Длительная терапия антисекреторными препаратами – устойчивое равновесие?

Антисекреторные препараты и их использование для лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных в большинстве случаев с инфекцией Helicobacter pylori. Нежелательные эффекты антисекреторной монотерапии. Особенности бактериальной физиологии.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 30.03.2020
Размер файла 18,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Длительная терапия антисекреторными препаратами - устойчивое равновесие?

Н.М. Хомерики,

С.Г. Хомерики

Антисекреторные препараты традиционно используются для лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных в большинстве случаев с инфекцией Helicobacter pylori (НР). Согласно Маастрихтским соглашениям обязательными показаниями для проведения антихеликобактерной терапии являются такие заболевания, как хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К целесообразным показаниям отнесены гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов [1, 2]. Антисекреторные средства успешно используются также в лечении панкреатитов [3, 4].

В комплексе антихеликобактерной терапии применение антисекреторных средств оправдано и способствует эффективному действию антибиотиков на НР. Другая ситуация складывается при назначении антисекреторных препаратов в качестве монотерапии. Эффективно подавляя кислую продукцию желудочных желез, антисекреторные средства быстро снимают симптомы гиперацидизма. Они выравнивают нарушенное равновесие между ослабленными факторами защиты и факторами, повреждающими слизистую оболочку желудка (СОЖ). Насколько устойчивым является это равновесие и как долго оно может продолжаться на фоне кислотосупрессии?

Ключевым фактором в оценке рациональности назначения длительной антисекреторной терапии является наличие или отсутствие в СОЖ НР. По мере накопления данных о применении антисекреторных средств становится ясно, что подход к их длительному назначению должен быть взвешенным. Нежелательные эффекты антисекреторной монотерапии можно условно разделить на эффекты, связанные с физиологическими свойствами бактерии НР, метаболическими процессами макроорганизма и нарушением взаимоотношений макро- и микроорганизма в изменившихся условиях микросреды СОЖ. Ухудшение выявляемости НР на фоне антисекреторной терапии кислотозависимый инфекция бактериальный

Особенности бактериальной физиологии НР позволили этому микроорганизму занять биологическую нишу в условиях постоянно меняющегося рН среды. В ходе эволюции у НР были генетически закреплены собственные механизмы кислотно-щелочного гомеостазирования. Известно, что геном НР несет в себе гены, кодирующие как уреазные ферменты, т.е. факторы антикислотной защиты, так и ферменты окислительного метаболизма, которые наряду с дыхательной функцией играют роль фактора антищелочной защиты (ведь рН>8,0 губителен для НР). Гиперацидное состояние, развивающееся при хеликобактерном гастрите, сопровождается длительным снижением рН в СОЖ. Это побуждает НР направлять весь свой энергетический потенциал на максимальную мобилизацию активности уреазных ферментов. Прием мощных антисекреторных средств приводит к периодическим подъемам рН в СОЖ до значений в интервале 6-8. При приближении к этим значениям энергетический потенциал НР переключается на мобилизацию активности окислительно-восстановительных ферментов. Окисление субстратов в этих реакциях сопровождается генерацией протона, закисляющего окружающую среду (рис. 1). Между тем энергетический и пластический потенциал микроорганизма лимитирован, он может синтезировать лишь ограниченные количества того или иного фермента. Поэтому в условиях нейтральной среды НР синтезирует меньше уреаз (которые в этих условиях не нужны) и больше оксидаз (потребность в которых велика), что ведет к снижению выявляемости микроорганизма в уреазных тестах.

