Оптимизация тактики лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация тактики лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

М.Ю. Кабанов

Актуальность проблемы: По данным различных авторов частота холедохолитиаза при желчнокаменной болезни составляет от 9% до 40% [4, 7, 9]. В настоящее время общепризнанной и широко применяемой методикой в лечении холедохолитиаза является ЭПСТ. Однако результаты данного оперативного вмешательства не всегда удовлетворяют исследователей: жалобы пациентов сохраняются и после произведённой манипуляции [2].

Мы считаем, что одной из причин является выполнение данной манипуляции без учета индивидуальных особенностей миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта (МЭА ЖКТ).

Материалы и методы: МЭА нами была оценена методом электрогастроинтестинографии (ЭГИГ) у 223 пациентов, в том числе у 89 «условно здоровых» добровольцев и 134 больных с холедохолитиазом. «Условная норма» составила контрольную группу, пациенты с ЖКБ -- основную. В зависимости от особенностей миоэлектрической активности ЖКТ все пациенты были распределены на 3 подгруппы: с гипо-, нормо- и гипермоторным типом. кожный электрогастроинтестинограф конечность

ЭГИГ проводилась при помощи медицинского программно-аппаратного комплекса «Гастроскан-ГЭМ» предназначенного для электрической диагностики органов ЖКТ. В основу метода легла методика Собакина в соответствии с которой, каждый орган ЖКТ вырабатывает электрические потенциалы на своем собственном, биологически определенном диапазоне частот и электромиографии.

Принцип действия электрогастроинтестинографа заключается в измерении электрического потенциала с поверхности кожного покрова верхних и нижних конечностей пациента. За основу принята методика, разработанная и апробированная В.Г. Ребровым.

Исследование проводилось в первой половине дня (с 900 до 1000) натощак и с водной нагрузкой (200 мл теплой питьевой воды). За 12 часов до проведения ЭГИГ из комплекса интенсивной терапии нами исключены лекарственные препараты, влияющие на двигательную активность ЖКТ: прокинетики, холиномиметики, антихолинэстеразные препараты, а также энтеральное питание.

Из 134 пациентов ЖКБ 83 больных были подвергнуты ЭПСТ, 51 -- традиционной холедохолитотомии. Пациенты, подвергнутые ЭПСТ, составили основную группу; «традиционной» холедохолитотомии -- контрольную. В каждой группе выделены 3 подгруппы в зависимости от особенностей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (Табл. 1).

Первая подгруппа -- пациенты с наличием холелитиаза, гипомоторным типом МЭА ЖКТ. Вторая подгруппа -- пациенты с наличием холелитиаза, гипермоторным типом МЭА ЖКТ. Третья подгруппа -- больные с наличием холелитиаза и нормальной моторной активностью ЖКТ.

Таблица 1. Количественное распределение больных по группам в зависимости от типа моторики и объема оперативного вмешательства

Ни один из перечисленных пациентов не переносил ранее вмешательства на большом дуоденальном сосочке.

У всех пациентов основной и контрольной групп выполнена микробиологическая оценка обсемененности желчи. При наличии диспепсических жалоб после эндоскопической литоэкстракции для нормализации двигательно -- эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в зависимости от типа МЭА мы применяли прокинетики (препарат выбора -- домперидон (Мотилиум)) и миотропные спазмолитики (препарат выбора -- мебеверин (Дюспаталин)) [1, 6]. Показаниями к назначению препарата Мотилиум был гипомоторный тип миоэлектрической активности ЖКТ, Дюспаталин -- гипермоторный.

Мотилиум больные принимали препарат в стандартных дозировках 10 мг х 3 раза в сутки,

Дюспаталин 200 мг х 2 раза в сутки в течение 21 суток.

Контрольные обследования качества жизни выполнялись в начале и через 1, 6, 12, 18, 24 месяца после оперативного вмешательства.

Результаты работы: При сравнительном анализе размаха показателей суммарных мощностей МЭА ЖКТ «условно здоровых» добровольцев (контрольная группа) и пациентов ЖКБ (основная группа) при гипо- и гипермоторном типах МЭА ЖКТ получены статистически достоверные различия (р<0,05) после водной нагрузки.

Нами выполнен анализ значений коэффициентов координированности (КК) в зонах генерации мигрирующего миоэлектрического комплекса (ММК) основной и контрольной групп.

На основании полученных данных, нами сделан вывод, что у пациентов с холелитиазом, имеющих гипо- или гипермоторный тип миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта происходит нарушение формирования мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне гастродуоденального перехода.

При изучении отдаленных результатов ЭПСТ обращал на себя внимание высокий процент рецидивирующего панкреатита (88,2%) и холангита (68%) у пациентов с ЖКБ при гипомоторном типе МЭА ЖКТ.

Обращал на себя внимание высокий процент развития послеоперационного панкреатита в группе пациентов с гипомоторным типом МЭА, подвергнутых ЭПСТ. У пациентов, перенесших лапаротомию, холедохолитотомию (контрольная группа) в течение 3 суток послеоперационного периода отмечалось снижение показателей МЭА ЖКТ с последующей ее нормализацией. В группе больных, подвергнутых эндоскопической литоэкстракции (основная группа), во всех подгруппах через 24 часа при отсутствии проявлений острого послеоперационного панкреатита регистрировалось незначительное усиление МЭА верхних отделов ЖКТ с последующей ее нормализацией, а при развитии послеоперационного панкреатита выражено снижалась, с возвращением к исходным показателям в среднем в течение трех суток.

В течение 2 лет после перенесенного оперативного вмешательства 68% пациентов получали стационарное или амбулаторное лечение по поводу острого холангита, при гипермоторике ЖКТ -- лишь в 6% случаев, при нормомоторной МЭА ЖКТ холангитов не отмечено.

На основании полученных данных, мы можем сделать вывод, что у пациентов жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, имеющих гипомоторный тип миоэлектрической активности и подвергнутых эндоскопическим папилосфинктеротомии и литоэкстракции, частота развития холангита и панкреатита значительно выше, чем у больных с нормо- или гипермоторикой желудочно-кишечного тракта за счет нарушения формирования мигрирующего миоэлектрического комплекса в зоне гастродуоденального перехода.

Для улучшения результатов лечения и соответственно качества жизни больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, выбор объема оперативного вмешательства должен производиться с учетом миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта. При гипер- и нормомоторике -- ЭПСТ, при гипомоторном типе -- в объеме «традиционной» холедохолитотомии.

Мотилиум и Дюспаталин оказывают нормализующее действие на миоэлектрическую активность ЖКТ, увеличивая или снижая сократительную активность.

Размещено на Allbest.ru