Желудочные дисритмии и их коррекция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изучение моторных нарушений желудка с помощью электрогастрографии, их коррекции у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Распространенность желудочных дисритмии у больных. Особенности восстановления нормальной миоэлектрической активности желудка.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 29.03.2020
Размер файла 134,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Желудочные дисритмии и их коррекция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, И.А. Ковалева, В.Д. Пасечников

Введение

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Выделяют следующие причины, приводящие к его развитию [1, 2]: снижение функции антирефлюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления); снижение клиренса пищевода; агрессивные свойства рефлюксата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты); снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения). Кроме того, ряд исследователей рассматривают нарушение эвакуаторной функции желудка как один из факторов патогенеза ГЭРБ [3, 4]; другие авторы не выявили моторных нарушений желудка при данной патологии [5]. Нормальная миоэлектрическая активность желудка состоит из медленных волн и спайк-потенциалов [6]. Медленные волны возникают на большой кривизне в месте перехода дна в проксимальный отдел тела желудка, в так называемых клетках Cajal [7], и выполняют следующие функции: регулируют число сокращений в желудке за минуту, управляют скоростью распространения перистальтических сокращений, вызывают начало сокращения циркулярной мышцы. В норме частота медленных волн желудка составляет 2,4 - 3,6 циклов/мин, и любая электрическая активность вне этого диапазона определяется как дисритмия. Желудочные дисритмии характеризуются волнами высокой (тахигастрия) и низкой (брадигастрия) частоты. Используя электрогастрографию (ЭГГ) с регистрацией потенциалов с серозной оболочки желудка и внутрижелудочную манометрию, исследователи выявили, что тахигастрия коррелирует с отсутствием антральных сокращений, а брадигастрия, напротив, может быть связана как с сильными антральными сокращениями, так и с их отсутствием [8, 9]. С помощью ЭГГ регистрируется частота и амплитуда медленных волн желудка, а также выявляются желудочные дисритмии. В последнее время в клинической практике используется поверхностная ЭГГ - неинвазивный метод, позволяющий регистрировать миоэлектрическую активность желудка с электродов, расположенных на коже эпигастральной области, не вмешиваясь в функцию органа. Достоверность данного метода была подтверждена при одновременной регистрации миоэлектрической активности с поверхности кожи и серозной оболочки желудка [10]. Pezzolla F. и соавторы [11] доказали, что нормальный ритм медленных волн желудка, зарегистрированный с накожных электродов, полностью исчезал после гастрэктомии. Желудочные дисритмии широко описаны при функциональной диспепсии, тошноте беременных, диабетическом гастропарезе [12 14]. При ГЭРБ моторные нарушения желудка описаны недостаточно и остаются предметом дискуссии до настоящего времени. В связи с этим целью нашего исследования стало изучение моторных нарушений желудка с помощью ЭГГ и их коррекции у больных ГЭРБ.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 103 пациента с ГЭРБ, средний возраст которых составил 42,8±1,3 лет. Среди обследованных мужчин было 46,6 % (48 человек), женщин - 52,4 % (54 человека). Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных исследований. Использовались следующие методы инструментального обследования пациентов: эзофагогастродуодено- и рентгеноскопия, внутрипищеводная манометрия, рН-метрия. Для исследования моторики желудка использовался метод пролонгированной ЭГГ. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев со средним возрастом 26,7±2,8 лет, не имеющих в анамнезе заболеваний и хирургических вмешательств на органах желудочнокишечного тракта. Суточный мониторинг рН и ЭГГ проводился при помощи аппарата MicroDigitrapper 4Mb; Synectics Medical Inc. (Швеция). За 7 дней до исследования больным отменялись все лекарственные препараты, влияющие на моторную и секреторную функцию желудка. Во время исследования рекомендовалось ограничить двигательный режим, запрещался прием кислой пищи, алкоголя. Зонд для рН-метрии калибровался при значениях рН 7 и рН 1 перед каждым исследованием, затем вводился в пищевод трансназально и помещался на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера, локализация которого определялась при манометрии. Электроды ЭГГ фиксировались на коже передней брюшной стенки в проекции желудка, согласно рекомендациям, данным в практическом руководстве [15]. Запись ЭГГ и рН проводилась в течение суток, после чего полученные результаты передавались в базу данных компьютера, где осуществлялся их детальный анализ. Проведение 24-часового рН-мониторинга пищевода позволило достоверно дифференцировать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Для подтверждения патологического ГЭР использовались следующие параметры: общее количество рефлюксных эпизодов, процент времени рН < 4,0, индекс повреждения (DeMeester). Электрогастрограмма визуализировалась, исключались участки, содержащие артефакты, и затем анализировалась с помощью программы ElectroGastroGram Version 6.3; Gastrosoft Inc., Synectics Medical. Нормальная электрическая активность определялась, если доминирующая частота (DF) была 2,4 - 3,6 циклов/мин и составляла >70 % регистрации, брадигастрия 0 до 2,4 циклов/мин, тахигастрия от 3,7 до 10 циклов/мин. Стабильность DF выражалась как коэффициент неустойчивости доминирующей частоты (DFIC, %). Контрольное исследование проводилось через 4 недели после окончания терапии омепразолом (20 мг 2 раза в сутки) и мотилиумом (10 мг 4 раза в сутки). Для установления закономерностей в результатах исследований использовалась статистическая обработка полученных данных (критерий Стьюдента). Уровень р < 0,05 считался статистически значимым.

