Оценка клинической эффективности прокинетика Ганатона (Итоприд) в виде монотерапии и в комбинации с ингибитором протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка клинической эффективности прокинетика Ганатона (Итоприд) в виде монотерапии и в комбинации с ингибитором протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

М.Н. Подлесских

С.Г. Терещенко

Е.В. Волчкова

А.Ф. Логинов

Е.А. Белоусова

Аннотации

В исследовании, включившем 73 пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проведена оценка сравнительной эффективности монотерапии прокинетиком итопридом (Ганатоном), ингибитором протонной помпы (ИПП; омепразолом) и комбинированной терапии в лечении ГЭРБ 0-II стадий (по классификации Savary-Miller). Изучена динамика клинических симптомов ГЭРБ на фоне разных схем терапии и проведено определение длительности периода закисления пищевода до рН < 4 с оценкой влияния разных схем лечения на этот показатель. Показано, что Ганатон в виде монотерапии эффективен с точки зрения контроля клинических симптомов изжоги и отрыжки, а также снижения времени кислого рефлюкса в пищеводе. По влиянию на указанные характеристики ГЭРБ Ганатон не уступает монотерапии омепразолом в дозе 40 мг в сутки. Комбинированная терапия омепразолом и Ганатоном эффективнее любого вида монотерапии по влиянию на время закисления пищевода, но почти не отличается от монотерапии по контролю над изжогой и отрыжкой.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, прокинетики, итоприд, ингибиторы протонной помпы, омепразол

The study that included 73 patients with gastroesophageal reflux disease was aimed to evaluation of comparative effectiveness of prokinetic monotherapy with Itopride (Ganaton), proton pump inhibitors monotherapy (PPI, Omeprazole), and combination therapy in the treatment of GERD 0-II stages (according to the Savary-Miller classification). The dynamics of clinical symptoms of GERD on the background of different regimens was assessed, and the duration of period of esophageal acidification to pH < 4 with assessing the effects of different treatment regimens on this indicator was determined. It was shown that Ganaton as monotherapy is effective for control of clinical symptoms of heartburn and belching and reduction of period of acid reflux in esophagus. According to the influence on these characteristics of GERD, Ganaton is equal to monotherapy with Omeprazole at dose of 40 mg per day. Combined therapy with Omeprazole and Ganaton is more effective for the reduction of period of esophageal acidification as compared to any type of monotherapy, but no different from monotherapy in terms of control of heartburn and belching.

Key words: gastroesophageal reflux disease, prokinetics, Itopride, proton pump inhibitors, omeprazole прокинетик ингибитор помпа

Введение

В связи с сохраняющимся ростом числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) интерес к изучению этой патологии сохраняется до настоящего времени [1, 2]. Клинические симптомы ГЭРБ значительно ухудшают качество жизни пациентов и приводят к развитию рефлюкс-эзофагита, в исходе которого возможно формирование стеноза пищевода, пищевода Барретта и аденокарциномы.

Самым частым, практически обязательным, симптомом ГЭРБ является изжога, встречающаяся у 83-100 % больных. Характерны также регургитация (срыгивание, кислая отрыжка) и боль за грудиной, а наиболее распространенным осложнением является рефлюкс-эзофагит [2, 4, 5]. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10 %, еженедельно - до 30, ежемесячно - до 50 % взрослого населения. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения достигает 50 %, включая лиц трудоспособного возраста [4, 5].

Ведущим механизмом развития ГЭРБ, согласно современным представлениям, является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) или увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления с забросом в пищевод содержимого нижележащих отделов. Этим механизмом объясняется 60-80 % случаев болезни [6, 7]. В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода равно 6,0. При повышении рН в пищеводе > 7,0 говорят о щелочном или желчном рефлюксе, при снижении рН < 4,0 - о кислом рефлюксе, обусловленном забросом в пищевод содержимого желудка. Существуют понятия "физиологический рефлюкс" и "патологический рефлюкс". Физиологическим рефлюкс считается при суммарной длительности эпизодов снижения рН в пищеводе < 4,0 в течение не более 5 % от общего времени наблюдения или при регистрации не более двух рефлюксов в течение суток продолжительностью каждого не более 5 минут [7]. Физиологический рефлюкс наблюдается преимущественно в дневное время после или между приемами пищи. При превышении указанных показателей рефлюкс расценивается как патологическое явление, т. е. ГЭРБ. Экспозиция воздействия рефлюктата на слизистую пищевода определяется пищеводным клиренсом, т.е. способностью пищевода восстанавливать нормальный уровень рН. Восстановление рН обеспечивается путем нейтрализации рефлюктата бикарбонатом слюны и желез пищевода, эвакуацией обратно в желудок под действием силы тяжести и перистальтики пищевода. При этом перистальтика пищевода и НПС играет решающую роль [3, 6].

