Системный подход в оценке показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложненной язвенной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Системный подход в оценке показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложненной язвенной болезнью

С.А. Вавринчук, П.М. Косенко

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остаётся широко распространенным заболеванием, охватывающим до 10-15% трудоспособного населения. Нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка и ДПК возникают у 10,0-56,3% больных ЯБ [1,3,5,6,9] и до 65% случаев после её оперативного лечения [3,8,12], что делает проблему своевременной диагностики и профилактики послеоперационных нарушений МЭФ желудка не менее актуальной.

Наиболее информативным современным методом изучения функционального состояния желудка и кишечника является периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) [2,4,7,10,11].

В отличие от электрогастрографии, ПЭГЭГ описывает электрофизиологические изменения всех отделов ЖКТ с наличием большого количества взаимосвязанных показателей, что обусловливает необходимость использования системного подхода к интерпретации данных ПЭГЭГ на основе современного многомерного статистического анализа (МмСА).

Целью нашего исследования было улучшение качества оказания хирургической помощи больным с осложнённой ЯБ путем совершенствования электрофизиологической диагностики моторно-эвакуаторных нарушений.

Материалы и методы

Нами обследовано 218 пациентов с осложнённой ЯБ желудка и ДПК. Критериями включения пациентов в исследование было наличие подтвержденных эндоскопическим и рентгенологическим методами язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза (ПДС). В исследование также были включены пациенты, оперированные по поводу перфорации язвы ДПК и язвенного ПДС. Степень компенсации ПДС определяли по Ю.М. Панцыреву и А.А. Гринбергу [6].

В соответствии с целью исследования все больные были нами разделены на 3 основные группы. Первую группу составили 65 человек с ЯБ желудка и ДПК, осложненной кровотечением; вторую группу - 57 больных с ЯБ, осложнённой ПДС и третью группу - 96 больных с осложненной ЯБ, которым были выполнены органосохраняющие операции. Контрольную группу составили 28 практически здоровых людей (таблица 1).

Для электрофизиологической оценки состояния МЭФ желудка и кишечника использовали ПЭГЭГ, которую выполняли аппаратом ”Гастроскан-ГЭМ” по стандартной методике [10].

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу

При анализе ПЭГЭГ мы оценивали:

1. суммарный уровень электрической активности (Ps) органов ЖКТ;

2. электрическую активность (ЭА) по отделам ЖКТ (Pi);

3. процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps) (%);

4. коэффициент ритмичности (Критм), который характеризует наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ;

5. коэффициент соотношения Pi/P(i+1) - отношение ЭА вышележащего отдела к нижележащему.

Для оценки степени компенсации ПДС, нами были дополнительно предложены относительные показатели:

· «показатель компенсации ЭА желудка», который представляет собой отношение значений стимулированного Pi желудка к его базальному значению и характеризует ЭА желудка;

· «показатель компенсации перистальтической активности желудка», который представляет собой отношение значений стимулированного Критм желудка к его базальному значению и характеризует перистальтическую активность желудка.

Многомерный статистический анализ (МмСА) показателей ПЭГЭГ включал в себя сравнение средних значений показателей ПЭГЭГ в независимых группах с расчетом непараметрического критерия Манна-Уитни, кластерный анализ в виде иерархической кластеризации, дискриминантный анализ и метод логистической регрессии.

Анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statsoft Statistica 8.0.

Сравнение средних значений показателей ПЭГЭГ больных первой группы с контрольными значениями выявило достоверное (p<0,05) снижение у больных с язвенным дуоденальным кровотечением ЭА желудка с одновременным повышением ЭА толстой кишки. Нами так же было отмечено возрастание значений базального и стимулированного Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка, что свидетельствовало о дискоординации моторики данного сегмента кишечника. У больных с желудочной локализацией язвы сравнение показателей ПЭГЭГ с контрольными значениями выявило достоверные различие по 14 показателям, преимущественно за счет изменения показателей ЭА и коэффициента соотношения отделов ЖКТ.

