Место и возможности внутрижелудочной рН-метрии в диагностике кислотозависимых заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тверской медицинской академии

Место и возможности внутрижелудочной рН-метрии в диагностике кислотозависимых заболеваний

Д.С. Бордин

Желудок человека является особым полым органом, продуцирующим и выделяющим для нужд пищеварения весьма агрессивный секрет. содержащий соляную кислоту (НО) и протеазы. Обкладочные клетки, выделяющие НС1, в слизистой оболочке желудка располагаются поверхностно, поэтому в патологический процесс (воспаление, атрофию) они вовлекаются первыми и нарушения желудочного кислотообразования обычно развиваются раньше нарушений секреции протеолитических энзимов [8]. Этим определяется диагностическое значение выявления нарушений кислотообразующей функции желудка (КФЖ) при заболеваниях, в патогенезе которых нарушения этой функции имеют существенное значение (хронический гастрит и дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, постгастрорезекционные расстройства и т.д.).

В настоящее время существуют три основных метода определения КФЖ [9]:

1. Фракционное исследование желудочного содержимого с помощью тонкого зонда (аспирация желудочного сока).

2. Внутрижелудочная рН-метрия с помощью зондов или капсул.

3. Беззондовые методы - определение кислотности с помощью ионообменных смол (ацидотест, гастротест и др.) по степени окрашивания мочи.

Аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда в течение длительного времени была основным методом оценки КФЖ. В извлеченных порциях определяют объем желудочного сока, общую кислотность, свободную и связанную НС1, а также рассчитывают часовой дебет НС1 в период базальной и стимулированной секреции. Данный метод позволяет исследовать активность протеолитических ферментов, свойства желудочной слизи, содержание желчных кислот.

Обращает на себя внимание ряд существенных недостатков фракционного исследования [47,10,11]:

1. Зависимость результата от объема аспирированного желудочного содержимого. При этом анатомо-физиологические особенности (резервуарная функция желудка, ускоренная эвакуация) влияют на достоверность полученных данных. С помощью этого метода нельзя судить о КФЖ у больных с резецированным желудком, так как аспирация желудочного содержимого при этом крайне затруднительна, а регургитация кишечного содержимого затрудняет правильную оценку степени секреторных нарушений.

2. Недостоверность результатов при наличии примесей желчи, крови, слюны и подчас невозможность получения достоверных данных этих случаях.

3. Метод не отвечает на вопрос о степени снижения кислотности при рН в диапазоне 2,5-6.9, где она определяется как анацидность. По данным Ю.Я. Лея (1987), при обследовании больных с установленной по результатам аспирационного метода анацидностью с помощью внутрижелудочной рН-метрии, указанное состояние подтвердилась лишь в 8,1% случаев. Это не позволяет использовать фракционный метод для оценки антисекреторного действия лекарств.

4. Удаление желудочного сока нарушает нормальный процесс кислотообразования, провоцирует возникновение дуоденогастральных рефлюксов.

5. Исследование имеет низкую воспроизводимость.

Беззондовые методы исследования КФЖ из-за низкой чувствительности и информативности в настоящее время потеряли свое значение и не должны применяться [10].

Основным методом изучения КФЖ в наши дни следует считать внутрижелудочную рН-метрию - электрометрическое определение активности водородных ионов у стенки желудка.

Установка для проведения внутрижелудочной рН-метрии включает в себя зонд и регистрирующее устройство. Зонд, имеющий в своем составе измерительные сурьмяные и референтный (вспомогательный) хлорсеребряный электрохимические электроды, является центральным звеном этой системы. Измерительный электрод в паре с электродом сравнения преобразует физико-химический параметр среды - активность ионов водорода в диапазоне рН от 0,8 до 9,3 - в электрический сигнал, поступающий в измерительное устройство. Эластичная оболочка, выполненная из поливинилхлоридного медицинского пластиката, придает зонду достаточную упругость и гибкость, что обеспечивает легкость его введения в желудок.

