Методика проведения и клиническое значение аноректальной манометрии при заболеваниях кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр

ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Методика проведения и клиническое значение аноректальной манометрии при заболеваниях кишечника

А.И. Парфенов, А.В. Карлов,

Л.Х. Индейкина, Е.М. Мясникова



Список сокращений

АРМ - аноректальная манометрия

БОС - биологическая обратная связь

ДД - диссинергическая дефекация

ВАС - внутренний анальный сфинктер

НАС - наружный анальный сфинктер

РАИР - ректоанальный ингибиторный рефлекс

СРК - синдром раздражённого кишечника



Введение

Распространённость хронического запора среди населения находится в пределах от 4% до 20% и зависит от возраста, генетических и ряда внешних факторов [Парфенов А.И., 2009; Drossman DA et al., 1993]. Неудовлетворенность лечением и качеством жизни испытывают от 28% до 44% больных с этим заболеванием [Mьller-Lissner S et al., 2013]. Одной из главных причин является низкий уровень патогенетической составляющей в диагностике, в частности, не учитывается связь запоров с нарушениями функции мышц тазового дна. В то же время этот механизм в той или иной степени формируется почти у 50% больных с первичным хроническим (функциональным) запором. [Rao SSC et al., 2004].

Значительную роль в установлении правильного диагноза играют функциональные методы исследования прямой кишки: эвакуационная проба и аноректальная манометрия.

Аноректальная манометрия (АРМ) - метод исследования чувствительности прямой кишки, тонуса мышц тазового дна и скоординированности сокращений прямой кишки и анальных сфинктеров, основанный на регистрации давления в прямой кишке и анальном канале.



Анатомия и нормальная физиология дефекации

Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина её 14-18 см.

Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр её на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне анального канала (рис. 1).

При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего анального сфинктера (ВАС) и пуборектальную мышцу. При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница ВАС. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного анального сфинктера (НАС), имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.

Длина анального канала 3-5 см. Анальный канал связан с расположенными рядом органами. По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.



Рис. 1 Анатомия прямой кишки

Внутренний анальный сфинктер - следующий слой стенки анального канала представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6-8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8-12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина ВАС варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина - от 3 до 3,6 см.

Наружный анальный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. НАС состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия.

Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза, в первую очередь, мышцы, поднимающие задний проход, и пуборектальная мышца.

Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию.

Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишок.

Собственный ректо-сфинктерный рефлекс возникает при растяжении каловыми массами стенки прямой кишки. Афферентные сигналы через межмышечное нервное сплетение активируют перистальтические волны нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишок, форсируя движение каловых масс к анальному каналу. Одновременно расслабляется внутренний анальный сфинктер. Если в это же время поступают сознательные сигналы к расслаблению наружного анального сфинктера, то начинается акт дефекации.

Парасимпатический рефлекс дефекации, вовлекающий сегменты спинного мозга, усиливает собственный ректо-сфинктерный рефлекс. Сигналы от нервных окончаний в стенке прямой кишки поступают в спинной мозг, обратная импульсация идёт к нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишкам и анальному каналу по парасимпатическим волокнам тазовых нервов. Эти импульсы значительно усиливают перистальтические волны и расслабление внутреннего и наружного анальных сфинктеров.

Функциональные нарушения дефекации

В период покоя кишечное содержимое удерживается в ампуле прямой кишки за счет сокращённой пуборектальной мышцы и внутреннего анального сфинктера, которые формируют аноректальный угол и не позволяют содержимому попасть в анальный канал. В момент дефекации происходит рефлекторное расслабление пуборектальной мышцы и анального сфинктера, выпрямление аноректального угла, позволяющего пройти содержимому в анальный канал.

При каловой инконтиненции отмечается сниженный тонус и сократительная способность пуборектальной мышцы и анального сфинктера, в связи с чем функция удерживания снижена (рис. 2).

Рис. 2 На рисунке отражены процессы удерживания (а), дефекации (б), каловой инконтиненции (в) и диссинергической дефекации (г)

Нарушение координации между прямой кишкой и аноректальными мышцами носит название диссинергическая дефекация (ДД).

В настоящее время выделяют 4 типа ДД [Rao SSC et al., 2002, Карлов А.В. и др., 2015] в зависимости от отношения пропульсивного давления (возникающего вследствие повышения внутрибрюшного давления) и тонуса мышц составляющих анальный канал в момент проведения теста натуживания (рис. 3).



