Использование двойных доз ингибиторов протонной помпы в практике врача-гастроэнтеролога

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Использование двойных доз ингибиторов протонной помпы в практике врача-гастроэнтеролога

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются в настоящее время препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний, в частности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), функциональной диспепсии и др. Данный класс препаратов широко применяется как гастроэнтерологами на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, так и врачами специализированных гастроэнтерологических, хирургических и других отделений [2]. Однако, несмотря на широкое их использование, зачастую режим назначения и показания не соответствуют клинической ситуации. Проведенное в 2010 г. в США исследование показало, что из 400 назначений ИПП стандартам оказания медицинской помощи соответствовали лишь 39% [6]. Назначения врачей специализированных медицинских учреждений больше соответствовали современным руководствам (50% против 29%). Наиболее частой ошибкой при назначении ИПП было их применение с целью профилактики кровотечения больным из групп низкого риска - в среднем в 82% случаев, а среди врачей общей практики - до 96% [6].

Одним из основных показаний к назначению ИПП является ГЭРБ. С этим заболеванием чаще всего сталкиваются гастроэнтерологи. ГЭРБ представляет собой патологическое состояние, включающее симптомы, поражение органов-мишеней и осложнения, обусловленные забросом желудочного содержимого в пищевод, полость рта. ГЭРБ может быть дополнительно классифицирована в зависимости от эндоскопической картины как наличие симптомов без эрозивных изменений при эндоскопическом исследовании (неэрозивная форма ГЭРБ (НЭРБ)) или наличие симптомов ГЭРБ с эрозиями (эрозивная форма ГЭРБ (ЭРБ)). Большее воздействие кислоты ассоциировано с более тяжелым поражением пищевода.

Согласно последнему руководству по диагностике и лечению ГЭРБ, опубликованному в 2013 году [17], ИПП являются основной группой лекарственных средств, используемых для лечения данной патологии. Двойные дозы ИПП рекомендуют использовать как для диагностики, так и для лечения ГЭРБ.

Известно, что феномен боли в груди, не ассоциированный с кардиальными причинами, часто связан с наличием гастроэзофагеального рефлюкса и может быть симптомом ГЭРБ. Исходя из этого, тест с ИПП может быть использован для дифференциальной диагностики боли в груди, не ассоциированной с кардиальными причинами [17].

Традиционно тест с ИПП проводят с омепразолом в дозе 40 мг/сут в течение 7 дней (специфичность и чувствительность данного теста составляют 55 и 75%, соответственно). В некоторых работах для теста с ИПП использовали двойную стандартную дозу омепразола - 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней, что способствовало повышению чувствительности и специфичности данного диагностического метода (76 и 86% соответственно) [24]. В исследовании, проведенном в Италии, была предложена иная схема теста с ИПП: двойные дозы ИПП в течение 2 нед, затем в течение 3 мес в стандартной дозе. Чувствительность теста в данном варианте достигала 97,8% [5].

В последних рекомендациях по диагностике и лечению ГЭРБ указано, что применение ИПП в двойной дозе (двойная стандартная доза для омепразола составляет 40 мг/сут) утром натощак обеспечивает достаточную диагностическую информативность теста при 3-5-дневном курсе (сохранение изжоги на фоне приема ИПП в двойной дозе в течение 2 нед может свидетельствовать о рефрактерной ГЭРБ или другой причине изжоги).

Проведенный метаанализ показал, что во многих случаях при агрессивном подавлении кислотообразования в желудке наблюдается положительная динамика некардиальной боли в груди [4]. Данное исследование подтвердило результаты более ранних работ, в которых изучали эффективность теста с приемом ИПП дважды в сутки у пациентов с болью в груди, у которых кардиальные причины были исключены.

В другом систематическом обзоре было показано, что изменение некардиальной боли в груди при проведении теста с ИПП было существенно более выражено по сравнению с плацебо у больных с объективными признаками ГЭРБ (эрозивные изменения при проведении эндоскопического исследования и / или изменения показателей рН-мониторинга) [15].

