Показатели натощаковой и постпрандиальной вегетативной реактивности при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Показатели натощаковой и постпрандиальной вегетативной реактивности при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

М.С. Дроздова, Л. М. Немцов

Проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Высокая распространенность, склонность к затяжному, рецидивирующему течению и экономические потери ставят ее в разряд социальных.

Многие ученые указывают на определенную роль расстройств вегетативной нервной системы (ВНС) в возникновении и развитии язвенной болезни [3,4,11,12].

Для оценки функционального состояния ВНС используют разные методы - от описательных и полуколичественных [3,6] до точных количественных с использованием математической статистики [9,12]. К последним относится оценка вариабельности сердечного ритма в различных модификациях [1,8].

Результаты исследования баланса и реактивности ВНС при язвенной болезни противоречивы. По данным одних авторов, в вегетативном обеспечении у большинства больных с дуоденальной язвой (57-70%) преобладают парасимпатические влияния [6,11]. Другие исследователи отмечают более частое появление изъязвлений гастродуоденальной зоны у больных с преобладанием симпатического тонуса [3]. Некоторые ученые выявляют достоверный рост преобладания тонуса парасимпатической нервной системы с возрастом и увеличением срока заболевания [6]. Есть также мнение, что эрозивно-язвенные поражения развиваются на фоне повышения активности центрального контура регуляции вегетативного тонуса и выраженной симпатикотонии [12].

Анализ доступной нам литературы позволяет сделать вывод, что оценка волновой структуры синусового ритма у пациентов с язвенной болезнью выявляет дисбаланс всех звеньев ВНС и возможное истощение ее адаптационных резервов. Однако степень этих изменений, а также их обратимость (возможность реадаптации) остаются недостаточно изученными. язвенный желудок нервный вегетативный

Цель настоящего исследования - изучение вегетативного баланса и прогностических возможностей количественных параметров функциональной активности ВНС для оценки состояния адаптационно-приспособительных резервов организма пациентов с язвенной болезнью различной локализации.

Задачи исследования

1. Сравнить тонус и реактивность ВНС у практически здоровых лиц и у пациентов с язвенной болезнью желудочной и дуоденальной локализации в базальных условиях и при проведении активной ортостатической пробы.

2. Сравнить показатели функциональной активности ВНС у пациентов с язвой желудка и дуоденальной язвой натощак и постпрандиально.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 22 практически здоровых добровольца (мужчины среднего возраста 34,67 ± 10,27 лет) - контрольная группа и 30 пациентов (мужчин) с эндоскопически верифицированной язвенной болезнью: 14 больных с язвой желудка (ЯЖ) и 16 больных с дуоденальной язвой (ДЯ) (средний возраст 32,8 ± 8,2 и 28,86 ± 12,62 лет соответственно). Группы были также сопоставимы по социальному статусу (подавляющее большинство имели среднее специальное образование, количество безработных среди них было 2, 3 и 4 человека соответственно), по отношению к крепким спиртным напиткам (эпизодически - по праздникам - их употребляли 71,43, 68,75 и 72,72% исследуемых соответственно), к курению (курильщиками себя считали 60% больных с ЯЖ, 50% больных с ДЯ и 68,18% здоровых мужчин).

Язвенный дефект был впервые выявлен у 7 (43,75%) пациентов с ДЯ и у 4 (28,57%) пациентов с ЯЖ; у остальных анамнез заболевания составил 6,13±3,1 лет и 3,2±2,54 года соответственно. Средние размеры язвенного дефекта (диаметр) были 8,4±3,42 мм у больных ДЯ и 4,8±1,86 мм у больных ЯЖ. Пациентов с сопутствующей патологией (артериальная ги-пертензия, ИБС, ЖКБ, холецистит, оперированный желудок), в исследование не включали.

Жалобы больных и объективные данные фиксировали в специальной карте обследования желудочно-кишечного тракта. Интенсивность боли и изжоги выражалась в баллах по 5-балльной шкале. Исследовались также некоторые психологические показатели (с согласия пациентов): уровень тревожности по Спилбергеру, депрессии - по Зунгу, индивидуальные реакции на стресс - по методике, разработанной в НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева [5].

Вегетативный статус пациентов исследовался объективно (цвет и влажность кожи, дермографизм), по частоте сердечных сокращений/пульса и по показателям уровня артериального давления в начале и в конце собеседования и методом расчета вегетативного индекса Кердо [4].

