Аноректальная манометрия в дифференциальной диагностике функциональных расстройств ануса и прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ставропольская государственная медицинская академия

Аноректальная манометрия в дифференциальной диагностике функциональных расстройств ануса и прямой кишки

Х.М. Гандур, Т.Г. Удовиченко, А.Ф. Павленко, В.Д. Пасечников

ВВЕДЕНИЕ

В современных классификациях функциональной обструкции конечного отдела толстой кишки соблюдается принцип первичности и вторичности функциональных нарушений. В эту классификацию помимо первичных расстройств моторики аноректального отдела кишечника, включены также и вторичные, где нарушения функции рассматриваются как следствие анатомических причин, пороков развития, заболеваний центральной и периферической нервных систем, заболеваний прямой кишки. В то же время существует диагностические критерии функциональных расстройств ануса и прямой кишки, данные Международной Рабочей группой по Номенклатуре функциональных расстройств Ануса и Ректум во главе с W. Whitehead: "...функциональные аноректальные расстройства не включают в себя хорошо известные расстройства, в своей основе являющиеся вторичными по отношению к структурной базе или заболеваниям нервной системы.... Таким образом, функциональные аноректальные расстройства обозначаются как различная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями... " 1.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей аноректальной манометрии в дифференциальной диагностике органических и функциональных расстройств аноректальной зоны толстого кишечника.

После тщательного обследования, в настоящее исследование включены больные с хроническим идиопатическим запором, имеющим в своей основе функциональные нарушения аноректального отдела кишки. В подавляющем своем количестве группу больных составили женщины молодого и среднего возраста, городские жители, служащие различных учреждений, лица с преобладанием интеллектуального труда в профессиональной деятельности. Мужчины среднего возраста составили значительно меньшую часть обследуемых пациентов. В своей основе это были больные, профессиональный статус которых также был связан с преимущественным преобладанием интеллектуального труда. В большинстве случаев обследуемые контингенты больных характеризовались длительной продолжительностью симптомов запора (от 5 до 12 и более лет). Большинство больных в течение длительного периода времени принимали различные средства (слабительные и очистительные клизмы) по рекомендации врачей. Незначительная часть больных за лечебной помощью не обращалась, используя для облегчения симптомов запора различные средства самостоятельно, без предшествующих осмотров врача и назначаемой терапии.

В значительном количестве случаев больные характеризовали принимаемую ими терапию как неудовлетворительную, малоэффективную. Многие пациенты, отмечали нарастание резистентности к принимаемым препаратам при их длительном применении, необходимость использования клизм, как единственного способа очищения кишечника в течение длительного периода времени. У большинства больных запоры сочетались с нарушениями эмоционального статуса, снижением качества жизни. У части больных отмечались расстройства психики, потребовавшие консультации психиатра и коррекции терапии. В качественном отношении эту группу составили больные с разнообразными функциональными нарушениями прямой кишки и анального канала (функциональное недержание при наличии запора, функциональная аноректальная боль, дисшезия, синдром раздраженного кишечника, идиопатическая мегаректум или инертная прямая кишка).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось у 58 пациентов с хроническими идиопатическими запорами после тщательного осмотра и проведения ряда лабораторных и инструментальных методов исследования.

Методы исследования:

Жалобы, анамнез. При опросе важная роль отводилась жалобам пациента. Акцент делался на выяснение консистенции каловых масс, кратности и продолжительности дефекаций, необходимости в натуживаниях, характера дефекации (с болевыми ощущениями или без них), необходимости приёма слабительных средств, потребности в очистительных клизмах и пальцевого вспоможения при акте дефекации. Подробно проводился сбор анамнеза, обращалось внимание на продолжительность симптомов запора, попытки проведения лечения ранее, особенности и привычки питания пациентов, перенесенные или сопутствующие заболевания, применение различных, как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, профессию и двигательный режим, наследственную предрасположенность. При осмотре обращали внимание на наличие болезненности, вздутия живота, характер перистальтики.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. Проводились общеклинические лабораторные исследования крови и мочи, копрологическое исследование (для исключения гельминтов и дисбиоза). В качестве инструментальных методов использовались: ректоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Для исследования моторной функции прямой кишки и анального канала использовали метод стационарной манометрии в соответствии с практическим руководством по исследованию функции различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Аноректальная манометрия - эффективный метод качественной и количественной оценки функции органа, обеспечивающего дефекацию и удержание кишечного содержимого. Данный метод основан на регистрации изменений давления с помощью серийного трёхканального зонда, располагающегося в просвете кишки во время проведения исследования. Зонд представляет собой гибкий поливиниловый водно-перфузионный трёхканальный катетер диаметром 3 мм. Катетер градуирован на протяжении 50 см от конца, что необходимо для определения точного расположения относительно анального края. На конце катетера помещен баллон из латексной резины с отверстием внутри для введения в него воздуха или воды для проведения различных проб. Перед баллоном имеются три отверстия, в которые с определённой скоростью под определённым давлением подаётся вода из водного насоса системы.