Для проведения дискриминантного анализа группирующим признаком была определена локализация язвы. Статистически значимыми признаками оказались:

· базальные значения Ps, Pi/Ps желудка, подвздошной и толстой кишки; Pi/P(i+1) тощая/подвздошная кишка и Pi/P(i+1) подвздошная/толстая кишка; Критм толстой кишки;

· стимулированные значения Pi/Ps тощей кишки; Pi/P(i+1) тощая/ подвздошная кишка, Критм желудка.

Если при сравнении средних значений показателей ПЭГЭГ наибольшее количество достоверных различий в сравнении с контрольной группой было выявлено у больных с желудочной локализацией язвы, то по данным дискриминантного анализа эти пациенты, наоборот, классифицировались как здоровые в 23% случаев, а больные с дуоденальной локализацией язвы - только в 5,1% случаев (таблица 2).

Таблица 2. Прогностическая точность изменений моторики ЖКТ в зависимости от локализации источника язвенного кровотечения по результатам дискриминантного анализа

Выявление дискриминантным методом более выраженные нарушения МЭФ желудка у больных с ЯБ ДПК, осложнённой кровотечением, по-нашему мнению, объясняются его способностью оценивать не только изменения отдельных показателей ПЭГЭГ, но и их корреляционные взаимосвязи с другими показателями.

Рисунок 1. Распределение групп пациентов с ЯБ, осложненной кровотечением, по показателям ПЭГЭГ в зависимости от локализации язвы на основании дискриминантного анализа

Таким образом, созданная на основе дискриминантного анализа электрофизиологическая модель нарушений МЭФ желудка и ДПК у больных с ЯБ, осложнённой кровотечением, в зависимости от локализации язвы показала, что данные группы достоверно отличаются по 10 показателям ПЭГЭГ со средней точностью модели для прогнозирования распределения пациентов в ту или иную группу 88,8% (рисунок 1).

Анализ средних значений показателей ПЭГЭГ у больных 2-й группы показал характерные [10] изменения в виде умеренного (p>0,05) возрастания ЭА и перистальтической активности желудка у больных с компенсированным ПДС, статистически значимого (p<0,05) возрастания базальной и стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка у больных с субкомпенсированным ПДС, а также достоверного (p<0,05) снижения стимулированной ЭА и перистальтической активности у больных с декомпенсированным ПДС.

Традиционно все пациенты с ПДС разделяются по степени его компенсации на компенсированный, суб- и декомпенсированный стенозы [6].

Однако результаты до- и послеоперационного обследования пациентов с субкомпенсированным ПДС, свидетельствуют об их неоднородности по характеру изменений МЭФ желудка, что, по-нашему мнению, связано с наличием в этой наиболее многочисленной группе пациентов переходных типов нарушения моторики от компенсации к её декомпенсации, которые не обнаруживаются стандартным методом сравнения средних показателей ПЭГЭГ.

Для выявления этих переходных типов компенсации моторики желудка мы использовали кластерный анализ, в который были включены 40 показателей ПЭГЭГ 24 пациентов с субкомпенсированным ПДС.

В результате кластеризации были выявлены 2 группы больных (рисунок 2). В первую группу вошли 10 (41,6%) пациентов, которых мы соответственно выявленному характеру изменений электрофизиологических показателей условно обозначили как группу больных с гипомоторным типом ПДС, и во вторую группу - 14 (58,3%) пациентов, которых мы также условно обозначили как группу больных с гипермоторным типом ПДС.

Рисунок 2. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с субкомпенсированным ПДС

Анализ средних показателей ПЭГЭГ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС показал наличие у них крайней степени компенсации моторной функции желудка, что проявлялось умеренным (p>0,05) повышением базальной ЭА и перистальтической активности желудка и кишечника со значительным их возрастанием после пищевой стимуляции (p<0,05).

Показатели ПЭГЭГ у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС отражали уже начальные проявления декомпенсации моторики желудка, что проявлялось повышением базального тонуса желудка и его перистальтический активности (p<0,05) со снижением этих показателей после пищевой стимуляции, обусловленное развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка и усугублением его двигательных расстройств.