Исследование и интерпретация показателей вариабельности сердечного ритма проводили в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов с некоторыми дополнениями [1,13]. Устройство для кардиоинтервалографии (КИГ) включало аппарат ЭКГ, аналогово-цифровой преобразователь и программное обеспечение для персонального компьютера [Алексеенко Ю.В., Комиссаров С.Г., 1994].

КИГ - запись 5-минутных интервалов - проводили утром натощак после 10-минутной адаптации в состоянии покоя. Вегетативный тонус оценивали в положении пациента лежа. О вегетативной реактивности судили по выполнению активной ортостатической пробы непосредственно после перехода пациента в вертикальное положение [1,4]. Исследование постпрандиальной вегетативной реактивности проводили через 1 ч после стандартного больничного завтрака (300 ккал).

Оценку функционального состояния ВНС выполняли на основании мощности частотных составляющих спектра сердечного ритма (в усл. ед.): очень низкочастотного диапазона (медленные волны II порядка) - VLF (0-0,033 Гц); среднечастотного диапазона (медленные волны I порядка) - LF (0,033-0,11 Гц) и высокочастотного диапазона - HF (0,11-0,5 Гц). Преобладание мощности HF-колебаний выше 40% от суммарной мощности спектра (CMC) рассматривали как показатель повышения парасимпатической активности. Преобладание LF-колебаний выше 40% от CMC трактовалось как усиление симпатического влияния (преобладание активности вазомоторного центра). Мощность VLF-coставляющей расценивали как показатель активности надсегментарных механизмов эрготропной направленности (возрастание мощности VLF выше 30% от CMC трактовали как рост влияния высших вегетативных центров на подкорковые структуры) [4].

По данным спектрального анализа сердечного ритма вычисляли следующие показатели:

1) индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF, свидетельствующий о балансе симпатического и парасимпатического отделов ВНС [1];

2) индекс централизации управления сердечным ритмом как соотношение активности эрготропных вегетативных механизмов и парасимпатического отдела

ВНС: Hр = (VLF + LF) / HF [7];

3) индекс напряжения регуляторных систем, или стресс-индекс, как соотношение симпатического, парасимпатического и гуморального звеньев нервной регуляции:

Ind = AM0 / 2М0 х dX [2].

Статистическая обработка полученных данных произведена на персональном компьютере при помощи стандартного пакета программ Biostatistica с использованием методов непараметрической статистики. Достоверность коэффициентов корреляции проверял путем их сопоставления с критическими значениями г с числом степеней свободы к = n - 2.

Результаты исследования и их обсуждение

Объективные признаки наличия синдрома вегетативной дисфункции (СВД) выявлены у трех лиц контрольной группы (13,64±0,79%; 95-процентный доверительный интервал (ДИ) 12,0-15,27) и у 9 исследуемых больных: у 3 с ЯЖ (21,43±1,24%; 95-процентный ДИ 18,76-24,1), у 6 с ДЯ (37,5±1,53%; 95-процентный ДИ 34,24-40,76). У здоровых лиц СВД проявлялся пятнистой гиперемией лица и шеи, локальным повышением потливости, лабильностью пульса и артериального давления в начале и в конце осмотра.

У пациентов с СВД при ЯЖ отмечали лабильность пульса и артериального давления, стойкий дермографизм, локальная гиперемия и потливость кожи открытых частей тела. Наряду с вышеназванными признаками вегетативной лабильности, у 5 пациентов с ДЯ были обнаружены высокая личностная тревожность, стойкий белый дермографизм и генерализованная потливость.

Кроме этого, 26,67% всех больных отмечали появление слабости (астении), 20% - раздражительности, 80% - боли в животе разной локализации и силы. Интенсивность болевого синдрома была более выраженной у лиц с ДЯ (3,86 ± 0,42 балла), у лиц с ЯЖ - несколько меньше (3,18 ± 0,69 балла). Лабильность сердечного ритма (по изменению частоты пульса на 10 и более ударов в минуту в начале и в конце приема) отмечена у 7 здоровых лиц (23,33 ± 0,88%; 95-процентный ДИ 21,53-25,13) и у 15 больных язвенной болезнью (50,0 ± 1,29%; 95-процентный ДИ 47,37-52,63).

Расчет вегетативного индекса Кердо показал, что среди больных язвенной болезнью количество лиц с эйтонией было достоверно меньше, чем в контрольной группе: 13,33 ± 0,67% (95-процентный ДИ 11,97-14,69) и 36,36 ± 1,28% (95-процентный ДИ 33,69-39,03) соответственно. Количество лиц с отрицательными показателями индекса Кердо (ниже -0,25) среди пациентов с язвенной болезнью превалировало (21 человек - 70,0%), что говорит о преобладании парасимпатических влияний.

Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма натощак в исследуемых группах представлены в табл. 1.

Таблица 1 Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с язвенной болезнью и у здоровых лиц натощак

Примечание: 1 - p < 0,05 по сравнению со здоровыми лицами в том же положении; 2 - p < 0,05 по сравнению с группой больных ДЯ; 3 - p < 0,05 по сравнению с положением лежа в своей группе.

Анализируя показатели кардиоинтервалограмм натощак в базальных условиях у пациентов с язвенной болезнью по сравнению с группой здоровых следует отметить преобладание у них парасимпатических влияний ВНС.

У лиц с ЯЖ HF-колебания сердечного ритма в среднем занимали 54,82% от общей мощности спектра сердечного ритма; у пациентов с ДЯ - 53,08%; у здоровых лиц - 43,58%. Расчет процентного соотношения мощности спектральных составляющих (HF, LF, VLF) в CMC сердечного ритма показал «гармоничное» его распределение [4] у 8 здоровых мужчин (36,36 ± 1,28%; 95-процентный ДИ -2,31 + 39,03), у 2 больных ЯЖ (14,29 ± 1,01%; 95-процентный ДИ -2,04 + 16,47) и у 3 больных ДЯ (18,75 ± 1,08%; 95-процентный ДИ -2,12 + 21,06).

Преобладание парасимпатических влияний выявлено у 12 больных ЯЖ (85,71 ± 2,46%; 95-процентный ДИ 80,39-91,04), у 12 больных ДЯ (75,0 ± 2,16%; 95-процентный ДИ -3,85+79,6) и у 7 здоровых мужчин (31,82 ± 1,2%; 95-процентный ДИ 29,32-34,32). Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных различий в величине HF (выраженной в условных единицах), у большинства пациентов с язвенной болезнью в горизонтальном положении натощак отмечается несбалансированное влияние обоих отделов ВНС с преобладанием процентного вклада парасимпатического отдела в общую мощность спектра, что отличает их от здоровых лиц в нашем исследовании. Так, результаты нашего исследования опровергают данные некоторых авторов о примерно равном соотношении эйтонии и парасимпатикотонии при язвенной болезни [6].

Доля LF-диапазона CMC у больных с ДЯ натощак лежа оказалось ниже, чем у здоровых лиц (22,53 и 38,68% соответственно). У 11 пациентов (68,75 ± 2,07%; 95-процентный ДИ 64,35-73,15) процентный вклад LF в CMC не превышал 25%, то есть наблюдался явный дефицит симпатической активности ВНС. В контрольной группе дефицит симпатических влияний обнаружен у 7 человек (31,82 ± 1,2%; 95-процентный ДИ 29,32-34,32).

На несбалансированное влияние симпатического и парасимпатического отделов ВНС с усилением ваготонии указывает достоверное снижение индексов LF/HF и 1р у больных с язвенной болезнью по сравнению со здоровыми лицами (табл.1).

Переход из горизонтального положения в вертикальное у здоровых людей обычно сопровождается ускорением сердечного ритма и повышением мощности среднечастотного диапазона спектра вариабельности кардиоинтервалов. Преимущественная активация симпатического отдела ВНС отмечена и у исследуемых лиц контрольной группы (табл.1): возросла ЧСС, увеличилась доля LF-диапазона как показатель симпатических влияний (с 27,97 до 39,93%), наблюдался рост индексов LF/HF и 1р (на 40,25 и 31,88% соответственно), что сопоставимо с данными других исследователей [1,4]. Среди здоровых лиц можно выделить группу с высоким напряжением регуляторных систем (с резким ростом LF, LF/HF и 1р при перемене положения тела), имеющую повышенный риск срыва адаптации и появления патологических отклонений и заболеваний [1]. В контрольной группе таких лиц оказалось 6 (27,27%).

При анализе кардиоинтервалограмм в условиях активной ортостатической пробы у лиц с язвенной болезнью обнаружены перемены в вегетативном обеспечении перехода в вертикальное положение (табл.1).

Так, при перемене положения тела у больных ЯЖ достоверно возросла ЧСС, значительно (р < 0,01) возросли индексы LF/HF и 1р (в 3,4 и в 3,64 раза соответственно). Однако эти изменения произошли не за счет повышения мощности среднечастотных колебаний ритма (как в группе здоровых лиц), а, скорее, за счет снижения мощности высокочастотных колебаний, что говорит о вегетативном дисбалансе у больных ЯЖ и об истощении их адаптационных резервов. Об этом же говорит большее снижение стресс-индекса у этих больных по сравнению со здоровыми лицами.

