Квамател в лечении острого и хронического панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Квамател в лечении острого и хронического панкреатита

Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, И.В. Никулина, А.И. Лобаков,

В.Н. Филижанко, Е.Г. Шеменева, М.Б. Долгова

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

The aim of the study was to assess effects of H₂-blocker of the I I Id generation famotidine (quamatel) on the progression of acute and chronic pancreatitis and intensity of pain in patients with pancreatitis. 46 patients received standard therapy plus intravenous quamatel. Control patients received only standard treatment. It was found that intravenous quamatel relieves pain primarily within the first treatment week. Quamatel shortens duration of analgetics use, narcotic, in particular. It is thought valid to include quamatel in combined treatment of patients with acute and chronic pancreatitis.

Key words: acute and chronic pancreatitis, quamatel, pain dynamics, acid production function of the stomach

Ключевые слова: острый и хронический панкреатит, квамател, динамика боли, кислотообразующая функция желудка

хронический панкреатит боль купирование квамател

Одним из основных принципов лечения как острого, так и хронического панкреатита считается создание функционального покоя поджелудочной железе, уменьшение ее секреторной активности и таким образом купирование боли. Механизмы развития боли при панкреатитах различны. В подавляющем большинстве случаев в основе болевого приступа лежат повышение протокового и тканевого давления и отек железы вследствие нарушения оттока панкреатического сока из системы панкреатических протоков из-за полной или частичной протоковой обструкции [1, 10--12]. Такой механизм боли характерен для "секретирующих" форм панкреатитов. Другой механизм боли связан с развитием периневрального воспаления и фиброза при увеличении числа сенсорных окончаний в зоне поражения [6, 11]. Этот механизм формируется при тяжелых фиброзирующих формах панкреатитов при отсутствии активной панкреатической секреции. Существующие на сегодняшний день методы подавления панкреатической секреции и купирования боли далеки от совершенства и оказывают положительное действие в 30-65% случаев острого и хронического панкреатита. Наиболее эффективным терапевтическим средством, уменьшающим секрецию, при остром панкреатите считается октреотид (сандостатин) [7, 12]. При хроническом панкреатите спектр медикаментозных воздействий более широкий (сандостатин, антагонисты рецепторов холецистокинина, холинолитики, ферментные препараты в микрогранулах), однако их эффективность неоднозначно оценивается разными авторами [1, 5-9, 12]. Общепринятая позиция заключается в том, что поскольку ни один из антисекреторных анальгезирующих препаратов не дает достаточного эффекта, их разработка должна быть продолжена. Наименее изученными с этой точки зрения являются блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов [6].

Целью настоящей работы была оценка клинической эффективности внутривенного применения препарата квамател (фамотидин) для купирования боли при остром и хроническом панкреатите.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 44 больных (28 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 31 года до 62 лет с длительностью заболевания от 5--7 дней до 22 лет. Диагноз острого панкретита был поставлен у 8 больных, обострение хронического панкреатита диагностировано в 36 наблюдениях. Осложненные формы панкреатита выявлены у 18 (41%) больных, в том числе кисты поджелудочной железы были у 6, папиллит или стеноз фатерова соска -- у 7, желтуха -- у 3, диффузный кальциноз поджелудочной железы -- у 2 больных. Этиология панкреатита в подавляющем большинстве случаев была алкогольной (43,2%), билиарный панкреатит (на фоне желчнокаменной болезни или после холецистэктомии) наблюдали у 36,4%, идиопатический панкреатит -- у 20,4% больных.

Контрольную группу составили 25 больных (4 с острым и 21 с хроническим панкреатитом).

У большинства больных обеих групп исследовали кислотообразующую функцию желудка методом рН-метрии. В соответствии с базальными значениями рН выявлено повышенное (рН 1,0-1,5) или нормальное (рН 1,6-2,1) кислотообразование.

Квамател (фамотидин) фирмы "Гедеон Рихтер" (Венгрия) вводили внутривенно струйно по 20 мг дважды в день с 10--12-часовым интервалом в течение 2 нед. Лечение квамателом проводили в сочетании с дезинтоксикационной терапией, при необходимости назначали антибактериальные средства, а также анальгетики и наркотики (баралгин, трамал, промедол). При хроническом панкреатите дополнительно применяли ферментные препараты. Больные контрольной группы получали аналогичную комплексную терапию без кваматела.

Для оценки клинической эффективности кваматела использовали два критерия: динамику интенсивности боли в эпигастральной области через 1 и 2 нед. лечения, и длительность, и частоту назначения анальгезирующих препаратов.