Рис. 3 Четыре типа диссинергической дефекации. Графики давления в прямой кишке и в анальном канале

Первый тип характеризуется парадоксальным повышением давления в области анального сфинктера при удовлетворительном повышении пропульсивного давления.

Второй тип отличается неудовлетворительным формированием пропульсивного давления и парадоксальным повышением давления в области анального сфинктера.

Третий тип характеризуется удовлетворительным повышением пропульсивного давления и недостаточным снижением давления в области анального сфинктера (менее чем на 20% от уровня давления в покое).

Четвёртый тип отличается сочетанием низкого пропульсивного давления с недостаточным снижением давления в области анального сфинктера (менее чем на 20% от уровня давления в покое).

Показания для аноректальной манометрии

1. Недержание кала (инконтиненция).

2. Запор.

3. Болезнь Гиршпрунга.

4. Мегаколон.

5. Синдром раздраженного кишечника (СРК).

6. Определение показаний и оценка эффективности терапии биологической обратной связи (БОС).

7. Оценка аноректальной функции перед реконструктивными операциями на кишечнике.

Результаты АРМ, помимо диссинергической дефекации, каловой инконтиненции, также позволяют получить полезную информацию для диагностики синдрома раздраженного кишечника, болезни Гиршпрунга, пред- и послеоперационной оценки функции прямой кишки и мышц тазового дна. аноректальный манометрия кишка дефекация

В настоящее время единых стандартов проведения АРМ не существует, а показатели нормы имеют большие диапазоны и сильно варьируют в зависимости от пола, возраста, для женщин - наличия перенесенных родов и т.д. В данном руководстве описаны основные параметры исследования, представленные Американской ассоциацией гастроэнтерологов (AGA) и Всемирной гастроэнтерологической ассоциацией (WGO). Нормы, представленные ниже, получены при исследовании 56 пациентов, не имеющих нарушения дефекации (56 пациентов: 32 женщины, 14 мужчин).

АРМ позволяет оценить следующие параметры:

Анальные функции:

· Базальное давление (тонус внутреннего анального сфинктера), норма 33-88 мм рт. ст.

· Максимальное давление сжатия (тонус наружного анального сфинктера), норма 99-188 мм рт. ст.

· Тест выносливости сжатия, норма 20 секунд и более.

Ректальные функции:

· Содружественность работы мышц тазового дна.

· Порог ректальной чувствительности, нормы: первичная чувствительность - 20-59 мл, первичный позыв - 60-122 мл, интенсивный позыв - 125-218 мл, максимально допустимый объём - 206-250 мл.

· Комплаенс (способность к растяжению) прямой кишки.

· Уровень пропульсивного давления.

Рефлексы:

· Кашлевой рефлекс.

· Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР), норма 10-60 мм рт. ст.

Ректоанальная координация:

· Тест натуживания.

· Тест выдавливания баллона, норма менее 1,5 мин.

Дополнительные параметры:

· Длина сфинктера, норма 3,1-4,8 см.

Прибор для аноректальной манометрии «Гастроскан-Д»

В настоящее время существует три типа систем для аноректальной манометрии: твердотельный (электронные датчики), воздушный (баллонные катетеры) и водно-перфузионный (метод открытых катетеров), используемый в приборе «Гастроскан-Д». Оборудование представлено анализирующим модулем с записывающим устройством (компьютер), катетером с датчиками давления, компрессором и ёмкостью с водой.

Водно-перфузионный катетер представляет собой систему капиллярных трубок, открывающихся на определенном расстоянии на конце катетера. Как правило, это 8-канальный катетер, с баллончиком на конце. Отверстия располагаются на расстоянии от 10 до 17 см от конца катетера и открываются циркулярно под углом 45 градусов на расстоянии 1 см друг от друга. Компрессор подает внутрь капилляра воду со скоростью 0,6 мл/мин. Каждый капилляр соединен со своим датчиком давления, который фиксирует все изменения уровня давления при мышечном сокращении на уровне отверстия (рис. 4).

Рис. 4 Проведение аноректальной манометрии на приборе «Гастроскан-Д»

Методика аноректальной манометрии

Пациент во время процедуры располагается лежа на боку.

После включения программы исследования выдерживается 3-5 минутная пауза, для того чтобы заполнить систему капилляров катетера водой. Необходимо убедиться, что в системе не осталось пузырьков воздуха, после чего проводят калибровку.

Катетер после калибровки вводят в анальный канал пациента, чтобы баллон разместился в прямой кишке.

Для того чтобы пациент привык к катетеру, диагностические тесты начинают через 2-3 минуты после введения катетера.