Вегетативная реактивность больных ДЯ при выполнении активной ортостатической пробы также претерпела изменения (табл.1). И если на первый взгляд они сопоставимы с изменениями в группе здоровых лиц (только гораздо сильнее выражены по сравнению с горизонтальным положением пациентов), то при детальном рассмотрении обнаруживаются некоторые отличия. Наряду с возрастанием симпатической активности отмечается активация надсегментарного уровня регуляции: доля VLF-диапазона возросла с 24,39 до 28,23%; в абсолютном выражении -- с 300,6±268,3 до 747,4±525,1 усл. ед. (Р < 0,01).

Как известно, мощность VLF-колебаний тесно связана с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коры головного мозга [1]. Есть также мнение, что VLF-диапазон является чувствительным индикатором управления метаболическими процессами: высокий по сравнению с нормой уровень VLF можно трактовать как гиперадаптивное состояние организма [10].

Поскольку нормальные показатели мощности медленной частотной составляющей не превышают 30% CMC (а изменения данного показателя в нашем исследовании происходили в пределах этих цифр), мы позволим себе предположить возможное участие коры через гипоталамо-гипофизарную систему в борьбе с дезадаптацией (психологической, дисгормональной, энергетической, функциональной), непосредственной причиной которой явилась дуоденальная язва. Доказательством этому служат обнаруженные корреляционные связи величины VLF в ортостазе с интенсивностью болевого синдрома (r = 0,51; р < 0,05), с частотой изжоги (r = 0,44; р > 0,05), а также с величиной личностной тревожности (r = 0,64; р < 0,01).

Вероятно, центральные механизмы регуляции включаются в патогенез ДЯ и формируют специфическое нейрогормональное обеспечение психосоматических соотношений при обострении заболевания. Они приводят к нарушению вегетативно-висцеральной регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, одновременно снижая порог болевой чувствительности, что ведет к нарастанию тревоги, которая еще больше усиливает вегетативную дисфункцию. Интересным является тот факт, что для больных ДЯ само положение ортостаза является пусковым звеном для включения этих механизмов.

Для исследования адаптационных возможностей ВНС у больных язвенной болезнью проведена КИГ постпрандиально (табл.2).

Таблица 2 Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с язвенной болезнью постпрандально

Примечание: 1 - p < 0,05 по сравнению со здоровыми лицами натощак в том же положении; 2 - p < 0,05 по сравнению с положением лежа в своей группе; 3 - p < 0,05 по сравнению с тем же положением натощак.

Рассмотрим изменения вариабельности сердечного ритма у больных ЯЖ после еды. Обращает на себя внимание небольшое снижение мощности спектральных составляющих (в усл. ед.). Процентное же их соотношение в общей (суммарной) мощности CMC остается практически неизменным: VLF занимает 29,93%; LF - 14,5%; HF - 55,57% (то есть в положении лежа сохраняется преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС). При перемене положения тела наблюдается достоверное увеличение мощности среднечастотного спектра, что, несомненно, является признаком позитивных (адаптивных) изменений вегетативного обеспечения ортостаза. Изменение процентного соотношения спектральных составляющих также указывает на адаптивную перестройку: в ортостазе преобладают симпатические влияния (доля LF в CMC возрастает с 14,5 до 38,59% и становится сопоставимой с таковой у здоровых лиц в положении стоя - 39,93%).

Подобные изменения происходят и в постпрандиальной вегетативной реактивности у больных ДЯ. Обращает на себя внимание отсутствие изменений мощности спектральных составляющих в горизонтальном положении больных: доля HF равна 55,92% (для сравнения - доля HF у больных ДЯ натощак в положении лежа составляет 53,08%). Вегетативное постпрандиальное обеспечение ортостаза у больных ДЯ, так же как и у больных ЯЖ, можно назвать адаптивным: в структуре CMC возрастает активность симпатического отдела (LF) с 18,42 до 43,6% и становится сопоставимой со здоровыми лицами. Участие парасимпатического отдела ВНС (HF) в обеспечении ортостаза снижается с 55,92 до 29,32%; надсегментарная активность практически не изменяется (табл.2).

