Миоэлектрическая активность желудка у больных с хроническим кашлем, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Миоэлектрическая активность желудка у больных с хроническим кашлем, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

С.А. Выскребенцева,

С.Б. Ковтуненко,

Н.А. Ковалева,

М.В. Перекалина,

М.И. Сойхер,

М.А. Коломийцева,

Д.В. Пасечников,

В.Д. Пасечников

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из трех наиболее распространенных причин хронического кашля. У некурящих пациентов с нормальной рентгенологической картиной легких и не принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ГЭРБ, постназальное затекание секрета и/или астма являются ведущей причиной кашля в 99,4 % случаев [1]. Установлено, что до 75 % пациентов с хроническим кашлем имеют замаскированное ("немое") течение ГЭРБ [2]. В нескольких исследованиях сообщается о связи между развитием эпизодов хронического кашля и ГЭРБ [3-5]. Такую временную корреляцию между эпизодами кашля и гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) хорошо выявляет 24-часовая рН-метрия с использованием двух рН-сенсоров, расположенных на расстоянии 5 и 20 см выше места расположения нижнего пищеводного сфинктера [5].

Патофизиологические механизмы, вызывающие ГЭР-опосредованный кашель, далеки от полного понимания. Они включают микроаспирацию пищеводного содержимого в гортань и трахеобронхиальное дерево, и/или опосредованный блуждающим нервом пищеводно-трахеобронхиальный рефлекс [2, 6]. Для объяснения этого феномена предложен взаимоиндуцирующийся цикл: кашель-рефлюкс, при котором кислота, находящаяся в пищеводе, стимулирует развитие кашля; кашель, в свою очередь, усиливает рефлюкс посредством увеличения трансдифрагмального давления [6, 7]. Первым этапом в развитии ГЭР является движение желудочного содержимого в пищевод. Предложено несколько механизмов для объяснения роли нарушения опорожнения желудка в происхождении кашля, связанного с ГЭР. Во-первых, задержка опорожнения желудка приводит к увеличению преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [8]. Во-вторых, замедление опорожнения желудка может обусловливать медленный клиренс пищевода от кислоты, действие которой на рецепторы пищевода может индуцировать рефлекторный кашель [2,9]. В литературе есть указание, что задержка желудочного опорожнения у пациентов с хроническим кашлем ассоциируется с развитием хронического ларингита [10]. желудок рефлюксный кашель

В качестве одного из методов, позволяющих охарактеризовать желудочную моторику в норме и при развитии патологии, используется электрогастрография (ЭГГ). С помощью этой методологии можно определить наличие и характер медленных волн желудка, выявить разнообразные нарушения ритма сократительной деятельности [11]. Сравнение ЭГГ со сцинтиграфией оставило двоякое впечатление: Barbar и соавт. [12] отметили плохую корреляцию между этими двумя методами, в то время как Chen и соавт. [13] выявили высокую специфичность и чувствительность ЭГГ в сравнении со сцинтиграфией.

Целью настоящего исследования явилось изучение миоэлектрической активности желудка у больных с хроническим кашлем, ассоциированным с ГЭРБ.

Материалы и методы

В исследование включены 39 больных (24 мужчины и 15 женщин) со средним возрастом 44,7±3,5 лет, наблюдавшихся в терапевтическом, гастроэнтерологическом и пульмонологическом отделениях клинических баз Ставропольской государственной медицинской академии и Ростовского государственного медицинского университета. Ведущим симптомом этой категории больных являлся хронический кашель, длящийся более 8 недель со средней продолжительностью 6,2±1,7 лет.

Контрольную группу составили 25 здоровых добровольцев со средним возрастом 24 года (18 43 года), не имеющих гастроэзофагеальных или респираторных симптомов, без признаков ЛОР патологии или патологии твердых тканей полости рта. На основании клинико-инструментального анализа были исключены заболевания пищевода или органическая патология, приводящая к нарушениям моторики пищевода и/или желудка (ахалазия кардии, системная склеродермия, диабетическая гастропатия). Все пациенты контрольной группы были некурящими и не принимали медикаменты, потенциально влияющие на моторику пищевода и желудка. С целью подтверждения вероятного диагноза ГЭРБ больным, а также всем субъектам контрольной группы для исключения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта было проведено специальное обследование, включающее эндоскопию, пищеводную манометрию, 24-часовую рН-метрию и 24-часовую ЭГГ. Неэрозивную форму ГЭРБ классифицировали в соответствии с критериями, принятыми в Генвальском соглашении (1997). Эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита (эрозивная ГЭРБ) были классифицированы в соответствии с классификацией, принятой в Лос-Анджелесе (1994).