Отверстия соединены с датчиками на другом конце зонда. Колебания давления в просвете кишки передаются в регистрирующее устройство, преобразующее колебания давления в электрические сигналы. Наблюдать и анализировать изменения давления возможно с помощью компьютерной программы, включающей в себя автоматический обсчёт результатов. Манометрию проводили с помощью аппаратного комплекса фирмы Albyn Medical Ltd (Великобритания). Метод исследования хорошо переносится больными, практически не имеет противопоказаний, позволяет проводить повторные исследования в разные сроки и выявлять динамику имеющихся изменений. Проводилось исследование следующих показателей: базальное давление в прямой кишке; чувствительность прямой кишки в ответ на растяжение; податливость прямой кишки в ответ на растяжение; базальное давление в анальном канале; давление в анальном канале при волевом сжатии; проба Вальсальвы; ректоанальный ингибиторный рефлекс; длина анального канала; продолжительность волевого сжатия.

Критерии исключения: Больные с первичными или вторичными причинами запоров, независимо от степени нарушения и сохранения аноректальной моторики 1. При подозрении на болезнь Гиршпрунга взрослых людей (поражение короткого, дистального сегмента прямой кишки) в целях дифференциального диагноза проводились биопсии с последующим морфологическим исследованием.

В качестве показателей контрольной группы использовались данные, полученные при проведении исследования у 10 здоровых добровольцев без признаков нарушения моторной и эвакуаторной функции кишечника и не имеющих заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использование пакета программ "Биостат".

аноректальная манометрия толстый кишечник

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные клинического исследования пациентов.

В исследование вошли 58 человек (45 женщин и 13 мужчин) в возрасте от' до 'лет. Средний возраст всех пациентов составил 47.36 ± 2.00 лет. В контрольной группе средний возраст оказался существенно ниже и составил 26,02 ± 5.08 лет* (Здесь и далее по тексту * - р<0.05 в сравнении с показателями контрольной группы, ** - р<0.05 в сравнении с показателями до начала терапии). Больные в своем подавляющем большинстве оказались женщинами (77,6%) молодого и среднего возраста со средними показателями в 45.27 ± 2.09 лет. Группа мужчин составила меньшую часть обследованных лиц (22,4%), и оказалась старшей возрастной группой в сравнении с женщинами со средними показателями возраста в 57.15 ± 3.73 лет.

Среди обследованных лиц доминировали городские жители (51 человек, 88%), сельские жители составили 12% (7 человек). Представляла определенный интерес самооценка пациентами своей физической активности. Только 16 чел. (28%) расценивали свой двигательный режим как активный, подавляющее количество оценило свою физическую активность как неудовлетворительную (29 человек, 50%), в 22% случаях физическая активность оценивалась как удовлетворительная.

Около 2/3 пациентов (67%) по поводу запоров никогда не обращались за помощью к медицинскому персоналу, занимаясь самолечением. Из обращавшихся за медицинской помощью 11% получали консультации и терапию запоров в санаторно-курортных учреждениях, в 58% случаев больные были консультированы терапевтами, в 31% случаев - консультированы проктологами или хирургами по поводу подозрения на динамическую кишечную непроходимость.

У более чем половины обследованных больных диагностирована дисшезия, при качественном рассмотрении, разделившаяся на 2 подгруппы. Первую составили больные с дисфункцией внутреннего анального сфинктера (28 человек), вторую (5 человек) - с диссинергией тазового дна (анизмусом). В свою очередь по манометрическим признакам больные с дисфункцией внутреннего анального сфинктера представлены также двумя подгруппами. В первую вошли пациенты с аномальным (отсутствие или незначительное расслабление внутреннего анального сфинктера) ректоанальным ингибиторным рефлексом (3 человека), во вторую - с чрезмерно высоким тонусом анального канала (25 человек). Группа больных с функциональной аноректальной болью представлена двумя больными, у которых боль в аноректальной зоне сочеталась с чрезмерным натуживанием и ощущениями неполной эвакуации при дефекации. Группа больных с неспецифическими аноректальными расстройствами включала пациентов с неполными критериями дисшезии.

