Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность

Я.С. Циммерман, Ю.Б. Будник

Проведен сравнительный анализ информативности основных методов исследования желудочной секреции - интрагастральной рН-метрии и вакуум-аспирации желудочного сока. Разработаны нормативы и объективные показатели скринингового метода определения кислотообразующей функции желудка - топографической экспресс-рН-метрии. Предложены пути повышения диагностической ценности рН-метрии, новые методы анализа результатов графической интрагастральной рН-метрии с применением щелочного теста Ноллера, которые позволяют оценить объем желудочной кислой секреции (ЖКС) и определить темп (скорость) секреции |Н+|-ионов непосредственно в полости желудка. Проведен корреляционный анализ результатов основных методов оценки кислотообразования в желудке. Доказано, что предложенные показатели существенно повышают точность и информативность внутрижелудочной рН-метрии, позволяют получить полные данные об уровне ЖКС. Клинические примеры илюстрируют возможность использования внутрижелудочной рН-метрии для динамического контроля за эффективностью антисекреторной терапии кислотозависимых заболеваний.

Ключевые слова: секреторная функция желудка, внутрижелудочная рН-метрия, вакуум-аспирация желудочного сока.

Исследование секреторной функции является важным лабораторным методом диагностики болезней желудка. Наиболее распространенный и достоверный способ оценки желудочной секреции (ЖС) - внутрижелудочная рН-метрия с применением специальных двух- и трехоливных рН-зондов системы Е.Ю. Линара с сурьмяно-каломелевыми электродами и непрерывной регистрацией рН в желудке на ацидогастрографе [6,7,9]. Мы поставили перед собой задачу сравнить информативность внутрижелудочной рН-метрии и широко распространенного до недавнего времени метода непрерывно-импульсной вакуум-аспирации желудочного сока (ВАЖС) и изыскать пути повышения диагностической ценности рН-метрии.

Материалы и методы. Обследовали 300 больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение по поводу рецидива язвенной болезни (ЯБ) пилородуоденальной локализации, и 30 здоровых добровольцев.

Внутрижелудочную рН-метрию проводили двумя методами: экспресс-рН-метрии на аппарате ИКЖ-2 и рН-метрии с непрерывной графической регистрацией рН на аппарате "Гастроскан". Для обоих методов использовали оригинальные рН-микрозонды с двумя измерительными рН-электродам и, изготовленными на основе стандартной рН-электродной системы - "сурьма - ртуть - каломель". Благодаря размеру диаметра микрозондов (2 мм) значительно облегчается их введение. Кроме того, исследование менее обременительно для больного, а значит, практически исключаются противопоказания к его проведению [10,11].

ВАЖС осуществляли с определением объема желудочного секрета, концентрации в нем хлористоводородной кислоты (HCl), показателей базальной и максимальной кислотной продукции (БКП и МКП) на пентагастрин (6 мкг/кг м. т.), активности и дебита пепсина в базальной и стимулированной фазах секреции.

90 больных обследовали тремя методами с последующим корреляционным анализом результатов, для чего использовали программу "Statgraphics".

Результаты. Экспресс-рН-метрию проводили на всей протяженности желудка - от кардии до его пилорического отдела через каждый 1 см. Это обеспечивало возможность определения размеров кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон желудка, их смещения в ту или другую сторону, то есть выполнения топографической рН-метрии (ТПМ). Однако практическое использование данной методики ограничено прежде всего из-за отсутствия нормативов рН в различных отделах желудка на всем его протяжении как в базальных, так и в стимулированных условиях.

В целях разработки нормативов показателей ТПМ обследованы 30 здоровых добровольцев в возрасте 19-26 лет. Для объективизации полученных результатов использовали методику вариационно-статистического анализа с определением предложенных нами показателей:

1) интермедиарной зоны (ИЗ) в сантиметрах - место перехода слабокислых значений рН (6,0-4,0) к резкокислым (менее 3,0);

2) зону максимальной кислотности - ЗМК (рН<3,0) в сантиметрах;

3) преобладающих значений рН на протяжении 6 условно выделенных участков (зон) желудка по 5 см каждый - "секреторные поля" (СП) желудка, которые в совокупности составляют его "рН-про: филь" [1,10].