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании характерных симптомов и/или инструментальных методов: эзофагогастродуоденоскопии, суточного мониторинга рН пищевода, манометрии НПС, рентгенологического исследования пищевода и желудка [8, 9].

Цель лечения ГЭРБ состоит в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, профилактике обострений заболевания и улучшении качества жизни больного. При наличии эрозивного эзофагита I-II стадий ГЭРБ) для заживления эрозий необходимо поддержание рН > 4,0 в течение не менее 20 часов в сутки, при этом на кислый рефлюкс остается не более 17 % суточного времени. "Золотым стандартом" в лечении ГЭРБ считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [10-13]. В меньшей степени эффективны Н 2-гистаминоблокаторы [6]. К сожалению, возможности воздействия на патогенетическое звено развития ГЭРБ, нарушение моторики НПС пока ограничены [1]. Для этой цели сейчас используются прокинетики (метоклопрамид, домперидон) [6, 9]. Ранее с большим успехом использовался цизаприд, отозванный FDA с фармацевтического рынка из-за побочных реакций в виде фатальных аритмий. Считается, что более выраженный эффект в достижении ремиссии ГЭРБ и заживлении эрозий, особенно при упорных формах заболевания, достигается при комбинированном лечении ИПП и прокинетиками. Лечение прокинетиками в виде монотерапии практически не используется из-за недостаточной эффективности и побочных действий, которые встречаются у 10-30 % пациентов (утомляемость, сонливость, тревога, рассеянность, нарушение внимания и экстрапирамидные расстройства при применении метоклопрамида; гинекомастия, галакторея - домперидона) [6, 9].

В 2007 г. в России зарегистрирован новый прокинетик с комбинированным механизмом действия - итоприд (Ганатон). Его эффект основан на ингибировании ацетилхолинэстеразы и антагонизме к дофаминовым D2-рецепторам. Прокинетическое действие Ганатона связано с увеличением высвобождения ацетилхолина и стимуляцией мускариновых рецепторов.

К основным физиологическим эффектам Ганатона относятся [14]:

· усиление перистальтики пищеварительной трубки;

· увеличение давления в НПС;

· стимуляция моторики желудка;

· ускорение опорожнения желудка;

· восстановление антродуоденальной координации;

· уменьшение времени транзита по тонкой кишке.

Возможность длительного приема без побочных эффектов и хорошие результаты лечения выгодно отличают Ганатон от других препаратов группы прокинетиков (14).

Работ по использованию Ганатона, особенно в виде монотерапии, при ГЭРБ пока очень немного. В связи с этим в отделении гастроэнтерологии МОНИКИ было проведено открытое сравнительное исследование эффективности Ганатона у больных ГЭРБ.

Цель исследования состояла в оценке сравнительной эффективности монотерапии Ганатоном, ИПП и комбинированной терапии в лечении ГЭРБ 0-I стадий (по классификации Savary-Miller).

Задачи исследования:

· оценка динамики клинических симптомов ГЭРБ на фоне разных схем терапии;

· определение длительности периода закисления пищевода до рН < 4 и оценка влияния разных схем лечения на этот показатель.

Материал и методы

В исследование были включены 73 пациента ГЭРБ, в т. ч. 34 мужчины и 39 женщин, в возрасте 18-66 лет. Длительность заболевания колебалась в интервале 2-35 лет. Диагноз ГЭРБ был установлен на основании характерных симптомов болезни (изжога, отрыжка кислым или воздухом) и подтвержден эндоскопически и/или рентгенологически.

Критериями включения в исследование было обязательное наличие у пациентов изжоги и/или отрыжка и ГЭРБ 0-II стадий.

Критерии исключения:

· острые или хронические эрозивно-язвенные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;

· ГЭРБ с выраженностью эндоскопических изменений более II стадии;

· сопутствующие тяжелые заболевания пищеварительной и других систем, требующие активного лечения;

· прием лекарственных препаратов (например, блокаторов кальциевых каналов), влияющих на давление в НПС.

Пациенты были распределены на три группы в соответствии с медикаментозной терапией. Курс лечения составил 10 дней. В качестве ИПП был выбран омепразол.

Группа А (24 человека: 12 мужчин и 12 женщин; средний возраст - 41,4 года) получала монотерапию препаратом Ганатон в дозе 50 мг 3 раза в день.

