Электрогастрографические показатели течения реактивной и токсической фазы перитонита при формировании энтероэнтероанастомоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Электрогастрографические показатели течения реактивной и токсической фазы перитонита при формировании энтероэнтероанастомоза

Михайличенко В.Ю., Маслов Я.Я.,

Самарин С.А., Баснаев У.И., Каракурсаков Н.Э.

Резюме

Одной из нерешенных проблем современной хирургии является ранняя диагностика послеоперационных осложнений у пациентов с перитонитом и оценка динамики его лечения. Цель нашего исследования изучить показатели электрической активности желудочно-кишечного тракта при реактивной и токсической фазе перитонита и различном исходе формирования энтероэнтероанастомоза. Материал и методы. В исследование вошло 49 пациентов, все больные были разделены на три группы в зависимости от тяжести течения острого разлитого перитонита. Для регистрации электрофизиологической активности ЖКТ использовали гастроэнтерограф Гастроскан, при анализе результатов периферической ЭГЭГ нами оценивались следующие параметры: суммарный уровень электрической активности (Ps), электрическая активность отдельных отделов ЖКТ (Pi), процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps) (%), коэффициент ритмичности (К-ритм), коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) (%), который представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему. Результаты. Доказано, что электрическая активность желудочно-кишечного тракта зависит от состояния брюшной полости и функционирования анастомоза. При токсической фазе перитонита идет значительное снижение электрической активности ЖКТ, по сравнению с реактивной фазой. При развитии несостоятельности энтероэнтероанастомоза и развитии перитонита идет полное угнетение изучаемых показателей, что подтверждает развитию осложнения в послеоперационном периоде у пациентов. Обсуждение. В работе проанализированы показатели электрической активности желудочно-кишечного тракта на фоне перитонита и различных исходах сформированного межкишечного тонкокишечного анастомоза. Выводы. Продемонстрировано, что при проведении электрофизиологических методов исследования, доказано что снижение моторики кишечника в виде пареза и паралича отображается в виде снижения изучаемых электрофизиологических показателей, свидетельствующих о нарушении моторно- эвакуаторной функции. Более глубокое угнетение электрической активности ЖКТ свидетельствует об несостоятельности анастомоза и разлитой форме перитонита или продолжающемся перитоните, что требовало немедленного оперативного разрешения ситуации.

Ключевые слова: энтеральная недостаточность, перитонит, электрическая активность ЖКТ, прогноз.

Summary

Electrogastrographic indicators of the reactive and toxic phase of peritonitis of the formation of an enteroenteroananastomosis

One of the unsolved problems of modern surgery is the early diagnosis of postoperative complications in patients with peritonitis and the assessment of the dynamics of its treatment. The aim of our study is to study the electrical activity of the gastrointestinal tract in the reactive and toxic phases of peritonitis and the different outcomes of the formation of an enteroenteroanastomosis. Methods. The study included 49 patients, all patients were divided into three groups depending on the severity of acute diffuse peritonitis. To register the electrophysiological activity of the gastrointestinal tract, a gastroenterograph Gastroscan was used, when analyzing the results of peripheral EGEG, we evaluated the following parameters: total electrical activity level (Ps), electrical activity of individual GIT sections (Pi), percentage of each frequency spectrum in the total spectrum (Pi / Ps) ( %), the coefficient of rhythm (K-rhythm), the ratio of (Pi / P (i + 1)) (%), which is the ratio of the electrical activity of the overlying department to the underlying. Results. It has been proven that the electrical activity of the gastrointestinal tract depends on the state of the abdominal cavity and the functioning of the anastomosis. When the toxic phase of peritonitis is a significant decrease in the electrical activity of the gastrointestinal tract, compared with the reactive phase. With the development of insolvency of ectroenteroanastomosis and the development of peritonitis, the studied parameters are completely inhibited, which confirms the development of complications in the postoperative period in patients. Discussion. The paper analyzes the electrical activity of the gastrointestinal tract on the background of peritonitis and the various outcomes of the formed enteroenteroanastomosis. Сonclusion. It was demonstrated that when conducting EGEG against the background of intestinal paresis, there was a significant decrease in the Pi / Ps, K rhythm and Pi / P indices of all gastrointestinal tracts, which indicated a pronounced decrease in the electrophysiological activity of the gastrointestinal tract and its motor-evacuation function. Deeper inhibition of the electrical activity of the gastrointestinal tract indicates the failure of the anastomosis and diffuse form of peritonitis or continuing peritonitis, which required an immediate operational resolution of the situation.

Key words: enteral insufficiency, peritonitis, GIT electrical activity, prognosis.

Основная часть

Взаимосвязанность электрической и механической деятельности ЖКТ показывают такие стороны сократительной способности как функциональное состояние мышечного слоя органа, так и наличие координированных сокращений. Ранее в работах было доказано, что изменение биомеханической функции органов желудочно-кишечного тракта находит свое отражение в нарушении биоэлектрических характеристиках [1]. По мнению большинства авторов [2; 3; 4], периферическая электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) является более информативным и приемлемым в практике клинициста современным неинвазивным способом исследования изменений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Применение ЭГЭГ дает возможность получить и проанализировать данные о состоянии всех отделов желудочно-кишечного тракта, при использовании не вызывает побочных эффектов.