Это является одной из причин частых ложноотрицательных результатов уреазных тестов на фоне приема антисекреторных препаратов. По данным Центрального НИИ гастроэнтерологии, ложноотрицательные результаты различных уреазных тестов при сравнении с данными морфологического исследования составляют от 30 до 55% случаев [5]. В проведенной нами работе с использованием желудочных биоптатов установлено, что прием антисекреторных средств, предшествующий диагностическим мероприятиям по выявлению НР, приводит к снижению чувствительности быстрого уреазного теста [6]. Резкое возрастание числа ложноотрицательных результатов дыхательного уреазного теста, используемого для контроля эрадикации НР, было показано на фоне приема как Н 2-блокаторов [7], так и ингибиторов протонного насоса [8]. Кроме того, даже кратковременный прием антисекреторных препаратов приводит к снижению количества бациллярных форм НР в результате бациллярно-кокковой трансформации, что затрудняет выявление НР с использованием гистологического метода. Ложноотрицательные результаты диагностических тестов на НР ведут к неправильной лечебной тактике - назначению длительной терапии антисекреторными средствами на фоне персистирующего в СОЖ хеликобактера. В чем опасность такой терапии? Расширение зоны воспаления при хеликобактерном гастрите на фоне антисекреторной монотерапии В настоящее время установлено, что прием антисекреторных препаратов в виде монотерапии вне курса антибактериальной терапии и при наличии НР приводит к расширению ареала распространения микроорганизма в желудке. Если при высокой кислотной продукции НР обнаруживается главным образом в антральном отделе, то при повышении внутрижелудочного рН на фоне монотерапии антисекреторными средствами этот микроорганизм начинает в большом количестве выявляться и в теле желудка (рис. 2). Это сопровождается выраженным усилением морфологических и иммунологических проявлений воспаления СОЖ с явлениями пангастрита. Доказательства тому получены как для Н 2-блокаторов [9], так и для ингибиторов протонного насоса [10]. К таким же последствиям приводит и продолжение терапии антисекреторными средствами после безуспешно проведенного курса эрадикационной терапии [11, 12]. Усиление активности гастрита с вовлечением новых зон СОЖ закладывает основу для хронизации воспаления. Признаки активного воспаления в СОЖ сохраняются от 2 до 5 лет даже после кратковременных курсов монотерапии антисекреторными средствами, назначенной по поводу рефлюкс-эзофагита при персистенции НР в СОЖ [13, 14].

В последующем в зонах воспаления развивается атрофия железистой ткани и формируется атрофический гастрит, который, как известно, многократно повышает риск развития рака желудка. В механизмах желудочного канцерогенеза задействованы нарушения процессов окислительного метаболизма и тканевого гомеостаза в СОЖ. На большинство этих процессов антисекреторные препараты оказывают существенное влияние. Усиление проявлений оксидативного стресса в СОЖ при хеликобактерном гастрите на фоне длительной антисекреторной терапии Как любой воспалительный процесс, хронический гастрит сопровождается нарушением окислительного метаболизма, заключающимся в активизации продукции активных форм кислорода (АФК) в СОЖ и подавлении механизмов антиоксидантной защиты. Усугубление проявлений оксидативного стресса при длительной монотерапии антисекреторными средствами обусловлено тем, что кислотность желудочного сока напрямую связана с реализацией действия эндогенных антиоксидантов (рис. 3). Фармакологическая блокада кислотной продукции приводит к ситуации, которая наблюдается при атрофическом гастрите, когда повышение внутрижелудочного рН препятствует реализации защитного действия эндогенных антиоксидантов. Это ведет к накоплению в СОЖ АФК и нитроксильных радикалов, окислительному повреждению тканевых структур и увеличению риска развития рака желудка. Свой вклад в усиление оксидативного стресса вносят и бактериальные оксидазы, которые активизируются при повышении внутрижелудочного рН [15]. Значение бациллярно-кокковой трансформации НР при хеликобактерном гастрите на фоне монотерапии антисекреторными препаратами В ходе антисекреторной терапии в СОЖ возрастает количество кокковых форм НР.

