Опыт лечения "по требованию" неэрозивной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета НГМА

Опыт лечения "по требованию" неэрозивной рефлюксной болезни

М.Ф. Осипенко, Е.А. Голубева, Л.А. Князева

Изжога относится к одному из типичных пищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 2]. ГЭРБ - это одна из относительно новых нозологических форм, получивших право на самостоятельность в последние 8-10 лет. Отчетлив рост в популяции распространенности патологических рефлюксов, составляющих основу патогенеза ГЭРБ. Рост заболеваемости идет параллельно росту массы тела в популяции, в том числе вследствие менее подвижного образа жизни. Другим объяснением увеличения частоты патологических рефлюксов является увеличение кислотопродуцирующей способности желудка в популяции, возможно, связанное с увеличением среднего роста населения и изменением характера питания. Кроме того, нельзя исключить вероятность ухудшения адаптации слизистой оболочки пищевода к повреждающим факторам, к которым можно отнести и консерванты, все шире используемые в два последних десятилетия.

Интерес к данной нозологии вызван и тем, что ГЭРБ существенно снижает качество жизни, соответственно тяжести и частоте симптомов болезни, не вызывая в целом укорочения ее продолжительности.

ГЭРБ является и доказанным фактором риска развития аденокарциномы пищевода - к счастью, нечасто встречающегося, крайне серьезного осложнения заболевания.

Доказанным патогенетическим механизмом патологических забросов из желудка в пищевод, составляющих основу данной патологии, является транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Исходя из патогенетической сущности болезни, оптимальным подходом было бы воздействовать на пищеводный сфинктер в целях улучшения его работы. Но несмотря на то что в экспериментальных исследованиях различные соединения (антагонисты холецистокинина, атропин, морфин, баклофен, тегасерод и др.) способны блокировать транзиторную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера, в клинических испытаниях свою эффективность они не подтвердили.

К повреждающим факторам слизистой оболочки пищевода относится рефлюктат, который может включать как составляющие желудочного сока, так и дуоденальное содержимое с компонентами желчи и секрета поджелудочной железы. Недавно описан феномен наличия у больных с ГЭРБ "кармана" в области дна желудка с более низким значением рН, чем у здоровых лиц. Содержимое данного резервуара входит в состав рефлюктата и приводит к большей степени повреждения желудочно-пищеводного перехода. Вероятно, в том числе и наличием данного феномена определяется хороший эффект у большинства больных при лечении ингибиторами кислотности независимо от характера рефлюкса. Исходя из этого, основой медикаментозной терапии ГЭРБ является подавление кислотности.

Одним из целесообразных с современной точки зрения является так называемое лечение по требованию. Прежде всего это касается больных с ГЭРБ, у которых нет видимого повреждения слизистой оболочки пищевода, так называемой эндоскопически негативной формы ГЭРБ, но которых беспокоят основные симптомы болезни - изжога, отрыжка кислым. Терапия "по требованию" позволяет купировать симптомы и уменьшить количество употребляемых лекарственных средств [2, 3].

Принимая во внимание высокую распространенность неэрозивной ГЭРБ (НЭРБ), преобладание работ по оценке эффективности кислотоподавляющей терапии в лечении больных с эрозивным эзофагитом, цель исследования была сформулирована следующим образом: оценить эффективность приема одного из известных представителей кислотосупрессивной терапии - антагониста H2-гистаминовых рецепторов II поколения - ранитидина в терапии "по требованию" больных с НЭРБ.

Материалы и методы

Исследование соответствовало критериям открытого не сравнительного исследования.

В исследование включены пациенты с НЭРБ (без изменений слизистой оболочки пищевода или при наличии катарального эзофагита) в возрасте 18-65 лет с приступами изжоги с частотой от ежедневной и непродолжительной до 3 раз в неделю.

Из исследования исключались пациенты с редкими приступами изжоги, наличием эрозивно-язвенного эзофагита на момент проведения исследования или в анамнезе, наличием кислотозависимых заболеваний в фазе обострения (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит), наличием симптомов "тревоги" (анемия, немотивированное похудание, ускорение СОЭ, кровь в стуле, лихорадка).

В исследование были включены 29 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст 46,4±12,34 года; из них 17 женщин, 12 мужчин. Давность изжоги колебалась от полугода до 15 лет (в среднем 5,2±2,12 года). У большинства больных изжога носила дневной характер, у 3 (из 29) помимо дневной отмечались приступы ночной изжоги. За исключением 1 пациента, которого беспокоили приступы изжоги 3-4 раза в неделю, остальные предъявляли жалобы на ежедневные кратковременные приступы изжоги 1-5 раз в сутки. Для купирования симптома изжоги 6 пациентов не прибегали к помощи медикаментов (2 из них принимали соду), 9 пациентов пользовались ингибиторами протонной помпы (омепразолом), 14 - применяли антациды. У 23 пациентов имелась сопутствующая патология: у 3 пациентов - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, у 1 - эрозивный гастродуоденит вне обострения, у 18 - различные варианты дисфункции билиарного тракта, потребовавшие применения спазмолитической, желчегонной терапии, 2 больных страдали сахарным диабетом типа 2.