На основании проведенных исследований были сформулированы манометрические критерии диагностики функциональных аноректальных расстройств.

Дисшезия. Диссинергая тазового дна (анизмус).

Заболевание характеризуется парадоксальным ростом давления на наружном анальном сфинктере (в норме - уменьшение) при натуживании, что делает дефекацию затруднительной. В таблице 1 приведены манометрические показатели здоровых людей и больных с диссинергией тазового дна (анизмусом).

Таблица 1

*- р<0.01 в равнении с базальным давлением; **- р<0.01 в сравнении с показателями здоровых людей

Дисшезия. Дисфункция внутреннего анального сфинктера.

Заболевание характеризуется недостаточным или полным отсутствием расслабления внутреннего анального сфинктера при проведении исследования ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) и повышением тонуса в анальном канале. Высокий тонус анального канала в сочетании с отсутствием адекватной релаксации внутреннего анального сфинктера также приводит к затруднениями акта дефекации. В норме при проведении РАИР происходит снижение давления на внутреннем анальном сфинктере (ВАС) и рост давления на наружном анальном сфинктере (НАС). В таблице 2 приведены манометрические показатели здоровых людей и больных с дисфункцией внутреннего анального сфинктера.

Таблица 2

*- р<0.01 в сравнении с показателями здоровых людей; Н - р<0.01 в сравнении с показателями давлением до проведения РАИР; НАС1 и pBAC1 - давление до проведения РАИР, рНАС2 ирВАС2 - давление при максимальном наполнении баллона.

Дополнительными критериями диагностики дисфункции внутреннего анального сфинтера являются более высокий рост давления на обоих анальных сфинктерах, чем у здоровых людей, при волевом сжатии и проведении пробы Вальсальвы.

В таблице 3 приведены манометрические показатели (определения давления при волевом сжатии анальных сфинктеров и при проведении пробы Вальсальвы) здоровых людей и больных с дисфункцией внутреннего анального сфинктера.

Таблица 3

*- р<0.01 в сравнении с показателями здоровых людей.

Функциональное недержание

Заболевание характеризуется высоким порогом восприятия ректального растяжения; или неадекватной функцией внутреннего анального сфинктера (низкий тонус или увеличение спонтанной релаксации). Низкая чувствительность прямой кишки в ответ на растяжение приводит к отсутствию дефекационных позывов, а повторные, продолжительные натуживания нарушают функцию анальных сфинктеров и сопровождаются недержанием кала.

В таблице 4 приведены манометрические показатели (порога ректальной чувствительности и базального давления ВАС) здоровых людей и больных с функциональным недержанием.

Таблица 4

*- р<0.01 в сравнении с показателями здоровых людей.

Функциональная аноректальная боль

Специфических манометрических показателей не существует, показатели моторики у двоих обследованных с прокталгией не отличались от нормы, но клинически заболевание проявлялось запорами с болезненным натуживанием и чувством неполного опорожнения прямой кишки после дефекации.

Неспецифические аноректальные нарушения

Специфических манометрических показателей не существует, показатели моторики у 8 обследованных с НАН (табл. 5) свидетельствовали о неспецифических признаках, в частности: снижении чувствительности прямой кишки на фоне повышения тонуса (базального давления ВАС) в анальном канале. Однако эти показатели отличались от аналогичных у пациентов с идиопатической мегаректум (ИМР) и дисшезией (дисфункцией ВАС).

Таблица 5

*- р<0.01 в сравнении с показателями здоровых людей; **- р<0.01 в сравнении с показателями ИМР; ***- р<0.01 в сравнении с показателями дисфункции ВАС.

Синдром раздраженного кишечника.

Заболевание характеризуется низким порогом чувствительности, высоким давлением в прямой кишке, при провокационном тесте с баллоном - развитием сокращений высокой амплитуды в ответ на растяжение прямой кишки. Высокое базальное давление в прямой кишке нарушает нормальную эвакуацию каловых масс, приводя к запорам.

В таблице 6 приведены манометрические показатели базального давления в прямой кишке, порога ректальной чувствительности и податливости кишки на растяжение здоровых людей и больных с СРК.