С образованием кокковых форм НР при антисекреторной терапии связывают явление транслокации НР из антрального в фундальный отдел желудка в случаях несостоявшейся эрадикации НР [16]. Кокковые формы НР более устойчивы в среде со значениями рН, приближающимися к нейтральным. В них снижается активность уреазы (вследствие чего они хуже выявляются в уреазных тестах), но на высоком уровне остается активность окислительных ферментов [17]. Более того, самого высокого уровня продукция АФК достигается в ходе бациллярно-кокковой трансформации, когда в культуре НР представлены и бациллярные, и кокковые формы микроорганизма (рис. 4). Повышение рН желудочного содержимого создает условия активации окислительных ферментов в кокковых формах НР с усилением генерации АФК в СОЖ, а отсутствие эрадикации НР приводит к формированию "порочного круга" с развитием оксидативного стресса в СОЖ. По данным японских авторов, кокковые формы НР значительно чаще и в большем количестве встречаются при раке желудка, чем при язвенной болезни [18], что может свидетельствовать о более выраженных канцерогенных свойствах кокковых форм НР. Нарушение тканевого гомеостаза в СОЖ на фоне длительной антисекреторной терапии СОЖ представляет собой сложную саморегулирующуюся тканевую систему с обратной связью, в которой одним из агентов выступает соляная кислота (рис. 5). В этой системе задействованы гормоны - стимуляторы и ингибиторы секреторных процессов. Гастрин, вырабатываемый G-клетками антрального отдела, активирует гистаминпродуцирующие ECL-клетки и вместе с гистамином воздействует на париетальные клетки, приводя к выбросу из них кислоты. Кислота в свою очередь подавляет активность гастринпродуцирующих клеток, но активирует D-клетки, продуцирующие соматостатин, который подавляет активность и G- и ECL-клеток, ограничивая, таким образом, секрецию кислоты. Фармакологическая блокада секреции кислоты в силу выключения обратной связи приводит к гиперпродукции гастрина, который является трофическим фактором для СОЖ. Избыток гастрина ведет к усилению пролиферативной активности клеток СОЖ. Поэтому у больных, длительно принимающих антисекреторные средства, в СОЖ часто находят гиперплазию клеток поверхностного эпителия, а также гиперплазию и аденомы кислотопродуцирующих желез, причем с локализацией не только в желудке, но даже в пищеводе (рис. 6) или двенадцатиперстной кишке.

Есть данные, что длительная антисекреторная терапия сопровождается выраженной гиперплазией гистаминпродуцирующих ECL-клеток [19]. Все это ведет к тому, что для эффективного подавления продукции кислоты нужны все большие дозы антисекреторных препаратов, а отмена их становится неприемлемой для больного, так как накопившийся нереализованный потенциал к секреции HCl будет реализован при снятии фармакологической блокады и приведет к сильнейшей активизации кислотной продукции. Таким образом, следует учитывать не только бесспорные положительные свойства препаратов, позволяющих быстро снимать неприятные ощущения при гиперацидных состояниях, но и возможные негативные последствия, которые могут сопровождать длительное подавление кислой секреции желудка. Не следует назначать мощные антисекреторные препараты в виде монотерапии в качестве симптоматического средства без выяснения статуса пациента по HP-инфекции, тем более что доступность препаратов в аптечной сети часто приводит к последующему самостоятельному бесконтрольному приему пациентами антисекреторных средств. Особую важность приобретает надежная верификация наличия или отсутствия HP-инфекции в организме при первичном обращении больных до назначения антисекреторных средств либо при контроле после эрадикационной терапии. Антисекреторные препараты необходимо отменять за 14 дней до проведения диагностики HP-инфекции, а контроль эрадикации после курса антихеликобактерной терапии следует осуществлять не менее чем через 2 нед после отмены антисекреторных препаратов. Наличие HP-инфекции должно служить противопоказанием к длительной терапии антисекреторными средствами, о чем обязательно следует информировать пациентов для пресечения практики самолечения.Литература

1. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection. Business Briefing: Eur Gastroenterol Rev 2005; 59-60.

2. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции. Рекомендации третьей конференции Европейской группы по изучению H. pylori, 2005 г. Клин. фармакол. и тер. 2006; 15 (1): 32-5.

3. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Никулина И.В. и др. Квамател в лечении острого и хронического панкреатита. Клин. мед. 2000; 9: 1-4.

4. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. Новые аспекты патогенетического лечения панкреатитов. Рус. мед. журн. 2000; 8 (7): 288-90.

5. Лазебник Л.Б., Хомерики С.Г., Морозов И.А. и др. Сравнительное изучение эффективности различных методов диагностики хеликобактерной инфекции. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2004; 1: 165.

6. Хомерики Н.М., Хомерики С.Г. Влияние антисекреторных и антацидных средств на чувствительность уреазного теста при диагностике хеликобактерной инфекции. Фарматека. 2003; 10: 57-60.