Для измерения базального давления пациента просят расслабиться и находиться в таком состоянии в течение 20-30 секунд (не разговаривать, не двигаться и не сжимать мышцы). В течение этого времени на графике фиксируется уровень давления мышечного сокращения внутреннего анального сфинктера.

Максимальное давление сжатия: пациента просят сжать мышцы изо всех сил в течение 5 секунд. Начало и конец проводимого теста фиксируется на графике.

При определении выносливости сжатия пациента просят сжать мышцы и держать сокращенными в течение 20-30 секунд.

Для оценки кашлевого рефлекса пациента просят покашлять, данные, полученные в момент кашля, фиксируются на графике.

Для определения ректоанального ингибиторного рефлекса в баллон нагнетается воздух с объемом 10 мл. Объем подаваемого воздуха может быть увеличен, для этого баллон полностью сдувается и нагнетается вновь на 20, 30, 40 и более миллилитров. Цель - зафиксировать расслабление сфинктера, о чём свидетельствует падение давления в области внутреннего анального сфинктера.

Для оценки порога чувствительности баллон постепенно наполняется воздухом до тех пор, пока пациент не сообщит о первом ощущении. При дальнейшем нагнетании фиксируется первичный позыв, постоянный позыв, сильный позыв и максимально допустимый объём.

Для исключения диссинергической дефекации проводится тест натуживания, пациенту предлагается сымитировать процесс дефекации, при котором на графике регистрируется пропульсивное давление и давление анального сфинктера.

Для оценки длины сфинктера, в момент выведения катетера по одному из каналов фиксируют каждый сантиметр прохождения через анальный канал.

Исследование параметров аноректальной манометрии с помощью прибора «Гастроскан-Д»

Для оценки удерживающей способности анального сфинктера необходимо оценить уровень базального давления (рис. 5).

Рис. 5 Базальное давление оценивается по 1-5 каналам, расположенным на уровне анального канала, данный показатель показывает преимущественно тонус внутреннего анального сфинктера и в норме составляет более 30 мм рт. ст

Максимальное давление сжатия (продолжительностью 5 секунд) и тест выносливости сжатия (продолжительностью 20-30 секунд) даёт возможность оценить максимальную силу и выносливость аноректальных мышц, в частности, наружного анального сфинктера (рис. 6).



Рис. 6 Максимальное давление сжатия оценивается по 1-5 каналам, расположенным на уровне анального канала. Данный показатель отражает преимущественно тонус наружного анального сфинктера и в норме должен превышать 99 мм рт. ст

Данные тесты направлены на оценку функции удерживания и волевого сжатия - основных элементов в патогенезе калового недержания (инконтиненция).

Также в диагностике инконтиненции важна оценка кашлевого рефлекса - сокращение НАС в ответ на внезапное увеличение внутрибрюшного пропульсивного давления. Важно выявление самого рефлекса и оценка силы сжатия НАС (рис. 7).



Рис. 7 Кашлевой рефлекс оценивается по каналам 1-5 - оценка рефлекторного сжатия НАС, 6-8 - пропульсивное давление вследствие внезапного увеличения внутрибрюшного давления. В норме давление сжатия НАС должно превышать пропульсивное давление

РАИР - рефлекторная релаксация ВАС вследствие растяжения прямой кишки. Высокий порог РАИР дает основание заподозрить мегаректум, встречающийся при болезни Гиршпрунга, поэтому этот параметр особенно полезен в детской гастроэнтерологии (рис. 8).

Рис. 8 РАИР оценивается по каналам 2-4 - фиксируется минимальный объем воздуха в баллончике, способный вызвать релаксацию ВАС. В данном примере релаксация ВАС возникла при объеме баллончика 40 мл

Не менее важна оценка чувствительности прямой кишки - минимальное давление в баллончике, вызывающее у пациента: первичную чувствительность, первый позыв, постоянный позыв, максимально допустимый объем. Низкий порог чувствительности прямой кишки при отсутствии органических дефектов слизистой может свидетельствовать об СРК, высокий - о мегаректум, ректоцеле.

Тест натуживания является основным в диагностике диссинергической дефекации. Основными параметрами оценки служат пропульсивное давление, формируемое при натуживании, а также давление анального сфинктера (рис. 9).

