Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кировская государственная медицинская академия

Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка

Р.А. Шамсутдинова, А.Я. Чепурных, Е.А. Савиных



Определение секреции желудочного сока является важным критерием для оценки функционального и морфологического состояния слизистой оболочки желудка. В статье дан обзор основных методов исследования кислотообразующей функции желудка в настоящее время.

Ключевые слова: методы исследования, желудок, секреция, рН-метрия.

Modern methods of gaster acidulous element function

R.A. Shamsutdinova, A.Y. Chepurnykh, E.A. Savinykh

Determination of gastric acid secretion is an important criterion for evaluating functional and morphological state of the gastric mucosa. Present work contains reviews of the main methods in studies of gaster acid-forming function at this time.

Key words: research methods, gaster, secretion, pH-metry.



Общеизвестным является факт широкой распространенности заболеваний гастродуоденальной зоны (ГДЗ) в популяции. По данным многоцентровых исследований, распространенность в популяции хронического гастрита (ХГ) достигает 40-50%, а язвенной болезни (ЯБ) - до 10%. Несмотря на то, что в настоящее время отмечается тенденция к устойчивому снижению частоты язвенной болезни, в США ежегодно регистрируется примерно 500000 первичных случаев и 4 млн. рецидивов заболевания. Масштабы распространенности заболевания в России не уступают показателям в США. В патогенезе заболеваний гастродуоденальной зоны ведущая роль принадлежит соляной кислоте. В связи с чем выявление нарушений кислотной продукции и подбор индивидуальных схем лечения с включением препаратов, регулирующих желудочную секрецию, является весьма актуальным.

Все методы исследования желудочной секреции можно разделить на зондовые и беззондовые. Беззондовые методы определения кислотности с помощью ионообменных смол по степени окрашивания мочи (ацидотест, гастротест и др.) дают ориентировочное представление о желудочной секреции и практически не используются из-за низкой информативности. [3, 4, 12, 13, 14, 16].

Из зондовых методов в настоящее время в клинической практике при исследовании кислотной продукции желудка используются аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия.

Аспирационно-титрационный (фракционный) - является ранним методом исследования желудочной секреции. Этот метод имеет свои достоинства: он достаточно прост, доступен и информативен, позволяет оценить кислотную продукцию в желудке. В основе аспирационно-титрационного метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. Противопоказаниями к проведению аспирационно-титрационному исследованию желудочной секреции являются сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, высокая артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, тяжелый системный атеросклероз), почечно-печеночная недостаточность, аллергические реакции, сахарный диабет с тяжелым клиническим течением, дивертикулы пищевода, недавнее пищеводно-желудочное кровотечение, заболевания носоглотки.

Существует большое количество модификаций данного метода: по Н.И. Лепорскому, по Вертянову - Новикову, по Ламблену и др. Для стимуляции секреции на более ранних этапах применения аспирационно-титрационного метода использовались энтеральные пробные завтраки. В литературе описано более 100 таких завтраков, но практическое применение нашли лишь некоторые из них [8, 11]: по Лепорскому - 200 мл капустного сока, по Петровой - 300 мл 7%-ного капустного отвара, по Зимницкому - 300 мл мясного бульона, по Эрману - 300 мл 5%-ного раствора алкоголя, по Качу и Кальку - 0,5 г кофеина на 300 мл воды, по Боас-Эвальду - 35 г черствого белого хлеба и 400 мл теплого чая.

В настоящее время используются парентеральные стимуляторы желудочной секреции. Наиболее эффективные из них - гистамин, пентагастрин (являются физиологическими стимуляторами желудочной секреции), инсулин. Инсулиновый тест используется в хирургической практике для оценки эффективности ваготомии и в последнее время применяется редко из-за того, что одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, и невозможности обосновать наиболее эффективную дозу инсулина [11, 12]. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят подкожно в дозе 0, 01 мг на 1 кг массы тела. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг на 1 кг массы тела. Наиболее физиологичным и безопасным парентеральным стимулятором является пентагастрин - синтетический аналог гастрина. При проведении пентагастринового теста пентагастрин вводится внутримышечно или подкожно в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.

