Влияние соляной кислоты и Нр-инвазии на полостное давление в дуоденогастроэзофагеальной зоне у больных язвенной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние соляной кислоты и Нр-инвазии на полостное давление в дуоденогастроэзофагеальной зоне у больных язвенной болезнью

В.В. Горбань, И.В. Маев, Л.М. Салова

Введение

Одним из самых интригующих патогенетических факторов инициации пептических изъязвлений, помимо соляной кислоты (НСl) и инфекции Н. pylori (Hр), является нарушенная гастроинтестинальная моторика, которая может провоцировать рецидивирование как язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК), так и язвенной болезни желудка (ЯБЖ). Известно, что при изменении соотношения работы смежных отделов желудка и ДПК и двунаправленной (анте- и ретроградной) дуоденальной контрактильности [4] отмечается продолжительный дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), который часто выявляется при ЯБДПК [3] и одновременно тесно ассоциирован с ЯБЖ [6]. При этом диапазон моторных нарушений включает в себя как антральную гипомоторику, так и интенсивную моторную активность желудка и ДПК. Одним из ключевых факторов дискоординации гастродуоденальной моторики является ухудшенный клиренс соляной кислоты ДПК. По данным одних авторов, увеличение времени "закисления" ДК наблюдается при усилении двигательной активности желудка [3], другие допускают возможность опорожнения желудка как во время антральной перистальтики, так и в период ее отсутствия [4].

Результаты исследований эффектов кислоты на моторику ДПК также довольно противоречивы. Считается, что для инициации 3-й фазы моторной активности необходим щелочной рН [17] и в то же время интрадуоденальная кислотная инфузия ДПК инициирует дуоденальную моторную активность, подавляя антральную [8]. В более ранних исследованиях с ацидификацией ДПК не было обнаружено повышения давления в этой зоне [10], а возникновение язвенной боли сопровождалось увеличением моторной активности [16].

Предположение о прямом влиянии Hр в генезе нарушений гастродуоденальной моторики, равно как и в возникновении абдоминальной боли, также не получило однозначного подтверждения [9]. Несмотря на то, что гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто сопровождает язвы дуоденальной и желудочной локализации, данные о «протективной» роли Hр в минимизации эффектов кислоты против развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) остаются противоречивыми [13]. По данным манометрических исследований одних авторов, давление в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) остается неизмененным как до, так и после эрадикации Hр [14], а по данным других - повышение дуоденального давления у больных с Hр-инвазией часто сопровождалось "сбросом" в желудок и пищевод [2]. Причина несостоятельности (возможно, обратимой) НПС при ЯБ остается не полностью выясненной, а данные о состоянии просветного давления в антродуоденальной зоне, по изменениям которого и манифестируют собственно механические сокращения, требуют уточнения.

Целью исследования было изучение просветного давления в ДПК, антральном (АОЖ) и фундальном отделах желудка (ФОЖ) в зависимости от желудочной секреции НСl, влияния ацидификации ДПК, а также наличия Нр-инфекции в сопоставлении с тоническим состоянием НПС у больных ЯБ.

Материал и методы исследования

двенадцатиперстный желудок секреция кислота

Сопоставительному анализу эндоскопической манометрографии и желудочной секреции были подвергнуты данные 205 больных, среди которых были: 118 - с ЯБДПК, 50 - с ЯБЖ и 37 - с хроническим гастритом. Кислотно-перфузионный тест луковицы ДПК выполнен у 39 больных (28 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 19 до 66 лет; у 18 из них проведена эндоскопическая манометрография. Влияние Нр-инфицированности на внутриполостное давление изучено у 73 пациентов (49 - с ЯБДПК, 24 - с ЯБЖ).

У всех обследованных выполнена эзофагогастродуоденоскопия (Olympus GIF-Q 10). При эндоскопической оценке динамики дуоденальной и медиогастральной язвы выделяли 4 фазы: 1) активная; 2) заживления; 3) красный рубец; 4) белый рубец. Эндоскопическую манометрографию (на основе механотрона 6 МДХ11С) осуществляли методом протягивания открытого постоянно перфузируемого катетера из ДПК в пищевод. Определяли давление в ДПК, АОЖ, ФОЖ, НПС и пищеводе, а также вычисляли градиенты давления в сопредельных образованиях. Методологически общепринятой мерой компетентности НПС считали градиент давления между НПС и телом желудка не менее 10 мм рт. ст. Кислотно-перфузионный тест луковицы ДПК состоял в одномоментном измерении и регистрации просветного давления (с использованием физиологического раствора) до и после орошения луковицы ДПК 0,1N HCl (40 мл через тот же катетер), а также купировании боли 4-процентным раствором бикарбоната натрия.