7. Racz I, Nemeth A, Szabo M et al. Effect of H2-receptor antagonist therapy on bacterial colonization density and 13c-urea breath test results in Helicobacter infected patients. Int J Med Microbiology 2001; 291 (Suppl. 31): F-15.

8. Graham DY, Opekun AR, Hammound F et al. Pathogenesis of proton pump inhibitor induced false negative urea breath test results. Gut 2002; 51 (Suppl. 11): A105.

9. Meining A, Bosseckert H, Caspary WF et al. H2-receptor antagonists and antacids have an aggravating effect on Helicobacter pylori gastritis in duodenal ulcer patients. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11 (4): 729-34.

10. Graham DY, Opekun AR, Osato MS et al. Pathogenesis of proton pump inhibitor therapy enhanced H.pylori-induced corpus inflammation. Gut 2002; 51 (Suppl. 11): A41.

11. Schenk BE, Kuipers EJ, Nelis GF et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on chronic gastritis during omeprazole therapy. Gut 2000; 46: 615-21.

12. Морозов И.А., Лукина Е.В., Лопатина И.В., Гринберг А.А. Зависимость темпа репарации кровоточащих язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки от эрадикации Helicobacter pylori. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. Мат. II Междунар. симпозиума. 1999; с. 43-7.

13. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996; 334: 1018-22.

14. Pounder RE and Williams MP. The treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11 (Suppl. 1): 38-41.

15. Хомерики С.Г. Helicobacter pylori - индуктор и эффектор окислительного стресса в слизистой оболочке желудка: традиционные представления и новые данные. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2006; 1: 37-46.

16. Хомерики С.Г., Морозов И.А. Морфологические трансформации H.pylori при неэффективной эрадикационной терапии. Мат. 3-го Российского научн. форума "Санкт-Петербург-Гастро 2001". Гастробюллетень. 2-3: 93.

17. Хомерики С.Г., Морозов И.А. Роль кокковых форм Helicobacter pylori в патогенетических механизмах и персистенции хеликобактерной инфекции. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001; 11 (2) Прил. 13: 99-102.

18. Chan WY, Hui PK, Leung KM et al. Coccoid forms of Helicobacter pylori in the human stomach. Am J Clin Pathol 1994; 102: 503-7.

19. Nishi T, Makuuchi H, Weinstein WM. Changes in gastric ECL cells and parietal cells after long-term administration of high-dose omeprazole to patients with Barrett's esophagus. Tokai J Exp Clin Med 2005; 30 (2): 117-21.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Выработка единого подхода к диагностике и лечению кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. Маастрихтские соглашения по основным показаниям к эрадикации и оптимальным схемам лечения. Диагностические тесты, терапия.

    презентация [5,5 M], добавлен 16.01.2016

  • Helicobacter pylori, факторы вирулентности. Гены "островка патогенности". Цитологический, уреазный, иммунологический и бактериологический метод диагностики. Выявление гена CagA H.pylori. Эндоскопические и гистологические проявления инфекции у носителей.

    дипломная работа [1,4 M], добавлен 21.04.2013

  • Helicobacter pylori - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Научная классификация бактерии, ее форма и патогенетические механизмы действия. Пути передачи и основные заболевания.

    презентация [1,7 M], добавлен 25.12.2011

  • Острое воспаление слизистой желудка. Причины флегмонозного гастрита. Диагностика и классификация острого гастрита. Диагностика Helicobacter pylori. Лечение и режим при Helicobacter pylori. Фармакотерапия хронического химического рефлюкс-гастрита.

    реферат [35,3 K], добавлен 17.03.2015

  • Препараты для лечения и предупреждения заболеваний. Использование для лечения растений в разных видах, высушенных насекомых, органов животных. Сырье для получения неорганических препаратов. Противомикробные, антигистаминные и болеутоляющие лекарства.

    презентация [9,4 M], добавлен 16.04.2014

  • Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.

    презентация [2,4 M], добавлен 12.02.2013

  • Причины возникновения острого гастрита - воспаления слизистой оболочки желудка, его патогенез, симптомы и диагностика. Хронический гастрит и функциональная диспепсия, клинические проявления и лечение, режим питания. Эрадикация Helicobacter pylori.