Современные рН-зонды, выпускаемые ГНПП "Исток-Система", по своим потребительским качествам и техническим характеристикам не уступают мировому уровню, а по некоторым (надежность, ресурс, цена) значительно превосходят. Зонды были удостоены Золотой медали на 47-м Всемирном салоне изобретений, научных исследований и промышленных инноваций "Брюссель-Эврика-98".

Существуют следующие разновидности внутрижелудочной рН-метрии [11]: желудочный кислотообразование рефлекторный гуморальный

- кратковременная внутрижелудочная рН-метрия;

- продолжительная (24-часовая) внутрижелудочная рН-метрия;

- рН-метрия с использованием радиокапсул;

- эндоскопическая рН-метрия.

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия - наиболее простой и исторически самый ранний вариант рН-метрии. Продолжительная (24-часовая) внутрижелудочная рН-метрия возникла лишь недавно, но очень быстро стала классическим клиническим методом.

Радиотелеметрический метод основан на использовании радиокапсул (эндорадиозондов), в которые вмонтированы миниатюрные датчики рН, температуры, давления и т.д., передающие с помощью радиоволн информацию на регистрирующее устройство. У данного метода есть два серьезных недостатка, которые привели к тому, что сегодня этот метод почти не применяется: капсула может очень быстро проходить через клинически очень важные участки желудочно-кишечного тракта (например, тело желудка), точное ее положение определить очень сложно.

При эндоскопической рН-метрии рН-зонд пропускают через канал эндоскопа. Внутрижелудочный рН регистрируется в отдельных точках (их выбирают под визуальным контролем) с последующим составлением карты кислотности желудка. Это может быть важно, например, для установления истинных размеров кислотопродуцирующей зоны перед резекцией желудка.

Для кратковременной внутрижелудочной рН-метрии в гастроэнтерологическом отделении ГУ "ОКБ" используется ацидогастрометр "Гастротест" (ГНИЛ "Исток-система", г. Фрязино). Данный прибор производит ежеминутное определение рН в течение исследования. Тонкие зонды (наружный диаметр 4,0 мм) с тремя сурьмяными измеительными электродами располагаются таким образом, что первый электрод измеряет рН в антральном отделе желудка, второй - в области тела и третий - в кардиальном отделе. Возможна и иная установка зонда со смешением одного из электродов в пищевод или двенадцатиперстную кишку.

Контроль положения измерительных электродов зонда осуществляется рентгенологически и по характеру показаний измерительного устройства.

Исследование состоит из двух этапов. На первом изучается базальная секреция в течение часа от введения зонда. При этом данные о внутрижелудочной среде врач получает сразу и исходя из уровня рН базального периода планирует второй этап: если рН кислотообразующей зоны желудка превышает 2, применяют стимулятор кислотообразующих желез (пентагастрин, эуфиллин); если рН менее 2 - показано использование блокатора кислотообразующих желез (атропин). Величина рН=2 принята за границу оценки активного желудочного кислотообразования исходя из оптимальной активности протеаз желудка в зоне рН 1,5...2,0 [7].

По основным механизмам действия все стимуляторы кислотообразующих желез желудка делятся на две принципиально различные группы: пробные и парентеральные. Пробные стимуляторы вводятся в желудок и в механизме их действия участвуют несколько звеньев нейрогуморальной регуляции: рецепторы желудка, блуждающий нерв, нервные центры, гастринвырабатывающие клетки, гуморальный путь. Парентеральные стимуляторы (пентагастрин) гуморальным путем действуют непосредственно на кислотообразующие клетки желудка. Следовательно, реакция на пробный стимулятор свидетельствует об уровне функции целого нейрогуморального механизма, а на парентеральный стимулятор - лишь о кислотообразующей способности желудка. Большинство пробных стимуляторов являются ингредиентами пищи и в известной степени позволяют судить о кислотовыделении в желудке во время пищеварения в нем.