Все больные были детально обследованы с применением эндоскопического осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвукового исследования органов брюшной полости, дуоденальным зондированием, общеклиническими и биохимическими анализами.

В ходе клинического обследования и подробных рекомендаций по коррекции образа жизни, направленных на уменьшение нагрузки на нижний пищеводный сфинктер, назначали препарат "Ранисан" (ранитидин) в максимальной дозе 4 таблетки (300 мг) в сутки в режиме по требованию. Ежедневно регистрировали общее самочувствие, изжогу и другие симптомы, количество принятых таблеток ранитидина и других препаратов, в том числе для купирования изжоги, переносимость лечения.

Курс лечения и наблюдение осуществляли в течение 28 дней.

неэрозивный рефлюксный изжога гастроэзофагеальный

Результаты и обсуждение

ГЭРБ может иметь несколько вариантов течения. Если гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает изъязвления слизистой оболочки пищевода, то возникает ГЭРБ с эрозивным эзофагитом (эндоскопически позитивная ГЭРБ), составляющую по современным представлениям 30-40% от всех больных с ГЭРБ. При наличии характерных симптомов (изжоги, отрыжки кислым) и отсутствии повреждений слизистой оболочки пищевода речь идет о другом широко распространенном варианте ГЭРБ - НЭРБ, или эндоскопически негативной рефлюксной болезни, на которую приходится 60-70% всех больных ГЭРБ.

Все пациенты, включенные в данное исследование, имели признаки НЭРБ, т.е. у них отсутствовали признаки эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки пищевода. У 6 больных наблюдали отек, гиперемию слизистой оболочки нижней трети пищевода, позволившие диагностировать катаральный эзофагит. У 12 больных во время проведения эндоскопического исследования выявлены признаки недостаточности кардиального жома. При этом корреляция между выраженностью симптомов и эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода не определена. На сегодняшний день очевидно, что тяжесть симптомов изжоги, выраженность других проявлений регургитации и объективные признаки рефлюкса не соответствуют друг другу. В ряде случаев изжога носит стойкий характер, а признаки повреждения слизистой оболочки пищевода отсутствуют, и наоборот.

Поэтому в начале курса лечения больным был разъяснен механизм возникновения симптомов и особенности образа жизни, характера и режима питания, позволяющие уменьшить нагрузку на нижний пищеводный сфинктер и тем самым предупредить возникновение симптома изжоги.

Со слов пациентов 20 человек строго выполняли рекомендуемые предписания по образу жизни, 4 - не выполняли, 5 - выполняли время от времени.

У больных с НЭРБ основной целью лечения является купирование симптомов и улучшение качества жизни, поскольку имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о редком переходе данного варианта течения ГЭРБ в эрозивную форму. Именно поэтому в данном случае уместно и обосновано применение лечения "по требованию", основным критерием назначения которого является прием препаратов при возникновении симптомов изжоги с целью их купирования. Для оценки эффективности препарата для лечения "по требованию" важно знать необходимую кратность приема препарата, необходимую дозу препарата, скорость купирования симптомов и частоту возникновения побочных эффектов.

В качестве ингибитора кислотности для терапии "по требованию" нами был выбран антагонист H2-гистаминовых рецепторов II поколения - ранитидин (ранисан). Данная группа препаратов хорошо изучена, широко и давно (около 30 лет) применяется в клинической практике.

Из 29 пациентов, включенных в исследование и получавших ранитидин "по требованию", 4 (13,8%) пациента предъявили жалобы различного характера (у 2 - тошнота, у 1 - головная боль, у 1 - высыпания на коже), которые связали с приемом препарата, и поэтому самостоятельно прекратили его прием. Остальные 25 пациентов отмечали хорошую переносимость препарата.

Из 25 пациентов, закончивших 28-дневный курс лечения и наблюдения, стабильное купирование симптома изжоги отметили 23 (92%) человека. У 2 пациентов (29 и 65 лет) сохранилась потребность в ежедневном приеме препарата и у одного из них - в дополнительном использовании антацидов (при несоблюдении рекомендуемого образа жизни). В данном случае симптомы являлись либо проявлением функциональной изжоги, в основе которой лежит висцеральная гиперчувствительность пищевода, либо следствием более тяжелых патологических рефлюксов, не купируемых ранитидином. Эти больные нуждались в назначении более мощной кислотосупрессивной терапии. Данным пациентам были назначены ингибиторы протонной помпы.