Подготовка больного к исследованию. Исследование проводится после 12-часового голодания. Накануне исследования - легкий ужин не позднее 20 ч. Утром в день исследования нельзя завтракать, принимать жидкости, лекарственные препараты. Запрещается курение.

Желудочное содержимое аспирируют (сначала натощак, потом в течение часа извлекают базальный секрет, затем после введения стимулятора секреции) (рис. 1). При исследовании базальной секреции в качестве показателя используют БКП - базальную кислотную продукцию в ммоль/ч (мэкв/час).

Рис. 1. Схема проведения исследования желудочной секреции

В базальном периоде секреторный аппарат желудка находится в функциональном покое, функционирует только около 15% париетальных клеток. При применении стимуляторов желудочной секреции начинает функционировать 45% и 90% париетальных клеток соответственно дозе вводимых препаратов. После субмаксимальной и максимальной стимуляции определяют СКП и МКП - субмаксимальную и максимальную кислотную продукцию. Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток. В норме соотношение БКП и СКП составляет 1:3, а БКП и МКП - 1:6. У больных может наблюдаться их сближение за счет увеличения базальной секреции, либо уменьшения ответа желез желудка после применения раздражителя. Величины БКП характеризуют преимущественно состояние нейрогуморальной регуляции и в меньшей степени структуру желез слизистой оболочки желудка; СКП и МКП в большей степени зависят от морфологических свойств слизистой оболочки желудка, а именно от массы обкладочных клеток. По двум последним показателям можно судить об атрофии, степени сохранности или гиперплазии слизистой оболочки желудка. Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток, поэтому снижение этих показателей свидетельствует об атрофии, а повышение - о гиперплазии желез слизистой оболочки желудка [7, 8, 12].

Исследование желудочной секреции включает определение общей кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты. Кислотность обычно выражают в ммоль/л, которые соответствуют количеству миллилитров 0,1 Н раствора едкого натра, необходимого для нейтрализации 100 мл желудочного содержимого. Одна концентрационная единица соответствует концентрации соляной кислоты в 1 ммоль/л (мэкв/л). Анализируя показатели кислотности, прежде всего обращают внимание на величину общей кислотности и свободной соляной кислоты в желудочном содержимом натощак. Затем выявляют наивысший показатель кислотности базального секрета и стимулированного раздражителем, учитывая при этом разницу между общей кислотностью и содержанием свободной соляной кислоты, а также характер кривой кислотности.

В норме кривая кислотности стимулируемого желудочного содержимого имеет форму купола с вершиной, которая приходится на 40-50 минуту исследования. Более быстрый подъем цифр кислотности указывает на возбудимый тип секреции, быстрое спадение - на астенический. Медленный подъем и медленное спадение цифр кислотности желудочного содержимого характерны для инертного типа секреции. Могут встречаться случаи с постоянно высоким уровнем желудочной секреции как в межпищеварительном периоде (натощак), так и в пищеварительном. Кривые свободной соляной кислоты и общей кислотности обычно идут параллельно, только первая кривая на 10-15 ммоль/л ниже, чем вторая. Увеличение разрыва между ними может свидетельствовать о накоплении в желудке белковых веществ (экссудат, распадающаяся опухоль и др.), либо об увеличении содержания органических кислот брожения, застоя (молочная, уксусная, масляная и др.) или их поступлении с пищей. В первом случае, наряду с увеличением общей кислотности, одновременно увеличивается количество связанной соляной кислоты при норме от 10 до 15 ммоль/л.

Показатели кислотности (концентрация кислоты) не дают полного представления о кислотообразующей функции желудка. Для более полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитывать дебит соляной кислоты. Данный показатель характеризует количество свободной соляной кислоты, выделенное париетальными клетками желудка за определенный промежуток времени, обычно за 1 ч, и выражается в миллиграммах (мг) или в миллиэквивалентах (мэкв). В таблице 1 приведены нормальные значения показателей желудочной секреции.