Биопсию проводили у язвенного кратера, ДПК, антральной и фундальной слизистой. Наличие Hр определяли в срезах, окрашенных по гематоксилину и эозину и по Гимзе.

При исследовании секреторной деятельности желудка учитывали выработку кислоты и пепсина в базальном периоде (БВК и БВП) и пиковые (ПВК и ПВП) в ответ на стимуляцию пентагастрином (6 мкг/кг) или гистамином-дихлоргидратом (0,024 мг/кг). Критерием базальной гиперсекреции кислоты считали БВК выше 7 ммоль/ч у мужчин и 5 ммоль/ч у женщин, о гиперплазии париетальных клеток свидетельствовала ПВК выше 0,45 ммоль/кг/ч.

Анализ данных осуществлялся с использованием компьютерной программы "Biostat" и Excel 7.0. Значимость связи определяли с помощью среднего значения (X), стандартной ошибки среднего значения (т) с определением 95-процентного доверительного интервала (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая оценка влияния ацидификации ДК изучалась у больных, разделенных на 4 группы: 1-я - ЯБДПК в активной фазе (6 чел.); 2-я - ЯБДПК в стадии заживления (11 чел.); 3-я - ЯБДПК в стадии рубца (15 чел.) и 4-я - больные хроническим гастритом (7 чел.). Введение физиологического раствора в полость луковицы ДПК вызвало умеренные боли у 2 больных (33 ± 21%) 1-й и у одного - 2-й (9 ± 9%) группы, в то время как у больных 3-й и 4-й группы боли не появились. Орошение луковицы ДПК или язвенного кратера 0,1N HCl сопровождалось выраженными болями у 6 (100 ± 17%) больных 1-й, и у 9 (82 ± 12%) - 2-й группы. Нетипичные проявления болевого синдрома в виде чувства тяжести выявлены у 2 больных (13 ± 9%) 3-й и у одного (14 ± 14%) - 4-й группы. Кроме того, еще у 2 больных (13 ± 9%) 3-й группы отмечалось чувство холода в подложечной области. Болевой синдром был купирован применением 4-процентного раствора бикарбоната натрия у всех пациентов 1-й и 2-й группы. Тем самым нами подтверждена отчетливая связь между возникновением болевого синдрома с активной язвой ДПК и закислением луковицы ДПК, по крайней мере, у больных с болевым вариантом обострения ЯБДПК.

Исследования просветного давления в эзофагогастродуоденальной зоне продемонстрировали (рис. 1) отчетливое его повышение в луковице ДПК и в антральном отделе желудка (р<0,05) после инфузии НСl. В то же время тоническое давление в области привратника уменьшалось, хотя это снижение не достигло уровня статистической значимости. Последующее введение в полость ДПК бикарбоната натрия приводило параметры просветного давления в ДПК и антральном отделе, а также в привратнике к исходным значениям, существенно отличающимся от одноименных при ацидификации. Эти данные согласуются с результатами исследований периодической моторной деятельности (ПМД), которые отчетливо продемонстрировали, что у больных ЯБДПК интрабульбарное введение 0,1N раствора соляной кислоты вызывает незамедлительное прекращение миграции моторного комплекса в ДПК [1,17]. Более того, работы с исследованием интралюминальных эффектов HCl подтверждают тоническую окклюзию ДПК и привратника вследствие кислотной инфузии [12], которая может опосредованно провоцировать диспептические симптомы (в частности, боль), ухудшать желудочное опорожнение [8] и влиять на компетентность НПС.

Рисунок 1 Эффект ацидификации ДПК на просветное давление (З) в антродуоденальной зоне Примечание: ** - достоверность различий от базального состояния; * - от показателей при воздействии HCl