Необходимо учесть, что получившие сейчас широкое применение жидкие пробные стимуляторы имеют серьезные недостатки. Во-первых, они не всегда имеют одинаковый и постоянный состав, который меняется в зависимости от качеств субстрата, от способа приготовления и т.п. (мясной бульон, отвар и настой капустных листьев). Во-вторых, некоторые пробные стимуляторы отличаются неодинаковым воздействием на исследуемого. Так, 5% раствор этилового спирта не будет одинаково действовать на железистый аппарат желудка человека, никогда не употреблявшего алкоголь, и человека, часто его принимающего. То же самое относится и к кофеиновому стимулятору. В-третьих, пробные стимуляторы разводит желудочный секрет, а также в результате стимулированного ими дуоденогастрального рефлюкса нейтрализуют часть соляной кислоты, что нередко бывает решающим для неправильной оценки кислотообразующей функции желудка.

По результатам метаболического действия на обкладочные клетки, по возможности точной дозировки и стандартизации объема лучшим пробным стимулятором признается разработанный Г. И. Дорофеевым и В. М. Успенским (1984) тест эуфиллина (0,5 эуфиллина в 300 мл воды).

Распространенным парентеральным стимулятором является пентагастрин. Он вводится подкожно по 0,006 мг на 1 кг массы тела. Пентагастрин более эффективно воздействует на КФЖ, чем гистамин, и лучше переносится больным.

Результаты рН-метрии желудка во время действия атропина позволяют дифференцировать желудочное кислотообразование рефлекторного (вагусного) и гуморального происхождения (гастрин, гистамин). При первом показатели кислотообразования под влиянием атропина уменьшаются, а при втором - не меняются или меняются незначительно [7]. Вместе с тем, следует осторожно относиться к трактовке отрицательных результатов атропинового теста. Дело в том, что холинолитики мало влияют на концентрацию соляной кислоты в желудочном содержимом (активность ионов водорода, т.е. рН), в первую очередь, снижая объем желудочной секреции. Таким образом, слабая или отрицательная реакция на атропин свидетельствует, прежде всего, о большом объеме желудочной секреции [11]. Об эффективности теста практически всегда судят в течение 1 ч после инъекции атропина. Максимальные значения внутрижелудочного рН наблюдаются к концу второго часа после введения атропина.

Атропиновый тест оценивается по степени увеличения рН кислотообразующей зоны желудка: сильный эффект (увеличение рН выше 2,0), средний (от 1 до 2), слабый (от 0,5 до 1), и отрицательный (до 0,5).

Если кислотообразование обусловлено рефлекторными влияниями, оно блокируется атропином. Поэтому наличие кислой среды в зоне кислотообразующих желез желудка (рН 1,5...2) и явное уменьшение кислотности в этой зоне после введения атропина (положительный тест атропина) оценивается как нормальное кислотообразование [7] (табл. 1).

Преимущества кратковременной интрагастральной рН-метрии с помощью зонда [6,11,13,14]:

1. Значительно ускоряется исследование, так как показатели получают сразу же, причем одновременно у нескольких пациентов (до 5).

2. Получение информации о внутрижелудочной среде непосредственно в течение исследования позволяет индивидуализировать исследование - выбрать стимулятор или блокатор кислотообразующих желез.

3. Наличие примесей в желудке оказывает незначительное влияние на результаты исследования.

4. Дает возможность изучения кислотообразующей функции желудка в значительно более широком диапазоне рН, чем при аспирационно-титрационном методе, в том числе при рН более 2,5. Благодаря этому электрометрический метод позволяет оценить степень снижения секреции и выявить истинную анацидность.

5. Открывает перспективы к индивидуализированному подходу в выборе метода операции (объем резекции в соответствии с картой кислотности желудка, целесообразность ваготомии по итогам медикаментозного теста), позволяет более точно оценить эффективность проведенного оперативного вмешательства, в том числе после резекции желудка [12]. Состояние секреторной функции желудка имеет принципиальное значение для выбора медикаментозной терапии язвенной болезни [9]. Интрагастральная рН-метрия позволяет ответить на вопрос: нуждается ли больной в антисекреторной терапии (М-холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протоновой помпы) или нет. По результатам проведенной нами рН-метрии у 92 пациентов с эндоскопически подтвержденным неосложненным рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (68 мужчин и 24 женщин, средний возраст - 42,6 года) можно утверждать, что при данной патологии внутрижелудочный рН, как правило, ниже 2,0 и в среднем составляет 1,4 ± 0,15 [1,2]. Таким образом, всем им показаны антисекреторные препараты.