    реферат [39,1 K], добавлен 23.01.2016

  • Дерматомикозы (Dermatomykoses) как группа заболеваний кожи и ее придатков, вызванных внедрением в нее грибов. Симптомы, описание клинических признаков заболеваний, препараты для лечения ряда грибковых заболеваний. Описание противогрибковых препаратов.

    лекция [64,8 K], добавлен 27.11.2009

  • Диагностика бактерии Helicobacter pylori, которая инфицирует желудок. Цитологический метод исследования. Быстрый уреазный и дыхательный тест. Микробиологический, бактериологический, гистологические, иммунологические методы. Полимеразная цепная реакция.

    презентация [1,6 M], добавлен 21.02.2016

  • Основные факторы, предрасполагающие к развитию язвенной болезни. Классификация язвенной болезни. Уровень желудочной секреции. Сроки рубцевания язв. Клиника в зависимости от локализации язв. Алгоритм диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori.

    презентация [434,7 K], добавлен 14.09.2015

  • Метод эндоскопического лечебного воздействия на бронхогенную опухоль. Неоперативные методы лечения рака легкого: лучевая терапия, химиотерапия препаратами преимущественно цитостатического действия, иммунотерапия. Перспективы предупреждения болезни.

    реферат [14,1 K], добавлен 25.03.2009

  • Анализ показаний к применению стимулирующей терапии: снижение показателей реактивности, отсутствие эффектов от лечения. Характеристика методов общего лечения заболеваний пародонта у детей. Знакомство с физиотерапевтическими методами лечения пародонта.

    презентация [370,3 K], добавлен 16.05.2014

  • Определение и классификация анаболических стероидов как химических веществ, усиливающих синтез белка. Сфера их использования. Полезные эффекты стероидов. Причины их неблагоприятного влияния. Нежелательное действие и последствия длительного применения.

    реферат [27,0 K], добавлен 26.11.2015

  • Препараты гормонов щитовидной железы и антитиреоидные средства. Причины развития эндемического зоба. Распространение заболеваний, связанных с дефицитом йода, его биологическое значение и нормы потребления. Профилактика и лечение препаратами йода.

    презентация [3,8 M], добавлен 28.04.2012

  • Противовоспалительное лечение патологии шейки матки, использование моно- и полифармакотерапии. Гормональная терапия для восстановления цикла. Методы лечения доброкачественных и предраковых заболеваний. Химическая коагуляция, диатермоэлектрохирургия.

    реферат [27,9 K], добавлен 09.04.2011

  • Эффективность лечения ВИЧ-инфекции. Показания к антиретровирусной терапии. Антиретровирусная терапия у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и при острой ВИЧ-инфекции. Оппортунистические заболевания в эру высокоактивной антиретровирусной терапии.

    реферат [97,2 K], добавлен 21.03.2016

  • Виды эпителиальной выстилки желудочно-кишечного тракта. Патогенез язвенной болезни. Регуляция секреции HCL в желудке, механизмы кислотопродукции. Эффекты антацидных препаратов. Механизм действия омепрозола. Helicobacter pylory: принципы терапии.

    презентация [2,7 M], добавлен 19.04.2014

  • Изучение применения стволовых клеток при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений эндокринной системы, при процедуре липосакции. Головная боль, легкое недомогание, тератомы, острая лимфобластная лейкемия как побочные эффекты данного лечения.

    презентация [802,3 K], добавлен 23.12.2014

  • Особенности лечения артериальной гипертензии в детском возрасте: случаи применения монотерапии и комбинированной гипотензивной терапии. Краткая характеристика групп препаратов, применяющихся при комбинированном лечении. Лечение гипертонического криза.

    статья [15,4 K], добавлен 12.06.2011

  • Антиаритмические препараты, их использование при интенсивной терапии, купировании нарушений ритма, лечении желудочковых нарушений, наджелудочковых тахикардиях. Использование анальгетиков и местных анестетиков для ослабления или устранения чувства боли.

    реферат [20,8 K], добавлен 02.10.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.