Результаты

У здоровых добровольцев по данным ЭГГ регистрировалась нормальная миоэлектрическая активность желудка (рис.1.).

Рис. 1 - ЭГГ здорового добровольца. В препрандиальном (а) и постпрандиальном (б) периодах зарегистрирована нормогастрия с доминирующей частотой 3,05 циклов в мин

Так, в препрандиальном периоде нормоволны составили 71,0±5,8 %, а коэффициент неустойчивости доминирующей частоты 34,5±5,7 %. В постпрандиальном периоде отмечалось увеличение процента нормоволн до 84,0±3,1 % и достоверное снижение DFIC до 20,5±3,0 % (р < 0,05) по сравнению с препрандиальным периодом (табл. 1).

Таблица 1 - Средние показатели миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ и здоровых добровольцев, %

Диагноз

Больные ГЭРБ (n=88)

Контроль (n=20)

Препрандиальный период

Брадигастрия

56,2±2,3*

25,0±5,2

Нормогастрия

36,7±2,4*

71,0±5,8

Тахигастрия

7,5±0,9

4,0±1,4

DFIC

59,9±2,4*

34,5±5,7

Постпрандиальный период

Брадигастрия

52,3±2,2*

11,1±2,7

Нормогастрия

36,3±2,2*

84,0±3,1

Тахигастрия

10,9*1,4**

4,8±1,4

DFIC

61,2±2,4*

20,5±3,0

* р < 0,001 в сравнении с показателями контрольной группы;

** р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

У 85,4 % больных ГЭРБ регистрировались желудочные дисритмии, причем брадигастрия отмечалась у 79,6 %, тахигастрия у 5,8, нормогастрия у 14,5 (рис. 2). Как показано в табл. 1, у больных ГЭРБ в препрандиальном периоде отмечалось достоверное увеличение процента брадиволн (р < 0,001) и снижение процента нормоволн (р < 0,001) по сравнению с группой контроля. Коэффициент неустойчивости доминирующей частоты оказался выше, чем у здоровых добровольцев. В постпрандиальном периоде наряду с достоверным увеличением процента брадиволн (р < 0,001) регистрировался и достоверно более высокий процент тахиволн (р < 0,05) по сравнению с группой контроля; Нормальных медленных волн было значительно меньше, чем в контроле. DFIC сохранялся высоким (р < 0,001).

Рис. 2 - ЭГГ больного ГЭРБ, в препрандиальном (а) и постпрандиальном (б) периодах зарегистрирована брадигастрия с доминирующей частотой 0,23 цикла в мин

Анализ показателей рН-метрии у больных ГЭРБ с нормальной и абнормальной ЭГГ говорит о том, что у пациентов с абнормальной ЭГГ достоверно преобладает количество эпизодов кислотного рефлюкса (87,4±8,7 против 21,8±5,2; р=0,003), процент времени с рН < 4,0 (6,3±0,7 % против 2,7±1,1 %; р=0,04), индекс DeMeester (27,2±2,8 против 11,5±5,8; р=0,03) (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели внутрипищеводной рН-метрии у больных ГЭРБ с нормальной и абнормальной ЭГГ