Пищеводная манометрия выполнялась натощак, в полугоризонтальном положении больного, спустя 12 ч после принятия пищи. Исследование параметров моторной функции проводили методом стационарной манометрии с использованием трехканального радиально ориентированного катетера, снабженного центральным каналом (Zinectics, США) и пневмогидравлической капиллярной инфузионной системой (Albyn Medical, Великобритания). Суточный мониторинг рН проводился активным двухканальным монокристаллическим сурьмяным электродом, позволяющим регистрировать ГЭР в двух точках пищевода: на уровне входа в глотку и в нижней трети пищевода. Электрод соединялся с портативным регистратором и накопителем данных (Digitrapper MK II Gold Medtronic; Synectics AB Medical; Швеция). 24-часовая рН-метрия считалась абнормальной при рН < 4,0, составляющим более 4 % от общего времени регистрации (24 ч). ГЭР считали патологическим, если он имел рН < 4 и длился более 12 с. Программный компьютерный анализ предполагал расчет показателей моторики и рН-метрии, а также индекса симптомов, связанных и не связанных с эпизодами рефлюкса. У 8 больных, предъявлявших жалобы на регургитацию и ощущение "кислоты" в ротовой полости утром, проводилось стоматологическое обследование. Суточный мониторинг ЭГГ проводился при помощи аппарата MicroDigitrapper 4Mb; Synectics Medical Inc., (Швеция). За 7 дней до исследования больным отменялись все лекарственные препараты, влияющие на моторную и секреторную функцию желудка.

Электроды ЭГГ фиксировались на коже передней брюшной стенки в проекции желудка согласно рекомендациям [14]. Запись ЭГГ и рН проводилась в течение суток, после чего полученные результаты передавались в базу данных компьютера, где осуществлялся их детальный анализ. Электрогастрограмма визуализировалась, исключались участки, содержащие артефакты, и затем анализировалась с помощью программы ElectroGastroGram Version 6.3; Gastrosoft Inc., Synectics Medical. Изучая моторные нарушения желудка, мы оценивали ряд показателей, характеризующих его миоэлектрическую активность: процентное соотношение медленных волн желудка в течение регистрации, доминирующую частоту в циклах/мин (DF цикл/мин), коэффициент неустойчивости доминирующей частоты (DFIC %), коэффициент мощности (КМ). Нормальная электрическая активность определялась, если DF была 2,4 - 3.6 циклов/мин. и составляла >70 % регистрации, брадигастрия 0 до 2,4 циклов в мин, тахигастрия от 3,7 до 10 циклов в мин.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы "Биостат". Предварительный анализ данных установил нормальное распределение величин, предопределившее дальнейшее использование параметрических методов (t-критерий Стьюдента). Достоверными считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был ниже 0,05.

Результаты и обсуждение

Эндоскопия. У 33 пациентов (85 %) при эндоскопическом исследовании не обнаружено макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода, что предопределило проведение 24-часовой рН-метрии в целях верификации диагноза неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). У больных НЭРБ в сравнении с показателями контрольной группы выявлялась абнормальная экспозиция кислого рефлюксата в пищеводе (% времени с рН < 4), составившая 16,7±1,2 и 4,5±1,3 % соответственно (р < 0,05). У оставшейся части пациентов диагностирован рефлюкс-эзофагит градации А (6 пациентов, 15 %). При рН-метрии у этих больных также отмечалась патологическая экспозиция кислотного содержимого в сравнении с показателями контрольной группы (% времени с рН < 4 18,8±2,7 и 4,5±1,3 соответственно, р < 0,05). Проведение 24-часовой рН-метрии позволило также выявить высокую связь (>75 %) между пароксизмами ночного кашля и эпизодами ГЭР с рН < 4. Использование рН-зонда с сенсорами в проксимальном и дистальном отделах пищевода позволило выявить ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) у 22 пациентов с пароксизмальным ночным кашлем. У 17 больных этой группы при ЛОР осмотре имелись клинические признаки ларингита, у 7 фарингита (у 2 из них в сочетании с фарингитом), у 8 больных с ЛФР и ЛОР патологией при стоматологическом осмотре обнаружена патология твердых тканей ротовой полости (дентальный кариес, дентальные эрозии, клиновидные дефекты твердых тканей ротовой полости).