У здоровых людей ИЗ локализуется на расстоянии примерно 9 см от входа в желудок. После стимуляции пентагастрином ИЗ перемещается ближе к кардиальному отделу (5,5 см). Размеры ЗМК варьируют от 15-20 см в базальных условиях и до 21-25 см - после стимуляции. По мере продвижения рН-зонда от кардиального отдела к антральному рН имеет тенденцию к снижению. При введении зонда минимальные значения рН (2,5 ед. рН) определяются в 5-м СП (20-25 см); при извлечении зонда минимальные показатели (до 2,0 ед. рН) зарегистрированы в 3-м СП (10-15 см), то есть сам зонд, являясь механическим стимулятором желудочной секреции, понижает значения рН в желудке. После введения пентагастрина рН существенно снижается (р<0,001), достигая 1,5 ед. рН в 3-4-м СП (10-20 см).

Гистограммы значений рН в базальных условиях у здоровых людей имеют два "пика" с преобладающими значениями рН от 2,0 до 4,0 - в фундальном отделе и от 4,0 до 6,0 - в кардиальном. После введения пентагастрина гистограммы приобретают симметричный и одномодальный характер с "пиком" в границах рН 1,1-2,0. У здорового человека "рН-профиль" желудка имеет вогнутый характер с более высоким уровнем рН в кардиальном и антральном отделах и более низким - в фундальном.

Разработанные методы статистического анализа экспресс-рН-грамм и нормативы уровней рН позволяют объективно оценить полученные результаты и расширяют диагностические возможности метода. Так, у больных ЯБ при ТПМ выявлены существенные отличия от показателей у здоровых людей (табл. 1). У 30% больных ЯБ в условиях базальной секреции и почти у всех обследованных после стимуляции пентагастрином ЗМК занимает практически все доступные регистрации отделы желудка. У больных ЯБ и при введении, и при извлечении зонда минимальные значения рН регистрируются в 6-м СП (26-30 см), то есть в антральном отделе желудка.

интрагастральный желудочный секреция диагностика

Таблица 1. Основные показатели топографической рН-метрии у здоровых и при язвенной болезни до и после введения пентагастрина, см (х±mx_)

Примечание. Величину р вычисляли по отношению к норме.

Следовательно, "рН-профиль" желудка при ЯБ в отличие от "рН-профиля" у здоровых людей имеет нисходящий характер. При этом значения рН в фундальном и антральном отделах при ЯБ существенно ниже, чем у здоровых (р<0,001). У больных ЯБ "рН-профиль" в базальную фазу секреции напоминает таковой у здоровых людей, но после стимуляции пентагастрином.

Введение пентагастрина больным ЯБ не приводит к существенному изменению значений рН - среда в желудке остается резкокислой и в базальных условиях, и после введения стимулятора. Таким образом, у больных ЯБ в фазе рецидива в базальных условиях париетатьные клетки вырабатывают НСl с интенсивностью, близкой к максимальной [1].

Признавая перечисленные достоинства метода экспресс-рН-метрии, следует отметить, что отсутствие графической регистрации динамики внутрижелудочной рН ограничивает возможности проведения различных фармакосекреторных проб, в частности щелочного теста (ЩТ) Ноллера и "атропинового теста", которые существенно повышают информативность метода.

При графической рН-метрии на ацидогастрографе оливы зонда устанавливали в кардиальном, фундальном и антральном отделах желудка под рентгенологическим контролем. Через 30 мин от начала регистрации рН проводили ЩТ Ноллера путем введения в желудок 1 г гидрокарбоната натрия (соды), растворенного в 30 мл теплой кипяченой воды [17]. Введение раствора соды вызывает немедленное ощелачивание интрагастральной среды с подъемом рН до слабокислых, нейтральных или щелочных значений. Иначе говоря, lib позволяет "оттитровать" HCl желудочного секрета непосредственно в полости желудка (см. рисунок).

Рис. 1. Методы вычисления основных показателей графической внутрижелудочной рН-метрии при проведении щелочного теста Ноллера: ЩВ - щелочного времени, ТСВИ - темпа секреции водородных ионов и ЩП - щелочной плошади

Основным показателем, регистрируемым при проведении ШТ Ноллера. является определение щелочного времени (ЩВ) [9,17]. Однако мы считаем, чти диагностические возможности этой фармакологической пробы значительно шире. Для повышения ее информативности нами предложены дополнительные критерии оценки рН-граммы:

1) определение рН после приема 1 г соды (рН-щел.):

2) вычисление темпа секреции водородных ионов (ТСВИ);

3) расчет щелочной площади (ЩП) [1].

У ряда больных ЯБ объем кислого содержимого в желудке столь велик, что прием 1 г соды недостаточен для его полной нейтрализации, а тем более - ощелачивания интрагастральной среды. У таких больных понятие ШТ представляется условным, так как в желудке сохраняется кислая среда. Однако этот кажущийся недостаток позволяет определять дополнительный показатель, характеризующий объем кислого содержимого в желудке. Им является уровень рН в фундальном отделе после приема 1 г соды - рН-щел.

