Видеолапароскопия в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Видеолапароскопия в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

П.А. Ярцев, Г.В. Пахомова, А.А. Гуляев

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Москва.

Прободение дуоденальной язвы является грозным осложнением язвенной болезни, составляет 10-15% в структуре осложнений, и служит абсолютным показанием к операции. По данным комитета здравоохранения г. Москвы за период 1991-2000 годов летальность в группе неоперированных больных с прободными язвами желудка и 12-перстной кишки составила 100%.

Изучены результаты лечения 184 больных, оперированных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по поводу перфоративных дуоденальных язв в 1999-2001 годах. 94% больных поступило по скорой помощи. 3% пациентов обратились за помощью самостоятельно, столько же переведено из других лечебных учреждений. Язвенный анамнез (в среднем 6 лет) отмечен у 30% больных от 1 года до 22 лет. У 20% за 2-6 суток до прободения возникали боли в эпигастральной области. Время от начала заболевания до поступления в приемное отделение в среднем составляет 160 минут. Обращает на себя внимание поздняя диагностика перфорации дуоденальной язвы у больных в стационарах нехирургического профиля (до 2 суток, 4 наблюдения).

Диагноз перфорации полого органа на догоспитальном этапе был установлен в 58%. В остальных случаях (42%) наиболее частыми диагнозами являются: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит. Основная задержка больных на уровне приемного отделения происходит за счет трудностей в диагностике прикрытых перфораций (58 наблюдений) и составляет в среднем 170 минут. У 9 (7%) больных перфорация дуоденальной язвы в приемном отделении не распознана, поэтому они были госпитализированы в различные отделения, что и определило длительные сроки от момента поступления до хирургического вмешательства (от 3 до 24 часов).

Разработанная в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского методика обследования больных с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы при отсутствии пневмоперитонеума предполагает выполнение ЭГДС. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, определить сопутствующие осложнения, такие как кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны. После выполнения ЭГДС у больных с прикрытой гастродуоденальной язвой пневмоперитонеум выявляется в 86%. Необходимо помнить о возможности атипичной перфорации задней стенки 12-перстной кишки, желудка, что встречается крайне редко: за последние 20 лет - 2 наблюдения.

В настоящее время общепринятой операцией при прободных пилородуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия, частота ее выполнения в различных клиниках России колеблется от 30 до 97%. Появление высокоэффективных противоязвенных препаратов позволяет простое ушивание прободной язвы с дальнейшей консервативной терапией считать операцией выбора при отсутствии других осложнений язвенной болезни.

На современном этапе развития абдоминальной хирургии одним из приоритетных направлений является разработка применения видеолапароскопической техники при традиционных операциях.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского видеолапароскопическая техника успешно применяется с 1993 года, как в плановой, так и в экстренной хирургии. В 1994 году мы впервые выполнили видеолапароскопическую операцию ушивания прободной дуоденальной язвы. С 1999 года лапароскопическая техника заняла особое место в диагностике и лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

В нашем институте за 1999-2001 годы было прооперировано 184 пациента с перфоративными язвами. Ушивание перфорации выполнено в 176 случаях, из них 14 операций - видеолапароскопическим методом 2 пациентам произведена пилоропластика с ваготомией и 6 - резекция желудка, показанием к выполнению которой явился декомпенсированный стеноз.

Обращает на себя внимание, что клиническая и рентгенологическая картины у ряда больных с прободными язвами не всегда отчетливы, а это усложняет своевременную диагностику. Несмотря на то что в институте им Н.В. Склифосовского разработан алгоритм диагностики перфоративных язв, значительные трудности в определении характера за болевания наблюдаются в увеличивающейся в последенее время группе пациентов со стертой клинической картиной и поздним обращением за помощью. Учитывая это, в арсенал диагностических меропроиятий была включена видеолапароскопия. Малоинвазивное вмешательство позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полоста, установить локализацию процесса, оценить характер содержимого в брюшной полости и степень его распространенности и определить показания к хирургическому лечению: видеолапароскопическому или открытому. Таким образом, особая значимость видеолапароскопической техники заключается в возможности сочетания диагностических и лечебных мероприятий.

Мы придерживаемся следующей схемы видеолапароскопического вмешательства.

Троакары вводятся в точках - в левом подреберье, левом мезогастрии, параумбиликально и в правом мезогастрии. Камера традиционно вводится через троакар, расположенный параумбиликально. Рабочие инструменты вводятся через троакары слева, через правый троакар вводится инструмент ассистента. Оперирующий хирург и ассистент стоят слева от больного. Видеолапароскопическая стойка располагается справа.