Нами была поставлена задача с помощью интрагастральной рН-метрии на 5-й день приема препарата оценить степень его антисекреторного эффекта. Ранитидин в стандартной дозе 150 мг 2 раза в день получали 42 больных (1-я группа), остальные 50 пациентов (2-я группа) получали омепразол 20 мг 1 раз в день.

Таблица 1. Характеристика кислотопродуцирующей функции желудка (по Линару Е. Ю. и Лея Ю. Я.)

У пациентов 1-й и 2-й групп до лечения базальный рН в теле желудка был фактически одинаковым и в среднем составил, соответственно, 1,4±0,15 и 1,4±0,17. Атропиновый тест у всех пациентов был либо отрицательным, либо слабоположительным.

При повторном исследовании было показало, что прием ранитидина приводил к незначительному повышению базального рН в утренние часы, который не превышал 2 ед. и составил в среднем 1,7±0,19. Возможно, это было связано с прекращением антисекреторного действия препарата, принятого накануне вечером.

Антисекреторный эффект омепразола был различен. У 40 больных (80 %) при повторной интрагастральной рН-метрии отмечено выраженное возрастание базального рН превышающее 2,0, в среднем до 4,7±0,68. При стимуляции пентагастрином у них наблюдалось снижение рН в среднем до 2,3 ± 0,59, однако у 3 - отмечена пентагастринорефрактерная анацидность желудка.У 10 (20 %) пациентов 2-й группы отмечено увеличение рН в среднем лишь до 1,8±0,22.

Таким образом, двухчасовая рН-метрия позволяет получить информацию об исходном состоянии секреторной функции желудка и определить показания к назначению антисекреторных препаратов. Однако, ее возможности для оценки степени, длительности и динамики подавления этими препаратами кислотопродукции ограничены и достаточно адекватны лишь применительно к блокаторам протоновой помпы [3].

Охарактеризовать КФЖ в естественных условиях в течение продолжительного (до 24 часов подряд) периода времени позволяет метод мониторирования рН пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с применением компьютерной системы "Гастроскан-24" (ГНПП "Исток-система", г. Фрязино). Она имеет в своем составе носимый автономный регистрирующий блок. Информация поступает с помощью трансназального зонда (наружный диаметр 1,8 мм) с хлорсеребряным накожным электродом сравнения и тремя сурьмяными измерительными электродами. Результаты измерений фиксируются каждые 20 секунд в памяти регистрирующего блока С помощью клавиш, расположенных на панели прибора, пациент отмечает свое состояние (боль, изжога, тошнота, голод, стоя, лежа, сон) или действия (прием пищи, лекарств, курение) в процессе обследования. По завершении исследования эта информация передается в персональный компьютер и обрабатывается. Данные представляются в виде рН-грамм. Все результаты обследования сохраняются в базе данных.

Система позволяет объективно оценить характер КФЖ в зависимости от состояния и действий пациента, времени суток, в том числе и ночную секрецию. Эти сведения имеют чрезвычайно большое значение в терапии больных с заболеваниями желудка вообще и с язвенной болезнью в частности. Так, при последней патологии полученная информация позволяет оптимально распределить суточную дозу блокаторов желудочной секреции [5,15]. Повторное исследование на фоне проводимого лечения незаменимо для оценки степени. длительности и динамики подавления этими препаратами кислотопродукции желудка. Установлена [18] достоверная корреляция между эффективностью антигеликобактерного лечения и относительной продолжительностью внутрижелудочного рН выше 4 более 84,2% в течение суток.

Возможность фиксировать изменения рН через очень короткие промежутки времени дает представление не только о состоянии КФЖ, но и о моторных нарушениях со стороны верхних отделов пищеварительного тракта о наличии или отсутствии дуоденогастрального и/или гастроэзофагеального рефлюксов. Так, при стандартном положении трехэлектродного рН-зонда (антрум-тело-кардия) колебания значения рН в сторону повышения (рН>4,0) на дистальном электроде расценивается как дуоденогастральный рефлюкс. При положении трехэлектродного рН-зонда (пищевод-кардия-тело желудка) колебания значения рН в сторону снижения (рН<4,0) на проксимальном электроде расценивается как гастроэзофагеальный рефлюкс [16,17].

