт.ст.).

Анамнез жизни

Родилась 09.05.1951г. доношенной, воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями.

Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии, кишечных расстройствах не получено.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 14 лет, менопауза в 56 года. Травм, ранений, контузий не было.

Операции: экстирпация матки в 1998 г. Респираторными заболеваниями болела 1-2 раза в год.

Имеет двух детей.

Четыре года назад больной диагностирована гипертоническая болезнь, II стадия, риск 3.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось. Сан-эпид анамнез не отягощен.

Социально-бытовой анамнез

Больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилищно - бытовые условия соответствуют норме. Питание сбалансированное.

Имеет среднеспециальное образование - повар - кондитер. В настоящий момент на пенсии по возрасту. Семейный анамнез, наследственность Родители умерли в старческом возрасте. Мать имела заболевание суставов очень схожее по клинике с заболеванием дочери, однако деформаций суставов не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

I. Общий осмотр

Вес: 85 кг Рост: 159 см Общее состояние больной: удовлетворительное Тип телосложения: гиперстенический Подвижность, походка: на левую ногу, неуверенная, медленная, больная Пропорциональность развития: развита Диспропорционально за счет больших размеров дистальных отделов конечностей, подбородка.

Положение пациента: активное Впечатление силы тонус снижен Поведение, характер: контактна, адекватна Сознание: полное, ясное Выражение лица: осмысленное Кожа и видимые слизистые оболочки Кожа обычной окраски. Тургор снижен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. (Изменения кожи над суставами в соответствующем разделе).

Волосы, ногти

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет (исключая изменения описанные в костно-мышечной системе). Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Отмечается гипотрофия межкостных мышц кистей. Других участков выраженной гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат Костная система сформирована не правильно: отмечены чрезмерно большие размеры кистей и стоп, выступание нижней челюсти. Походка нарушена, прихрамывающая, медленная, после 10-15 минут расхаживания нормализуется практически полностью. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Выраженное поперечное и продольное плоскостопие, плотность и объем мягких тканей стоп увеличены. Пальпация и перкуссия трубчатых костей умеренно болезненная. Скуловые кости на одном уровне. Ключицы: правая несколько выше, лопатки не отстают от грудной клетки, грудная клетка гиперстенической конфигурации. Позвоночник - сколиоз с открытым углом вправо умеренный, физиологические изгибы сглажены.

Суставы

Наиболее выражены изменения суставного аппарата.

Атланто - затылочный сустав: внешне изменения конфигурации не видно, температура нормальная, объем пассивных и активных движений сохранен, при движениях хруст, особенно при поворотах головы в стороны, болезненности не отмечено.

Плечевые суставы симметричны, физиологической конфигурации, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и активные в полном объеме, при движениях хруст, пальпация суставной щели слабоболезненна, больная отмечает некоторую скованность

Лучезапятсные суставы симметричны, конфигурация несколько сглажена, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения активные снижены в объеме (снижен объем движений при сгибании и разгибании, умеренно страдает приведение и отведение), пассивные также снижены в объеме, при движениях слабый хруст, пальпация суставной щели болезненна

Межфаланговые суставы кисти несколько изменены за счет деформации, пальпируются остеофиты, кожа над суставными проекциями теплая, в остальном периартикулярные ткани не изменены, пальпация суставных
щелей болезненна с обеих сторон. Первый запястно-пястный сустав большого пальца наиболее изменен с обеих сторон за счет выраженной деформации.

Пястно-фаланговые суставы: конфигурация изменена за счет деформации особенно II- III с обеих сторон практически одинаково, периартикулярно отек, гиперемия, повышение местной температуры, пальпация болезненная, особенно изменения воспалительного характера выражены на тыльных поверхностях суставов.

Межфаланговые суставы кисти узелки Гебердена и Бушара II-IV пальцев, меньше на V пальце, одинаково с обеих сторон, периартикулярных изменений нет, кроме повышения местной температуры над проксимальными межфаланговыми суставами II-V пальцев с обеих сторон, легкой гиперемии над этими суставами, пальпация всех упомянутых суставов болезненная, особенно суставов с признаками воспаления.

В суставах больная отмечает некоторую скованность, которая проходит при разминании. Кисти быстро утомляются.