Показатель

Нормальная ЭГГ (n=15)

Абнормальная ЭГГ (n=88)

Р

Общее количество кислотных рефлюксов

21,8±5,2

87,4±8,7

Р=0,003

% времени с рН<4,0

2,7±1,1

6,3±0,7

Р=0,04

Индекс DeMeester

11,5±5,8

27,2±2,8

Р=0,03

После завершения 4-недельного курса лечения омепразолом в комбинации с мотилиумом у больных наблюдалась положительная динамика основных параметров ЭГГ (табл. 3). Как представлено в табл. 3, после проведенного курса лечения у больных ГЭРБ в препрандиальном периоде достоверно снизился процент брадиволн и повысился процент нормальных медленных волн (р < 0,001) по сравнению с показателями до лечения. Кроме того, отмечалось достоверное снижение DFIC (p < 0,001). В постпрандиальном периоде на фоне повышения процента нормоволн (р < 0,001) достоверно снизился процент брадиволн (р < 0,001) и тахиволн (р < 0,05), хотя по сравнению с показателями здоровых добровольцев процент брадиволн сохранялся достоверно высоким. Что же касается DFIC, наблюдалось его значительное снижение в сравнении с показателем до лечения (р < 0,001), но в сравнении с контролем он был достоверно выше (р < 0,05).

Таблица 3 - Динамика показателей миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ на фоне лечения мотилиумом в комбинации с омепразолом, %

Диагноз

Больные ГЭРБ (п=40)

Контроль (п=20)

до лечения

после лечения

Препрандиальный период

Брадигастрия

60,9±3,4

33,4±2,9*

25,0±5,2

Нормогастрия

33,4±3,б

59,8±3,4*

71,0±5,8

Тахигастрия

5,1±0,9

6,6±1,3~

4,0±1,4

DFIC

65,3±4,2

42,6±3,0*

34,5±5,7

Постпрандиальный период

Брадигастрия

55,3±2,9

20,7±2,8* *

11,1±2,7

Нормогастрия

35,3±2,9

75,7±3,2*

84,0±3,1

Тахигастрия

8,5±1,5

3,1±1,0**

4,8±1,4

DFIC

69,2±3,2

30,5±3,0* *

20,5±3,0

*р < 0,001 в сравнении с показателями до лечения;

**р < 0,05 в сравнении с показателями до лечения;

* р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

При оценке влияния мотилиума и омепразола на показатели 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у больных с ГЭРБ нами отмечено достоверное уменьшение числа рефлюксных эпизодов, процента времени с рН < 4,0 и индекса DeMeester (р < 0,01) по сравнению с соответствующими показателями до лечения.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить достаточно широкую распространенность желудочных дисритмии (85,4 % случаев) у больных ГЭРБ. У подавляющего большинства обнаруживалась брадигастрия (82 больных 79,6 %). Это соответствует данным по распространенности нарушений моторики желудка у больных с ГЭРБ, полученным другими авторами, показавшими высокую частоту этих аномалий по сравнению с показателями здоровых добровольцев [16, 17]. В результате детального анализа ЭГГ нами было выявлено, что пейсмекерная активность желудка в данной группе пациентов характеризовалась преобладанием брадиволн с низкой доминирующей частотой и высоким коэффициентом неустойчивости доминирующей частоты, обуславливая нарушение сократительной и, вероятно, эвакуаторной функций желудка. Кроме того, немаловажные данные получены при рН-метрии. Так, у пациентов с абнормальной ЭГГ зарегистрировано достоверное преобладание количества рефлюксных эпизодов в течение суток, индекса повреждения, что позволяет считать желудочные дисритмии дополнительным патогенетическим фактором развития ГЭРБ, приводящим к увеличению количества рефлюксных эпизодов, тем самым, усиливая повреждающее действие рефлюксата на слизистую пищевода. Это предположение подтверждается данными и других исследователей [8]. После 4-недельного курса лечения прокинетиками и ингибиторами протонной помпы (ИПП) отмечена положительная динамика в показателях, регистрируемых при внутрипищеводной рН-метрии и ЭГГ. На фоне терапии мотилиумом в дозе 40 мг/сут в течение 4 недель отмечалась нормализация и стабилизация ритма медленных волн желудка, что проявлялось достоверным повышением процента нормоволн и снижением DFIC на ЭГГ. У всех пациентов, получавших комбинированную терапию, наблюдалось статистически значимое снижение количества эпизодов кислотного рефлюкса, процента времени с рН < 4,0 и индекса DeMeester.