Таблица 1. Динамика интенсивности боли у больных панкреатитом на фоне лечения (в скобках -- абсолютное число больных)

Результаты и обсуждение

В табл. 1 и на рис. 1 и 2 представлена динамика боли в основной и контрольной группах в течение 2 нед.

Рис. 1. Эффективность кваматела при панкреатитах к концу 1-й недели лечения

В основной группе больных к концу 1-й недели лечения положительные результаты были достигнуты в общей сложности в 63,6% случаев (28 больных), из них боль полностью исчезла у 12 (27,3%) человек и значительно уменьшилась ее интенсивность у 16 (36,4%) больных. В контрольной группе в те же сроки существенное улучшение было отмечено лишь у 36% больных, что достоверно меньше, чем в основной группе (х2 = 3,86), при этом полное купирование боли достигнуто в 5 (20%) случаях, уменьшение интенсивности боли отмечено у 4 (16%) человек. У остальных больных обеих групп (36,4% в основной и 64 % в контрольной) существенного эффекта от лечения в течение 1-й недели не получено. Эти данные статистически различаются, х2 = 6,07. Через 2 нед в основной группе боль полностью исчезла у 31,8% больных (14 человек), значительно уменьшилась в 38,6% случаев (17 человек), что в общей сложности составило 70,4%. В то же время в контрольной группе суммарная частота положительных результатов равнялась 60,0%, что существенно ниже, чем в основной группе, однако достоверных различий между показателями не выявлено (х2 = 0,9). Следует отметить, что результаты терапии с квамателом практически не различались при необструктивных и обструктивных формах панкреатитов.

Здесь и на рис. 2.: светлые столбики -- основная группа, темные -- контрольная группа. 1 -- исчезновение боли, 2 -- уменьшение боли, 3 -- без эффекта.

Таблица 2. Необходимость дополнительного назначения анальгетиков у больных панкреатитом

*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Рис. 2. Эффективность кваматела при панкреатитах к концу 2-й недели лечения

Анальгетики использовали в обеих группах больных с первого дня лечения, однако кратность их введения и длительность применения при одинаковой интенсивности боли были различными. В основной группе в начале курса терапии в назначении дополнительных обезболивающих препаратов нуждалось 36 (81,8%) больных, в контрольной группе все больные получали анальгетики. Длительность приема обезболивающих в основной группе составила 5,1 ± 1,1 дня, кратность их введения -- 2,3 ± 0,8 раза в сутки, в контрольной группе -- соответственно 10,3 ± 1,6 дня и 3,1 ± 0,4 раза в сутки. Как видно из табл. 2, длительность назначения анальгезирующих средств в основной группе достоверно меньше, чем в контрольной. В то же время частота необходимого суточного приема анальгетиков в обеих группах статистически не различается.

Таким образом, проведенное исследование показало, что включение кваматела в комплекс консервативных лечебных мероприятий при остром и хроническом панкреатите позволяет купировать боль или уменьшить ее интенсивность в более короткие сроки и у большего количества больных, чем без применения кваматела. Наиболее существенные результаты достигаются на 1-й неделе лечения, т. е. в самый острый период развития болезни, в более поздние сроки эффективность комплексной терапии с квамателом высокая (70,4%), но сравнима с результатами лечения без него (60%). Очень важным преимуществом терапии с квамателом является возможность сократить длительность приема анальгетиков, а также и наркотиков, однако на частоту их назначения в период интенсивных болей квамател не влияет.

Лечение острых и хронических панкреатитов представляет значительные трудности, несмотря на широкий спектр консервативных, эндоскопических и хирургических методов лечения. Ни один из существующих методов ни отдельно, ни в комплексе с другими не является достаточно эффективным, поэтому клиницисты вынуждены обращаться к поиску новых лечебных подходов. Стимуляция панкреатической секреции осуществляется среди прочего холинергическими и гуморальными механизмами, включая секретиновый и холецистокининовый [2, 4]. Последние опосредуются через соляную кислоту и ацидификацию двенадцатиперстной кишки (рис. 3).

Рис. 3. Влияние НСІ на секрецию поджелудочной железы

Медикаментозные воздействия на поджелудочную железу основаны на подавлении ее активной секреции, уменьшении объема панкреатического сока, гидрокарбонатаов и концентрации ферментов. Это должно приводить к созданию функционального покоя органу, снижению протокового и тканевого давления и уменьшению болевых ощущений. Достигнуть этого можно двумя путями: прямым подавлением панкреатической секрециии и опосредованным, через ингибирование синтеза соляной кислоты и уменьшение образования секретина и в определенной мере холецистокинина (рис. 4).