ИПП являются препаратом выбора для лечения ГЭРБ. Терапию ИПП у больных ГЭРБ следует начинать с первого дня лечения перед первым приемом пищи. ИПП замедленного высвобождения являются наиболее эффективными для снижения внутрижелудочной рН в случае, если их принимать перед едой [12] и, как правило, менее эффективными, если их принимать перед сном.

Традиционно на практике используют субоптимальные дозы [10]. Полное купирование жалоб при лечении стандартными дозами ИПП наблюдают лишь у 70-80% больных с ЭРБ и у 60% - при НЭРБ. Частичное уменьшение жалоб после стандартного 8-недельного курса лечения ИПП отмечено у 30-40% пациентов. Несмотря на то, что смена ИПП при лечении больных с персистирущими симптомами ГЭРБ очень популярна, данные об эффективности этой практики ограничены. Так, показано, что у больных ГЭРБ, рефрактерных к лансопразолу, назначаемому один раз в сутки, эффективность терапии эзомепразолом один раз в сутки была сопоставимой с увеличением дозы лансопразола до двух раз сутки у больных с персистирующими симптомами изжоги [8]. Данные в пользу смены ИПП более одного раза у больных с отсутствием ответа или частичным ответом на ИПП отсутствуют. Таким образом, для пациентов с частичным ответом на терапию, которым препарат назначают один раз в сутки, а также с ночными симптомами следует рассмотреть возможность изменения режима назначения препарата и увеличить кратность приема до двух раз в сутки.

В случае ЭРБ все препараты группы ИПП в стандартной дозе применяют для лечения эрозивного эзофагита в течение 4-8 нед [20, 22]. Однако для лечения пациентов, которые уже получали стандартные дозы ИПП в течение 8 нед и не ответили на проводимую терапию, возможно использование двойных доз ИПП [20].

Изучению эффективности разных ИПП и их двойных доз в лечении эрозивного эзофагита посвящено большое количество рандомизированных контролируемых исследований [3, 9].

В США проведено проспективное рандомизированное, многоцентровое исследование эффективности двойных доз омепразола и лансопразола относительно контроля симптомов у пациентов с ГЭРБ, у которых терапия стандартными дозами лансопразола была неэффективна [7]. В исследование были включены 46 пациентов, получавших омепразол, и 44 - лансопразол. При анализе результатов выявлена стойкая тенденция к лучшему контролю симптомов изжоги в дневное и ночное время, а также отрыжки кислым в группе омепразола. Статистически значимой разницы в общей частоте побочных эффектов между группами не выявлено.

Показанием к назначению ИПП являются внепищеводные проявления ГЭРБ: астма, хронический кашель, ларингит, типичные симптомы ГЭРБ или объективные признаки ГЭРБ, выявленные при эндоскопии или рН-мониторинге. У таких больных было показано, что супрессия кислотообразования способствует заживлению эрозивных изменений при эзофагите и уменьшению типичных симптомов, в то время как влияние на внепищеводные симптомы менее достоверно. Традиционные рекомендации по ведению подобных пациентов включают лечение двойными дозами ИПП. Однако они основаны на небольшом количестве неконтролируемых исследований, что свидетельствует о низкой доказательной базе [16]. Пациентов, у которых курс ИПП сроком 2-3 мес был неэффективным, следует рассматривать как больных рефрактерной ГЭРБ и проводить дополнительное обследование.

ИПП часто используют для ведения больных с перенесенным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также для профилактики данного состояния. Согласно рекомендациям, разработанным в 2009 г. Американской коллегией гастроэнтерологов и посвященным профилактике осложнений НПВП-зависимых язв [19], лицам из группы высокого риска развития осложнений (желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе или наличие двух факторов из следующих: возраст старше 65 лет, высокие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), неосложненная язва в анамнезе, одновременный прием ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, стероидов) необходим прием высоких доз ИПП [19].