Вывод

желудок нарушение рефлюксный электрогастрография

Наше исследование указывает на ранее малоизвестные факты высокой распространенности моторных нарушений желудка у больных ГЭРБ. Желудочные дисритмии могут быть важным фактором патогенеза ГЭРБ. Назначение прокинетиков в комбинации с ИПП способствует восстановлению нормальной миоэлектрической активности желудка и нормализации показателей рН-метрии.

Литература

1. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. № 2. С. 6-11.

2. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика // Фарматека. 2003. № 7. С. 1-9.

3. Fisher R.S., Ogorek С.Р. Management of gastroesophageal reflux disease. Part one: patogenesis, symptoms and diagnosis//Pract. Gastroenterol. 1994. Vol. 18(9). P. 21-26.

4. Scarpignato С. Gastric emptying in gastroesophageal reflux disease and other functional esophageal disorders // Front. Gastrointest Res. 1994. Vol. 22. P. 223-259.

5. McCallum R.W. Gastric emptying in gastroesophageal reflux and the therapeutic role of prokinetic agents // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1990. Vol. 19. P. 551-564.

6. Sarna S.K. Myoelectrical and contractile activities of the gastrointestinal tract / Schuster M.M., Crowell M.D. et al. (eds). // Schuster atlas of gastrointestinal motility in health and disease. Hamilton; London, 2002.

7. Sanders KM. A case for interstitial cells of Cajal as pacemakers and mediators of neural transmission in the gastrointestinal tract // Gastroenterology. 1996. Vol. 111. P. 492-515.

8. Abell T.L., Malagelada J.R. Glucagon-evoked gastric dysrhythmias in humans shown by an improved electrogastrographic technique // Gastroenterology. 1985. Vol. 88. P. 1932-- 1940.

9. Chen J., Richards R.D., McCallum R. W. The cutaneous electrogastrogram reveals important information about gastric motility// Gastroenterology. 1990. Vol. 99. A1208.

10. Chen J.D.Z., Schirmer B.D., McCallum R. W. Serosal and cutaneous recordings of gastric myoelectrical activity in patients with gastroparesis // Am. J. Physiol. 266 (Gastrointest. Liver Physiol. 29). 1994. P. 90-98.

11. Pezzolla F. et al. Electrical activity recorded from abdominal surface after gastrectomy or colectomy in humans // Gastroenterology. 1989. Vol. 97. P. 313-320.

12. Koch K.L., Stem R.M., Stewart W.R. et al. Gastric emptying and gastric myoelectrical activity in patients with symptomatic diabetic gastroparesis: effect of long-term domperidone treatment//Am. J. Gastroenterol. 1989. Vol. 84. P. 1069-1075.

13. Koch K.L., Sung-Pyo Hong, Lihua Xu. Reproducibility of gastric myoelectrical activity and the water load test in patients with dysmotility-like dyspepsia symptoms and in control subjects//J. Clin. Gastroenterol. 2000. Vol. 31(2). P. 125-129.

14. Walsh J.W., Hasler W.L., Nugent C.E. Progesterone and estrogen are potential mediators of gastric slow wave dysrhythmias in nausea of pregnancy // Am. J. Physiol. 1996. Vol. 270. P. 506-514.

15. Stendal С Electrogastrography / Stendal C. (eds) // Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Medtronic Gastrointestinal. 1997. P. 202-207.

16. Кубышкин В.А., Кореняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, консервативное и оперативное лечение. М., 1999. С. 45-63.

17. Cucchiara S. et al. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92(7). P. 1077-1078.

18. Leahy A. et al. Gastric dysrhythmias occur in gastroesophageal reflux disease complicated by food regurgitation but not in uncomplicated reflux // Gut. 2001. Vol. 48. P. 212-- 215.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Понятие и сущность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, причины и предпосылки ее развития, клиническая картина и симптомы. Основные препараты, используемые при лечении исследуемого заболевания, механизм их действия, факторы, влияющие на эффективность.