На основе дискриминантного анализа нами была создана электрофизиологическая модель моторно-эвакуаторных нарушений у больных с язвенным ПДС, включающая выявленные переходные типы нарушения моторики желудка, а также возрастные особенности значений ПЭГЭГ.

В электрофизиологическую модель вошло 23 показателя ПЭГЭГ, из которых статистически значимыми оказались 17 (таблица 3).

Таблица 3. Показатели модели определения степени тяжести ПДС по данным ПЭГЭГ

Примечание: 17 Шагов, переменных в модели 23, число групп - 5. Лямбда Уилкса: 0,03502 approx. F (60,193)=4,3861; p< 0,0000

Общий процент правильной классификации наблюдений в соответствующие группы составил 96,2% (таблица 4, рисунок 3).

Таблица 4. Точность диагностики степени ПДС на основе показателей ПЭГЭГ, полученных в результате дискриминантного анализа

Рисунок 3. Распределение больных ЯБ, осложненной ПДС, по показателям ПЭГЭГ на основании дискриминантного анализа с учётом возрастных значений ПЭГЭГ

Для подтверждения соответствия выявленных нами моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ степеням компенсации ПДС был применён метод многофакторной логистической регрессии. Для построения логистических уравнений использовались 40 предикторов (базальные и стимулированные показатели ПЭГЭГ) в разных сочетаниях с их пошаговым исключением из модели.

В созданную модель вошло 27 показателей ПЭГЭГ. Её общая прогностическая точность составила 88,8%.

Таким образом, результаты метода многофакторной логистической регрессии полностью подтвердили данные дискриминантного анализ о соответствии выявленных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ уточнённым нами степеням компенсации ПДС.

Системный анализ показателей ПЭГЭГ у больных 3-й группы показал, что после ушивания ПЯ ДПК средние значения показателей ПЭГЭГ соответствовали субкомпенсированному ПДС с нарушением пропульсивной перистальтики и начальными признаками декомпенсации моторики желудка. Это проявлялось статистически значимым возрастанием базальной ЭА и перистальтической активности желудка с их снижением после пищевой стимуляции и задержкой появления признаков начала эвакуации пищи из желудка в ДПК до 20±5 минуты исследования.

У больных после радикальной дуоденопластики (РДП), которая устраняла саму язву, сочетанные язвенные осложнения и перидуоденальные рубцовые сращения, лежащие в основе нарушения МЭФ желудка, были отмечены возрастание стимулированных показателей Pi желудка и ДПК, коэффициента соотношения Pi/P(i+1) желудок/ДПК, восстановление физиологического трёхфазного характера стимулированной электрофизиологической кривой и нормализация времени эвакуации из желудка в ДПК. Эти изменения указывали на восстановление пропульсивной ЭА в области дуоденогастрального перехода.

Выявленные нами изменения показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК и РДП так же были подвергнуты дискриминантному анализу.

Статистически значимыми для оценки выявленных методом ПЭГЭГ различий послеоперационных моторно-эвакуаторных изменений оказались базальные значения Ps, Pi подвздошной и толстой кишки; Pi/Ps желудка и толстой кишки; Pi/P(i+1) тощей/подвздошной и подвздошной/толстой кишки; Критм подвздошной кишки, а также стимулированные значения Pi и Pi/Ps ДПК, Pi/Ps толстой кишки, Pi/P(i+1) желудка/ДПК, Критм желудка и подвздошной кишки. Статистически значимым оказался и показатель компенсации перистальтической активности желудка.

Это подтвердило наличие статистически значимых различий значений показателей ПЭГЭГ здоровых лиц и в группах пациентов после ушивания ПЯ ДПК и РДП и определило показатели ПЭГЭГ, влияющие на распределение больных по характеру моторно-эвакуаторных нарушений в каждую из групп.

Результаты дискриминантного анализа показали высокую степень различия показателей ПЭГЭГ после ушивания ПЯ ДПК и РДП (рисунок 4).