При корреляционном анализе результатов исследования больных ЯБ методами интрагастральной рН-метрии и ВАЖС нами выявлена значимая отрицательная линейная зависимость между уровнем рН-щел. и базальным дебитом НСl (показателем БКП), а также между уровнем рН-щел. и объемом базальной секреции желудочного сока.

Таким образом, показатель рН-щел. является важным критерием определения объема ЖКС в момент исследования.

Восстановление исходного уровня рН в желудке после проведения ЩТ Ноллера у разных больных происходит с различной скоростью, зависящей от темпа выработки ионов [Н+] париетальными клетками СОЖ. Для определения темпа ТСВИ измеряют тангенс угла наклона касательной линии, проведенной на участке восстановления кислотности после ЩТ (см. рисунок). ТСВИ характеризует реактивность желудочных желез, их энергетические ресурсы, количество активно функционирующих париетальных клеток, а его динамика при проведении острого лекарственного теста или после курса лечения отражает сдвиги в функциональном состоянии желудочных желез.

ЩП - это интегральный показатель рН-граммы, величина которого зависит от величины всех ее основных параметров: исходного рН, рН после приема соды, продолжительности ЩВ и ТСВИ. Наибольшее значение он имеет при сравнении ингибирующего эффекта различных антисекреторных препаратов [1].

Для определения диагностической ценности основных показателей рН-метрии мы провели корреляционный анализ результатов обследования 90 больных тремя методами. При сопоставлении результатов графической рН-метрии и ВАЖС выявлена статистически значимая отрицательная зависимость между рН-щел., с одной стороны, и объемом базального секрета (р=0,003) и БКП (р=0,14), с другой. Аналогичная зависимость, но с меньшей статистической значимостью, установлена между величинами ЩВ и ЩП, с одной стороны, и объемом базальной секреции и дебитом НСl, с другой.

Таким образом, удалось подтвердить, что рН-щел., ЩВ и ЩП отражают объем ЖКС. Причем наиболее информативным из них является рН-щел. В то же время рН не коррелирует ни с одним из параметров ВАЖС (р>0,5).

Нам представляется важной установленная значимая отрицательная корреляционная связь между "объемными" показателями рН-граммы (рН-щел., ЩВ, ЩП) и дебитом пепсина (р<0,005). Из этого следует, что при гиперпродукции НСl повышается не только протеолитическая активность желудочного сока, ни и количество вырабатываемого пепсина, что позволяет по уровню ЖКС составить ориентировочное суждение о продукции пепсина и его активности в желудочном соке.

Обсуждение

Результаты исследований дают основание утверждать, что ВАЖС и интрагастральная рН-метрия - методы, взаимно дополняющие друг друга. Однако каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.

Преимуществом интрагастральной рН-метрии является возможность измерения рН непосредственно в желудке, в естественных условиях сокоотделения, с непрерывной регистрацией изменений рН в разных отделах желудка,Под влиянием различных стимулирующих и ингибирующих факторов [2,9,14].

Основное преимущество ВАЖС - возможность получить достаточно полное представление не только о качественных, но и о количественных параметрах как кислого, так и пептического компонентов ЖС [1,9]. Вместе с тем этот метод не вполне физиологичен, так как при полном извлечении желудочный сок не поступает в двенадцатиперстную кишку. При этом нарушается физиологическая регуляция ЖС. Кроме того, результаты исследования извлеченного желудочного сока отчасти зависят от степени его дисперсности, наличия в нем различных примесей (желчи, крови и др.) [6]. Этим объясняется все более ограниченное применение метода ВАЖС и растущее значение интрагастральной рН-метрии в клинической практике.

В то же время современные подходы к лечению пациентов, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, требуют не только определения исходных показателей ЖС, но и динамического контроля за эффективностью антисекреторной терапии. Указанные обстоятельства диктуют необходимость повторного и даже многократного исследования секреторной функции желудка [5,6,16]. В этих условиях сочетанное применение двух зондовых методов становится обременительным для больного из-за относительно большого диаметра зонда и продолжительности исследования. В связи с этим возникает дилемма выбора одного из них с учетом задач исследования и диагностических возможностей.