    реферат [403,2 K], добавлен 19.12.2014

  • Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Осложнения эрозивной рефлюксной болезни. Пищевод Баррета (кишечная метаплазия дистального отдела пищевода). Препараты для лечения болезни.

    презентация [1,5 M], добавлен 25.11.2014

  • Определение ГЭРБ - хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны. Этиология и патогенез болезни, ее степени тяжести. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса.

    презентация [325,2 K], добавлен 19.05.2015

  • Понятие "гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". Причины, приводящие к развитию ГЭРБ. Симптомы заболевания. Эндоскопия, импедансометрия и манометрия пищевода. Серийная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта. УЗИ органов пищеварения.

    презентация [525,5 K], добавлен 07.10.2014

  • Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной нарушением моторики пищевода и желудка. Эндоскопический метод исследования и диагностики ГЭРБ. Методы лечения и профилактики осложнений гастроэзофагеального рефлюкс синдрома.

    презентация [81,3 K], добавлен 03.09.2014

  • Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Начальное лечение больных эндоскопически негативных или с легкими степенями эзофагита. Сроки заживления изъязвлений при кислотозависимых заболеваниях. Показания к хирургическому лечению.

    презентация [2,1 M], добавлен 04.12.2016

  • Основные данные о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, их этиология и патогенез, клиническая картина, осложнения. Особенности диагностики. Характеристика комплекса реабилитационных мер для восстановления больных язвенной болезнью.

    курсовая работа [44,2 K], добавлен 20.05.2014

  • Характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез, классификация и клиническая характеристика болезни. Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

    дипломная работа [130,5 K], добавлен 25.05.2012

  • Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), их симптомы. Общие положения дифференциальной диагностики болей при ГЭРБ и ИБС. Алгоритм дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС. Клинический разбор больного.

    реферат [24,8 K], добавлен 10.04.2008

  • Изучение современных представлений о распространенности рака желудка в мире и в Кыргызской Республике. Абсолютное число больных раком желудка по полу и возрасту в динамике. Выявление особенностей распространения рака желудка и сформирование группы риска.

    монография [5,8 M], добавлен 20.11.2020

  • Исследование анатомического строения и топографии желудка, абсолютных и относительных показаний к операционному вмешательству. Изучение техники выполнений операций при язвенной болезни желудка. Описания резекции желудка и органосберегающей операции.

    курсовая работа [11,1 M], добавлен 13.11.2011

  • Этиология, патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основные причины возникновения хронического рецидивирующего заболевания. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Эпизоды спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Принципы лечения.

    презентация [15,8 M], добавлен 07.04.2015

  • Этиология, патогенез и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Факторы, предрасполагающие к данному заболеванию. Основные причины возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Клинические стадии и осложнения. Принципы медикаментозной терапии.

    презентация [17,8 M], добавлен 05.01.2015

  • Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Этиология заболевания, его клинико-эндоскопическая классификация. Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенности ее диагностики и лечения. Тест с ингибитором протоновой помпы.

    презентация [2,6 M], добавлен 01.12.2016

  • Применение фиброэзофагогастродуоденоскопии для выявления рака, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагита и рефлюксной болезни, для выявления причин болей, тошноты и рвоты. Порядок проведения и расшифровка результатов исследования.

    презентация [524,4 K], добавлен 12.05.2015

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное забросом в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода. Его диагностика и принципы лечения.

    презентация [1,5 M], добавлен 13.05.2015

  • Классификация отделов желудка. Динамика насыщения его слизистой оболочки водородом и его выведение. Изучение выраженной ишемии двенадцятиперстной кишки при обострении язвенной болезни. Контрастная рентгенография желудка. Стеноз гастроэнтероанастомоза.

    презентация [4,3 M], добавлен 12.12.2014

  • Причины возникновения и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода. Виды дивертикулов пищевода по происхождению, локализации, строению, механизму развития.

    презентация [4,1 M], добавлен 09.10.2014

  • Особенности понятий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Влияние нервно-психических факторов на развитие болезни Действие париетальной клетки слизистой оболочки желудка. Основные причины роста заболеваемости.

    история болезни [43,6 K], добавлен 22.12.2008

  • Этиология, классификация и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование причинно-следственной связи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с эколого-биогеохимическими факторами риска на территории г. Канаша ЧР.

    курсовая работа [103,6 K], добавлен 29.05.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.