кислотообразующий желудок секреция

Таблица 1. Нормы базальной, субмаксимальной и максимальной секреции желудка (Фишзон-Рысс Ю.И., 1974)

Показатели	Натощак	Базальная секреция	Субмаксимальная стимуляция	Максимальная стимуляция
Объем сока, мл	До 50	50-100	100-140	180-220
Общая кислотность, титр.ед. мэкв/л (ммоль/л)	До 40	40-60	80-100	100-120
Свободная HCL, титр.ед. мэкв/л (ммоль/л)	До 20	20^0	65-85	90-110
Дебит HCL, мэкв/час (ммоль/час)		1,5-5,5	8-14	18-26

Исследование общей кислотности желудочного содержимого, концентрации в нем свободной и связанной соляной кислоты преследует цель оценить кислотообразующую функцию желудка, что имеет важное диагностическое значение. Так, гиперацидизм (гиперхлоргидрия) - увеличение содержания свободной соляной кислоты в желудочном содержимом наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией. Гипоацидизм (гипохлоргидрия) - уменьшение содержания свободной соляной кислоты, или анацидизм (ахлоргидрия) - полное ее отсутствие встречается при хронических гастритах с секреторной недостаточностью, раке желудка, полипозе, витамин В12 (фолиево)-дефицитной анемии и др. Отсутствие в желудочном содержимом свободной соляной кислоты после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминрефрактерной ахлоргидрии, которая может свидетельствовать об атрофическом процессе в слизистой оболочке желудка. Снижение желудочной секреции может быть и при функциональных нарушениях, связанных с тяжелыми психическими травмами или рефлекторным торможением из других патологических очагов.

Традиционный титрационный метод исследования желудочного сока из-за низкой чувствительности индикаторов позволяет выявлять свободную хлористоводородную кислоту только в тех случаях, когда рН желудочного сока ниже 2,5. В интервале рН 2,5-6,9 при исследовании этим методом свободную кислоту обнаружить не удается, поэтому такие состояния секреции при исследовании ее титрационным методом трактуются как анацидные.

Несмотря на простоту выполнения и доступность, в литературе указывается на ряд серьезных недостатков аспирационно-титрационного метода исследования кислотной продукции:

· удаление желудочного сока нарушает нормальные условия работы желудка,

· провоцируется возникновение дуоденогастрального рефлюкса, что сопровождается ощелачиванием аспирата,

· повышается секреторная функция желудка,

· часть содержимого теряется через привратник,

· отсутствие возможности оценки кислотообразования в различных отделах желудка, а также после приема пищи, т.е. в естественных физиологических условиях,

· не позволяет судить о кислотообразующей функции желудка у больных с резецированным желудком,

· в слабокислой среде (рН>3,5) имеет низкую чувствительность,

· невозможность проводить исследование в амбулаторных условиях [7, 13, 17].

Недостатки, присущие аспирационно-титрационному методу исследования, явились причиной создания метода определения внутрижелудочного рН как показателя кислотообразующей функции желудка.

В основе рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов Н+. Этот метод является наиболее физиологичным и точным, позволяет оценивать действие различных факторов, влияющих на кислотную продукцию (прием пищи и различных лекарственных средств, курение). Метод основан на возникновении разности потенциалов между двумя электродами, один из которых предназначен для сравнения, а второй - для окисления в агрессивной среде (рис. 2). Чем агрессивнее среда, то есть чем выше активность ионов водорода, тем меньшую величину имеет разность потенциалов.

Рис. 2. Схема измерения внутрижелудочной кислотности при рН-метрии

Существуют следующие разновидности внутрижелудочной рН-метрии: кратковременная внутрижелудочная рН-метрия, продолжительная (24-х часовая) внутрижелудочная рН-метрия, эндоскопическая рН-метрия, топографическая рН-метрия. В нашей стране для рН-метрии в основном используются ацидогастрометры, выпускаемые НПП "Исток-Система": АГМ-03, Гастроскан-5М, Гастроскан-24 и Гастроскан-ГЭМ.