Рис. 9 Для оценки теста выдавливания можно использовать каналы: 1-5 - оценка давления в анальном канале, 6-8 - пропульсивное давление в прямой кишке. На рисунке отражено повышение пропульсивного давления и рефлекторное расслабление анального сфинктера, что соответствует нормальной дефекации

Также возможно определить длину сфинктера, что дает важную информацию для оценки мышечного резерва анального сфинктера (рис. 10).



Рис. 10 Для оценки длины используется 8 канал. Во время выведения катетера фиксируется каждый сантиметр прохождения по анальному каналу. На данном графике длина сфинктера составила 6 см

Клинический случай

В заключение приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее ценность применения АРМ для диагностики и лечения хронического запора.

Больная М. 18 лет, поступила в отдел заболеваний кишечника МКНЦ в феврале 2015 г. с жалобами на запоры, вынуждающие регулярно использовать слабительные препараты и очистительные клизмы, вздутие, боли в животе колюще-ноющего характера, проходящие после дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника, твердый стул (тип 1-2 по Бристольской шкале), трудную дефекацию, ощущение «аноректального блока» при дефекации, отсутствие позывов к дефекации.

Трудности дефекации появились 3 года назад, невозможность самостоятельного стула отметила 1 год спустя, что связывает со стрессовой ситуацией, обусловленной сдачей вступительных экзаменов в университет. В течение этого времени пользовалась слабительными препаратами и очистительными клизмами. В январе 2015 года госпитализирована в районную больницу в связи с болями в животе и отсутствием самостоятельного стула. При ирригоскопии выявлен трансверзоптоз, долихосигма, при ЭГДС - поверхностный гастрит. Проводилась терапия прокинетиками, слабительными препаратами, на фоне которых боли стихли, однако запоры сохранялись. Рекомендовано дальнейшее обследование в МКНЦ.

Данные осмотра. Общее состояние: удовлетворительное. Телосложение: нормальное. Состояние питания: нормальное. Рост 174 см. Вес 58 кг. ИМТ=19,16.

Клинический и биохимический анализы крови без патологических значений. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря. Ректороманоскопия и колоноскопия с осмотром 15 см дистального отдела подвздошной кишки - изменения без патологии.

Пациентке проведена АРМ. Зарегистрированы удовлетворительные базальное давление (51 мм рт. ст.) и давление сжатия (131 мм рт. ст.), не изменённые кашлевой и ректоанальный ингибиторный рефлексы. Первичная чувствительность возникает при объеме баллончика 230 мл (норма до 55 мл). Позыв на дефекацию появился при объёме 248 мл. Тест с натуживанием: умеренное пропульсивное давление (82 мм рт. ст.), парадоксальное повышение давления в области анального сфинктера (110 мм рт. ст.) (рис. 11).



Рис. 11 Тест натуживания проводимый пациентке М. Отражено повышение пропульсивного давления и парадоксальное сокращение анального сфинктера, что соответствует диссинергической дефекации I типа

Таким образом, пациентке был установлен диагноз: функциональный запор, ассоциированный с диссинергической дефекацией I типа.

Стратегия лечения основывалась на достижении оптимального сочетания рационального образа жизни и питания с содержанием пищевых волокон, выполнения комплекса лечебной гимнастики, направленных на улучшение пропульсивного давления и расслабление анального сфинктера, и 6 сеансов БОС, также больной предложено заполнение дневника самоконтроля.

Благодаря проводимой терапии удалось добиться следующих клинических результатов:

Стул 3 раза в неделю самостоятельный, тип 3 по Бристольской шкале.

Чувство «блока» при дефекации не отмечает.

Полный отказ от приема слабительных препаратов и использования клизм.

Боли в животе полностью купированы.

При повторной АРМ у пациентки при тесте выдавливания баллончика отмечается удовлетворительное пропульсивное давление 122 мм рт. ст. с координированным расслаблением наружного анального сфинктера 80 мм рт. ст. (рис. 12), однако по-прежнему сохраняется высокий порог ректальной чувствительности (первичный позыв при объёме баллончика 224 мл).

Клинически у больной по-прежнему отсутствуют позывы к дефекации.

Рис. 12 Тест выдавливания баллончика после 6 сеансов БОС-терапии, отмечается удовлетворительное пропульсивное давление с синергическим расслаблением анального сфинктера

Таким образом, аноректальная манометрия способна оказывать существенную помощь в дифференциальной диагностике первичных хронических запоров. Своевременное выявление функциональных нарушений дефекации позволяет избежать бессистемного назначения больным слабительных средств и восстановить утраченную функцию мышц тазового дна посредством БОС-терапии и коррекции образа жизни.

Размещено на Allbest.ru

...