Пролонгированная интрагастральная рН-метрия с проведением фармакологических проб как способ подбора разовой и суточной доз антисекреторных препаратов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пролонгированная интрагастральная рН-метрия с проведением фармакологических проб как способ подбора разовой и суточной доз антисекреторных препаратов

болезнь язвенный терапия фармакологический

Г.Ч. Махакова, Д.Т. Дичева, А.Ф. Логинов, Г.С. Чиджавадзе.

Проведение фармакологических проб при суточной интрагастральной рН-метрии значительно расширяет возможности индивидуализации кислотоподавляющей терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет назначать конкретно для данного больного препараты с учетом присущего ему уровня кислотообразования и подбирать эффективный для него препарат. Однако не всем больным удается подобрать препарат. Ибо при выявлении резистентности к препарату или его непродолжительного действия мы не успеваем провести больному еще одну фармакологическую пробу. Иногда приходится просто фиксировать, что следующий препарат подавляет кислотность, в частности, отмечается рН больше 4. Однако установить время действия препарата не удается, что является серьезным упущением при использовании данного метода. В связи с этим нами проводилось исследование с пролонгированной суточной рН-метрией для подбора разовой и суточной доз кислотоподавляющих препаратов. При анализе рН-грамм выявлено, что каждый больной отличается собственным суточным биоритмом секреции соляной кислоты, особенностями моторики желудка и ощелачивающего действия пищи, гастроэзофагеальными и дуоденогастральными рефлюксами. Поэтому для подбора наиболее эффективного препарата с максимальным временем кислотоподавляющего эффекта необходимо было вначале исследовать индивидуальный биоритм секреции соляной кислоты у больного, а затем с его учетом провести фармакологическую пробу с введением препарата ко времени пика секреции. Тогда можно подобрать наиболее эффективный для конкретного больного препарат и определить с максимальной достоверностью кратность его приема. Исходя из сказанного целесообразно было проводить больным фармакологическую пробу с кислотоподавляющими препаратами при пролонгированной (36-48 - часовой) интрагастральной рН-метрии. В наших исследованиях фармакологические пробы проводили на фоне суточной интрагастральной рН-метрии (аппарат "Гастроскан-24", "Исток-Система", г. Фрязино, Московской области) с трансназальным введением рН-метрического зонда с 3 датчиками, располагающимися в кардии, теле и антруме желудка и непрерывной регистрацией рН с интервалом в 20 с в течение 36-48 ч. Диапазон измерения рН составил 1,0-9,3. Показанием к проведению фармакологической пробы с кислотоподавляющими препаратами считали выявленную у больного гиперацидность при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (впервые выявленная или хроническая), хроническом гастродуодените с эрозивными проявлениями, гастриноме, эрозивно-язвенном эзофагите и др. Противопоказания были такие же, как и при проведении суточной рН-метрии: сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, аневризмы больших сосудов, болезни центральной нервной системы, острые заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся кровотечением или имеющие склонность к кровоточивости, дивертикул пищевода и др. За 2-3 сут перед суточной рН-метрией больному назначали эзофагогастродуоденоскопию с целью уточнения эндоскопической картины слизистой оболочки желудка (наличие кровоточивости из язвенного дефекта, геморрагии на слизистой оболочке, размеров и локализации язвенного дефекта, ориентировочного расстояния от зубов до антрального отдела желудка). Контроль за правильным расположением датчиков рН-метрического зонда проводили рентгеноскопически (на наш взгляд, это удобнее и достовернее) или с помощью ультразвукового исследования. рН-метрический зонд к исследованию подготавливали согласно инструкции (удобнее калибровать сразу 3 зонда, чтобы свести к минимуму погрешность при исследовании). Материал, из которого изготавливаются зонды, под действием кислого содержимого желудка деформировался, особенно при 2-3-суточном исследовании. Поэтому требовался 1-2-суточный интервал для его выпрямления. Суть подготовки больного к рН-метрическому исследованию заключалась в отмене ингибиторов протонной помпы за 36 ч, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, антацидов и холинолитиков за 24 ч до исследования. Вечером перед исследованием больному разрешали легкий ужин. Исследование проводили натощак. Местное обезболивание проводили впрыскиванием лидокаина в оба носовых хода и заднюю стенку глотки. Ориентируясь на показатели кислотности на панели прибора "Гастроскан-24," в течение не менее 10-12 ч делали заключение о необходимости кислотоподавляющей терапии и проведения фармакологической пробы. За первые 24 ч исследования оценивали индивидуальный суточный биоритм кислотообразования, выявляли интервал с максимальным кислотообразованием, оценивали ощелачивающее действие пищи, моторику желудка, наличие гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. В течение вторых суток проводили фармакологическую пробу: больному назначали один из препаратов в разовой дозе per os: 20 мг омепразола, 30 мг ланзапа, 150 мг ранитидина, 20 мг кваматела, 400 мг пилорида и т. д. При назначении препарата следили за тем, чтобы интервал после приема пищи составлял не менее 3 ч. В противном случае возможно получение ложных результатов пробы. рН-метрический зонд вводили однократно в первые сутки. Данные снимали с регистрирующего устройства в конце первых суток и анализировали. На это уходило не более 15-20 мин. Затем рН-метрический зонд вновь подсоединяли к регистрирующему прибору. Весь процесс пролонгированной интрагастральной рН-метрии можно представить в виде 3 этапов. 1-й этап: изучение ритма базальной секреции соляной кислоты при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с 10.00 до 10.00; 10.00-10.45 - снятие данных, компьютерная обработка полученных сведений. При выявлении гиперацидности - продолжение исследования. 2-й этап: 10.45 - фармакологическая проба - 20 мг кваматела (ранитидин, пилорид, омепразол, ланзап и др.). В первые 4 ч каждый час регистрировали данные на панели прибора: а) при повышении рН более 4 - через 12 ч после приняться первой дозы препарата принималась вторая разовая доза (вторая таблетка); о) при повышении рН менее 4 - через 12 ч после приема первой дозы препарата принималась максимальная разовая доза (вторая таблетка кваматела- 40 мг); в) при отсутствии эффекта назначали препарат более сильного действия из этого ряда или другого механизма действия (20 мг омепразола); каждые 4 ч регистрировали показания прибора; в таких случаях возможно окончание исследования раньше 48 ч, для чего необходим контроль за данными на панели регистрирующего прибора. 3-й этап: в 10.00 обследование завершалось, проводились компьютерная обработка и анализ полученных данных. Эффективность медикаментозного средства оценивалась по следующим параметрам: - продолжительность латентного периода, то есть время от приема препарата до начала повышения кривой рН; - максимальный подъем рН; - DрН как разница между максимальным и исходным уровнями рН. Необходимо было оценивать и суммарные показатели эффективности антисекреторного препарата: площадь и индекс защелачивания. Площадь защелачивания - это площадь под кривой рН-граммы за время действия препарата. Для треугольной формы кривой площадь защелачивания рассчитывали по формуле:

S = Dt/(2xDpH),

где Dt - разность между временем окончания ответа рН и временем начала ответа рН, DpH - разность между максимальным и исходным уровнями рН. Индекс ощелачивания - это отношение величины площади защелачивания к исходному рН:

I = S/pHисх

При оценке результатов фармакологических проб в условиях напряженной клинической работы практическим врачам достаточно рассмотреть только один параметр - продолжительность времени (t) при рН больше 4. Если в ответ на прием препарата рН не превышал 4, то проба считалась неудовлетворительной, а пациент - резистентным к препарату. Непродолжительным действие препарата считалось в случае подъема рН выше 4, а длительность этого эффекта составляла не более 4-5 ч. По данным D.W. Burget (1990), кислотоподавляющая терапия эффективна в том случае, если достигается рН > 4 в течение 18 ч (20 мг кваматела) за сутки. Нами исследованы 34 больных. Примеры пролонгированной интрагастральной рН-метрии с фармакологическими пробами представлены на рис. 1 и 2. Больные хорошо переносили пробы, лишь у 2 из них обследование не завершено в связи с развившимся ринитом.

Рис. 1. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия у больного Ч., 63 лет, страдающего язвенной болезнью желудка. Подбор суточной дозы препарата: фармакологическая проба с 20 мг омепразола в 7.00 и 23.00

Рис. 2. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия у больной С., 32 лет, страдающей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (хронической). В первые 24 ч отмечены гиперацидность и непрерывное кислотообразование. С 7.00 проводилась фармакологическая проба на 150 мг ранитидина. Отмечалось непродолжительное действие препарата: рН > 4 в течение 2 ч. Наибольшая гиперацидность наблюдалась в интервале от 24.00 до 4 ч 30 мин, поэтому проведена вторая фармакологическая проба с 20 мг кваматела в 22.00. Проба положительная: рН > 7 в течение 11 ч 30 мин, в период наибольшей гиперацидности

При проведении фармакологических проб на фоне пролонгированной интрагастральной рН-метрии у 7 больных выявлена резистентность к опробованным препаратам (рис. 3, 4), а у 3 - кратковременное их действие. В этих случаях по желанию больных продолжали исследование с переходом на другие препараты или завершали рН-метрию и пользовались имеющимися данными. При продолжении исследования его проводили в течение 72 ч (у 5 больных). Осложнений у больных не выявлено. Пролонгированную рН-метрию предпочитали проводить у больных с хроническими, длительно нерубцующимися язвами двенадцатиперстной кишки и желудка и с впервые выявленными язвами. Это обусловливалось тем, что выявление резистентности при хронических язвах к наиболее популярным ныне блокаторам желудочной секреции - омепразолу, ранитидину и квамателу - представляло практический интерес. Их применение у большинства больных надежно и длительно подавляло секрецию соляной кислоты в желудке. Однако некоторые больные с хроническими, долго нерубцующимися язвами принимали блокаторы длительно. Результаты исследований показали, что это были случаи резистентности к данным препаратам. Следует иметь в виду, что в клинической практике они хотя и редко, но встречаются.

