Современные методы диагностики хронического гастродуоденита у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО «Медицинский университет Астана»

Современные методы диагностики хронического гастродуоденита у детей Балаларды? созылмалы гастродуодениттеріне диагностика жасауды? ?азіргі заман?ы ?дістері

Г.И. Тогизбаева

Проблема хронических гастродуоденитов (ХГД) является весьма актуальной в связи с широким распространением этой патологии среди детей и подростков [1]. В нашей стране, в условиях Казахстана с высокой фоновой заболеваемостью, распространенность заболеваний гастродуоденальной области в настоящее время превышает 254 на 1000 детского населения. При этом она неизменно занимает 2-3 ранговые места в общей структуре заболеваемости детей этого возраста [2]. Среди причинно-значимых факторов возникновения ХГД отдается предпочтение инфекции Helicobacter pylori (НР)[3,4,5,6,7]. Однако немаловажное значение могут иметь и другие факторы: высокая частота нейровегетативных и психоэмоциональных отклонений, метеотропно-адаптационных нарушений, особенно выраженных в периоды физиологических вытяжений, генетические особенности человека, состояние иммунной системы, кислотовыделительная функция желудка, алиментарные факторы [8,9,10]. Установление этиологической роли в развитии ХГД имеет большое значение в проведении в надлежащем объеме профилактические и лечебные мероприятия, что послужит снижению ранней инвалидности больных детей, подростков и взрослых [2]. Диагностика ХДГ основывается на комплексном анализе анамнестических и клинических данных, результатах лабораторных и функциональных методов исследования. Применявшиеся у детей биохимические, рентгенологические, некоторые инструментальные, в частности дуоденальные и желудочное зондирование, методы не позволяли с высокой степенью достоверности различать на ранних этапах заболевания различных органов системы пищеварения, осуществлять дифференциальную диагностику [11]. На сегодняшний день в детскую гастроэнтерологию внедрились современные биохимические, иммунологические, микробиологические, вирусологические, генетические и иные методы исследования. Все это в совокупности с инструментальными методами способствовало не только значительному совершенствованию топической диагностики заболеваний органов пищеварения, но также привело к уточнению их структуры в детском возрасте [8, 11,12,13].

Функциональная диагностика заболеваний желудка основана на исследовании его функции: секреторной, экскреторной и моторно-эвакуаторной. Секреторная функция желудка состоит из 3-х компонентов: кислотообразование; продукция ферментов; образование слизи [14,15,16,17,18].

Исследование кислотообразующей функции желудка. Внутриполостная рН-метрия. Определение внутрижелудочной рН представляет собой принципиально новый метод исследования, в основе которого лежит определение концентрации свободных водородных ионов Н+. Этот метод направлен не на отсасывание желудочного сока, а на определение рН внутрижелудочной среды путем соприкосновения измерительного электрода рН-метрического зонда со слизистой оболочкой желудка (СОЖ). При проведении рН в основном используются ацидогастрометры ("АГМ-03", "Гастроскан-5М", "Гастроскан -24"). Основными видами внутрижелудочной рН-метрии являются:

· Экспресс рН-метрия - выполняется ради исследования кислотопродукции желудка в течение короткого периода времени. Для проведения исследования используются пероральные рН-зонды с накожным хлорсеребряным электродом сравнения;

· Мониторинг кислотообразования. Суточный мониторинг дает возможность разбирать кислотопродуцирующую функцию желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим, выучить давление на кислотопродуктивность различных эндогенных и экзогенных факторов и, в частности, медикаментозных препаратов, а также действительно фиксировать дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы;

· Эндоскопическая рН-метрия. Этот метод позволяет определить кислотность на поверхности СО различных отделов ЖКТ под визуальным контролем.

Пристеночная рН-метрия несравненно повышает информативность эндоскопического исследования и позволяет полноценно охарактеризовать не исключительно визуальные изменения СО верхних отделов пищеварительного тракта, однако и тощаковую кислотность и ощелачивающую функцию антрального отдела желудка. В процессе изучения профиля 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых людей был выявлен суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных хроническим гастритом (антральный, тела желудка и пангастрит), дуоденитом (антропилородуоденит). На основании этого исследования представляется возможность дифференцировать аутоиммунный гастрит (вплоть до ахлоргидрии в результате атрофии париетальных клеток) до геликобактерного гастрита. Последний никогда не проявляется ахлоргидрией, так как при этой форме гастрита атрофический процесс носит очаговый характер, а при антральном гастрите, антропилородуодените кислотообразующая функция обычно повышена, особенно в ночное время. Чрезвычайно важно, что этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрижелудочную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема [19,20,21,22].