Экспресс-рН-метрия [11] является наименее обременительным для больного методом оценки ЖКС благодаря малому диаметру зонда и небольшой продолжительности исследования (20-30 мин). Разработанные нами нормативы и методы статистического анализа экспресс-рН-грамм позволяют более объективно подойти к оценке полученных результатов и расширяют диагностические возможности метода. Вместе с тем этот метод следует признать скрининговым, поскольку он, регистрируя концентрацию [Н+] ионов в желудочном содержимом, не дает информации об объеме ЖС, а показатели рН являются недостаточно информативными и не коррелируют с показателями ВАЖС.

Диагностическую ценность внутрижелудочной рН-метрии существенно повышает проведение внутри-желудочного титрования HCl с помощью ЩТ Ноллера. Результаты корреляционного анализа показателей рН-метрии и ВАЖС демонстрируют, что проведение ЩТ Ноллера с вычислением предложенных нами дополнительных показателей (рН-щел., ТСВИ, ЩП) позволяет существенно расширить диагностические возможности и информативность интрагастральной рН-метрии, получить достоверные данные об уровне ЖКС и косвенные - о продукции пепсина.

Показатели, получаемые при проведении ЩТ Ноллера, можно условно разделить на показатели объема ЖКС (уровень рН после приема соды: рН-щел. и ЩВ), показатель секреторной активности париетальных клеток (ТСВИ) и интегральный показатель рН-граммы (ЩП). К неоспоримым достоинствам графической регистрации результатов рН-метрии следует отнести также возможность объективизации наличия дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов [4,8].

Таким образом, графическая внутрижелудочная рН-метрия, дополненная ЩТ Ноллера с вычислением предложенных нами показателей, позволяет получить достаточно полную информацию о кислотообразовательной функции желудка, в том числе оценить эффективность различных лекарственных препаратов после однократного приема и курса лечения и сравнить ингибирующее или стимулирующее действие эффект каждого из них на кислотообразующую функцию желудка.

В табл.2 приведен конкретный пример анализа действия однократного приема, (острый лекарственный тест) различных фармакологических средств на секреторную функцию желудка у больных ЯБ с помощью интрагастральной рН-метрии и вычислением всех дополнительных показателей. Исходный базальный уровень рН у всех больных ЯБ оказался низким - наблюдалась избыточная ЖКС. Под влиянием исследуемых фармакологических препаратов уровень рН существенно повысился: при приеме нифедипина - на 77%, пропранолола - на 63%, атропина - на 66%. Под влиянием циметидина отмечен наиболее значительный прирост рН - на 225%: он в 3-3,5 раза превысил действие других препаратов. Прием верапамина не оказал влияния на базальный уровень рН (р>0.5). Однако отсутствие изменения рН после приема верапамила отнюдь не свидетельствует, как будет показано ниже, об отсутствии у него антисекреторной активности.

Таблица 2. Динамика показателей внутрижелудочной рН-метрии при исходной гиперсекреции на фоне острого лекарственного теста

Примечание: в числителе - исходные данные, в знаменателе - после проведения острого лекарственного теста.

У 38-55% больных из-за избыточного объема кислого содержимого в желудке натощак прием 1 г соды оказался недостаточным для полной нейтрализации НСl (рН-щел.<7,0). После однократного приема изучаемых препаратов количество таких больных значительно уменьшилось. Следовательно, у них снизился объем кислого секрета. Циметидин обусловил повышение рН-щел. у таких больных на 72% (р<0,01), пропранолол - на 44% (р<0,01). Антагонисты кальция практически не влияли на рН-щел. у больных с исходно нормальным рН-щел. (р>0,05) и достоверно повысили его при исходно низком уровне (р<0,01). В частности, верапамил, не оказавший влияния на базальный уровень рН, повысил рН-щел. на 40%. В этом отношении его эффект превзошел эффект атропина.

К показателям объема ЖКС при интрагастральной рН-метрии следует также отнести величину ЩВ. Изменения ЩВ при проведении острого лекарственного теста зависели от его исходной величины. Так. при исходном уменьшении ЩВ (избыток объема ЖКС) отмечено его увеличение после приема антисекреторных средств (табл.2). Все изученные препараты существенно снижали ТСВИ: циметидин в 3,5 раза, пропранолол (ингибирует активность аденилат-циклазы - АЦ. снижает концентрацию цАМФ в клетке) - на 40%. М холинолитики и антагонисты кальция (действуют через другой вторичный посредник-ионы Са2+) [1,3| также достоверно снизили ТСВИ: атропин - на 52%. нифедипин - на 48%, верапамил- на 45%. Интегральный показатель рН-граммы - ЩП - наглядно отражает все отмеченные особенности действия различных фармакологических агентов (табл.2). Так, при гиперацидности исходно уменьшенная ЩП достоверно увеличивалась: после приема циметидина - в 19 раз, верапамила - в 5 раз, нифеди-пина и пропранолола - в 4 раза, атропина - в 3 раза.