Группа В (24 человека: 11 мужчин и 13 женщин; средний возраст - 42,8 года) включала больных, получавших комбинированную терапию препаратом Ганатон по 50 мг 3 раза в день в сочетании с омепразолом по 20 мг 2 раза в день.

Группа С (25 человек: 12 мужчин и 13 женщин; средний возраст - 44,3 года) состояла из пациентов, получавших монотерапию омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в день.

Достоверных различий по возрасту, полу, стадиям заболевания между подгруппами не было.

У 60 пациентов (по 20 человек в каждой группе наблюдения) проведена суточная рН-метрия до и после лечения. Остальные больные от проведения контрольного исследования отказались.

Клинические критерии оценки эффективности лечения

Оценка выраженности симптомов проводилась при помощи дневника самоконтроля, в котором пациенты ежедневно в баллах отмечали все жалобы, их беспокоившие: нарушения аппетита; степень выраженности изжоги, тошноты и отрыжки, эпизодов рвоты (если были), болей (жжения) за грудиной, тяжести в эпигастральной области; слюнотечение; затруднение глотания пищи и необходимость запивать твердую пищу и др.

Выраженность симптомов диспепсии оценивалась по 4-балльной шкале от 0 до 3, где 0 соответствовал отсутствию симптома, 1 и 2 балла - незначительной и умеренной выраженности симптомы, а 3 балла отражали его максимальную интенсивность. Число (%) больных с симптомами разной интенсивности оценивали до лечения, через 5 дней и в конце курса лечения - через 10 дней.

Инструментальные критерии оценки эффективности лечения

Основным методом оценки результатов лечения был метод суточной рН-метрии, при котором определяли, помимо прочего, один из основных параметров, характеризующих ГЭРБ: длительность времени, в течение которого у пациента рН в пищеводе находится на уровне < 4. Этот показатель определяли в % по отношению к общему времени наблюдения (24 часам) до лечения и через 10 дней.

Всем больным проведена эзофагогастродуоденоскопия до лечения для установления стадии ГЭРБ и исключения эрозивно-язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке. Проведение контрольной эндоскопии при столь коротком периоде наблюдения считали нецелесообразным. Акцент исследования делали на динамику клинических симптомов и данные рН-метрии.

Результаты

Результаты рН-метрии

Проведение суточной рН-метрии позволило установить, что до лечения среднее время, в течение которого у больных в пищеводе фиксируется рН < 4,0, во всех трех группах наблюдения было практически одинаковым и составляло 68-72 % от общего времени наблюдения (в норме этот показатель не должен превышать 5 %). Этот факт подтверждает, что группы больных по составу были однородными. После 10-дневного курса лечения в группах А и С этот показатель снизился более чем в 4 раза. В группе В, в которой больные получали комбинированную терапию, среднее время закисления пищевода уменьшилось в 7 раз, что безусловно характеризует эту комбинацию как наиболее эффективную. Вместе с тем конечные показатели времени закисления во всех группах достоверно не различались и варьировались в интервале 10-15 % общего времени наблюдения. Эти данные позволяют говорить, что у больных ГЭРБ 0-II стадий прокинетик Ганатон и ИПП омепразол в равной степени влияют на изменение рН пищевода. Добавление Ганатона к омепразолу обеспечивает более выраженный по динамике, но не достоверно отличающийся по конечным точкам результат. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Длительность закисления пищевода (рН < 4,0) у больных ГЭРБ на фоне лечения (в % от времени 24-часового наблюдения)

Динамика клинических симптомов

При анализе клинических проявлений установлено, что из всего набора фиксируемых больными симптомов только изжога и отрыжка отмечались у всех пациентов. Остальные симптомы встречались у незначительного числа больных. Таким образом, для анализа были выбраны эти два симптома.

В группе А разная степень (табл. 2) интенсивности изжоги отмечена у всех пациентов, при этом у основной массы она была умеренной (2 балла - 50 % больных) и интенсивной (3 балла - 37,5 % больных). Уже на пятый день приема препарата отмечено уменьшение доли пациентов с умеренной и интенсивной изжогой примерно на треть - до 37,5 и 25 % соответственно.

Таблица 2. Динамика интенсивности симптомов у пациентов ГЭРБ на фоне комбинированной терапии Ганатоном, число больных (%)

К 10-му дню лечения у половины больных оставалась незначительная изжога, полностью она отсутствовала у 37,5 % пациентов, умеренная изжога сохранялась лишь у 12,5 % больных, интенсивной не было ни у кого. Эти показатели до и после лечения выглядят как зеркальное отражение. Аналогичная тенденция в группе А отмечена для симптома отрыжки. К концу лечения почти у 80 % больных отрыжка полностью исчезла, не было больных с выраженной отрыжкой, а незначительная и умеренная оставались у 12,5 и 8,3 % больных соответственно.