Чтобы подтвердить или опровергнуть данные "острого" клинического исследования и справедливо полагая, что повышение давления в дистальных отделах желудка и в ДПК может повлиять на компетентность НПС, авторы решили сопоставить просветные градиенты давления (DР) между ДПК, с одной стороны, и антральным, фундальным отделами желудка и НПС, с другой (DРдпк-аож; DРдпк-фож; DРнпс-дпк), сравнив эти показатели с уровнем межпищеварительной секреции кислоты. В зависимости от величин БВК все больные были подразделены на 3 группы: 1-я - менее 7 мМ/ч; 2-я - от 7 до 10 мМ/ч и 3-я - с выраженной базальной гиперсекрецией, более 10 мМ/ч (табл.). Оказалось, что у больных 3-й группы по сравнению с 1-й достоверно повышены следующие манометрические параметры: базальное давление (Р) в ДПК (р=0,024) и в антральном отделе (р=0,017), а тонус привратника, наоборот, существенно понижен (р=0,039). Сходную динамику демонстрируют градиенты давления: у больных с выраженной базальной гиперсекрецией (3-я группа) по отношению к больным с нормальной или пониженной БВК достоверно увеличены DРдпк-аож (р=0,011), DРдпк-фож (Р=0,012), а величина градиента DРнпс-дпк. препятствующая гастроэзофагеальному рефлюксу, напротив, уменьшена (р=0,012).

Таблица 1

Просветное давление (Р) в эзофагогастродуоденальной зоне в зависимости от величин базальной выработки кислоты (БВК)

Примечание: различие с 1-й группой: 1 - p < 0,05; 2 - p < 0,02

Таким образом, результаты теста с кислотной перфузией луковицы ДПК и данные сопоставительного анализа параметров просветного давления в эзофагогастродуоденальной зоне с показателями межпищеварительной секреции соляной кислоты выявляют весьма характерные сочетания кислотно-моторных нарушений: повышение интрадуоденального и интрапилорического давления сопровождается одновременным снижением тонуса привратника и пищеводно-желудочного градиента давления, что способствует дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксам.

Эти данные подтверждают тезис о тесной координационной взаимосвязи антральных сокращений, дуоденальной моторики и открытия привратника, детерминируемых 2-й и 3-й фазами межпищеварительной моторики [8,12]. Сопряженность моторных функций пищевода и желудка подтверждается и в других работах, свидетельствующих, что растяжение желудка, стимулируя вагусные афферентные нейроны, инициирует релаксацию НПС [5], а наличие 2-й и 3-й фаз ПМД увеличивает давление в НПС [5].

При вычленении роли HP на параметры интралюминального давления в дуоденогастроэзофагеальной зоне (рис.2) было определено, что наличие этого микроорганизма в сравнении с его отсутствием сопровождается существенным (р<0,05) повышением градиента DРдпк-аож (-0,6 ± 0,43 против 2,1 ± 1,1), с одной стороны, и, наоборот, снижением DРнпс-дпк (8,3 ± 1,6 против 3,4 ± 1,5), DРдпк-фож (14,3 ± 1,3 против 9,8 ± 1,2), с другой. Степень рефлюкс-эзофагита (РЭ) у 47 больных с наличием HP, по сравнению с 26 пациентами при его отсутствии, оказалась существенно выше (0,64 ± 0,09 против 0,38 ± 0,11, р < 0,05). По-видимому, наличие HP синергически или аддитивно с НСl способствует повышению разности давления между ДПК и АОЖ и тем самым снижает способность НПС противостоять кислотному ГЭР.

Рисунок 2 Давление (Р) и градиенты давления (ДР) в дуоденогстроэзофагеальной зоне в зависимости от наличия Нр

Примечание; * - достоверность различий (р < 0,05)

Несмотря на эпидемиологические подтверждения отрицательной связи между Hр и ГЭР [11], нами выявлена обратная тенденция. Наши данные не противоречат публикациям, в которых давление в НПС оставалось неизмененным как до, так и после (17,7 ± 1,0 и 18,2 ± 1,0 мм рт. ст. соответственно) эрадикации Hр [15]. В других работах также не получено данных, подтверждающих, что элиминация Hр при ЯБДПК провоцирует РЭ или усиливает изжогу [13], а лечение Нр-инфекции само по себе вызывает РЭ у пациентов, имеющих иные факторы риска для его развития [7]. Полученные нами результаты в большей степени сходны с данными тех работ, в которых более вероятный механизм ГЭРБ отражает суперэкспозицию кислого рефлюксата на фоне предшествующих нарушений гастродуоденальной моторики [7,15], а провоцирующее влияние HP сопряжено с воздействием на желудочную секрецию кислоты, по крайней мере, у больных ЯБ.

Выводы

1. Возникновение болевого синдрома у больных ЯБДПК связано с повышением антродуоденального давления при "закислении" луковицы ДПК. Купирование гастродуоденальной боли происходит при ощелачивании ДПК ниже уровня, требуемого для инициации расслабления привратника и снижения внутриполостного антродуоденального давления.