Основными функциями органов пищеварения является продвижение пищевых масс по кишечной трубке, их переваривание под действием пищеварительных соков, содержащих ферменты, и всасывание переваренных нутриентов [23]. Моторную функцию желудка у детей исследуют с помощью электрогастрографического метода. Электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) проводится с помощью прибора "Гастроскан - ГЭМ". Это исследование позволяет получить моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ путем регистрации электрической активности измерительными приборами, закрепленными на коже пациента. Периферическая компьютерная ЭГЭГ преследует определенные цели - определение типа нарушения (функциональный или инстинктивный, выявление локализации поражения (отдел ЖКТ), альтернатива порядок лечения и подбор корригирующей терапии.

Новые горизонты возможностей открыты в гастроэнтерологии благодаря развитию эндоскопических технологий [8,11,13,17]. Для определения степени морфологических изменений СОЖ, установления локализации, глубины и распространенности патологического очага у детей, применяют методы фиброгастроскопии, прицельной и аспирационной биопсии [11,21]. Warren и Marshal впервые обнаружили Н.Р. в СОЖ в 1982 г. Эндоскопическая картина зависит от степени инвазии Н.Р. и активности процесса [24,25]. К специфическим признакам Н.Р. - инфекции можно отнести множественные разнокалиберные выбухания на стенках слизистой оболочки (СО) антрального отдела желудка, гиперемию СО, наличие мутной слизи в просвете желудка, отек и утолщение складок антрального отдела желудка и ДПК.

Выбухания в антральном отделе бывают столь выраженными, что получили названия «нодулярного гастрита». В случаях нодулярного гастрита присутствуют и антральная нодулярность, и гастрит тела желудка, и эта специфика прослеживается в 100% случаев. В связи с этим было высказано мнение, что существует прямая связь между эндоскопическим нодулярным гастритом и Н.Р., и данные макроскопического исследования в целом позволяют заподозрить Н.Р.- инфекцию. Более того, ряд исследователей [21,24,25,26] показали, что эта находка может быть своего рода эндоскопическим индикатором бактериальной колонизации и тяжелого гастрита у детей с Н.Р.-инфекцией. При высокой степени обсемененности СО Н.Р. и значительной активности процесса эндоскопический будут определяться несколько признаков: гиперемия СО, мутная слизь в желудке и выраженные выбухания на стенках СО. По мере стихания активности процесса и уменьшении степени инвазии выраженность эндоскопических признаков Н.р. - инфекции будет уменьшаться. При этом, в первую очередь, содержимое желудка становится прозрачным и гиперемия СО значительно уменьшается. Медленнее других исчезают выбухания СО [27].

В гастроэнтерологии используются множество способов диагностики, среди которых лучевые методы занимают одно из ведущих мест [28]. Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) [11,28] позволяет четко визуализировать все слои стенки исследуемого органа и прилежащие структуры, когда мало данных, полученных с помощью эндоскопии. В основном, ЭУЗИ используется ради выявления и определения степени инвазии опухолевого поражения различных органов ЖКТ.

Эндокапсула. Капсула представляет собой небольшой инструмент. Величина 11х30мм, внутрь которого заключены камера, очаг света и передатчик изображения. Ради начала исследования надо проглотить капсулу. Картинка со слабого передатчика продвигающейся по пищеварительному тракту капсулы передается на приемник, закрепленный у пациента на поясе. Посредством несколько часов данные снимаются, и исследователь может приступать к их анализу.

С момента открытия рН-метрии прошло более 20 лет. За это время разработано большое количество методов диагностики, позволяющих выявлять и идентифицировать данный микроорганизм. Развитие и усовершенствование методов диагностики помогло в получить информацию об эпидемиологии хеликобактериоза, сыграло большую роль в понимании патогенеза этой инфекции, позволило разработать наиболее эффективные схемы противохеликобактерной терапии и мероприятия, направленные на профилактику хеликобактериоза [29,30,31,32,33,34,35].

Для диагностики инфекции Н.Р. существуют две группы - инвазивные и неинвазивные. Инвазивные методы:

· Бактериологический метод [36,37];

· Гистологический - «Золотой стандарт» диагностики НР - инфекции [38];

· Быстрый уреазный тест;

· Молекулярно- биологический метод (ПЦР);

· Фазово-контрастная микроскопия.

· Неинвазивные методы:

· Серологичеcкий метод;

· Молекулярно-биологический метод (ПЦР);

· Уреазный дыхательный тест.