Подготовка больного к исследованию [7, 11, 12, 14]. Интрагастральная рН-метрия обычно производится утром, натощак. Накануне исследования легкий ужин. Если у больного имеется нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, содержимое его накануне исследования необходимо удалить с помощью желудочного зонда. При наличии у больного органического стеноза вечером накануне исследования проводят промывание желудка до чистых промывных вод, а утром перед исследованием - аспирацию желудочного содержимого через зонд. За 12 ч до исследования отменяют все препараты, влияющие на кислотообразующую функцию желудка, Н2-блокаторы - за 24 часа, ингибиторы протонной помпы - за 36 часов. Перед исследованием за 3-4 часа запрещается курение, т. к. оно стимулирует кислотообразующую функцию желудка. В случае проведения у больного суточного мониторирования кислотообразующей функции желудка препараты, обладающие антисекреторным действием, отменяют. Больному разрешается также курение.

Внутрижелудочная рН-метрия не имеет каких-либо специфических противопоказаний. Противопоказания к этому виду исследования складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда или к использованию стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции [3, 7, 11, 12] и делятся на:

· абсолютные - желудочное кровотечение, аневризма аорты, ожоги, дивертикулы и стриктуры пищевода, нестабильное течение ИБС, гипертонической болезни, челюстно-лицевые травмы,

· относительные - недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ, опухоли и язвы пищевода, варикоз вен пищевода, почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции (гистамином или пентагастрином). При стандартной схеме проведения кратковременной рН-метрии после введения зонда в желудок в течение 45 мин регистрируют базальный уровень рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции и опять записывают рН в течение 45 мин. При экспресс-рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определяется уровень рН в теле желудка. Экспресс-рН-метрия может быть проведена в любое время дня, но для удобства исследования чаще проводится в утренние часы перед завтраком.

Результаты измерения рН рекомендуется оценивать по критериям Е.Ю. Линара и Ю.Я. Лея (табл. 2, 3, 4). Однако ряд авторов предлагает другие интервалы, близкие по значению (табл. 5).

Таблица 2. Оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню рН натощак (Е.Ю. Линар)

Функциональные интервалы рН	Заключение
0,9-1,9	Сильнокислый желудок
2,0-2,9	Среднекислый желудок
3,0-4,9	Умеренно кислый желудок
5,0-6,9	Слабокислый желудок
7,0-8,9	Щелочной желудок



Таблица 3. Оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню рН в базальную секрецию (Ю.Я. Лея)

Функциональные интервалы рН	Заключение
1,5 и менее	Гиперацидность
1,6-2	Нормацидность
2,1-5,9	Гипоацидность
6,0 и более	Анацидность

Таблица 4. Оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню рН в базальных условиях и после стимуляции (Е.Ю. Линар, Ю.Я. Лея)

Состояние кислотообразования в теле желудка	Уровень рН
	базальный	стимулированный
Гиперацидность, непрерывное кислотообразование	1,5 и ниже	1,2 и ниже
Нормацидность, непрерывное кислотообразование	1,6-2,0	1,21-2,0
Гипоацидность	2,1-6,0	2,1-3,0
Субанацидность	-	3,1-5,0
Анацидность	более 6,0	более 5,0

Таблица 5. Оценка кислотопродуцирующей функции желудка по уровню рН (Я.С. Циммерман)

Функциональные интервалы рН	Заключение
0,9-1,2	Выраженная гиперацидность
1,3-1,5	Гиперацидность
1,6-2,2	Нормацидность
2,3-3,5	Умеренная гипоацидность
3,6-6,0	Выраженная гипоацидность
Более 6	Анацидность

Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице минимальных величин рН в теле желудка (кислотообразующая зона) и максимальных - в антруме (нейтрализующая зона) (табл. 6).

Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера [7, 8, 11, 15, 16]. Он заключается в том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г бикарбоната натрия (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и с помощью прибора для внутрижелудочной рН-метрии регистрируют динамику рН в теле желудка. Согласно рекомендациям межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов им. В.Х. Василенко тест проводится через 20 минут после стабилизации рН в базальных условиях и через 45 минут после введения стимуляторов. В результате введения щелочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты и уровень рН повышается, а через так называемое щелочное время (время от повышения рН после введения раствора соды до возвращения его к исходному уровню) возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке. По величине щелочного времени судят об интенсивности кислотовыделения в желудке. Снижение щелочного времени свидетельствует о повышении кислотовыделения в желудке, повышение - о подавлении кислотообразования (табл. 7).

Таблица 6. Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка (М.Ю. Денисов, 2004)

рН макс (антрум) - рН мин (тело)	Заключение
4,0 и более	Компенсированная функция
1,5-3,9	Субкомпенсированная функция
менее 1,5	Декомпенсированная функция

Таблица 7. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при щелочном тесте

Оценка ощелачивающей функции желудка	Щелочное время, мин
	натощак	При стимуляции
Резкое повышение продукции соляной кислоты	менее 10	менее 5
Повышение продукции соляной кислоты	10-20	5-10
Нормальная интенсивность кислотообразования	20-25	10-15
Снижение интенсивности кислотообразующей функции желудка	более 25	более 15



При рН равном или выше 4.0 ощелачивающий тест не проводится.

При высоком уровне секреции соляной кислоты вместо щелочного теста можно проводить (в базальных или стимулированных условиях) атропиноеый тест Скуя [7, 11, 12, 16, 17]. При этом подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и регистрируют рН в течение 1 часа и более. Показателем этого теста является степень повышения рН в теле желудка. Если после введения атропина рН повышается более чем на 2,0 ед., ответ считается сильным, от 1,1 до 2,0 ед. - средним, от 0,5 до 1,0 ед. - слабым, до 0,5 ед. - отрицательным. Атропиновый тест позволяет уточнить роль центральных механизмов регуляции желудочной секреции (центров блуждающего нерва) в механизме повышенной активности обкладочных клеток. Отрицательный тест свидетельствует об ареактивности желудочных желез на вагусные стимулы секреции. Однако следует осторожно относиться к трактовке отрицательного результата теста [7], так как холинолитики прежде всего снижают объем желудочной секреции, мало влияя на конценграцию соляной кислоты в желудочном содержимом. Возможно, слабая или отрицательная реакция на атропиновый тест свидетельствует о большом объеме желудочной секреции.

Эндоскопическая рН-метрия позволяет осуществлять визуальный контроль места замера рН и функционально дополняет эндоскопическое исследование. Исследование проводится посредством замера показателей рН через проведенный в эндоскопическом канале эндоскопа рН-метрический зонд. Данные литературы по методике выполнения эндоскопической пристеночной рН-метрии и ее результатам малочисленны и противоречивы. Стандартные точки для замеров рН приведены на рис. 3.



Рис. 3. Стандартные точки для измерения рН при эндоскопической пристеночной рН-метрии (по Т.К. Дубинской с соавт., 2004)

Таблица 8. Диапазон величин рН в стандартных точках измерения в норме (по Т.К. Дубинской с соавт., 2004)

№ точки	Локализация стандартных точек измерения рН	Диапазон величин рН	Среднее значение
1	Луковица ДПК, передняя стенка	5,6-7,9	6,7
2	Препилорический отдел, малая кривизна	4,9-7,2	5,5
3	Препилорический отдел, большая кривизна	5,1-7,0	5,7
4	Антральный отдел, малая кривизна	4,8-6,8	5,2
5	Антоальный отдел, большая кривизна	5,1-7,0	4,8
6	Угол желудка, малая кривизна	1,2-5,7	2,7
7	Угол желудка, большая кривизна	1,0-5,1	2,1
8	Тело желудка, передняя стенка	0,8-1,4	1,2
9	Тело желудка, задняя стенка	0,8-1,8	1,3
10	«Озерцо»	0,9-2,2	1,2
11	Свод желудка	0,8-4,6	2,0