2. Увеличение интрабульбарного и интрапилорического давления с одновременным нарушением тонуса привратника как при ацидификации ДПК соляной кислотой, так и при повышенной межпищеварительной желудочной секреции приводит к повышению дуоденоантрального и снижению пищеводно-желудочного градиентов давления, что способствует дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксам.

3. Наличие Hр-инвазии сопрягается с достоверным повышением градиента давления между ДК и антральным отделом (DРдпк-аож) и, наоборот, снижением разницы давления между НПС и ДПК и НПС и телом желудка (DРнпс-дпк, DРдпк-фож), а также более выраженным рефлюкс-эзофагитом, что подтверждает скорее повреждающее, а не протективное синергическое действие Hр и суперэкспозиции кислоты на слизистую пищевода.

Литература

1. Каруна Ю.В. Влияние желудочного и дуоденального рН на периодическую моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.В. Каруна, Е.П. Пономарева, Т.Р. Шишова // Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы. Томск. 1996.

2. Куликов В.А. О возможностях поэтажной манометрии хеликобактерпозитивных гастродуоденитах у детей / В.А. Куликов, Е.В. Голованова // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. 1998. 56 с.

3. Маев И.В. Секреторная, моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Л.П. Воробьев и др. // Клин. мед. 2000. № 6. С. 39-42.

4. Castedal M. High-resolution analysis of the duodenal inter-digestive phase 111 in humans / M. Castedal, H. Abrahamsson // Neurologastroenterol. Mot. 2001. Vol. 13. P. 473-481.

5. Chang H.Y. Musings on the Wanderer: What's New in Our Understanding of Vago-Vagal Reflex? IV. Current concepts of vagal efferent projections to the gut / H.Y. Chang, H. Mashimo, R.K. Go-yal // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2003. Vol. 284. G357-G366.

6. Fujimura J. Quantitation of duodenogastric reflux and antral motility by color Doppler ultrasonography / J. Fujimura, K. Haruma, H. Ymanaka et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1994. Vol. 29. P. 897-902.

7. Fukuchi T. Influence of cure of Helicobacter pylori infection on gastric acidity and gastroesophageal reflux: study by 24-h pH monitoring in patients with gastric or duodenal ulcer / T. Fukuchi, K. Ashida, H. Yamashita et al. // J. Gastroenterol. 2005. Vol. 40. P. 350-360.

8. Lee, K.J. Influence of duodenal acidification on the sensorimotor function of the proximal stomach in humans / Lee K.J., Vos R„ Janssens J. et al. // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2004. Vol. 286. G278-284.

9. Lin Z. Prevalence of gastric myoelectrical abnormalities in patients with nonulcer dyspepsia and HP infection resolution after HP eradication / Z. Lin, J.D.Z. Chen, S. Parolisi et al. // Dig. Dis. Sci. 2001. Vol. 46. P. 739-745.

10. Malagelada J-R. Manometric evaluation of functional upper gut symptoms / J-R. Malagelada, V. Stanghellini // Gastroenterology. 1985. Vol. 88. P. 1223-1235.

11. McColl, K.E. Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease-the European perspective / K.E. McColl // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20. Suppl. 8. P. 36-39.

12. Mochiki E. Pyloric Relaxation Regulated Via Intramural Neural Pathway of the Antrum / E. Mochiki, H. Kuwano, T. Nakabayashi et al. //Dig. Dis. Sci. 2001. Vol. 46. P. 2307-2313.

13. Raghunath A.S. Systematic review: the effect of Helicobacter pylori and its eradication on gastro-oesophageal reflux disease in patients with duodenal ulcers or reflux oesophagitis / A.S. Raghunath, A.P. Hungin, D. Wooff et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20. P. 733-744.

14. Shirota T. Helicobacter pylori infection correlates with severity of reflux esophagitis with manometry findings / T. Shirota, M. Kusano, O. Kawamura et al. // J. Gastroenterol. 1999. Vol. 34. P. 553-559.

15. Tanaka I. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal function / I. Tanaka, Y. Tatsumi, T. Kodama et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. Vol. 19. P. 251-257.

16. Texter E.C.Ir. Ulcer pain mechanisms. The clinical features of active peptic ulcer disease and implications for therapy / E.C.Ir. Texter // Scand. J. Gastroenterol. 1987. Vol. 134. Suppl. P. 1-20.

17. Woodtli W. Duodenal pH governs interdigestive motility in humans / W. Woodtli, С Owyang // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 1995. Vol. 268. G146-G152.

Размещено на Allbest.ru