Применение препарата реамберин в комплексной терапии распространенного гнойного перитонита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Применение препарата реамберин в комплексной терапии распространенного гнойного перитонита

Распространенный гнойный перитонит является одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Свидетельством этому служит сохраняющаяся высокая летальность, которая, по оценкам разных авторов, составляет от 14 до 83% [5, 8, 16, 18]. Ведущая роль в развитии и прогрессировании распространенного гнойного перитонита принадлежит энтеральной недостаточности, являющейся ключевым фактором эндогенной интоксикации, септических осложнений и полиорганной недостаточности - основных причин неблагоприятных исходов при лечении рассматриваемого патологического процесса [2, 3, 5, 8].

Возможной предпосылкой для восстановления функциональной активности кишечника является применение средств, способствующих нормализации внутриклеточного метаболизма, в частности процессов биологического окисления. В связи с этим большой интерес представляет изучение свойств янтарной кислоты - промежуточного соединения цикла Кребса и субстрата второго комплекса дыхательной цепи митохондрий. В условиях интоксикации и гипоксии окисление янтарной кислоты остается одним из немногих источников для синтеза АТФ [4, 9, 14].

Основным биологически активным компонентом лекарственного средства реамберин является янтарная кислота [4]. Ранее сообщалось о выраженном дезинтоксикационном эффекте, положительном влиянии на гемодинамику и биохимические показатели крови реамберина при лечении больных гнойным перитонитом [1, 17, 19]. Однако с целью восстановления моторной функции кишечника и устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните препараты, содержащие янтарную кислоту, не применялись.

Проведен анализ лечения 138 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным гнойным перитонитом (токсическая стадия) [15]. Все обследованные были разделены на две группы. Контрольная группа - 97 пациентов, комплексное лечение которых проводилось по общепринятой схеме: промывание брюшной полости антисептиками, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, дренирование брюшной полости, антибактериальная терапия с учетом воздействия на микрофлору, инфузионно-трансфузионная терапия, стимуляция моторики кишечника с помощью метоклопрамида, убретида, гипертонической клизмы. Основная группа - 41 больной, в комплексное лечение которых был включен реамберин. Препарат вводился внутривенно капельно по 400-800 мл в сутки в зависимости от степени тяжести заболевания со скоростью не более 90 капель в минуту. Инфузионную терапию начинали сразу после завершения оперативного вмешательства в условиях отделения реанимации. Курс лечения составлял 5 дней. В контрольной группе в качестве плацебо вводился 0,9% физиологический раствор NaCl в том же объеме. За норму были приняты показатели у здоровых добровольцев-доноров (n=20).

Формирование контрольной и основной групп проводилось методом слепой рандомизации. Для оценки тяжести течения заболевания у больных определялся Мангеймский перитонеальный индекс [20]. Средний балл в контрольной группе составил 24,75±4,38, в основной - 24,10±3,99 (p=0,41). Двигательную активность различных отделов тонкой кишки исследовали методом периферической компьютерной электроэнтерографии с помощью гастроэнтеромонитора «Гастроскан-ГЭМ» (НПО «Исток-Система», Россия) [11]. Состояние свободнорадикальных процессов в сыворотке крови исследовали методом индуцированной биохемилюминесценции. Регистрировали максимальную интенсивность свечения (Imax, мВ), пропорциональную уровню перекисного окисления липидов (ПОЛ), светосумму (S, мВ·с) свечения, обратно пропорциональную антиоксидантной активности (АОА) и tgб2 (тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности), характеризующий скорость снижения свободнорадикальных процессов [6]. Статистическую обработку данных проводили с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0 и Excel [7, 12].

При изучении функциональных свойств тонкой кишки у больных контрольной группы отмечалось значительное снижение электрической активности (Pi), составившей 0,074±0,029 для двенадцатиперстной кишки, 0,208±0,093 для тощей и 0,263±0,107 для подвздошной кишки, что достоверно отличалось от показателей нормы (0,195±0,037, 0,912±0,262 и 1,392±0,389 соответственно). Зарегистрировано уменьшение (p<0,0001) коэффициента ритмичности (Kritm) относительно нормы аналогичных отделов тонкой кишки - с 0,913±0,122 до 0,570±0,147, с 1,876±0,316 до 1,152±0,368 и с 2,617±0,457 до 1,205±0,317 соответственно. В последующие сутки в контрольной группе отмечалась положительная динамика восстановления электрической активности тонкой кишки. Однако на 5-е сутки ни один из показателей не достиг нормы и достоверно отличался от нее (рис. 1). Pi двенадцатиперстной кишки составил 0,127±0,027 (p<0,0001), тощей и подвздошной кишок - 0,379±0,152 (p<0,0001) и 0,555±0,216 (p<0,0001) соответственно, Kritm аналогичных отделов тонкой кишки - 0,650±0,090 (p<0,0001), 1,309±0,278 (p<0,0001) и 1,613±0,309 (p<0,0001) соответственно.