Манометрия. При проведении манометрии у больных ГЭРБ выявлены структурные и функциональные нарушения верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров (ВПС и НПС). В сравнении с контрольной группой отмечено укорочение НПС и его абдоминального отрезка, смещение позиции (инверсии) респираторной точки. У больных с ЛФР эти показатели составили 21,3±2,2; 7,7±1,6; 45,1±4,3 мм; в контрольной группе 39,7±2,4; 18,8±1,4; 19,1±2,4мм (Pi-з < 0,05). Выявлена дисфункция НПС, характеризующаяся снижением базального давления (давления покоя), давления в абдоминальном отрезке сфинктера: в группе больных с ЛФР 10,7±2,1; 13,6±1,2 мм рт. ст.; в контрольной группе 21,4±2,1; 22,6±2,3 мм рт. ст. соответственно (р < 0,05). При сравнении больных ГЭРБ и контрольной группы выявлены структурные и функциональные нарушения ВПС у всех больных с наличием ЛФР. Так, отмечалось укорочение ВПС, снижение его базального тонуса, а также давления при развитии сокращений и фарингеального давления. У больных с ЛФР эти показатели составили 18,3±2,3 мм; 20,6±1,3; 39,8±3,3; 17,9±1,4 мм рт. ст.; в контрольной группе 27,8±2,2 мм; 29,8±2,3; 53,8±2,6, 29,8±1,6 мм рт. ст. соответственно (pi-4 < 0,05). Дисфункция ВПС также характеризовалась повышением длительности фазы релаксации (ЛФР 7,8±0,5 мм; контрольная группа 3,7±0,3 мм рт ст., р < 0,05).

рН-метрия. Проведение 24-часовой рН-метрии у больных ГЭРБ выявило существенное замедление пищеводного клиренса, наиболее выраженное во время сна. В сравнении с фазой бодрствования пациентов клиренс кислоты в просвете пищевода у больных ГЭРБ составил 11,9±0,3 и 7,3±0,3 мин соответственно, (р < 0,05). Эти различия клиренса были наиболее выражены у больных с ЛФР (16,3±1,2 и 6,9±0,4 мин, р < 0,05). В то же время клиренс кислоты из пищевода как днем, так и ночью у больных ГЭРБ с кашлем был существенно выше аналогичных показателей контрольной группы, которые составили 2,3±0,3 и 3,5±0,6 мин соответственно (р < 0,05). Замедление пищеводного клиренса привело к увеличению общего времени ацидификации (ОВА) слизистой оболочки пищевода (% времени с рН < 4). ОВА в ночное время было достоверно большим в группе больных с кашлем и ЛФР в сравнении с кашлем без ЛФР (15,1±2,6 и 7,9±1,7 %, р < 0,05) и показателями контрольной группы (1,4±0,1 %, p< 0,05). ОВА пищевода в ночное время (% времени с рН < 4) было существенно больший в сравнении с дневным периодом в группе больных с ЛФР (15,1±2,6 и 6,3±0,6 %, р < 0,05) В то же время у больных с кашлем без ЛФР, напротив, экспозиция кислоты в пищеводе во время бодрствования было достоверно большей, чем во время сна (13,7±1,7 и 7,9±1,7 %, р < 0,05). У всех больных с рефлюксэзофагитом и пароксизмальным ночным кашлем отмечался ЛФР, эндоскопические признаки заднего ларингита и высокие показатели ОВА во время сна.

Изменения показателей биоэлектрической активности желудка

Примечание. * р < 0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.

Электрогастрография. При анализе показателей ЭГГ нами получены следующие результаты, представленные в таблице. Они свидетельствуют о значительном и достоверном нарушевди. мирэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ с хроническим кашлем в сравнении с аналогичными физиологическими значениями в контрольной группе. Так, у пациентов данной подгруппы натощак регистрировалось достоверное увеличение процента брадиволн (р < 0,05) и снижение процента нормальных медленных волн желудка (р < 0,05) по сравнению с группой контроля. Доминирующая частота также была более низкой (р < 0,05), чем в группе здоровых добровольцев, а коэффициент неустойчивости доминирующей частоты оказался достоверно выше (р < 0,05). После приема стандартного завтрака сохранялся более высокий процент брадиволн (р < 0,051) с доминирующей частотой (0,9±0,3 циклов/мин против 3,2±0,07; р < 0,05) по сравнению с контрольной группой, а процент нормальных волн был статистически ниже. Кроме того, отмечалось снижение амплитуды нормальных медленных волн желудка (КМ = 1,3±0,3 против 2,5±0,3; р < 0,05) в сравнении с группой контроля. Коэффициент неустойчивости доминирующей частоты достоверно превышал соответствующий показатель в группе здоровых (р < 0,05).