Тазобедренные суставы практически симметричны, конфигурация умеренно изменена за счет деформации, несколько больше справа, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и активные несколько снижены в объеме, при движениях пассивных легкая болезненность в обоих суставах, несколько больше справа, при движениях хруст, пальпация области проекции сустава слабоболезненна

Коленные суставы симметричны, конфигурация изменена за счет деформации - пальпируются остеофиты с медиальных сторон, и меньше, с латеральных; суставы достаточно отечны, отечность определяется с латеральных и медиальных сторон, плотноватая. Кожная температура повышена, над суставами легкая розовая окраска кожи, надколенники подвижны, при пальпации боль, движения активные и пассивные затруднены за счет боли и нарушения конфигурации, хруст при движениях постоянный.

Голеностопный сустав физиологической конфигурации, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и активные практически в полном объеме, при движениях хруст, пальпация суставной щели болезненна

Плюсне - фаланговые суставы: деформация незначительная, периартикулярно без признаков воспаления, движения умеренно ограничены как пассивные, так и активные, легкая болезненность при пальпации и при движениях, хруст в I суставах с обеих сторон

Межфаланговые суставы стопы деформация незначительная, периартикулярно без признаков воспаления, движения ограничены (сгибания) как пассивные, так и активные, легкая болезненность при пальпации и при движениях, хруст.

Суставы шейного отдела внешне не изменены, при пальпации остистых отростков умеренная болезненность, периартикулярно спокойно; грудной отдел не изменен, за исключением сколиоза, крестец и копчик без особенностей; крестцово-подвздошное сочленение болезненно при пальпации и постукивании слева, других изменений нет.

II. Органы дыхания.

Статический осмотр. Грудная клетка цилиндрической формы. Межреберные промежутки сглажены.

Динамический осмотр. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно, симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация. При пальпации локальная болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание умеренно проводится над всей поверхностью симметрично.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы легких:

линии	правого легкого	левого легкого
l. parasternalis	V ребро	??
l. medioclavicularis	VI ребро	??
l. axillaris anterior	VII ребро	VIII ребро
l. axillaris media	VIII ребро	IX ребро
l. axillaris posterior	IX ребро	X ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	остистый отросток IX грудного позвонка

Подвижность легочного края составляет 6 см. Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка правого легкого спереди находится на 3 см выше середины ключицы, а сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония умеренной интенсивности.

VII. Сердечно - сосудистая система.

При осмотре патологических пульсаций сонных артерий, шейных вен не выявлено. Область сердца не изменена. Сердечный толчок и надчревная пульсация визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ? 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ускорен, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, 98 уд/в мин.

Перкуторно границы относительной сердечной тупости:

Место определения	Относительная тупость
Правая	По правому краю грудины в IV межреберье
Левая	В V межреберье слева на 1,5 см к наружи от среднеключичной линии
Верхняя	На III ребре слева

При аускультация тоны сердца приглушены, ритмичные, ясные, звучные, без патологических шумов. Частота сердечных сокращений 98 уд/мин. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

VIII. Пищеварительная система.

Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно - влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены, не кровоточат. Язык ярко - розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены. Зубы в количестве 26. Ротовая полость не санирована, 5 зубов поражено кариесом.

Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов. слизистый суставный дыхание кровь

Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненные, без припухлости, кожа над областью желез не изменена, боли при жевании и открывании рта не отмечаются.

Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, локальная и разлитая болезненность отсутствует, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина - Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные.

При глубокой пальпации отделов кишечника по Образцову - Стражеско определяем:

· сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной 2 см;

· слепая кишка пальпируется правой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, малоподвижного, безболезненного, урчащего цилиндра толщиной до 3,5 см;

· в правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 2 см;

· в левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 2 см;

· поперечная ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Симптомы Василенко, Менделя, симптом «пояса», угол Трейтса, болевых точек Боаса, Опенховского и Герба отрицательны.

Печень. При пальпации печени нижний край закруглён, плотноватый, с ровной, гладкой поверхностью, безболезнен, выступает на 1 см из-под края реберной дуги. При перкуссии по Курлову размеры печени:

Размер	I прямой	II прямой	III косой
см	10	9	8

Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова, Георгиевского - Мюсси, Харитонова - Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина - Геда не отмечается.

Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер - 6 см, поперечный размер - 5 см.

Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо - Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.

Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, регулярный, оформленный, безболезненный, коричневого цвета.

IЧ. Мочевыделительная система.

При осмотре область поясницы не изменена. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация в мочеточниковых точках безболезненная. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Симптом ?поколачивания? отрицательный. Частота мочеиспусканий - 3 - 5 раз в сутки, мочеиспускание безболезненно.

Ч. Нервная система.

Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Зрачки обычной величины, реакция на свет сохранена. Зрачки d = s, глазные щели d = s, косоглазия, нистагма не обнаружено. Походка уверенная, ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц). Правильно и точно выполняет пальце - носовую и колено - пяточную пробы. В позе Ромберга устойчива. Слух и зрение не нарушены. Растройства речи нет. Температурная реакция при инфекционных заболеваниях без особенностей. Отмечается чрезмерная потливость.

ЧI. Органы внутренней секреции.

Гипоталамус. Гипофиз.

Рост средний, отмечается избыточность ПЖК. Черты лица слегка увеличены: отмечается увеличесние губ, надбровных дуг, подбородка. Выявлена быолезненность, деформация суставов (более детальная информация в общем осмотре). Из анамнеза заболевания известно, что пациентка отмечает увеличение кистей рук и стоп (с 36 р-ра ноги до 39 размера).

Щитовидная железа

расположена в типичном месте, не увеличена, движется вместе с гортанью, при пальпации безболезненна.

Паращитовидные железы

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Мышечный тонус слегка снижен. Сухожильные рефлексы сохранены. Трофических изменений волос, ногтей нет. Крошение зубов не наблюдается.

Надпочечники

Отмечается избыточной и равномерное распределение ПЖК. Гиперпигментаций и депигментаций не выявлено.

Половые органы

Голос обычный. Оволосенение по женскому типу. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Молочные железы развиты умеренно, мягко-эластичные. Половые органы функционируют нормально.

Предварительный диагноз

Акромегалия (аденома гипофиза), гипертрофическая стадия, активная фаза.

План обследования:

1. ОАК

2. БАК

3. Показатели свертывающей системы крови

4. ОАМ

5. Анализ крови на содержание гормонов и медиаторов методом электрохемилюминестенции

6. ЭКГ

7. Рентгенография черепа

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови:

Гемоглобин 142 г/л

Эритроциты 4.12 * 10^ 12 /л

Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05

СОЭ 20 мм/ч ( 2-15 мм/ч; увеличено, свидетельствует об активности воспалительного процесса в суставах)

Лейкоциты 4,0 *10^ 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 %

Нейтрофилы сегментоядерные 60 %

Эозинофилы 4 %

Лимфоциты 30 %

Моноциты 7 %

Общий анализ мочи:

Цвет мочи: соломенно -желтый

Прозрачность: прозрачная

Относительная плотность: 1012

Белок: 0.012 г/л

Глюкоза отр

Лейкоциты 5 в п/зр.

Показатели свертывающей системы крови:

Протромбиновый индекс 84,4 %

Фибриноген общий 2.5 г/л

Фибриноген В отр.

Каолиновое время 75 сек.

Биохимический анализ крови:

Общий белок плазмы 71,6 г/л

Мочевина 3,7 ммоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л (Незначительно повышена: 3,3-5,5 ммоль/л)

Креатинин крови 0.05 ммоль/л

Холестерин 5.9 ммоль/л

ЛПОНП 55 ммоль/л

СРБ -

Мочевая кислота 0,38 ммоль/л

Серомукоиды 0,28 ммоль/л ( повышены: 0.13--0.2 ммоль/л - повышение содержания серомукоидов -острофазовый показатель, свидетельствует об активности воспалительного процесса в соединительной ткани (в данном случае в суставах).

Анализ крови на содержание гормонов и медиаторов методом электрохемилюминестенции:

Пролактин: 8,19 Нг/мл

Свободный Т4: 1,02 Нг/дл

Анти ТГ: 44,8 IU/l

Соматотропный гормон: 5,500 Нг/мл (увеличен, норма: 0,060 - 5,000 Нг/мл)

Инструментальное обследование:

Электрокардиография: Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Синусовая тахикардия (96 сокращений в минуту). В остальном электрокардиограмма без выраженных изменений.

Рентгенография черепа:

Отмечается увеличение толщины костей свода черепа до 1 см, турецкое седло имеет признаки остеопороза. Других изменений нет.

Окончательный диагноз

Клинический диагноз:

Акромегалия (аденома гипофиза), гипертрофическая стадия, активная фаза. Акромегалическая полиартропатия с преимущественным поражением лучезапястных, пястно-фаланговых, дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти, тазобедренных, коленных, голеностопных, плюсне -фаланговых суставы стоп, шейного и поясничного отдела позвоночника. Осложнение основного: Спланхомегалия (экстирпация матки 1998 г). Сопутствующее заболевание: Симптоматическая артериальная гипертензия II степени, риск 3.

ИБС. КМП смешанная (гипертоническая, дисметаболическая, атеросклеротическая). НК I . СН II ФК (NYHA).