Итак, вычисление дополнительных показателей рН-граммы позволяет доказать наличие способности ингибировать кислый компонент желудочной секреции не только у традиционных антисекреторных препаратов (циметидин, атропин), но и у антагонистов кальция и пропранолола, которые превзошли атропин по влиянию на объем кислотной продукции у больных ЯБ.

Возможности повышения информативности внутрижелудочной рН-метрии еще далеко не исчерпаны. Перспективным направлением является развитие суточного рН-мониторирования [4,12,13,15,18]. Мы считаем целесообразным дополнить суточное рН-мониторирование щелочным тестом Ноллера и проводить его дважды; в начале исследования, а затем на фоне лекарственной терапии. "Внутрижелудочное титрование" HCl с учетом установленных нормативов и предложенных дополнительных способов анализа рН-грамм позволит объективно оценить полученные результаты, расширить диагностические возможности метода, то есть получить информацию не только о концентрации ионов [Н+] в желудочном содержимом, но и об объеме кислотной продукции, что представляется не менее важным при назначении антисекреторной терапии.

Все изложенное дает основание рекомендовать, внедрение предложенных методов анализа рН-грамм в клиническую практику с целью динамического контроля за эффективностью лечения различных кислотозависимых болезней.

Список литературы

1. Будник Ю.Б. Возможности коррекции нарушенных функций желудка у больных язвенной болезнью антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Пермь, 1996. - 24 с.

2. Вержбицкий Ф.Р., Циммерман Я.С. Интрагастральная рН-метрия и пути повышения ее информативности // Клин. мед. - 1991. - № 10. - С. 100-102.

3. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А., Уголев A.M. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины. - Л.: Наука, 1990. - 303 с.

4. Калинин А.В., Мороз Е.В., Логинов А.Ф. Значение суточной рН-метрии в подборе антисекреторных препаратов и времени их назначения // Новое в гастроэнтерологии. - М., 1996. - Т. 1. - С. 132- 134.

5. Комаров Ф.И., Ивашкин В.Т., Сукирно М.С. Значение исследования механизмов регуляции секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тер. арх. - 1989. - № 8. - С. 57-59.

6. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клин. мед. - 1996. - № 3. - С. 13- 16.

7. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига: Зинатне, 1968.- 436 с.

8. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлкжсной болезни пищевода // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т. 6, №4. - С. 18-22.

9. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. - Пермь: Изд-во Пермск. ун-та, 1992. - 336 с.

10. Циммерман Я.С, Будник Ю.Б., Потемкина О.Ю. Топографическая экспресс-рН-метрия. Возможности и перспективы применения в функциональной диагностике заболеваний желудка // Клин. Лаб. диагностика. - 1995. - № 3. - С. 43-46.

11. Чернобровый В.Н. Экспресс-методика внутрижелудочной рН-метрии // Лаб. дело. - 1990. - № 3. - С. 13-17.

12. Andersen J., Naesdal J., Strom M. Idential 24-hourgastric pH profiles when using intragastric antimony or glass electrodes or aspirated gastric juice // Scand. J. Gastroenterol. - 1988. - Vol. 23, N 3. P. 375-379.

13. Baldi F., Ferrarini F., Longanesi A. et al. Prolonged intragastric pH-measurements: 24-hourprofile and distribution of gastric acidity // Ital. J. Gastroenterol. - 1987.-Vol. 19.-P. 134-136.

14. Evans D.F., Pye G, Bramley R. et al. Measurement of gastrointestinal pH profiles in normal ambulant human subjects // Gut. - 1998. - Vol. 29. - P. 1035-1041.

15 McLauchlan G., Fullarton G.M., Grean G.P., McColl K.E.L. Comparison of gastric body and antral pH: a 24 hour ambulatory study in healthv volunteers // Gut. - 19J89. - Vol. 30. - P. 573-578.

16. Merki H.S. Die intragastrale Langzeit-pH-Metrie // Dtsch. med. Wschr. - 1988. - Bd 113. - S. 1443-1445.

17. Noller H.G. The techniques of measuring by endoradiosonds and their adaption to pediatrics // Proc. Second, intern. Conf. on medical electronics. - Paris, 1959. - P. 24-27.

18. Walt R. Twenty four hour intragastric acidity analysis for the future // Gut. - 1996. - Vol. 27. - P: 1-9.

Размещено на Allbest.ru