Рис. 3. Резистентность к омепразолу при 48-часовой рН-метрии у больного Ш., 41 год, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (хронической): А - фармакологическая проба с 20 мг омепразола, Б - фармакологическая проба с 40 мг омепразола

Рис. 4. Резистентность к квамателу при 48-часовой рН-метрии у больного Х., 60 лет, страдающего язвенной болезнью желудка: А - фармакологическая проба с 20 мг кваматела, Б - фармакологическая проба с 40 мг кваматела

В связи с этим при длительно нерубцующихся язвах пролонгированная интрагастральная рН-метрия приобретает первостепенное значение, так как позволяет своевременно выявить у больного резистентность к тому или иному препарату и подобрать эффективное для него средство лечения, что дает возможность избежать оперативного лечения. В заключение следует подчеркнуть неоценимую значимость метода интрагастральной суточной и пролонгированной рН-метрии в индивидуализации кислотоподавляющей терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Метод суточной интрагастральной рН-метрии имеет большие перспективы. Благодаря техническому совершенствованию метода его информативность может значительно повыситься.

Список литературы

1. Горшков В.А. Мнимые и действительные преимущества рН-метрии желудка // Клин. мед. - 1988.- Т. 66, № 7. - С. 135-139. 

2. Комаров В.И. Захаров Л.В., Лисовский В.А. Суточный ритм физиологических функций у здорового и больного человека. - Л., 1966. 

3. Комаров Ф.И. Секреторная деятельность пищеварительных желез во время сна. - Л., 1953. 

4. Куклина М.А. Клинико-диагностическое значение желудочной секреции // Лаб. дело. - № 12. 1989.- С. 76-79. 

5. Курыгин А.А., Матросова Е.И. Методы исследования кислотообразующей функции желудка у человека. - Л., Наука, 1986. - С. 94. 

6. Лебедева О.Д Применение внутрижелудочной рН-метрии при язвенной болезни // Врач. дело. 1981. - № 4. - С. 45 - 48. 

7. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка // Л.: Медицина, 1987. - С. 140. 

8. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига, 1968. - С. 281. 

9. Луфт В.M., Платов С.Е. Модифицированный метод исследования желудочной секреции // Воен.- мед. журн. 1989. - № 10. - С. 51-52. 

10. Медведев В.Н., Инберг Л.М., Овечкина Л.В. Клиническое значение исследования интрагастральной рН при язвенной болезни 12-перстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1998. Т. 8, № 2. - С. 66. 

11. Охлобыстин А.В. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке эффективности ингибиторов секреции HCl у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки: Дис.... канд. мед. наук., М., 1996. - С. 239. 

12. Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции - Л.: Медицина, 1972. - С. 247. 

13. Яковенко А.В. Суточное мониторирование интрагастральной кислотности при язвенной болезни 12-перстной кишки как обоснование выбора антисекреторных препаратов: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1993. 

14. Collen G.М. Refractory duodenal ulcer // Dig. Dis. Sci.- 1989. - Vol. 34, N 2. - Р.233 - 237. 

15. Duroux P.Н., Bauerfeind P., Emde С. et al. Early dinner reduces noctural gastric acidity // Gut. - 1989.- Vol. 30. - Р. 1063-1067.

16. Feldman М. Acid secretion abnormalities in duodenal disease. In Safe and effective controle of acid secretion // Int. Symposium, January 12-16, 1988. 

17. Lavanson-Miller S., Pouder R.Е. The effect of fasting on 24-hour intragastric acidity and plasma gastrin concenration // Amer. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 86, N2. 

18. Masvero G., Rossano А., Аrossa W. et al. Daily gastric рН in controls and in duodenal ulcer patients basalcondition and response to treatment // Amer. J. Gastroenterol. 1988. - Vol. 83, N 2. - Р. 136 - 142. 

19. Savarino V., Mela G.S., Scalabrini P. et al. 24-hour study of intragastric acidity in duodenal ulcer patients and normal subjects using continuos intraluminal рН-metry // Dig.Dis. Sci. - 1988. - N 9. - Vol. 33.

Размещено на Allbest.ru