Таким образом, внутрижелудочная рН-метрия позволяет с большой точностью оценивать кислотообразующую функцию желудка и моторные нарушения при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Мониторирование рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке демонстрирует влияние на КФЖ лекарственных препаратов и существенно расширяет возможности индивидуального подбора оптимальной медикаментозной терапии. Внедрение рН-метрии, ставшей в настоящее время рутинным исследованием, позволяет избавиться от малоинформативных аспирационно-титрационных методов оценки желудочной кислотности.

Литература

1. Волков B.C., Беляева Г.С. Бордин Д.С. Об эффективности лечения омепролом рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств. Труды 24-й конференции. - Смоленск,-1996.- С. 307-309.

2. Беляева Г.С., Бордин Д.С. Интрагастральная рН-метрия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1996.-№ 4, прил. № 3,- С. 15-16.

3. Беляева Г.С., Бордин Д.С., Шевченко Л.В. Оценка эффективности омепразола при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью утренней двухчасовой рН-метрии // V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - Москва. - 1998.- С. 24,

4. Бельмер С.В. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии// Методическое руководство. РГМУ- М.-1997.-25 с.

5. Калинин А.В., Мороз Е.В., Логинов А.Ф. Значение суточной рН-метрии в подборе антисекреторных препаратов и времени их назначения // Новое в гастроэнтерологии. -М., 1996.-Т. 1.-С. 132-134.

6. Ковалев Ю.М, Троценко О.В., Темник И.В. Значение интрагастральной рН-метрии в исследовании желудочной секреции (обзор литературы)// Врач, дело'.-1989.-№ 6.-С. 12-15.

7. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. - Л..Медицина, 1987- 144с.

8. Лея Ю.Я. // Клин. мед.-1996.-№ 3.-С. 13-16.

9. Логинов А.С., Ильченко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами //Методические рекомендации. Департамент здравоохранения Москвы.-1995.-19 с.

10. Логинов А.С, Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия. Значение метода в терапии язвенной болезни// Рос. гастроэнтерология. журнал,- 1996. -№1. -С. 22-30

11. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике // Методические рекомендации для врачей. Межрегиональная ассоциация гастроэнтерологов, -М.-, 1996.-32 с.

12. Рузова Т.К., Серебряков С.Н. Внутрижелудочная рН-метрия у больных после операции по поводу язвенной болезни // Рос. гастроэнтерология. журнал,- 1998.-№ 2.-С. 70-71

13. Циммерман Я.С, Будиик Ю.Б. Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998.-Т. 8, № 4.-С. 18-23.

14. Эрдели В.В., Кирсанова Л.И., Баландина Ю.С., Фадина Е.О. Внутрижелудочная рН-метрия (от истории к клинике)// Методические рекомендации. - Пенза.-1996.-36 с.

15. Fimmel CJ, Etienne A, Cilluffo Т, et al. Long-term ambulatory gastric pH monitoring: validation of new method and effect of H0-antagonists // Gastroenterology- 1985-Vol. 88,- P. 1842-1851.

16. ManioIi S., Pilotti V., Felice V. at al. Ambulatory 24-hr pH monitoring of esophagus, fundus, and antrum. A new technique for simultaneous study of gastroesophageal and duodenogastric reflux // Dig. Dis. Sci.-1990.-Vol. 35.-N. 8.-P. 929 - 938.

17. Mattioli S., Felice V, Pilotti V., et al. Indications for 24-hour gastric pH monitoring with single and multiple probes in clinical research and practice // Dig. Dis. Sci.- 1992,- Vol. 37,- N. 12.- P. 1793-1801.

18. Sjestedt S., Sagar M., Lindberg G., Wikstrem B. et al.// Scand. J. Gastroenterol.- 1998,- Vol.33.- P. 39 -43.

Размещено на Allbest.ru