На основании:

Жалоб больной на: слабость, утомляемость, раздражительность, сердцебиение, повышенную потливость, боли в различных суставах, наиболее выраженные в коленных суставах, увеличивающиеся при физической нагрузке и ослабевающие при отдыхе в покое; боли имеют тянущий, колющий характер, в коленных и тазобедренных суставах боли интенсивнее слева, в суставах кистей, стоп боли незначительны и практически одинаковы по интенсивности в симметричных суставах. Также беспокоят боли в локтевых и, незначительно, в плечевых суставах, в суставах позвоночника, особенно в шейном и поясничном отделах, в ключично-грудинном сочленении.

Анамнеза заболевания: Считает себя больной около 15 лет, когда после значительного общего переохлаждения появились боли в голеностопных суставах с обеих сторон, покраснение кожи над ними, повышение температуры над суставами, их припухлость. На следующий день присоединилась боль в суставах пальцев кистей, которая, по-видимому, была более интенсивной и с более выраженными отечностью, гипертермией и покраснением. Медицинской помощи в этот период не получила, лечилась народными методами: заваривала прутья молодых деревьев с последующим суставов и терапия пчелиным ядом. После этого острого эпизода последовала длительная ремиссия без каких-либо проявлений заболеваний суставов в течение 8-9 лет. Примерно через 9 лет, сенью, после значительного общего охлаждения появилась боль в суставах кисти. Острый процесс продолжался в течение 2-3 месяцев, затем начал стихать, исчезли повышение местной температуры, восстановилась практически полностью функция суставов, спала отечность. Около 2х лет назад в процесс вовлекся позвоночник, отмечено поражения локтевых, плечевых, ключично-грудинных суставах. Однако, клинические проявления в этих группах стушевывались интенсивным болевым синдромом, обусловленным поражением коленных суставов.

Примерно 2 раза в год, как правило, осенью и весной, пациентка отмечает значительное ухудшение состояния здоровья, усиление болей во всех суставных группах, особенно в коленях. Появляется покраснение кожи на коленями, повышается местная температура. При появлении клиники купировала болевой синдром приемом ортофена по назначению участкового терапевта. Явления продолжаются 2-3 месяца, затем клиника стабилизируется.

Пациентка проходила санаторно-курортное лечение в Каменке, Трускавце. Там она получала грязелечение, сероводородные ванны и т.д. После прохождения этого лечения отмечалось улучшение состояния, снижение болей, восстановление работоспособности и другие общие положительные эффекты.

В марте 2017 года госпитализировалась в ГУ РКБ, где прошла курс лечения по поводу деформирующего остеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов. Лечилась нестероидными препаратами, румалоном, витаминами, проводилось физиолечение. Выписана через 21 день со значительным улучшением: боли исчезли во всех суставах, не было признаков воспаления суставов, улучшилось общее самочувствие и работоспособность. При дополнительном сборе анамнеза больная указывает на увеличение размеров обуви с 36 до 39 в период после начала поражения суставов. Также пациентка отмечает увеличение размеров кистей. Больная жалуется на ухудшение зрения и периодические подъемы АД (150-160/90 мм рт.ст.).

Данных объективного осмотра: Черты лица слегка увеличены: отмечается увеличесние губ, надбровных дуг, подбородка. Выявлена болезненность, деформация суставов. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка отмечает увеличение кистей рук и стоп (с 36 р-ра ноги до 39 размера).

Данных лабораторных и инструментальных исследований: повышенное СОЭ (20 мм\ч), глюкоза 5,9 ммоль/л (Незначительно повышена: 3,3-5,5 ммоль/л); серомукоиды 0,28 ммоль/л ( повышены: 0.13 - 0.2 ммоль/л - повышение содержания серомукоидов - острофазовый показатель, свидетельствует об активности воспалительного процесса в соединительной ткани (в данном случае в суставах); Соматотропный гормон: 5,500 Нг/мл (увеличен, норма: 0,060 - 5,000 Нг/мл)

Рентгенография черепа:

Отмечается увеличение толщины костей свода черепа до 1 см, турецкое седло имеет признаки остеопороза. Других изменений нет.

План лечения:

Диета № 9.

Режим палатный

Аналоги соматостатина длительного действия:

парлодел: в I день Ѕ таб (1,25 мг) на ночь со II по V день: постепенно увеличивают до 4 таб (10мг) в день; к концу недели до 8 таб (20мг) по 2таб во время еды х 4р/сут (эффект оценим ч/з месяц непрерывного приема)

НПВС (обладает обезболивающим, противовоспалительным эффектом): ибупровен 600 мг/сут

Симптоматическая терапия: 50 % р-р Димексид + 50 % р-р Анальгина - аппликации на коленные и пястно-фаланговые суставы.