Таблица 6

*- р<0.01 в сравнении с показателями здоровых людей.

Идиопатическая мегаректум.

Заболевание характеризуется высоким порогом чувствительности, повышением податливости кишки в ответ на растяжение, низким давлением в прямой кишке, при провокационном тесте с баллоном -отсутствие сокращений в ответ на растяжение прямой кишки (табл. 7). Указанные характеристики моторики прямой кишки способствуют задержке каловых масс и их плохой эвакуации ("инертная прямая кишка").

Таблица 7

*- р<0.01 в сравнении с показателями здоровых людей.

ДИСКУССИЯ

Полученные нами данные о распространенности хронического идиопатического запора преимущественно в популяции женщин молодого и среднего возраста, среди жителей городов, полностью соответствуют результатам больших эпидемиологических исследований2-3. Это обстоятельство позволило Lennard-Jones, основываясь на статистических выкладках, отнести запоры к болезням цивилизации, развитие которых связано с растущей урбанизацией населения2. Дополнительными факторами, тесно связанными с урбанизацией, с одной стороны, и предрасположенностью к возникновению запора, с другой, - являются: ограничение физической активности, активное воздействие стресса, и психосоциальный статус населения3. Вероятно, этими обстоятельства можно объяснить преобладание среди наших пациентов лиц с малоподвижным образом жизни, со сниженными показателями качества жизни, преимущественно с интеллектуальным характером труда и подверженностью к стрессорным воздействиям.

Проведение комплексного обследования больных, включая высокоинформативный метод исследования аноректальной моторики, позволило диагностировать функциональные расстройства, нераспознанные при предыдущих обращениях пациентов к врачам-терапевтам. Так, полученные нами манометрические доказательства (парадоксальный рост давления на наружном анальном сфинктере при натуживании, приводящее к обструкции дефекации) диагноза диссинергии тазового дна (анизмуса), являются ведущими объективными критериями этого функционального аноректального заболевания1. Впервые это состояние диагностировали Preston и Lennard-Jones, описавшие парадоксальную контракцию мышц тазового дна у больных идиопатическим запором4. Авторы ввели термин "анизмус" по аналогии с "вагинизмом" для описания парадоксального сокращения пуборектальных мышц, возникающего во время натуживания у некоторых больных с запором. Однако, международная рабочая группа экспертов по функциональным заболеваниям ануса и прямой кишки, разрабатывая критерии диагностики этих расстройств, пришла к выводу о замене термина как неудачного, отражающего некую "...психогенную этиологию", на более общий термин - «диссинергия тазового дна, как варианта дисшезии» 1.

Не менее важными в диагностике другого варианта дисшезии -дисфункции внутреннего анального сфинктера, являются манометрические доказательства неполного или, даже отсутствие в некоторых случаях, расслабления ВАС в сочетании с ростом давления в анальном канале. Мы полагаем, что, главным отличием этого расстройства от диссинергии тазового дна являются низкая амплитуда давления на ВАС при проведении РАИР (отсутствие падения давления на внутреннем анальном сфинктере, определяемого по дельте давления между показателями до и после проведения пробы с РАИР). Впервые эти разграничивающие критерии предложены Ducrotte и соавт., (1985), описавших гипертензию анального канала и абнормальный неглубокий ректоанальный ингибиторный рефлекс у 33 из 200 больных с показано, что как у пожилых людей7, так и у детей8 с запорами и функциональным недержанием, отмечается снижение чувства заполняемости кишки раздувающимся баллоном, значительное повышение порогового объема, необходимого для развития позыва на дефекацию, а также порога переносимости исследования при увеличении объема. Дополнительными критериями диагностики являются обнаружение дисфункции ВАС, протекающее или в форме низкого расслабляющего давления сфинктера9 или увеличение частоты его спонтанной релаксации10. Мы полагаем, что дополнительными, доказательными манометрическими критериями функциональной недостаточности являются определение давления в прямой кишке и времени релаксации НАС (определение порога усталости сфинктера) при пробе с волевым сжатием сфинктеров во время растяжения кишки баллоном. Увеличение давления в прямой кишке при волевом сжатии и быстро развивающаяся усталость НАС при проведении этих проб, является надежным дополнительным критерием диагностики функционального недержания1.