Все инвазивные методы диагностики НР инфекции предусматривает проведение эндоскопического исследования с последующим взятием биопсийного материала. Неинвазивные методы включают в себя различного рода иммунологические исследования, позволяющие определять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена в фекалиях, ПЦР исследование с определением ДНК Н.Р. в фекалиях и уреазный дыхательный тест с С13 или С14 меченным атомом углерода [39,40,41,42,43,44]. При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз Н.р. - инфекции является достаточным для начала противохеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов [37]. Каждый из предложенных методов имеет свои преимущества и недостатки. Поэтому в каждой конкретной ситуации выбор метода должен основываться на соотношении стоимость\ эффективность и строго соответствовать поставленной задаче: скрининг, первичная диагностика или динамический контроль за эффективностью эрадикационной терапии [45].

Гастроэнтерология - одна из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Стремительное развитие медицинской технологии диагностики и лечения, немыслимые без компьютерного обеспечения, о которых ранее можно было только мечтать, позволило выделить новые нозологические формы болезней органов пищеварения, уточнить патогенез гастроэнтерологических страданий, поднять на современный уровень диагностику и пересмотреть многие лечебные алгоритмы [10]. Гастроэнтерология действительно вправе гордиться своими достижениями, однако впереди необозримое поле для работы, от результатов которой зависит, насколько здоровыми войдут жители Земли в следующее XXII столетие [8]. Приходится констатировать, что в Казахстане специализированная служба по детской гастроэнтерологии находится в «зачаточном» состоянии. Для развития ее необходимо уделять патологии ЖКТ у детей приоритетное внимание, адекватное ее патогенетической значимости и распространенности [2]. Назначение адекватного лечения и правильность тактики ведения пациента напрямую зависят от точности диагноза, для установления которого необходимо применение современных методов исследования [28].

кислотообразующий желудок пищеварительный нутриент

Литература

1. Детская гастроэнтерология (избран. гл.) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. -М.,2002.-592с.

2. Машкеев А.К. Проблемы детской гастроэнтерол. в Казахстане // Педиатрия и детская хир.-2007.- №4.-С. 12-14

3. Хомерики Н.М. Хронический гастрит: проблема тысячелетий //Материалы международ. науч.-практ. конф. «Астана -Гастро 2010» «Актуальные вопр. гастроэнтерол. и инфекционных забол.».- Астана, 7-8 октября, 2010.

4. Захарова Н.В. Helicobacter pylori- ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности диф. терапии) //Автореф.дис. …докт.мед.наук.- СПб., 2009.-41с.

5. Подусенко В.В. Распространенность и особенности течения хеликобактериоза у школьников приморского края // Автореф. дис. … канд.мед.наук.- М., 2006.

6. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Доказательства H. Pylori - ассоциированного желудочного канцерогенеза и разработка стратегий профилактики рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2006.- 16, №5. -С.82 - 90

7. Чупрова А.В., Сыса Е.И. и др. Особенности клинического течения хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков в условиях Крайнего Севера //Педиатрия. -2007.-№5.-С. 22 -27

8. Бельмер С.В. Гастроэнтерология - всегда актуально // Чаша здоровья.- 2002.- №2.

9. Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Проблемы диагностики и леч. // Рос. гастроэнтерол. журн.- 2000.- №3.-С. 23-24.

10. Ивашкин В.Т. Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии.-М.:МЕДпресс, 2001.

11. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Филин В.А. и др. Достижения отечественной детской гастроэнтерол.: истоки, современное состояние, перспективы // Педиатрия. -2008.-87, 6.-С. 8-13

12. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.Н. Новый этап в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2006.-16, №1. - С. 4-7

13. Шептулин А.А. Клинический прогноз в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2007.-17, №1. - С.9-13

14. Белякова Н.И. Гастриты: Справочник. - М.: Изд-во ЭКСМО, 2005. - 416с.

15. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справ. Рук-во. - СПб: «Спец. лит.», 1998. - 534с.

16. Окороков А.Н., Базеко Н.П. Хронический гастрит.-М.: Мед.лит.,2004.- 160с.

17. Циммерман Я.С.Клиническая гастроэнтерология: избран. разделы.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 416с.

18. Сосюра В.Х., Таберовская А.В. и др. Кислотность первичного париетального секрета желудка у детей с хроническим гастродуоденитом //Педиатрия. -2007.- №5.-С.18-21

19. Сосюра В.Х., Новикова А.В. и др. Лимфофолликулярная гиперплазия антрального отдела желудка при хроническом гастрите у детей //Педиатрия.- 2006.-№6.-С. 27- 30

20. Байкенова Ж.Ш. Баркова И.Б. и др. Клинико- морфологическая диагностика хронического гастрита и инфекций Helicobacter pylori в желудке //Фармация и мед.-2010.- №3,49.-С. 19-21

21. Мышкина А.К. Новый справочник гастроэнтеролога.- Р. на - Дону: Феникс, 2006. - 414с.