В группе В у пациентов, получавших сочетанную терапию Ганатоном и омепразолом, к концу лечения изжога отсутствовала почти у 80 % больных, незначительная и умеренная оставалась в сумме у 20,9 %, выраженной изжоги не было ни у одного пациента. Влияние комбинации препаратов на отрыжку было еще более значительным: симптом отсутствовал после лечения у 87,5 % больных, у 12,5 % оставалась отрыжка, равная 1 баллу {табл. 3).

Таблица 3. Динамика интенсивности симптомов у пациентов ГЭРБ на фоне комбинированной терапии Ганатоном и омепразолом, число больных (%)

Результаты лечения в группе С {табл. 4) были хорошими, но уступали таковым в группах А и В.

Таблица 4. Динамика интенсивности симптомов у пациентов ГЭРБ на фоне приема омепразола, число больных (%)

Так, после 10 дней изжога и отрыжка отсутствовали только у 32,0 и 30,9 % больных. У 52,0 и 60,0 % пациентов соответственно эти симптомы были выражены незначительно, у остальных сохранялась их умеренная или выраженная интенсивность.

Таким образом, если суммировать больных с умеренно и значительно выраженными симптомами изжоги и отрыжки (2 и 3 балла) из табл. 2-4, то получается следующая картина {табл. 5): к концу лечения доли больных с изжогой на монотерапии Ганатоном и монотерапии омепразолом уменьшились в 7,0 и 5,5 раз соответственно, т. е. результаты лечения Ганатоном несколько превысили результаты терапии омепразолом.

Таблица 5. Сравнительное уменьшение доли больных с выраженными и умеренными симптомами (изжога и отрыжка) у больных ГЭРБ при лечении разными схемами

При комбинации препаратов процент больных с интенсивной и умеренной изжогой после лечения уменьшился гораздо более значительно - в 12 раз. Что касается отрыжки, то тенденция отмечена такая же, как и для изжоги, но доля пациентов к концу лечения

уменьшилась более значительно во всех трех группах, причем на комбинированной терапии на 100 %, а в группах А и С в 7,5 и 11,0 раз соответственно.

Обсуждение

Основной задачей проведенного исследования было выяснить, может ли Ганатон быть эффективным в виде монотерапии при начальных стадиях ГЭРБ, прежде всего при неэрозивной рефлюксной болезни. Задача была выполнена полностью, и результаты исследования в определенной мере превзошли наши ожидания. В исследование были включены больные ГЭРБ 0-II стадий (по классификации Savary-Miller), т. е. не только с отсутствием эрозий в нижней трети пищевода, но и с их умеренным или значительным количеством (10-50 % окружности пищевода). У всех больных присутствовали характерные симптомы ГЭРБ - изжога и кислая или воздушная отрыжка разной степени интенсивности.

Начиная исследование, мы полагали, что Ганатон будет эффективным в отношении клинических симптомов у некоторой части пациентов, но не у всех. Мы, собственно, рассчитывали уменьшить выраженность симптомов при их умеренных проявлениях в виде 1-2 баллов. Результаты исследования показали, что по воздействию на изжогу и отрыжку монотерапия Ганатоном не менее эффективна, чем монотерапия омепразолом, и очень незначительно уступает результатам комбинированного лечения. Об этом свидетельствуют данные таблиц 2-4 и особенно таблицы 5, где показано, что даже при интенсивных и умеренных симптомах результаты лечения Ганатоном не уступают и немного превышают результаты лечения омепразолом: доля в группе больных с интенсивной изжогой, получавших Ганатон, снизилась в 7,0, а в группе получавших омепразол - в 5,5 раз. Долю больных с интенсивной отрыжкой Ганатон уменьшил в 7,5 раз.

Более того, результаты рН-метрии показали, что длительность кислого рН в пищеводе < 4 при монотерапии Ганатоном и омепразолом уменьшается одинаково - до 15 % общего времени наблюдения. Это, конечно, не соответствует нормальному 5 %-ному показателю, но в 4 раза меньше исходных цифр. По влиянию на этот показатель преимущество безусловно должно быть отдано комбинированной терапии, при которой время кислого рН снижается до 10 %, но, к сожалению, и это не соответствует норме. Следует полагать, что у больных ГЭРБ добиться показателя, соответствующего нормальному рефлюк-су, вообще невозможно. Считается, что для эпителизации эрозий необходимо 20 часов в сутки (83 % времени наблюдения) рН > 4 в течение 4-6 недель, соответственно рН < 4 сохраняется в течение 17 % времени суток. В нашем исследовании при использовании всех трех схем лечения это условие было выполнено: на долю кислого рН оставалось 15 % времени при монотерапии и 10 % при комбинированной терапии. Мы не прослеживали полностью необходимый срок для эпителизации эрозий, но это не входило в задачи исследования.

