Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

М.А. Ливзан

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - безусловный лидер среди кислотозависимых заболеваний [12,13]. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе населения выявляются более чем у трети взрослых, а эндоскопические признаки - у 10% лиц, прошедших это исследование [11,13,16,23]. На конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале [5] были выделены основные формы ГЭРБ: неэрозивная (НЭРБ, эндоскопически негативная) и эрозивная (эндоскопически позитивная, собственно ГЭРБ), а также пищевод Барретта. Выявление эндоскопически-позитивной (эрозивной) формы заболевания требует от клинициста раннего выявления и профилактики осложнений заболевания (кровотечения, образования язв и стриктур) [3], с назначением пациенту адекватной терапии, обеспечивающей быструю эпителизацию дефектов слизистой оболочки [4]. Вне зависимости от формы заболевания целями лечения больных ГЭРБ являются: максимально быстрое купирование клинических симптомов, заживление эрозий и язв, предотвращение рецидивов и осложнений и повышение качества жизни пациента [16]. Достичь этих целей сегодня возможно назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ и должны назначаться при всех ее стадиях [1,5,7,9,11,16]. Сегодня фармацевтический рынок предлагает несколько препаратов этой группы (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол), одинаковых по механизму своего действия (блокада протонного насоса), но, тем не менее, различных в быстроте, глубине действия и продолжительности кислотной супрессии, что обусловлено разной молекулярной структурой и особенностями фармакокинетики и фармакодинамики [4,6,8,12,14,22]. По этой причине сравнение фармакологической и клинической эффективности ИПП является корректным на основе исследования эффекта эквивалентных доз, т.е. в формате сравнения "миллиграмм на миллиграмм" [14].

С позиций медицины, основанной на доказательствах, наиболее эффективным и безопасным ИПП в терапии всех форм ГЭРБ является рабепразол (париет) [20,22], что позволяет сегодня говорить о препарате как о "золотом стандарте" лечения заболевания. Однако практика показывает, что врачи нередко заменяют париет препаратами-копиями омепразола, что существенно снижает эффективность терапии.

Цель исследования - оценить эффективность антисекреторной терапии препаратами Париет и Омез больных эрозивной формой ГЭРБ в открытом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью, исследование было выполнено в дизайне открытого когортного проспективного рандомизированного. При оценке эндоскопистом состояния слизистой оболочки пищевода был применен метод "ослепления". По протоколу исследования проводились опрос, осмотр на 1, 2, 3, 4, 7, 14 дни и далее каждые 2 недели; проведение ЭФГДС первичное - до начала терапии, контрольное - через 2 недели от начала терапии, при сохранении эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода - каждые 2 недели до их эпителизации.

Рис. 2. Динамика приема антацидов на фоне терапии ИПП (прием препаратов - со второго дня наблюдения)

Прием препаратов начинался со второго дня наблюдения. Пациенты основной группы принимали париет по 20 мг 1 р. в сут., а больные контрольной группы - Омез 20 мг 1 раз в сутки до эпителизации эрозий с последующим переходом на поддерживающую терапию. На фоне основной терапии допускался прием антацидов "по требованию".

Оценка степени тяжести эзофагита проводилась на основании Лос-Анджелесской классификации 1994 года. Сводные данные по наступлению эндоскопической ремиссии представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика эндоскопических изменений слизистой оболочки под влиянием антисекреторной терапии

Для эпителизации эрозий необходимо выполнение правила Белла (эрозии пищевода заживают в 90% случаев, если удается поддержать уровень внутрипищеводного рН выше 4 в течение суток не менее 16-22 ч) [1]. Назначение рабепразола позволяет не только в короткие сроки добиться глубокой кислотной супрессии с достижением оптимального уровня рН уже в первый день терапии, но и поддерживать этот уровень при максимальной безопасности терапии [2,4,20]. Сопоставимые показатели к 4-му дню терапии возможны лишь при двойной дозе оригинального омепразола и ни в одном из случаев назначения препаратов-копий омепразола [19]. Стойкий и прогнозируемый эффект рабепразола связан с его преимущественно неферментным путем метаболизма с образованием тиоэфиров, в то время как меньшая часть препарата метаболизируется посредством системы цитохрома Р 450, что минимизирует вероятность межиндивидуальной вариабельности и обеспечивает отсутствие лекарственного взаимодействия с препаратами других фармакологических групп [8].