Остальным 22 пациентам, предъявлявшим жалобы на ежедневно неоднократно возникающую изжогу, понадобилось от 6 до 24 дней для стойкого купирования изжоги (в среднем 11,4±5,29 дня), при регулярном ее купировании "по требованию". Из них только 1 пациент, не соблюдая рекомендации по питанию и образу жизни, нуждался в дополнительном периодическом применении антацидов. В общей сложности пациентам понадобилось от 8 до 63 таблеток ранисана (в среднем 28,4±9,89 таблетки) для купирования ежедневной изжоги, в дозировке от 1 до 4 таблеток (75 мг - 300 мг) в день.

У больных после достижения стойкого улучшения - при резком снижении числа симптомов - и у 1 пациента с не ежедневными симптомами изжога впоследствии возникала 1 раз в 2-7 дней (в среднем через 3,4±1,85 дня), что требовало приема 1-2 таблеток ранисана (75-150 мг) в сутки в день возникновения симптома. В среднем в неделю потребность в ранисане составила около 3 таблеток (225 мг) в неделю. Этого было достаточно для полного купирования изжоги, и потребности в дополнительном приеме антацидов и других препаратов ни у одного пациента не возникало. У 3 пациентов купирование изжоги носило стойкий характер, и за время наблюдения (от 8 до 14 дней) симптомы не рецидивировали. Потребность в ранисане была меньше у лиц, выполняющих рекомендации по образу жизни. Скорость купирования симптомов составила от 25 до 50 мин, практически не отличалась от скорости купирования при приеме антацидов и вполне устраивала всех пациентов.

Итак, больным с НЭРБ с ежедневными приступами изжоги при терапии "по требованию" необходимость в приеме ранисана составила в среднем 11,4±5,29 дня (от 6 до 24 дней) и в среднем 190±45,16 мг препарата в день (от 1 до 4 таблеток) для купирования ежедневных приступов изжоги. Затем для купирования возобновляющихся симптомов потребность в ранисане составила 210,2±60,19 мг (от 1 до 8 таблеток ранисана) в неделю. Скорость наступления эффекта (купирования изжоги) устраивала всех пациентов и в среднем составила 32,3±5,69 мин. Частота отказа от приема препарата, связываемая пациентами с плохой его переносимостью, составила 13,8%.

Таким образом, в терапии НЭРБ антагонисты H2-рецепторов гистамина показали хорошую эффективность для купирования симптомов изжоги по требованию.

Полученные данные в целом соответствуют последним публикациям. Так, в опубликованном в 2005 г. обзоре канадских авторов приводился метаанализ 14 исследований, посвященных оценке эффективности лечения различными препаратами различных форм рефлюксной болезни. На основании тщательного анализа солидных исследований, проведенных во многих странах, авторы сделали вывод об эффективности антагонистов Н2-рецепторов гистамина при их назначении "по требованию" в лечении изжоги у больных НЭРБ [4, 5].

Кроме того, одним из используемых в настоящее время подходов к терапии ГЭРБ является вариант "step up", применяемый в том числе и для купирования симптомов изжоги. На первом этапе, особенно при неэрозивных вариантах, рекомендовано использовать антагонисты Н2-рецепторов гистамина [2].

Заключение

На сегодняшний день ясно, что патогенетической сущностью ГЭРБ является транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к возникновению патологических рефлюксов из желудка в пищевод. В клинической практике основой терапии является подавление кислотности. Лечение "по требованию" является симптоматическим подходом, возможным только при неэрозивном варианте рефлюксной болезни. Только при НЭРБ можно по купированию симптомов изжоги оценивать эффективность терапии. Одной из групп препаратов, которые могут быть использованы в данном случае, являются антагонисты H2-рецепторов гистамина. Эта группа препаратов хорошо известна и давно назначается в клинической практике.

Литература

1. Kern M et al Characterization of the cerebral cortical representation of the hearthburn in GERD patients. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 1: G 174-81.

2. Steven F. Moss et al. GERD 2003 - A Consensus on the Way Ahead. Digestion 2003; 67: 111-7.

3. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Kim C, Van Harrison R. Management of gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician 2003; 1: 1271-7.

4. Fisher AA, Le Couteur DG. Nephrotoxicity and hepatotoxicity of histamine H2 receptor antagonists. Drug Saf 2001; 1: 39-57.

5. Zacny J, Zamakhshary M, Sketris I, Veldhuyzen van Zanten S. Systematic review: the efficacy of intermittent and on-demand therapy with histamine H-receptor antagonists or proton pump inhibitors for gastro-oesophageal reflux disease patients. Aliment Pharmacol Ther 2005; 1: 1299-312.

Размещено на Allbest.ru