В ответ на прием смешанной твердожидкой пищи мы выявили те же закономерности изменения пейсмекерной активности желудка, что и при приеме стандартного завтрака. Как видно из таблицы, в препрандиальном периоде волновой спектр был представлен следующим образом: брадиволны составили 57,2±7,9 %, что достоверно выше по сравнению с группой контроля (р < 0,05), процент нормоволн был соответственно ниже (42,3±7,7 %; р < 0,05), а тахиволн достоверно не отличался (7,6±2,3 %; р > 0,05). При этом показатель DF был статистически ниже (р < 0,05), чем в контроле, a DFIC значительно выше (Р < 0,05).

В постпрандиальном периоде также преобладал процент брадигастрии (р < 0,05) в сравнении с группой контроля. Процент нормогастрии оказался достоверно ниже (р < 0,05). Сохранялся низким и показатель DF (р < 0,05) в сравнении с контролем. Коэффициент неустойчивости доминирующей частоты достоверно превышал соответствующий показатель в группе здоровых добровольцев (р < 0,05). Помимо этого, у пациентов с хроническим кашлем отмечалось снижение амплитуды нормальных медленных волн по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Таким образом, у больных ГЭРБ с хроническим кашлем чаще всего обнаруживалась её неэрозивная форма НЭРБ, которая в 56 % случаев сопровождалась развитием проксимальных рефлюксов. У больных с ЛФР чаще все выявлялась экстрапищеводная симптоматика, включающая поражение гортани, глотки, ротовой полости. Всем больным свойственны структурные и функциональные нарушения обоих сфинктеров. У больных с пароксизмами кашля, особенно в ночное время, отмечалось замедление пищеводного клиренса, увеличение времени контакта слизистой оболочки пищевода, регистрировалась патологическая миоэлектрическая активность, которая проявлялась наличием брадигастрии с низкой доминирующей частотой и высоким коэффициентом неустойчивости доминирующей частоты, а также снижением амплитуды нормальных медленных волн желудка. Все эти изменения достоверно отличались от показателей контрольной группы.

Литература

1. Mello C.J., Irwin R.S., Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause // Arch. Intern. Med. 1996. Vol. 156. P. 997-1003.

2. Irwin R.S. et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects // Chest. 1993. Vol. 104. P. 1511-1517.

3. Palombini B.C. et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease // Chest. 1999. Vol. 116. P. 279 284.

4. Tomonaga T. et al. Symptom predictability of refluxinduced respiratory disease // Dig. Dis. Sci. 2002. Vol. 47. P. 9 -14.

5. Wunderlich A.W., Murray J.A. Temporal correlation between chronic cough and gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. Sci. 2003. Vol. 48. P. 1050-1056.

6. IngAJ., Ngu M.C., Breslin A.B. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1994. Vol. 149. P. 160-167.

7. Ing A J., Ngu M.C., Breslin A.B. Chronic persistent cough and gastro-oesophageal reflux // Thorax. 1991. Vol. 46. P.479-483.

8. Holloway R.H. et al. Gastric distention: a mechanism for postprandial gastroesophageal reflux // Gastroenterology. 1985. Vol. 89. P. 779-784.

9. Ing A.J.f Ngu M.C., Breslin A.B. Chronic persistent cough and clearance of esophageal acid // Chest. 1992. Vol. 102. P. 1668-1671.

10. Bestetti A. et al. 99mTc-sulfur colloid gastroesophageal scintigraphy with late lung imaging to evaluate patients with posterior laryngitis // J. Nucl. Med. 2000. Vol. 41. P. 1597 1602.

11. Chen J.D.Z et al. Detection of gastric slow wave propagation from the cutaneous electrogastrogram // Am. J. Physiol. 1999. Vol. 277. P. 424-430.

12. Barbar M. et al. Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000. Vol. 30. P. 193-197.

13. Chen J.D., Lin Z. McCallum R.W. Noninvasive featurebased detection of delayed gastric emptying in humans using neural networks // IEEE Trans. Biomed. Eng. 2000. Vol. 47. P. 409-412.

14. Stendal С Electrogastrography // Stendal C. (eds). Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Medtronic Gastrointestinal. 1997. P. 202-207.

Размещено на Allbest.ru