Проведенные исследования не выявили изменений манометрических показателей, специфических для функциональной аноректальной боли (прокталгии), и не отличались от показателей здоровых людей. Вполне допустимо, этих больным должны быть свойственны нарушения пассажа или эвакуации каловых масс, поскольку дефекации сопровождались чрезмерным натуживанием, а также чувством неполной эвакуации каловых масс, при наличии симптома запора. Не отличающиеся от нормы показатели моторики в этой группе вполне объяснимы с статистических позиций ввиду малочисленности (два человека) этой группы.

В группе больных с неспецифическими аноректалъными нарушениями, выявленные изменения моторики, частично укладывались в критерии дисшезии (дисфункции ВАС) или были неспецифическими (снижение чувствительности прямой кишки в ответ на баллонное растяжение на фоне повышения базалъного давления ВАС).

Манометрические критерии варианта СРК, протекающего с запорами не противоречили вполне устоявшимся канонам: снижение порога ректальной чувствительности, толерантности к боли, вызванной заполнением баллона, низкой податливостью кишки в ответ на растяжение, низким порогом развития позывов на дефекацию, появление пропульсивных сокращений высокой амплитуды в ответ на заполнение баллона воздухом11. Вероятно, развитие запоров у этих больных, было связано не с нарушениями эвакуации из прямой кишки, а с нарушениями транзита каловых масс, вызванного спастическими сокращениями толстой кишки.

Манометрические показатели идиопатической мегаректум отражают второе название этого функционального расстройства -"инертная прямая кишка"12. В действительности, замедление эвакуации каловых масс с большой вероятностью могут быть обусловлены изменением функциональных характеристик прямой кишки. Низкая чувствительность прямой кишки, отсутствие сокращений в ответ на растяжение, в сочетании с низким давлением в прямой кишке, существенно замедляют эвакуацию, способствуют утрате дефекационных позывов13.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аноректальная манометрия является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики функциональных расстройств моторики прямой кишки и ануса в сочетании с другими объективными методами. В отдельных случаях манометрические критерии обеих форм дисшезии, СРК, идиопатической мегаректум, - являются основополагающими признаками для установления диагноза функциональных расстройств. Помимо этого аноректальная манометрия может быть инструментом индивидуализации и мониторинга терапии, позволяя объективно подойти к назначению или отказу от применения того или иного лекарственного средства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Whitehead W.E. and the Working Team for Functional Disorders of Anus and Rectum. Functional Disorders of the Anus and Rectum. In: The Functional Gastrointestinal Disorders/Ed. D. Drossman, Little, Brown and Company, 1994, p.217-263.

2. Lennard-Jones J.E. Clinical classification of constipation. In: Constipation./Eds.M.A.Camm and J.E.Lennard-Jones. Wrightson Biomedical Publishing, 1994, p.3-10.

3. Drossman D.A. Idiopathic constipation: defition, epidemiology and behavioural aspects. In: Constipation / Eds. Camm M.A., Lennard-Jones J.E. // Wrightson Biomedical Publishing, 1994, p.11-17.

4. Preston D.M., Lennard-Jones J.E.. Anismus in chronic constipation. Dig.Dis.Sci., 1985,30, p.413-418.

5. Ducrotte P. et al. Motricite anorectale dans la constipation idiopahtique. Etude de 200 patients consecutifs. Gastroenterol. Cli. Biol., 1985; 9, p.10-15.

6. Chaussade S. et al. Determination of total and segmental colonic transit time in constipated patients. Results in 91 patients with a new simplified method. Dig.Dis.Sci.,1989; 34, p.1168-1172.

7. Read N.V. et al. Anorectal function in elderly patients with fecal impaction. Gastroenetrology, 1985, 89, p.959-966.

8. Meunier P., Mareshal J.M., DeBeaujeu M.J.. Rectoanal pressures and rectal sensitivity studies in chronic childhood constipation. Gastroenterology, 1979, 77, p.330-336.

9. Mail M.E., Parks A.G., Swash M. Physiological studies of the pelvic floor in idiopathic faecal incontinence and rectal prolapse. Br. J. Surg., 1981, 71, p.614-616.

10. Sun W.M. et al. The roie of transient internal sphincter relaxation in faecal incontinence. Int. J. Colorectal.Dis., 1990, 5, p.31-36.

11. Camillery M.and Choi M.-G.. Rewiew article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997:11, p. 3-15.

12. Парфенов A.M. Понос и запор. Клин.мед., 1997, №3, с.53-60.

13. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. Wrightson Biomedical Publishing, 1994.

Размещено на Allbest.ru