Принимая во внимание неинвазивность, информативность и относительную безопасность периферической ЭГЭГ данный метод может быть использован у больных с распространенным перитонитом (РП) в послеоперационном периоде для установления конкретных сроков начального периода восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Одной из главных проблем стоящей перед современной хирургией, является дифференциальная диагностика послеоперационных осложнений при формировании энтероэнтероанастомоза на фоне перитонита. Известный факт, что несостоятельность анастомоза приводит к возникновению третичного перитонита и значительно усугубляет общее состояние пациентов в послеоперационном периоде [4]. Установлено, что раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и всех функций тонкой кишки при водит к более быстрой реабилитации пациентов, напротив же энтеральная недостаточность усугубляет течение послеоперационного перитонита [5-7]. Таким образом, по мнению ряда исследователей [8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15], отмечается, что парез желудочно-кишечного тракта неизменно приводит к метаболическим нарушениям. Причем при легкой степени РП энтеральная недостаточность, имеет обратимую тенденцию, а при средней и тяжелой степени, в развитии синдрома энтеральной недостаточности, метаболические нарушения играют ключевую роль. На сегодняшний день для правильной оценки степени тяжести энтеральной недостаточности при перитоните используют разнообразные интегральные индексы, например, один из них это показатель отношения лейкоцитарного индекса интоксикации к суммарной электрической активности ЖКТ [12].

Для объективизации энтеральной недостаточности необходимо знать об электрической активности органов ЖКТ, к тому же в ряде случаев вызывает большое количество вопросов дифференциальная диагностика послеоперационного пареза и динамической непроходимости на фоне продолжающегося перитонита или какого-либо интраабдоминального послеоперационного осложнения. В данном случае электрическая активность ЖКТ первый признак, при патологическом процессе, которая должна реагировать на интраабдоминальную катастрофу.

Цель нашего исследования изучить показатели электрической активности желудочно-кишечного тракта при реактивной и токсической фазе перитонита и различном исходе формирования энтероэнтероанастомоза.

Материал и методы

Количество больных, включенных в исследование, составило 49 пациентов, которые проходили лечении в клинике кафедры общей хирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского. В зависимости от степени тяжести течения острого РП, больные были поделены на три группы. 1 группа пациентов (№18) была представлена полным выздоровлением, без послеоперационных осложнений после наложения энтероэнтероанастомоза на фоне реактивной фазы распространенного перитонита. Во 2 группу (№17) вошли пациенты с токсической фазой перитонита, у которых конечный клинический исход был благоприятен, но послеоперационный период у них был осложнен образованием межпетлевых абсцессов и пролонгацией перитонита, что явилось показанием к релапаротомии, тем не мене они были выписаны из клиники. 3 группа пациентов (№14) представлена токсической фазой перитонита с несостоятельностью энтероэнтероанастомоза, которым была выполнена программная релапаротомия, данной категории больных как правило выполняли различные виды стом и обструктивные резекции. Пациенты во всех группах по количеству, полу, возрасту были сопоставимы (р?0,005). Возраст больных колебался от 32 до 85 лет. Средний возраст больных составил 56±2,5 года.

Для регистрации электрофизиологической активности желудочно-кишечного тракта использовали гастроэнтерограф Гастроскан. При этом расположение электродов соответствовало стандартной методике на обезжиренных участках кожи живота, в зонах локализации пейсмейкерных водителей ритма. Расположение 1 электрода соответствовало антродуоденальной зоне водителя ритма, 2 - зоне илеоцекального отдела, 3 - слева в пояснично-подвздошной области. Проявление сократительной активности органов ЖКТ характеризовались изучаемыми параметрами электрофизиологической активности.

Результаты и обсуждение

При анализе результатов периферической ЭГЭГ нами оценивались следующие параметры: суммарный уровень электрической активности (Ps), электрическая активность отдельных отделов ЖКТ (Pi), процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps) (%), коэффициент ритмичности (К-ритм), коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) (%), который представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.

В 1 группе исследования (табл.1) в сроки 24-48 часов послеоперационного периода отмечается снижение суммарного спектра (Pi/Ps) в желудке и значительное повышение в кишечнике. Коэффициент ритмичности (K-ritm) на частотах желудка, тощей кишки, подвздошной кишки был ниже нормы в 1-е сутки раннего послеоперационного периода у всех больных и соответствовал соответственно 3,9±0,7; 2,8±0,4; 3,1±0,8. Тем не менее наблюдается нормальные показатели отношения электрической активности тощей и подвздошной кишки, что говорит об не глубоком угнетении функции тонкой кишки.