По мнению Т.К. Дубинской, В.Н. Сотникова [5, 7], трансэндоскопическое определение рН в нисходящем отделе ДПК и пищеводе выполнять не надо. поскольку данные показатели не могут считаться достоверными. На величины рН в дистальном отделе пищевода оказывает влияние желудочное содержимое, которое неизбежно забрасывается в пищевод при выполнении эзофагогастродуоденоскопи, а величины рН в нисходящем отделе ДПК в норме существенно не отличаются от таковых у больных с различной патологией. Именно поэтому В Н. Сотниковым и соавторами (2005) предлагается набор стандартных точек для измерения величины пристеночной рН, представленный на рис. 4.

Рис. 4. Точки для проведения эндоскопической рН-метрии (по В.Н. СотникОву и соавт, 2005,)

1 - «озерцо», 2 - свод желудка, 3 - задняя стенка средней трети тела желудка, 4 - передняя стенка средней трети тела желудка, 5 - малая кривизна средней трети антрального отдела, 6 - большая кривизна средней трети антрального отдела, 7 - передняя стенка луковицы ДПК.

Таблица 9. Диапазон величин рН в стандартных точках измерения в норме (по В.Н. Сотникову и соавт., 2005 г.)

№ точки	Локализация стандартных точек измерения	Диапазон величин рН	Среднее значение рН
1	«Озерцо»	0,9-2,2	1,47±0,1
2	Свод желудка	0,9-4,6	1,96±0,38
3	Тело желудка, задняя стенка	1,0-1,8	1,2±0,1
4	Тело желудка, передняя стенка	0,9-1,4	1,1±0,1
5	Антральный отдел, малая кривизна	1,6-7,2	4,6±0,4
6	Антральный отдел, большая кривизна	1,3-7,4	4,6±0,4
7	Луковица ДПК, передняя стенка	5,6-7,9	6,5±0,25

Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных данных, выявленной патологии и задач исследования. Так, например, при язве желудка обязательно определяется рН слизистой оболочки, прилежащей к язве. В.И. Садовников, М.А. Квирквелия и П.Л. Щербаков (1998) при проведении эндоскопической рН-метрии у детей использовали несколько иной набор контрольных точек (рис. 5).

Рис. 5. Точки для п роведения эндоскопической рН-метрии (по В.И. Садовникову, М.Л. Квирквелия и П.Л. Щербакову, 1998 г.)

Примечание: 1 - средняя треть пищевода, 2 - кардиальный сфинктер, 3 - свод желудка по большой кривизне (инверсиоскопия), 4 - тело желудка в средней трети по малой кривизне, 5 - зона «ощелачивания» - на уровне угла желудка по большой крив изне, 5' - зона «ощелачивания» - на уровне угла желудка по малой кривизне, 6 - антральный отдел желудка по большой кривизне, 6' - антральный отдел желудка по малой кривизне, 7 - луковица двенадцатиперстной кишки по передней стенке в средней трети, 8 - слизистая двенадцатиперстной кишки на уровне Фатерова соска.

Таблица 10. Диапазон величин рН в стандартных точках

№ точки	Локализация стандартных точек измерения	Диапазон величин рН
1	Средняя треть пищевода	6,8-7,3
2	Кардиальный сфинктер	3,6-5,2
3	Свод желудка по большой кривизне (инверсиоскопия)	2,1-3,4
	Тело желудка в средней трети по большой кривизне	1,3-1,5
4	Тело желудка в средней трети по малой кривизне	1,6-2,4
5	Зона «ощелачивания» на уровне угла желудка по большой кривизне	4,2-5,6
5*	Зона «ощелачивания» на уровне угла желудка по малой кривизне	4,8-6,3
6	Антральный отдел желудка по большой кривизне	6,3-7,8
6*	Антральный отдел желудка по малой кривизне	6,8-8,3
7	Луковица двенадцатиперстной кишки по передней стенке в средней трети	7,3-8,4
7*	Луковица двенадцатиперстной кишки по передней стенке в средней трети	7,3-8,4
8	Слизистая двенадцатиперстной кишки на уровне Фатерова сосочка	7,6-8,7