Об адаптивных изменениях в вегетативном обеспечении ортостаза у больных язвенной болезнью, наступающих после еды, говорит и увеличение индексов LF/HF и Ip, приближающееся к таковым у практически здоровых лиц (табл.1,2). Причем для пациентов с ДЯ постпрандиальная вегетативная перестройка проходит довольно легко, не сопровождаясь увеличением индекса напряжения регуляторных систем (Ind). Чего нельзя сказать о пациентах с ЯЖ - вегетативное обеспечение постпрандиального ортостаза происходит у них со значительным увеличением Ind.

Выводы

1. Параметры спектрального анализа вариабельности сердечного ритма могут быть использованы для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы при язвенной болезни.

2. В состоянии вегетативного тонуса у большинства больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в базальных условиях отмечается усиление активности парасимпатического отдела ВНС (по сравнению со здоровыми лицами).

3. У больных с язвенной болезнью желудка натощак происходят дезадаптивные изменения в вегетативном обеспечении активной ортостатической пробы: активность парасимпатического отдела ВНС снижается без активации симпатического отдела и надсегментарных образований.

4. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки натощак при выполнении активной ортостатической пробы отмечается рост влияния симпатической нервной системы вместе с возрастанием надсегментарной активности, что можно расценить как активацию адаптационных резервов организма.

5. Вегетативный тонус у больных с язвой желудка и дуоденальной язвой в положении лежа через 1 ч после еды не претерпевает существенных изменений по сравнению с базальным тонусом: по-прежнему наблюдается повышение парасимпатической активности.

6. В постпрандиальном вегетативном обеспечении ортостаза у больных язвенной болезнью как желудка, так и двенадцатиперстной кишки наблюдаются позитивные адаптивные изменения: активация симпатического звена вегетативной нервной системы происходит за счет снижения активности парасимпатической нервной системы, что приближает показатели вегетативной реактивности к показателям здоровых лиц.

7. Организация режима психологического комфорта и правильного ритма питания (частый дробный прием пищи) при язвенной болезни является необходимым условием адекватного вегетативного обеспечения процессов репарации язвы.

Литература

1. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Методические рекомендации / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов, Л.В. Чирейкин и др. // Вест, аритмологии. 2001. № 24. С. 66-85.

2. Баевский, P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. - М.: Наука, 1984. - 221 с.

3. Белова Е.В. О роли вегетативной регуляции в патогенезе эрозивных поражений гастродуоденальной области / Е.В. Белова, И.В. Белов, Л.И. Ефремова // Труды 31-й конференции гастроэнтерологов. - Смоленск-Москва. 2003. С. 216-220.

4. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение) / Под ред. А.М. Вейна. - М.: МИА, 2000. С. 44-102.

5. Дроздова М.С. Психосоматические взаимоотношения в гастроэнтерологии / М.С. Дроздова. - Витебск. 2003. - 196 с.

6. Оганезова И.Л. Психосоматические соотношения и вегетативная регуляция функций при язвенной болезни у жителей Европейского Севера / И.А. Оганезова, Е.В. Казакевич, С.В. Белобородова // Клин. мед. 2003. № 11. С. 33-35.

7. Применение кардиоинтервалографии для оценки параметров вегетативной регуляции у больных с гепатобилиарной патологией: Инструкция на метод / Н.Е. Федоров, Л.М. Немцов, Ю.В. Алексеенко и др. - Витебск. 2001. - 9 с.

8. Снежицкий В.А. Модифицированная ортоклиностатическая проба / В.А. Снежицкий, В.И. Шишко // Мед. новости. 2004. № 11. С. 90-95.

9. Состояние вегетативной регуляции при моторно-тонических нарушениях проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта / Е.С. Голованова, О.А. Высокова, А.И. Алишева и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. № 2-3. С. 40.

10. Флейшман, А.Н. Медленные колебания кардиоритма и феномены нелинейной динамики: Классификация фазовых портретов, показателей энергетики, спектрального и детрентного анализа / А.Н. Флейшман // Медленные колебательные процессы в организме человека: Материалы 3-го Всероссийского симпозиума. - Новокузнецк. 2001. С. 49-61.

11. Характеристика вегетативного гомеостаза у детей с язвенной болезнью / А.М. Чичко, А.Г. Каледа, О.В. Самохвал и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. № 2-3. С. 189.

12. Чернин, В.В. Состояние вегетативного тонуса и значение его изменений в формировании эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при нестабильном течении ишемической болезни сердца / В.В. Чернин, В.А. Осадчий, К.Е. Немиров // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 33-36.

13. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use. Task Forse of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysiology // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 354-381.

Размещено на Allbest.ru