ИПП также являются обязательным компонентом эрадикационной терапии при наличии инфекции H. pylori. Согласно последним рекомендациям Маастрихтского консенсуса IV в качестве терапии первой линии рекомендуется стандартная тройная терапия: сочетание ИПП, кларитромицина и амоксициллина или метронидазола. Ингибирование кислотообразования является ключевым компонентом эрадикационной терапии. Важность достижения адекватного ингибирования кислоты была подчеркнута в нескольких исследованиях. M. Sugimoto и со-авт. [23] проанализировали данные 24-часовой рН-метрии желудка во время проведения тройной эрадикационной терапии в стандартных дозах. Было отмечено, что эффективность тесно коррелировала со степенью ингибирования кислотообразования: средняя рН желудочного сока составляла 6,4 у пациентов из группы, где терапия была эффективна, и 5,2 - у пациентов с неэффективной эрадикацией. Терапия была эффективна у всех пациентов, у которых рН выше 4 сохранялась в течение более 90% времени, даже при наличии кларитромицин-резистентных штаммов. Было высказано предположение, что увеличением дозы ИПП в стандартной схеме можно повысить эффективность лечения данной инфекции. Кроме того, было показано, что ответ на ИПП определяется в значительной степени способностью отдельных людей к метаболизму препарата, который связан с полиморфизмом цитохрома CYP2C19. Быстрые метаболизаторы ИПП требуют более высоких доз препарата для контроля рН желудка [13, 14]. По этой же причине в данной группе пациентов даже двойные дозы ИПП не способны обеспечить адекватное ингибирование кислотообразования у 10-20% пациентов с рефрактерной ГЭРБ [18, 21]. В результате проведенного в 2008 г. мета-анализа [25], который включал 6 рандомизированных исследований и в общей сложности 1703 пациента, установлено преимущество двойной дозы ИПП для лечения инфекции H. pylori в составе стандартной тройной эрадикационной терапии (RR - 1,09; 95% доверительный интервал - 1,01-1,17) [25].

Одним из основных факторов, которые затрудняют применение ИПП в двойных дозах согласно рекомендациям, является опасение клиницистов относительно потенциальных нежелательных последствий, ассоциированных с приемом данной группы препаратов (головная боль, диарея, диспепсические расстройства и др.). Однако они встречаются редко - в 2% случаев [17].

В настоящее время на украинском фармацевтическом рынке представлен препарат, содержащий омепразол в двойной стандартной дозе 40 мг, - «Омез®» в капсулах производства международной группы фармацевтических компаний Dr. Reddy's. Препарат обладает достаточной эффективностью и хорошей переносимостью [1]. Количество действующего вещества, содержащееся в капсуле, облегчает дозирование и способствует лучшей приверженности пациента к лечению, в котором необходимо использование двойной дозы ИПП.

Таким образом, ИПП широко используют для лечения различных заболеваний желудочно-кишечного тракта как врачи первичного звена медицинской помощи, так и узкие специалисты.

ИПП чаще всего назначают при кислотозависимых заболеваниях: ГЭРБ, гастрит / дуоденит / язвенная болезнь и функциональная диспепсия, а также в составе антихеликобактерной терапии. Кроме того, их часто используют при ведении больных с желудочно-кишечным кровотечением.

ИПП в высоких дозах назначают как в качестве диагностики (например, с целью дифференциальной диагностики некардиальной боли в груди), так и для лечения ГЭРБ. Имеются данные в пользу использования высоких доз ИПП для коррекции внепищеводных проявлений ГЭРБ и при отсутствии эффекта от проводимой терапии ИПП в стандартных дозах [17].

Авторы надеются, что приведенный в статье обобщенный мировой опыт, основанный на результатах многоцентровых исследований по использованию двойных доз ИПП, будет полезен как врачам, так и пациентам с кислотозависимыми заболеваниями.

Список литературы

гастроэзофагеальный ингибитор протонный помпа

1. Степанов Ю.М., Будзак І.Я., Косинська С.В. Шляхи оптимізації лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Cучасна гастроентерол. - 2012. - №2 (64). - C. 109-113.

2. Austin D.H. Research and Development in the Pharmaceutical Industry: CBO study / Congressional Budget Office (US), 2007. - 55 p.

3. Bate C.M., Booth S.N., Crowe J.P. et al. Does 40 mg omeprazole daily offer additional benefit in patients requiring more than 4 weeks of treatment for symptomatic reflux oesophagitis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1993. - Vol. 7. - P. 501-507.