Рисунок 4. Распределение больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП и лиц контрольной группы по показателям ПЭГЭГ на основании дискриминантного анализа

Таблица 5. Наблюдаемое и предсказанное по данным ПЭГЭГ распределение здоровых лиц и больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП

Наличие межгрупповых различий позволило создать электрофизиологическую модель моторно-эвакуаторных нарушений у больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ и РДП с высокой прогностической эффективностью, достигающей 92,3% (таблица 5).

У больных ПЯ ДПК после РДП большинство значений показателей ПЭГЭГ было ближе к контрольным значениям, и они в 21,5% случаев классифицировались как здоровые, в то время как больные после ушивания ПЯ были отнесены в группу здоровых лишь в 8,4% случаев.

Полученные нами данные были учтены в практической работе. Мы отказались от ушивания ПЯ ДПК в пользу выполнения РДП, что сократило количество послеоперационных осложнений на 24% и позволило избежать повторных операций по поводу послеоперационных нарушений МЭФ желудка.

У больных с декомпенсированным ПДС на фоне нарушения нервно-рефлекторных связей желудка и кишечника в послеоперационном периоде развивались наиболее тяжелые формы моторно-эвакуаторных нарушений, с развитием атонии желудка после изолированной РДП и атонии культи желудка после его резекции.

Данные о состоянии моторной функции желудка у больных с ПДС после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) в сочетании с дренирующими операциями носят разноречивых характер [5,8,12]. Сообщения об электрофизиологической оценке желудка методом ПЭГЭГ после РДП в сочетании СПВ в литературе отсутствуют.

Системный анализ показателей ПЭГЭГ больных 3 группы после РДП в сочетании с СПВ показал что, у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС отмечено статистически значимое снижение стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка, что по-нашему мнению было обусловлено денервацией желудка. При этом базальные значения ЭА желудка соответствовали дооперационному уровню, что указывало на отсутствие влияния на неё СПВ. У больных данной группы в послеоперационном периоде отсутствовали признаки послеоперационного гастростаза и, по данным комплексного обследования, уже через 2 недели после операции отмечалась нормализация размеров и моторики желудка.

У больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС, напротив, было отмечено снижение базальной ЭА желудка стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка с ещё большим их снижением после пищевой стимуляции. Снижение более высоких, чем у пациентов с гипермоторным типом ПДС уровня базальной ЭА желудка мы связываем с восстановлением пассажа желудочного содержимого после РДП. В этой группе больных имелись клинические, рентгенологические и электрофизиологические признаке послеоперационного гастростаза с восстановлением размеров и МЭФ желудка только через 6-7 месяцев после операции.

Выявленные различия показателей ПЭГЭГ у больных гипер- и гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС после РМД+СПВ были так же проверены методом дискриминантного анализа.

В созданную модель послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений вошло 13 показателей ПЭГЭГ. Статистически значимыми оказались базальный и стимулированный Pi желудка, базальный Pi тощей кишки, базальный Pi/P(i+1) тощая/подвздошная кишка, базальный Критм желудка и стимулированный Критм подвздошной кишки.

В результате анализа было выявлено, что около 30% больных обеих групп после РДП+СПВ не имели достоверных отличий по показателям ПЭГЭГ от контрольной группы что позволило их классифицировать как здоровых (рисунок 5).

Рисунок 5. Распределение больных с различными типами субкомпенсированного ПДС после РДП+СПВ по показателям ПЭГЭГ

У 71,4% больных с субкомпенсированным ПДС по гипермоторному типу и 70,0% больных с субкомпенсированным ПДС по гипомоторному типу после операции имелись значимые различия электрофизиологических показателей с классификацией их в разные группы. Все пациенты контрольной группы были классифицированы правильно (100%).

Общий процент правильной классификации наблюдений в соответствующие группы составил 86,5% (таблица 6).

Таблица 6. Результаты дискриминантного анализа показателей ПЭГЭГ у больных после РДП+СПВ

Таким образом, системный анализ показателей ПЭГЭГ подтвердил наличие достоверных различий в характере и продолжительности компенсации послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов с гипермоторным и гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС после РДП в сочетании с СПВ.