Полученные нами данные свидетельствуют не только о более высокой клинической эффективности купирования симптомов ГЭРБ терапией париетом, но и демонстрируют более быструю эпителизацию дефектов слизистой оболочки в сравнении с терапией омезом. В целом, эпителизация эрозий уже через 2 недели терапии была достигнута у 9 из 10 больных основной группы (табл. 2).

Таблица 2. Результаты ЭФГДС через 2 недели терапии

Согласно требованиям к представлению результатов исследований, посвященных лечению, утвержденных редакторами журналов Evidence-Based Medicine и АСР Club [21], нами были рассчитаны показатели ПОП (повышение относительной пользы), ПАП (повышение абсолютной пользы) эпителизации эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода, а также ЧБНЛ (NNT) - число больных, которых необходимо лечить.

ПОП = (ЧИЛ - ЧИК)/ЧИК = (0,9 - 0,4)/0,4=1,25

ПАП = (ЧИЛ - ЧИК) = 0,9 - 0,4 = 0,5

ЧБНЛ = 1/ПАП = 2

Таким образом, чтобы добиться сходных результатов, полученных при лечении париетом (эпителизации эрозий у определенного числа больных ГЭРБ), необходимо пролечить в 2 раза больше больных омезом.

Сопоставимые результаты были получены и в других исследованиях, в том числе и мультицентровых и плацебо-контролируемых [2,4,12,20,23]. Заслуживает внимания отечественный опыт [17,25]: в многоцентровом открытом исследовании оценивалась эффективность париета в дозе 20 мг в день однократно при лечении 60 больных эррзивно-язвенной ГЭРБ в течение 8 недель. Группа включала 28,3% больных с исходно высокими степенями эзофагита (III-IV ст. по Savary-Miller) и выраженной клиничексой симптоматикой. К исходу 8 недели дефекты слизистой были эпителизированы у 84% больных [17].

Развитие клинической эпидемиологии привело к формированию новой стратегии принятия клинических решений - решений, основанных на доказательствах. В условиях ограниченного бюджета отечественного здравоохранения стратегия медикаментозной терапии базируется на соотношении "затраты-эффективность", т.е. в первую очередь должны быть рекомендованы к применению препараты с наиболее благоприятным соотношением затрат на лечение и результатов [15]. Нередко мотивация врачей к назначению препаратов с низкой стоимостью оборачивается резким снижением эффективности терапии, возможным развитием осложнений заболевания, что не только снижает качество жизни пациентов, но и сопровождается неоправданными экономическими потерями.

Проанализируем собственные данные через призму фармакоэкономического анализа "затраты - эффективность" (табл. 3).

Таблица 3. Вид затрат, 2 недели терапии

Соотношение затраты - эффективность нами рассчитывались по формуле:

СЕА = DC + 1С / Ef ,

где: * СЕА - соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); * DC - прямые затраты; * 1С - непрямые затраты; * Ef - эффективность лечения (в выбранных единицах).

основная группа

СЕА = ((1000 + 400) + (1000 + 2205))/0,9 = 5117 руб.

контрольная группа

СЕА = ((176,6 + 400) + (1000 + 2205))/0,4 = 9454 руб.

Следовательно, применение более дорогостоящего, но и более эффективного препарата (Париет) в итоге оказывается экономически более выгодным и позволяет сократить стоимость терапии на 85% по сравнению с препаратами-копиями омепразола.

Заключение

Таким образом, антисекреторная терапия ГЭРБ париетом является более эффективной по сравнению с препаратом-копией омепразола как по полноте и скорости купирования симптомов заболевания, так и по скорости эпителизации дефектов слизистой оболочки пищевода, а также является более экономичной с позиций фармакоэкономического анализа "затраты-эффективность". Эти факторы позволяют согласиться с тем, что рабепразол (париет) является "золотым стандартом" лечения ГЭРБ с позиций медицины, основанной на доказательствах.