Таблица 1

Средние показатели ЭГЭГ в период с 24 до 48 часов после оперативного вмешательства при благоприятном течении анастомоза (1 группа)

Примечание. * - разница достоверна (р<0,05) по сравнению с нормой

Во 2 группе в 1-2 сутки послеоперационного периода (табл.2) сопровождается значительным снижением процентного отношения (Pi/Ps) в желудке и значительное повышение (Pi/Ps) в кишечнике. Коэффициент ритмичности (K-ritm) на частотах желудка, тощей кишки, подвздошной кишки имеет низкие показатели по сравнению с нормой, что свидетельствует об угнетение электрической активности желудочно-кишечного тракта. Причем следует отметить, что изучаемые показатели на фоне токсической фазы перитонита гораздо меньше, чем в реактивную фазу, что свидетельствует об более глубоком угнетении биологической активности ЖКТ и соответственно более выраженной энтеропатии.

Таблица 2

Средние показатели ЭГЭГ в период с 24 до 48 часов после оперативного вмешательства при благоприятном течении анастомоза на фоне токсической фазы перитонита (2 группа)

Примечание. * - разница достоверна (р<0,05) по сравнению с нормой

При изучении показателей в 3 группе, мы видим глубокое угнетение электрической активности ЖКТ и соответственно нарастание кишечной недостаточности (табл.3). Клинически это выражалось вздутием живота, отсутствием перистальтики, отхождения газов, усугубления ПОН и появление кишечного отделяемого по дренажам, что требовало экстренного оперативного вмешательства.

Таблица 3

Средние показатели ЭГЭГ в период с 24 до 48 часов после оперативного вмешательства при неблагоприятном течении анастомоза на фоне токсической фазы перитонита (3 группа)

Примечание. * - разница достоверна (р<0,05) по сравнению с нормой.

Выводы

перитонит желудочный кишечный токсический

Проведенные исследования показали, что при проведении ЭГЭГ на фоне пареза кишечника отмечалось достоверное снижение суммарного спектра Pi/Ps, K ритм и Pi/P во всех отделах ЖКТ, что подтверждает снижение электрофизиологической активности и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Более глубокое угнетение электрической активности ЖКТ свидетельствует о несостоятельности анастомоза и разлитой форме перитонита или продолжающемся перитоните, что требовало немедленного оперативного разрешения ситуации.

Литература

1. Ребров В. Г. Диагностическое значение электрогастрографии при заболеваниях гастродуоденальной системы: Дис… канд. мед. наук. Москва; 1975.

2. Косенко П.М., Вавринчук С.А., Куликов Л.К., Подвальный Е.С., Плотников А.В. Математическое моделирование моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у пациентов с язвенным пилородуоденальным стенозом. Новости хирургии. 2014;22(2):224-230.

3. Yin J. Chen J.D. Electrogastrography: methodology, validation and applications. Neurogastroenterol Motil. 2013;191:5-17.

4. Изосимов А.Н., Плечев В.В., Гумеров А.А., Пашков С.А. Применение электрокардиостимулятора для восстановления перистальтики кишечника у детей в послеоперационном периоде. Казанский медицинский журнал. 2009;90(3):432-433.

5. Атаманов В.В., Любарский М.С., Юданов А.В., Шутов Ю.М., Захаров Н.И. Несостоятельность кишечных швов при вторичном перитоните - основная причина третичного перитонита. Медицина и образование в Сибири. 2013;4:68.

6. Юркин Е.М., Куликов Л.К., Привалов Ю.А., Миронов В.И., Данчинов В.М. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных с назоинтестинальной интубацией при распространенном гнойном перитонит. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2009;89(6):171-173.

7. Абдуллаев М.Р., Алиев М.А. Послеоперационный перитонит: анализ 295 клинических случаев. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2017;3(24):32-35.

8. Керимов Э.Я., Костырной А.В., Керимов Э.Э. Послеоперационный перитонит: практический взгляд на некоторые вопросы/ Современные проблемы науки и образования. 2017;6:116.

9. Здзитовецкий Д.Э., Борисов Р.Н. Выраженность полиорганной недостаточности у больных распространённым гнойным перитонитом при этапном ведении брюшной полости. Современные проблемы науки и образования. 2011;6:58.

10. Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Бобырин А.В., Карсанов А.М., Дербенцева Т.В., Лопастейский Д.С., Таджиева А.Р. Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012;5(1):51-53.

11. Анисимов А.Ю., Галимзянов А.Ф., Галяутдинов Ф.Ш., Зимагулов Р.Т., Мустафин Р.Р. Диагностическая и лечебная тактика у больных распространенным перитонитом. Практическая медицина. 2007;2(21):35-43.

12. Куликов Л.К., Смирнов А.А., Козулин М.А. Диагностика тяжести пареза желудочно-кишечного тракта у больных распространенным перитонитом. Acta Biomedica Scientifica. 2005;1(39):60-62.

13. Куликов Л.К., Смирнов А.А., Козулин М.А. Диагностика тяжести пареза желудочно-кишечного тракта у больных распространенным перитонитом. Acta Biomedica Scientifica. 2005;2(40):252-254.

14. Богомягкова Т.М., Галимзянов Ф.В., Прудков М.И. Этапная тактика хирургического лечения больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009;3(26):63-66.

15. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Нетяга А.А., Ештокин С.А., Фролова О.Г. Лечение синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространенным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010;3(2):123-128.

Размещено на Allbest.ru