Эндоскопическое исследование, сопровождающееся эмоциональным напряжением и механическим раздражением желудка, является стимулятором кислотопродукции. Поэтому кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, можно отнести к стимулированной кислотности [11]. Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка:

· рН >5,0 - анацидное состояние;

· рН от 5,0 до 2,1 - гипоацидное состояние;

· рН от 1,2 до 2,0 - нормацидное состояние;

· рН <1,2 - гиперацидное состояние.

Анализ полученных данных проводится по функциональным зонам. В желудке выделяются две основные функциональные зоны:

· зона активного кислотообразования, обычно соответствует телу и своду желудка;

· зона выработки щелочного секрета, обычно соответствует антральному отделу.

Большинство исследователей [1, 2, 9, 15] считают ощелачивающую функцию сохраненной при рН>5 в средней трети антрального отдела.

Основным достоинством метода эндоскопической пристеночной рН-метрии является визуальный контроль в точках измерения кислотности. Метод прост в исполнении, доступен, незначительно удлиняет эндоскопическое исследование. Пристеночная рН-метрия значительно повышает информативность эндоскопического исследования.

Недостатками метода эндоскопической рН-метрии являются:

· измерение кислотообразования осуществляется не в физиологических условиях;

· определяется только тощаковое кислотообразование;

· невозможность определения наличия патологических рефлюксов.

Топографическая внутрижелудочная рН-метрия позволяет исследовать пристеночный уровень рН на всем протяжении желудка через 1 см (в 30 точках) [11]. Значения рН при введении зонда определяют уровень тощакового кислотообразования. Значения рН при извлечении зонда позволяют оценить уровень базального кислотообразования. Эта методика позволяет установить размеры кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон желудка и их смещение. Длительность обследования 20 минут. При оценке результатов исследования выделяют: интермедиальную зону (ИЗ) - место перехода слабокислых величин (рН 6,0-4,0 к резкокислым (рН < 3,0), зону максимальной кислотности (ЗМК) - рН < 3,0, «секреторные поля» желудка (СП) - условно выделенные участки желудка по 5 см каждый, где определяют преобладающую величину рН. У здоровых людей ИЗ располагается на расстоянии 9 см от входа в желудок. Размеры ЗМК варьируют от 15-20 см до 21-25 см. Минимальные величины рН (< 2,5) определяются в 5-м СП (20-25 см от входа в желудок) [11].

В настоящее время в клиническую практику широко внедряется метод длительного внутриполостного мониторирования рН, как наиболее физиологичный и точный [2, 6, 9, 10, 11, 14, 17]. Это исследование позволяет непрерывно регистрировать значения рН в течение 24-96 часов. Современные портативные регистрирующие устройства позволяют автоматически записывать значения рН каждые 4-20 секунд с последующим компьютерным анализом накопленных данных. 24-часовая рН-метрия в настоящее время приобрела статус классического клинического метода [13]. Интрагастральный длительный мониторинг рН позволяет:

· оценить суточный биоритм и интенсивность секреции хлористоводородной кислоты и гастроэзоагеальных рефлюксов;

· определять кислотообразующую функцию желудка после оперативных вмешательств на желудке;

· оценить действие различных факторов, влияющих на кислотную продукцию (пища, курение, прием различных лекарственных средств и др.);

· оценить скорость наступления, продолжительность эффекта антисекреторных средств, что позволяет проводить индивидуальный подбор лекарственных препаратов, их дозы и режима приема;

· соотнести возникновение симптомов кислотозависимого заболевания с колебаниями внутрижелудочного рН;

· дифференцировать загрудинную боль кардиального и «некардиального» генеза;

· дифференцировать заболевания легких, полости рта, глотки и гортани.