Румалон (для стимуляции регенерации хрящевой ткани): в/м глубоко.

В I день: 0,3 мл

Во II день: 0,5 мл

Далее% по 1 мл х 3р/нед (в течении 5-6 недель)

Ингибиторы - АПФ (гипотензивный эффект): эналаприл 10 мг х 2р/сут

При компенсации состояния показано хирургическое удаление аденомы гипофиза (транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации).

Дневники:

16.03.2020. Температура тела -36,6 С, пульс 98, 150/90 мм. Состояние больной удовлетворительное. Беспокоят боли со стороны суставов особенно коленных, меньше пястно-фаланговых. Хруст, скованность по 10 -15 мин. Объективно: практически все суставы с признаками деформирующего остеоартроза, колени и пястно-фаланговые суставы воспалены. Кожных изменений нет. Отмечено увеличение кистей и стоп в размерах. Дыхание везикулярное. Тоны ритмичные, шумов нет. Стул 1 раз. Суточный диурез без особенностей. Режим стационарный. Лечение согласно листу назначений.

17.03. 2020. Температура тела 36, 8 С , пульс 78, 140/90 мм

Состояние больной удовлетворительное. Изменений характера жалоб и объективных данных нет.

Стул 1 раз. Суточный диурез в норме. Режим, диета без изменений. Назначения те же.

18.03. 2020. Температура тела 36,6 С , пульс 78, 140/80 мм
Состояние больной удовлетворительное. Припухлость, гиперемия и болезненность в суставах уменьшилась, над коленными температура нормальная. Динамика положительная. Стул 1 раз. Диурез в норме. Режим, диета, назначения без изменений.

Этапный эпикриз

Больная Бабич Галина Федоровна, 09.05.1951г.(69 лет), находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГУ РКБ с 14.03.2020 г. Поступила в связи с ухудшением состояния. Жалобами на слабость, утомляемость, раздражительность, сердцебиение, повышенную потливость, боли в различных суставах.

Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, пациентка возбуждена. При пальпации кожа над деформированными суставами гиперемирована, отечна, температура локально повышена. Пульс на лучевых артериях 98 уд/в мин. При аускультация тоны сердца приглушены, ритмичные, ясные, звучные, без патологических шумов. Частота сердечных сокращений 98 уд/мин. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Акромегалия (аденома гипофиза), гипертрофическая стадия, активная фаза. Акромегалическая полиартропатия с преимущественным поражением лучезапястных, пястно-фаланговых, дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти, тазобедренных, коленных, голеностопных, плюсне -фаланговых суставы стоп, шейного и поясничного отдела позвоночника.

Осложнение основного: Спланхомегалия (экстирпация матки 1998 г).

Сопутствующее заболевание: Симптоматическая артериальная гипертензия II степени, риск 3.

ИБС. КМП смешанная (гипертоническая, дисметаболическая, атеросклеротическая). НК I . СН II ФК (NYHA).

Больной были выполнены следующие исследования: ОАК, БАК, показатели свертывающей системы крови, ОАМ, анализ крови на содержание гормонов и медиаторов методом электрохемилюминестенции, ЭКГ, рентгенография черепа.

Больная получает следующее лечение:

Диета № 9.

Режим палатный

Аналоги соматостатина длительного действия:

парлодел: в I день Ѕ таб (1,25 мг) на ночь

со II по V день: постепенно увеличивают до 4 таб (10мг) в день; к концу недели до 8 таб (20мг) по 2таб во время еды х 4р/сут (эффект оценим ч/з месяц непрерывного приема)

НПВС (обладает обезболивающим, противовоспалительным эффектом): ибупровен 600 мг/сут

Симптоматическая терапия: 50 % р-р Димексид + 50 % р-р Анальгина - аппликации на коленные и пястно-фаланговые суставы.

Румалон (для стимуляции регенерации хрящевой ткани): в/м глубоко.

В I день: 0,3 мл

Во II день: 0,5 мл

Далее% по 1 мл х 3р/нед (в течении 5-6 недель)

Ингибиторы - АПФ (гипотензивный эффект): эналаприл 10 мг х 2р/сут

При компенсации состояния показано хирургическое удаление аденомы гипофиза (транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации).

Прогноз относительно жизни и работоспособности неблагоприятный, показано дальнейшее лечение по листу назначений. В дальнейшем планово - транссфермоидальная аденомэктомия.

Размещено на Allbest.ru

...