4. Cremonini F., Wise J., Moayyedi P. et al. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis // Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 100. - P. 1226-1232.

5. De Leone A., Tonini M., Dominici P. et al., EMERGE Study Group The proton pump inhibitor test for gastroesophageal reflux disease: optimal cut-off value and duration // Dig. Liver. Dis. - 2010. - Vol. 42 (11). - P. 785-90.

6. Eid S.M., Boueiz A., Paranji S. et al. Patterns and predictors of proton pump inhibitor overuse among academic and non-academic hospitalists // Intern. Med. 2010. - 49 (23). - P. 2561-2568. Epub 2010 Dec 1.

7. Fass R., Murthy U., Hayden C.W. et al. Omeprazole 40 mg once a day is equally effective as lansoprazole 30 mg twice a day in symptom control of patients with gastrooesophageal reflux disease (GERD) who are resistant to conventional-dose lansoprazole therapy - a prospective, randomized, multi-centre study // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol. 14 (12). - P. 1595-603.

8. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. et al. Treatment of patients with persistent heartburn symptoms: a double-blind, randomized trial // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol. 4. - P. 50-56.

9. Gralnek I.M., Dulai G.S., Fennerty M.B. et al. Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized clinical trials // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol. 4. - P. 1452-1458.

10. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. et al. Sub-optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastrooesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol. 23. - P. 1473-1477.

11. Harding S.M., Richter J.E., Guzzo M.R. et al. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome // Am. J. Med. - 1996. - Vol. 100. - P. 395-405.

12. Hatlebakk J.G., Berstad A. Pharmacokinetic optimisation in the treatment of gastrooesophageal reflux disease // Clin. Pharmacokinet. - 1996. - Vol. 31. - P. 386-406.

13. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Pharmacodynamic effects and kinetic disposition of rabeprazole in relation to CYP2C19 genotypes // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 793-803.

14. Hunfeld N.G., Mathot R.A., Touw D.J. et al. Effect of CYP2C19*2 and *17 mutations on pharmacodynamics and kinetics of proton pump inhibitors in Caucasians // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2008. - Vol. 65. - P. 752-760.

15. Kahrilas P.J., Hughes N., Howden C.W. Response of unexplained chest pain to proton pump inhibitor treatment in patients with and without objective evidence of gastro-oesophageal relux disease // Gut. - 2011. - Vol. 60. - P. 1473-1478.

16. Kamel P.L., Hanson D., Kahrilas P.J. Omeprazole for the treatment of posterior laryngitis // Am. J. Med. - 1994. - Vol. 96. - P. 321-326.

17. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 108. - P. 308-328.

18. Katzka D.A., Paoletti V., Leite L., Castell D.O. Prolonged ambulatory pH monitoring in patients with persistent gastroesophageal reflux disease symptoms: testing while on therapy identifies the need for more aggressive anti-reflux therapy // Am. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 91. - P. 2110-2113.

19. Lanza F.L., Chan F.K.L. et al. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 104. - P. 728-738.

20. Losec® MUPS®. Losec® MUPS® Tablets 10 mg, 20 mg & 40 mg SmPC. Available at: emc.medicines.org.uk/medicine/ 10841/SPC/Losec+MUPS+Tablets+10mg % 2c+20mg+%26+4 0mg/ (Last accessed March 2009).

21. Mainie I., Tutuian R., Shay S. et al. Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring // Gut. - 2006. - Vol. 55. - P. 1398-1402.

22. Nexium. Nexium 20 mg and 40mg TabletsSmPC. Available at: emc.medicines. org.uk/medicine/14307/SPC/Nexium+20mg +%26+40mg+Tablets/ (LastaccessedMarch 2009).

23. Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. et al. Evidence that the degree and duration of acid suppression are related to Helicobacter pylorieradication by triple therapy // Helicobacter. - 2007. - Vol. 12. - P. 317-323.

24. Tutuian R. Update in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease // J. Gastrointestin. Liver. Dis. - 2006. - Vol. 15, №3. - P. 43-247.

25. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. Meta-analysis: high-dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple therapy for Helicobacter pylori eradication // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2008. - Vol. 28. - P. 868-877.

Размещено на Allbest.ru