Правила проведения суточной интрагастральной рН-метрии:

· больной должен находиться на стандартной диете и стандартном времени приема пищи (трехкратном),

· исключается дополнительный прием пищи, газированных напитков, алкоголя, минеральных вод,

· не менее чем за 72 часа до исследования отмена лекарственных препаратов, влияющих на интрагастральную кислотность,

· установка зонда производится натощак,

· прием пищи или лекарственного препарата не ранее, чем через 40 минут после начала исследования,

· расчеты проводятся по секреции в теле желудка.

Наиболее идеальным является двукратный суточный мониторинг ритма кислотной секреции. При первичном исследовании проводится оценка индивидуального суточного ритма кислотной продукции, буферное действие пищи, наличие рефлюксов, периодов наиболее высокой секреции кислоты вне приема лекарственных препаратов. Повторное мониторирование проводится с целью подбора индивидуальной антисекреторной терапии. При оценке антисекреторного действия препарата используются следующие понятия: латентный период препарата (время от момента приема препарата до подъема значений рН выше 4,0), период действия препарата (время от подъема рН выше 4,0 до стабильного падения рН ниже 4,0), устойчивость поддержания постоянных значений рН выше 4,0 в период действия (высчитывается автоматически - процент времени с рН выше 4,0) (рис. 6).

Рис. 6. Суточная рН-метрия: оценка антисекреторного действия препарата

Учитывая некомфортность длительного 48-часового мониторинга рН, И.В. Маевым и соавт. была предложена методика пролонгированной суточной (28 ч.) внутрижелудочной рН-метрии [11].



Заключение

Таким образом, сегодня наиболее точным методом исследования секреторной функции желудка является рН-метрия. Данный метод является наиболее физиологичным. Особенно информативна и совершенна длительная рН-метрия. Данный метод позволяет оценить как естественный ритм интрагастральной кислотности, выявить наличие рефлюксов, так и определить влияние различных факторов на кислотную продукцию. Кроме того, важным преимуществом этого исследования является возможность точного индивидуального подбора лекарственных препаратов.



Список литературы

1. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии «Желудочное кислотообразование (методы исследования, клиническое значение, коррекция терапии)» (учебно-методическое пособие) / Гроздова Т.Ю. [ и др.]. Саратов, СГМУ, 1998. 44 с.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии. Методические аспекты. Издание второе, переработанное. М.: РГМУ, 2001. 20 с.

3. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с. (Серия «Национальные Руководства»).

4. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Калинин А. В. [и др.] под редакцией А. В. Калинина и А.И. Хазанова. Москва: Миклош, 2009. 602 с.

5. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка. Пособие для врачей / Сотников В.Н. [и др.]. М.: РМАПО, 2005. 35 с.

6. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода (Методические рекомендации). М., 2001. 40 с.

7. Кислотопродукция желудка и методы ее определения. Учебное пособие / Дубинская Т.К. [и др.]. М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2004. 20 с.

8. Лабораторные методы диагностики: Учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. Издание 2-е, испр. и доп. Москва: Издательство «АНК», 2002. 80 с.

9. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. Л.: «Медицина». 1987. 144 с.

10. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике. М.: Межрегиональная ассоциация гастроэнтерологов им. В.Х. Василенко, 1996. 31 с.

11. 11. РН -метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Рапопорт С.И. [и др.] под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. М: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. 208 с.

12. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренни е болезни. Система органов пищеварения: Учебн. пособие / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. М.: МЕДпресс-информ. 2007. 560 с: илл.

13. Рысс Е.С. Введение в гастроэнтерологию: Учебное пособие / Е. С. Рысс. СПб.: СпецЛит, 2005. 175 с: илл.

14. Тогузова Д.А. Использование суточного мониторирования интрагастральной кислотности в клинической практике. М.: РГМУ, 1998. 16 с.

15. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии (учебное пособие) / Саблин О.А. [и др.]. СПб, РВМА, 2001. 33 с.

16. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 416 с: илл.

17. Яковенко А.В. Современные методы исследования желудочной секреции // Лечащий врач, 1999. № 6. С. 14--15

Размещено на Allbest.ru

...