22. Цуканов В.В, Сокольских Т.В. и др. Клинико- морфологическая характеристика забол. га-стродуоденальной зоны в семьях детей, проживающих в сельской местности //Педиатрия. -2008.- №6.-С.37-41

23. Вартапетова Е.Е., Салмова В.С. и др. Моторно- эвакуаторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта при H. Pylori - ассоциированных забол. у детей //Педиатрия. -2008.- №6.-С.19-26

24. Nakayma Y, Graham D.Y. Хеликобактерная инфекция: диагностика и леч. //Expert Rev Anti- infect Ther.- 2004.- 2.-С. 599-600

25. Ali Zamani, Bahremand S. Результаты эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у детей с инфекцией H. Pylori и болезненностью в абдоминальной обл. //Педиатрия. -2006.- №6.-С. 26-30

26. Подусенко В.В. Распространенность и особенности течения хеликобактериоза у школьников приморского края //Автореф.дис. …канд.мед.наук.- М., 2006.-36с.

27. Машкеев А.К., Карсыбекова Л.М., Шарипова М.Н. Вопр. терапии гастродуоденальной патологии у детей. -Алматы , 2005.- 254с.

28. Лемешко З.А. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии/ По материалам 16-й Рос. гастроэнтерол. недели. -М.,11-13 окт. 2010)- //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопрок-тол.- 2011.- 21, №1. - С. 79-84

29. Шептулин А.А., Киприанис В.А. Диагностика и леч. Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания «Маастрихт - 3» // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2006.-16, №2. - С.89-91

30. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства га-стродуоденальной слизистой оболочки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопрок-тол.- 2006.- 16, №5. - С.75-81

31. Эрдес С.И., Жданова И.А. и др. Эрадикационная терапия хронических Нр-ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей и подростков // Педиатрия. - 2006.- №3.-С. 64-69

32. Шалабаева Б.С., Мамырбаева Т.Т. H. Pylori - ассоциированные гастриты у детей школьного возраста // Педиатрия и детская хир.- 2007.- №1.-С.19-21

33. Макаренко Е.В. Клиническое значение факторов патогенности H. Pylori //Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2005.-13, №3. - С. 22-27

34. Мишкина Т.В., Александрова В.А., Суворов А.Н. Влияние различных генотипов на кли-нико - эндоскопические и морфологические проявления хронических гастродуоденальных забол. у детей и подростков //Педиатрия.- 2007.-№5.-С.28 -32

35. Бектаева Р.Р., Агзамова Р.Т. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактерассо-циированных забол.:Пособие для врач.-Астана, 2005.- 80с.

36. Кудрявцева Л.В., Щербаков П.Л., Иваников И.О., Говорун В.М. Helicobacter pylori- инфекция: современные аспекты диагностики и терапии: Пособие для врач.- М., 2004.

37. Жебрун Э.Б., Александрова В.А., Гончарова Л.Б. и др. Диагностика, профилактика и лечение забол., ассоциированных с Helicobacter pylori - инфекцией: Учеб. пособие).- СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2002, -33с.

38. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л. и др. Диагностика хронического гастрита у детей: какой метод ближе к «золотому стандарту»? // Педиатрия.- 2006.-№6.-С. 4-9

39. Базикян Э.А., Маев И.В. и др. Сравнение инвазивных и неинвазивных методов выявления Helicobacter pylori в желудке и полости рта у больных с кислотозависимыми забол. гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2008.- 18, №4. - С.32-37

40. Щербак В.А., Витковский Ю.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастроду-оденита, ассоциированного с H. Pylori, у детей //Педиатрия.- 2004.- №2.-С. 11-13

41. Ивашкин В.Т., Степанов Е.В., Баранская Е.К. и др. Лазерный С- уреазный дыхательный тест в оценке результатов терапии H. Pylori - ассоциированных забол. // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол. и колопроктол.- 2006.-16, №2. - С.79-83

42. Graham D.Y., Yamaok Y. Disease-spesifi c Helicobacter pylori Virulence Factors: The Unfulled Promise // Helicobacter.- 2002. - V. 5, Suppl.1. - P.3-9

43. Степанов Е.В. Определение изотопического отношения углерода 13С\12С в выдыхаемой двуокиси углерода методами диодной лазерной спектроскопии.Т.61//Тр. ИОФАН.-М.: Наука, 2005.- С.211-252

44. Ивашкин В.Т., Степанов Е.В. и др. Взаимосвязь результатов лазерного С- уреазного дыхательного теста и морфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при различных H. Pylori - ассоциированных забол. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2006.-16, №3. - С.77-84

45. Мырзабекова Г.Т. Вопросы эпидемиологии, этиологии и диагностики забол. органов пищеварения у детей // Педиатрия и детская хир.- 2009.- №3.С.57-60

Размещено на Allbest.ru