Применение препаратов, наиболее оптимальных с точки зрения клинико-экономического анализа, позволит нам повысить эффективность и качество лечения, избежать не только значимых нежелательных лекарственных реакций, но и неоправданных общественных затрат, как это уже делается во многих странах.

антисекреторный гастроэзофагеальный рефлюксный проспективный

Литература

1. Bell N.J.V., Burget D, Howden C.W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. // Digestion. 1992. № 51 (Suppl. 1). P. 59 - 67.

2. Camacho F. Perdomo C. Jokubaitis L. et al. Rabeprazole provides better heartburn relief compared to omeprazole in the first 3 and 7 days of treatment // Am. J. Gastroenterol. 2000. № 95. P. 2434 - 2435 (abstract 82).

3. Carteret E. Pasqual J.C. Renard P. Zeitoun P. Frequency and prognosis of erosive reflux esophagitis [abstract] // Gastroenterology. 1988 № 96 P. A61.

4. Chiba N. Proton pump inhibitors in acute healing and maintenance of erosive or worse esophagitis: a systematic overview // Can. J. Gastroenterol. 1997. № 11 (Suppl В (2)). P. 66B - 73B.

5. Dent J, Brun J, Fendrick AM, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report // Gut. 1999. № 44 (Suppl. 2). P. SI - S16.

6. Fennerty M. B. Use of antisecretory agents as a trial of therapy // Gut. 2002. J* 50 (Suppl. 4). P. 63 - 66.

7. Jones M.P. Acid suppression in gastro-oesophageal reflux disease: Why? How? How much and when? // Postgrad. Med. J. 2002. 78. № 465 - 468.

8. Ishizaki Т., Horai Y. Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors - emphasis on rabepra-zole // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. Vol. 13. P. 27-36.

9. Kahrilas PJ. GERD pathophysiology: the importance of acid control. // Rev. Gastroenterol. Мех. 2003. № 68. Suppl. P. 19.

10. McDougall N. I., Johnston ВТ, Kee F. Collins ISA et al. Natural history of reflux esophagitis: a 10 year follow up of its effect on patient symptomatology and quality of life // Gut. 1996. № 38. P. 481 - 6.

11. Modlin I. Kidd M. GERD 2003: issues from the past and a consensus for the future // Drugs Today (Bare). 2004. 40. Suppl. A. P. 3 - 8.

12. Pantoflickova D. Dorta G. lornod P. et al. Antisecretory activity of proton pump inhibitors. // Gut. 2000. № 47 (Suppl. III). P. 54 (abstract 64).

13. Sonnenberg A. Epidemiology and natural history of the reflux disease / In: Blum AL, Siewert J. R. eds. Refluxtherapie - Berlin: Springer Verlag, 1981. № 85 - 106.

14. Yacyshyn В., Thompson A. The clinical importance of proton pump inhibitor pharmacokinetics // Digestion. 2002. Vol. 66. P. 67 - 78.

15. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М.: "Ньюдиамед", 2000. - 80 с.

16. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / Под редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина). Москва. 2003. 29 с.

17. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы Париета при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Росс. журн. гастроэнтерол. гепатологии и колопроктол. 2000. № 5. С. 47 - 49.

18. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. 2004. № 1. С. 26 - 32.

19. Курилович С.А. Решетников О.В., Шлыкова Л.Г. Некоторые итоги и перспективы изучения Helicobacter pylori-инфекции в Западной Сибири // Педиатрия. 2002. № 2. С. 65 - 72.

20. Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиций медицины, основанной на доказательствах // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2004. № 1. С. 9 - 19.

21. Новая форма представления результатов исследований, посвященных лечению // Международный журнал медицинской практики. 1998 . № 1. С. 7 - 8.

22. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2004. № 3. С. 32 - 41.

23. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина. М.: "МЕДпресс-информ", 2002. - 128 с.

24. Старостин Б.Л. Оценка эффективности ингибиторов протонной помпы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол., 2003. № 4. С. 21 - 28.

25. Трухманов А.С., Кардашева С.С., Ивашкин В.Т. Опыт применения париета в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.. 2002. № 3.

Размещено на Allbest.ru