Рис. 1. Электрическая активность отделов желудочно-кишечного тракта больного З., 5-е сутки послеоперационного периода (контрольная группа)

В основной группе больных, в комплексное лечение которых был включен препарат реамберин, наблюдалось более интенсивное по сравнению с контрольной группой восстановление электрической активности тонкой кишки (табл. 1). Уже в 1-е сутки послеоперационного периода в основной группе статистически достоверно были выше значения Pi двенадцатиперстной кишки (0,136±0,044), тонкой (0,420±0,140) и подвздошной (0,511±0,190) кишок, отмечалось возрастание Kritm двенадцатиперстной кишки до 0,731±0,141 (p=0,003), тощей и подвздошной кишок - до 1,499±0,328 (p=0,007) и 1,500±0,299 (p=0,009) соответственно. На 3-и сутки показатели в основной группе приближались к норме, а на 5-е сутки не отличались от нее (рис. 2).

Рис. 2. Электрическая активность отделов желудочно-кишечного тракта больного К., 5-е сутки послеоперационного периода (основная группа)

В обеих исследуемых группах в 1-е сутки после операции отмечалось нарушение баланса процессов свободнорадикального окисления: интенсификация ПОЛ, снижение АОА и скорости элиминации свободных радикалов в сыворотке крови больных (табл. 2). Показатели Imax и S в контрольной группе увеличились по сравнению с нормой с 0,746±0,055 и 7,52±0,30 до 1,018±0,063 (p<0,0001) и 10,25±0,55 (p<0,0001) соответственно, tgб2 снизился с -0,163±0,016 до -0,227±0,022 (p<0,0001). В то же время в основной группе данные изменения были менее значительны, хотя и статистически достоверно отличались от нормы: Imax составил 0,914±0,052 (p<0,0001), S - 9,44±0,60 (p<0,0001) и tgб2 - -0,195±0,011 (p<0,0001).

В результате восстановления перистальтики кишечника на 3-и сутки послеоперационного периода в основной группе отмечалась тенденция к нормализации активности свободнорадикального окисления, о чем свидетельствовали достоверное снижение показателя Imax по сравнению с контрольной группой и возрастание tgб2. Интенсификация системы АОА у больных основной группы подтверждалась статистически значимым в отличие от контроля уменьшением светосуммы свечения (S).

Несмотря на проводимое комплексное лечение, уровень ПОЛ в контрольной группе на 5-е сутки послеоперационного периода оставался высоким и достоверно превышал норму. Показатели процессов липопероксидации основной группы на 5-е сутки после операции не отличались от нормальных и были статистически значимо ниже контрольных.

Применение в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом препарата реамберин позволило сократить пребывание пациентов в стационаре с 18,5 до 16 койко-дней и снизить летальность с 16,49 до 9,76%.

Таблица 1. Динамика электрической активности отделов тонкой кишки в послеоперационном периоде больных распространенным гнойным перитонитом

Примечание. Здесь и в табл. 2: p1 - статистически достоверно по сравнению с нормой; p2 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 1 сут после операции; p3 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 3 сут после операции; p4 - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой через 5 сут после операции; p5 - статистически достоверно по сравнению с основной группой через 1 сут после операции; p6 - статистически достоверно по сравнению с основной группой через 3 сут после операции.

гнойный перитонит реамберин

Таблица 2. Динамика показателей ПОЛ и АОА в сыворотке крови в послеоперационном периоде у больных с распространенным гнойным перитонитом

Таким образом, реамберин является мощным метаболическим средством, которое способствует восстановлению двигательной функции тонкой кишки на 3-и сутки послеоперационного периода, снижению интенсивности процессов свободнорадикального окисления у больных с распространенным гнойным перитонитом. Проведенные клинические исследования показали, что способ устранения энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните с помощью реамберина, содержащего янтарную кислоту, является высокоэффективным за счет нормализации перистальтики кишечника путем воздействия на биоэнергетические процессы, происходящие в мышечной оболочке тонкой кишки.

Литература

1. Алексеев С.А., Шахрай С.В. Вестник СПбМА 2004; 2: 122-124.

2. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. Молодечно 2001; 265.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М 2002; 237.

4. Инструкция по применению «Реамберин 1,5% для инфузий». Регистрационное удостоверение №99/363/2 от 08.07.99.

5. Косинец А.Н., Стручков Ю.В. Инфекция в хирургии: руководство. Витебск 2004; 510.

6. Кузьмина Е.И., Нелюбин А.С., Щенникова М.К. Межвузовский сборник. Биохимия и биофизика микроорганизмов. Горький 1983; 179-183.

7. Мюллер П., Нойман П., Шторм Р. Таблицы по математической статистике. М 1982; 278.

8. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. Ст-Петербург 1993; 238.

9. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: метод. рекомендации. Ст-Петербург 2002; 23.

10. Островская М.С. Анест и реаниматол 1977; 4: 87-90.

11. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В. и др. Лечащий врач 2005; 2: 60-62.

12. Плохинский Н.А. Биометрия. Новосибирск 1970; 364.

13. Сачек М.Г. Применение креатинфосфата в хирургии. Витебск 1998; 171.

14. Романцов М.Г., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л. Реамберин 1,5% для инфузий - применение в клинической практике. Руководство для врачей. Ст-Петербург 2000; 158.

15. Савчук Б.Д. Перитонит. М 1979; 192.

16. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. Практическое руководство. М 2006; 208.

17. Соколов Ю.А. Белорусский медицинский журнал 2006; 3: 17: 34 - 37.

18. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М 2000; 222.

19. Яковлев А.Ю. Вестн интенс тер 2007; 1: 91-94.

20. Linder M.M., Schafer G. Langenbecks Arch Chir (Suppl Kongressbd) 1991; 141-146.

Размещено на Allbest.ru