Ингибирование панкреатической секреции

Рис. 4. Схема создания функционального покоя поджелудочной железы

На практике ни один из лекарственных препаратов не оказывает действия, необходимого для создания полного функционального покоя поджелудочной железе (см. рис. 4). Этим объясняется наш интерес к Н₂-блокатору фамотидину (квамателу), который является мощным ингибитором желудочной секреции и может опосредованно подавлять синтез панкреатического сока. Вопрос о включении Н₂-блокаторов в комплекс лечения больных панкреатитом неоднократно обсуждался, однако контролируемые исследования по этому вопросу не проводились ни в России, ни за рубежом. Отдельные работы, посвященные применению препаратов этой группы, не позволяют с достаточной уверенностью высказаться об их эффективности [3, 6, 9). Ряд авторов считают, что применение Н₂-блокаторов оправдано лишь с точки зрения уменьшения инактивации ферментных препаратов под действием желудочного сока [9, 13]. Другие полагают, что использование Н₂-блокаторов для подавления активной секреции поджелудочной железы физиологически оправдано и целесообразно, хотя и не доказано [3]. В наших исследованиях применялся квамател для парентерального введения. Внутривенное введение препарата обеспечивает вдвое более быстрое действие по сравнению с оральным приемом, что необходимо в ургентных ситуациях, в частности при выраженном болевом приступе. Полученные нами результаты свидетельствуют, что квамател, безусловно, ускоряет действие комплексной терапии при остром и хроническом панкреатите. Действие кваматела проявляется максимально к концу 1-й недели лечения и выражается в улучшении общего состояния больных, полном купировании боли или ее уменьшении, уменьшении необходимости в приеме анальгетических средств. На 2-й неделе лечения также прослеживается высокая эффективность терапии с квамателом, однако и обычная базисная терапия к этому времени оказывает действие в 60% случаев, поэтому результаты лечения в основной и контрольной группах через 2 нед различаются не так ощутимо, как в 1-ю неделю. Наши данные позволяют рекомендовать квамател для включения в комплекс консервативных мероприятий при остром и хроническом панкреатите с первых дней лечения и не менее 2 нед. Мы полагаем, что целесообразно провести дополнительные исследования для уточнения оптимальных доз и кратности введения кваматела, длительности его внутривенного применения, способа введения и сроков перевода больных на пероральный прием препарата.

Выводы

1. Внутривенное использование кваматела в составе комплексной терапии эффективно купирует боль у больных острым и хроническим панкреатитом.

2. Максимальное действие кваматела проявляется к концу 1-й недели лечения.

3. Квамател позволяет уменьшить длительность дополнительного приема анльгетиков вдвое по сравнению со стандартной терапией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В. Т., Минасян Г. А. Лечение хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т. 6, № 4. - С. 10-17.

2. Коротько Г. Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Там же. - 1999. - Т. 9, № 4. - С. 6-15.

3. Хазанов А. И. Лечение хронического панкреатита // Там же. - 1997. - Т. 7, № 2. - С. 87-92.

4. Chey W. Y. Neurohumoral control of the exocrine pancreas // Ciur. Opin. Gastroenterol. - 1995. - Vol. 11, N 5. - P. 389-396.

5. Forsmark С. E., Toskes P. P. Chronic pancreatitis // Ibid. -- P. 407-413.

6. Ihse I., Andersson R., Axelson J. Pancreatic pain: Is there a medical alternative to surgery? // Digestion. -- 1993. -- Vol. 54. - Suppl. 2. - P. 30-34.

7. Lankisch P. G., Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A Primer of Pancreatitis. -- Berlin, 1997.

8. Mossner J. Is there a place for panreatic enzymes in the treatment of pain in chronic pancreatitis? // Digestion. -- 1993. -- Vol. 54. - Suppl. 2. - P. 35-39.

9. Nacaraura Т., Takeuchi Т., Tando Y. Pancreatic disfunction and treatment options // Pancreas. -- 1998. -- Vol. 16, N 3. -- P. 329-336.

10. Naruse S., Kitagava M., Ishiguro H. et al. Chronic pancreatitis: Overview of medical aspects // Ibid. -- P. 323--328.

11. Pitchumoni C. S. Chronic pancreatitis: pathogenesis and management of pain // J. Clin. Gastroenterol. -- 1998. -- Vol. 27, N 2. - P. 101-107.

12. Steer M. L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 332, N 22. - P. 1482-1490.

13. Tytgat G. N. J., Bruno M. J. Chronic Pancreatitis. -- London, 1996.

Размещено на Allbest.ru