Обязательно наличие назогастрального зонда во время операции. Для ускорения поиска перфоративного отверстия в некоторых случаях производилось раздувание желудка воздухом через зонд. При введении 400-500 мл воздуха отмечалось выделение пузырьков газа из дефекта стенки 12-перстной кишки.

Особое внимание следует обратить на наличие или отсутствие примеси крови или кофейной гущи в желудочном отделяемом, изливающимся в брюшную полость, что может свидетельствовать о кровоточащей язве на задней стенке 12-перстной кишки. В этом случае, если гастродуоденоскопия не была проведена перед операцией, считаем обязательным ее выполнение интраоперационно.

Ушивание перфорации производилось в один ряд через все слои рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле. Вкол иглы осуществлялся отступя от края дефекта не менее чем на 0,5 см. Когда размер перфоративного отверстия более 0,3 см, считаем обязательным при наложении швов выкол иглы через перфорацию, перехват ее и вкол через перфоративное отверстие. Узлы завязывались интракорпорально. Целесообразно начинать ушивание с верхнего края перфоративного отверстия, что позволяет избежать дефектов линии швов, вызванных недостаточным обзором. После наложения первого шва на верхний край перфорации следует оставить "держалку", так как подтягивание вверх зоны ушивания значительно упрощает наложение последующих швов.

Особенное значение мы придаем качеству санации брюшной полости, которая проводилась в два этапа. Первоначально аспирация брюшного выпота проходила одновременно с ревизией брюшной полости. После ушивания перфоративного отверстия нужна окончательная санация брюшной полости промыванием не менее 2 литрами промывных сред (вначале 800 мл хлоргексидина, затем 1200 мл физиологического раствора).

Каждую операцию неукоснительно заканчиваем дренированием полости малого таза и правого подпеченочного пространства двухпросветными силиконовыми дренажными трубками ТНМК № 6. АК при значительном количестве выпота в брюшной полости - и левого латерального канала. гастродуоденальный язва операция видеолапароскопический

Противопоказаниями к выполнению видеолапароскопического ушивания мы считаем распространенный перитонит, стеноз, малигнизацию, большие размеры перфорации (более 1 см), кровотечение, техническую невозможность ушивания видеолапароскопическим способом.

Важнейшим фактором профилактики несостоятельности наложенных швов является постоянная аспирация по желудочному зонду в послеоперационном периоде.

С первых суток после операции считаем обязательным назначение больным противоязвенной терапии, включающей внутривенное введение Н2-гистаминорецепторных блокаторов (зантак, квамател), введение в зонд жидких антацидных препаратов (альмагель, маалокс) с экспозицией в 30-60 минут, внутримышечное и внутривенное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал) и эпитализацию (актовегин, солкосерил), введение антибактериальных препаратов (ампиокс). Инфузионная терапия при неосложненном течении необходима в первые 2-3 суток после операционного периода. Желудочный зонд удаляли после разрешения послеоперационного пареза кишечника, в основном на 2-3 сутки после операции, и пациентам прописывали противоязвенные препараты в таблетированных формах (Н2-гистаминоблокаторы и препараты висмута). С целью улучшения репаративных процессов с первых суток после операции больным назначали ГБО-терапию. Дренажи из брюшной полости удаляли на 3-4 сутки в зависимости от характера и объема отделяемого. Лучевой контроль проводился в послеоперационном периоде по показаниям.

Считаем необходимым в послеоперационном периоде обследование, включающее рН-метрию (или рН-мониторинг), рентгенографию желудка (или эвакуацию радиофарм препарата из желудка), контрольную гастроскопию с проведением Де-нол-теста, для определения дальнейшей противоязвенной терапии. В этом случае некоторое увеличение сроков пребывания больных в стационаре (до 13-14 суток) оправдано, так как значительно снижает вероятность рецидива язвенной болезни. Повышение кислотности желудка было выявлено у 33%. Нарушение эвакуации из желудка обнаружено у 1%. Положительный тест на Н. Pylori проявился у 60%. Результаты исследований говорят о необходимости индивидуального подхода к подбору противоязвенной терапии.

Видеолапароскопия является эффективным диагностическим мероприятием при сомнительной клинической картине перфорации гастродуоденальной язвы. В большинстве случаев возможно ушивание прободной дуоденальной язвы видеолапароскопическим способом. Для предотвращения рецидива язвенной болезни больные в послеоперационном периоде нуждаются в полноценном обследовании и назначении современной противоязвенной терапии.

Размещено на Allbest.ru