Системный подход к анализу показателей ПЭГЭГ с использованием МмСА позволил выявить изменения моторики ЖКТ у больных с ЯБ, осложнённой кровотечением, в зависимости от локализации язвы, с наибольшими её изменениями у больных с дуоденальной локализацией язвы.

Применение МмСА показателей ПЭГЭГ у больных с ЯБ, осложнённой субкомпенсированным ПДС, позволило выявить неоднородные по характеру моторно-эвакуаторных нарушений группы больных с наличием переходных типов от компенсации моторики желудка (гипермоторный тип) к её декомпенсации (гипомоторный тип).

Дискриминантным методом и методом многофакторной логистической регрессии подтверждено, что сохранение язвы ДПК, сочетанных язвенных осложнений, перидуоденальных рубцовых сращений и деформация пилородуоденальной зоны после ушивания ПЯ ДПК приводит к моторно-эвакуаторным нарушениям, соответствующим субкомпенсированному ПДС, а их устранение и пластическое восстановление ДПК при РДП восстанавливает моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Системный подход к анализу данных ПЭГЭГ позволил выявить и подтвердить зависимость моторики желудка у больных с ЯБ, осложнённой субкомпенсированным ПДС после РДП в сочетании с СПВ от её дооперационного состояния (гипермоторный и гипомоторный тип).

У больных с субкомпенсированным ПДС по гипермоторному типу отмечено снижение стимулированной электрической и перистальтической активности желудка с сохранением его базальной ЭА на дооперационном уровне, что сопровождалось ранним (до 2-х недель) восстановлением МЭФ желудка.

У больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС выявлено послеоперационное снижение базальной и стимулированной электрической и перистальтической активности желудка с признаками послеоперационного гастростаза и длительным (до 6-7 месяцев) восстановлением МЭФ желудка.

Системный подход в оценке данных ПЭГЭГ у больных с осложнённой ЯБ повысил её диагностическую значимость, позволил создать диагностические модели моторно-эвакуаторных нарушений для каждого из этих осложнений и оценить их прогностическую точность. Учёт возрастных особенностей значений показателей ПЭГЭГ повысил её диагностическую ценность.

язвенный болезнь электрогастрография желудочный

Литература

1. Ермолаев И.А. Сравнительные результаты различных видов оперативного лечения при осложненной дуоденальной язве (показания, методы, осложнения, ближайшие и отдаленные результаты): автореф. дис. канд. мед. наук. -Санкт-Петербург, 2005. -24с.

2. Использование накожной электрогастрографии для оценки состояния желудочно-кишечного тракта/ Ворновицкий Е.Г., Фельдштейн И.В./ Ворновицкий Е.Г., Фельдштейн И.В.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1998.- Том 126.- N11. С.597-600.

3. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 360 с.

4. Нотова О.Л. Оценка моторной деятельности желудка и различных отделов кишечника по данным периферической полиэлектрографии: Дис.канд.мед.наук.-М., 1987.-271 С.

5. Оноприев В.И. Новые концепции, тактика и технологии хирургического лечения осложнённых дуоденальных язв // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -- 2006. -- №1. -- С. 11--16

6. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложнённых дуоденальных язвах. -- М.: Медицина, 1979. - 159 с.

7. Рудик А. А. Сравнительные результаты различных видов оперативного лечения при осложнённой дуоденальной язве [Текст]: дис. … д-ра мед. наук / А. А. Рудик. - Хабаровск, 2001. - 331 с.

8. Синченко Г.И. Курыгин А.А. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки - СПб: Фолиант,2007.-192с.

9. Теоретические предпосылки и экспериментальное обоснование использования электрогастроэнтерографии / Н.С. Тропская, В.А. Васильев,Т.С. Попова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - №5. - С. 82-87.

10. Kennedy, T. Duodenoplasty with Proximal gastric vagotomy / T. Kennedy // Ann. roy. Coll. Surg. Engl. - 1976. - Vol. 58. - P. 144-146.

Размещено на Allbest.ru