Полученные результаты свидетельствует о том, что вследствие улучшения моторики пищевода и желудка с помощью одного Ганатона можно успешно контролировать клинические симптомы ГЭРБ разной степени интенсивности и даже (в определенной мере) уровень рН. Мы далеки от мысли рекомендовать монотерапию прокинетиком всем больным ГЭРБ. По-видимому, речь может идти о пациентах с неэрозивными формами ГЭРБ или поддерживающей терапии. Результаты комбинированной терапии свидетельствуют все же о более выраженном эффекте на перечисленные выше симптомы.

По способности обеспечивать заживление слизистой оболочки пищевода ИПП безусловно вне конкуренции. Однако в последнее время наметилась четкая тенденция к лечению ГЭРБ исключительно ИПП в высоких дозах, а прокинетики при типичном, нетяжелом течении ГЭРБ не считаются необходимыми. Мы полагаем, что наши данные позволяют с достаточной уверенностью рекомендовать Ганатон в качестве базисного средства в комбинации с ИПП больным ГЭРБ разной степени тяжести. Это положение включено в новые рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ [15].

Следует отметить, что в соответствии с поставленными задачами в проведенном исследовании сроки лечения и наблюдения были небольшими и в качестве ИПП использовался омепразол.

· Полученные результаты делают целесообразным и перспективным продолжение исследования в нескольких направлениях:

· увеличение группы больных, леченных Ганатоном;

· использование более эффективных ИПП в группе сравнения;

· увеличения сроков исследования с повторным проведением эндоскопии;

· изучение дополнительных параметров суточной рН-метрии (количество рефлюксов).

Выводы

· Ганатон в виде монотерапии эффективен при ГЭРБ 0-11 стадий для контроля клинических симптомов изжоги и отрыжки, а также для снижения времени кислого рефлюкса в пищеводе.

· По влиянию на указанные характеристики ГЭРБ Ганатон не уступает монотерапии омепразолом в дозе 40 мг в сутки.

· Комбинированная терапия омепразолом и Ганатоном эффективнее любого вида монотерапии по влиянию на время закисления пищевода, но почти не отличается от монотерапии по контролю над изжогой и отрыжкой.

· Ганатон в виде монотерапии рекомендуется пациентам ГЭРБ в целях контроля симптомов в отсутствие эрозий, незначительных изменений в пищеводе и в виде второго базисного сретства при необходимости применения ИПП.

Литература

1. Лазебник Л.В., Васильев Ю.В. Эффективность пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. №2. С. 1-3.

2. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // РМЖ. 2004. N9 23. С. 1344-48.

3. Quigley Е, Hungin A. Quality-of-life issues in gastroesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl. 1): 41-47.

4. Dent I, Brun I, Fendric AM. et a/. An evidence-based apprisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl. 2): S1-SI6.

5. Минушкин O.H., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю. и др. Изучение эпидемиологических особенностей эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. № 5. С. 11.

6. Гастроэнтерология и гапатология: диагностика и лечение / Под. ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. М., 602 с.

7. Joelsson В, Johnsson F. Heartburn - the acid test. Gut 1989;30:1523-25.

8. Moayyadi P, Axon A. Gastro-esophageal reflux disease - the extent of the problem. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl. 1):11-19.

9. Маев И.В., Вьючнова E.G., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М., 2000. С. 12-26.

10. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться максимальной медикаментозной эффективной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2008. № 13. С. 68-72.

11. Dean ВВ, Gano J, Knight J, et at. Эффективность ингибиторов протонной помпы при не эрозивной рефлюксной болезни // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008. Т. 1. № 3 С. 176-183.

12. Мс Quaicl KR, Lame L, et а/. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и мета-анализ клинических исследований // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. - 2008. - Т. - 1. - № 3. С. 176-183.

13. Бурков С.Г. Эрозивный эзофагит: чем лечить? Клиническая гастроэнтерология и гепатология // 2008. Т. 1. № 1. С. 8-11.

14. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н. и др. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2009. №2(176). С 34-39.

15. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, М., 2010.

Размещено на Allbest.ru