Сравнительная оценка эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни координаксом и метоклопрамидом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сравнительная оценка эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни координаксом и метоклопрамидом

А.А. Шептулин

К числу наиболее часто встречающихся болезней верхних отделов желудочно-кишечного тракта относится гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Ведущее место в ее патогенезе отводится нарушениям моторики пищевода и желудка: уменьшению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ослаблению пищеводного клиренса (способности пищевода быстро эвакуировать обратно в желудок попавшее в него содержимое), повышению внутрижелудочного давления. В этой связи понятным становится и интерес, который проявляют гастроэнтерологи к применению прокинетиков, препаратов, нормализующих моторику желудочно-кишечного тракта в лечении таких пациентов. Авторы поставили целью своего исследования дать сравнительную оценку эффективности применения двух прокинетических препаратов - метоклопрамида и координакса - в лечении больных с ГЭРБ.

Материалы и методы

В отделении общей терапии пропедевтической терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова обследованы 66 пациентов, страдавших ГЭРБ.

У наблюдавшихся 25 (37,9%) больных имелась сопутствующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявлена у 41 (62,1%) больного. Факт более частого обнаружения недостаточности кардии без грыжи у больных с ГЭРБ подчеркивает значение нарушений функции нижнего пищеводного сфинктера в патогенезе болезни.

В таблице представлено распределение больных с ГЭРБ в зависимости от степени тяжести имевшегося рефлюкс-эзофагита (РЭ).

Таким образом, среди обследованных больных с ГЭРБ преобладали пациенты с I степенью тяжести РЭ.

Частота рефлюкс эзофагита различной степени тяжести у больных по классификации Savary - Miller (1978)

Всем больным проводились следующие исследования:

1) полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка;

2) эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выполнявшееся при поступлении в клинику и повторно в процессе лечения через 4 и 6 нед;

3) исследование кислотообразующей функции желудка - часового напряжения секреции, общей кислотной продукции;

4) суточное рН-мониторирование пищевода и 3-часовая рН-метрия, проводившиеся при поступлении в клинику;

5) исследование гистоморфологических изменений слизистой оболочки пораженного участка пищевода;

6) измерение тонуса нижнего пищеводного сфинктера баллонным методом для определения степени выраженности недостаточности кардии и наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Для подробного и целенаправленного сбора анамнеза нами разработаны специальные карты расспроса больных.

Для оценки эффективности лечения ГЭРБ пациенты были разделены на несколько групп в зависимости от степени тяжести РЭ:

49 больных с РЭ I степени тяжести; 25 из них получали метоклопрамид по 30 мг в сутки и 24 - координакс в суточной дозе 40 мг;

16 больных с РЭ II-III степени тяжести, получавших комбинированное лечение омепразолом по 40 мг в сутки, и метоклопрамидом по 30 мг в сутки (8 человек) или комбинированное лечение омепразолом по 40 мг в сутки и координаксом в суточной дозе 40 мг (8 больных).

Небольшое число обследованных пациентов (2) с III степенью тяжести РЭ дало нам основание объединить этих больных с пациентами, имевшими II степень тяжести РЭ.

Для сравнительной оценки эффективности комплексной терапии РЭ использовали следующие критерии:

1) быстроту и полноту купирования изжоги, отрыжки, рвоты;

2) частоту заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода, а также значительного уменьшения ее отека и гиперемии после 4- и 6-недельного курсов лечения;

3) наличие и выраженность побочных эффектов на фоне применявшейся терапии.

Сравнительный анализ эффективности комплексного лечения проводился с использованием непараметрического критерия Пирсона (согласия) хи-квадрат для малых выборок.

Результаты

При анализе динамики клинических симптомов РЭ на фоне применения различных препаратов получены следующие результаты.

К концу 1-й недели лечения у больных с РЭ степени тяжести на фоне приема метоклопрамида изжога исчезла у 11 из 25 пациентов (44%), отрыжка значительно уменьшилась у 6 (24%), рвота прекратилась у 5 (20%).

В свою очередь, на фоне приема координакса к концу 1-й недели лечения изжога прекратилась у 19 из 24 пациентов (79,2%), отрыжка исчезла у 10 (41,7%), рвота была купирована у 9 (37,5%).

При этом статистически достоверные различия получены применительно к таким симптомам, как изжога и отрыжка, частота которых достоверно больше снижалась на фоне приема координакса (р<0,05).

На рис. 1 представлена динамика симптомов у больных с РЭ I степени тяжести к концу 1-й недели лечения координаксом и метоклопрамидом.

В группе больных с РЭ III степени тяжести, получавших комплексную терапию омепразолом и метоклопрамидом, динамика клинических симптомов диспепсии оказалась следующей: к концу 2-й недели лечения изжога исчезла у 3 (37,5%) больных, отрыжка значительно уменьшилась у 2 (25%), рвота прекратилась у 2 (25%).

Рис. 1. Динамика исчезновения клинических симптомов у больных рефлюкс-эзофагитом I степени тяжести на фоне лечения прокинетиками, %

У пациентов с РЭ III степени тяжести, принимавших омепразол в комбинации с координаксом, к концу 2-й недели лечения изжога купирована у 7 (87,5%), отрыжка исчезла у 6 (75%), рвота прекратилась у 4 (50%).

При этом статистически достоверные различия получены применительно к выраженности изжоги и отрыжки, которая была меньшей у пациентов, получавших омепразол в комбинации с координаксом (соответственно р<0,05 и р<0,05).

На рис. 2 представлена динамика симптомов диспепсии у больных РЭ II-III степени тяжести на фоне приема омепразола в комбинации с различными прокинетиками.

У 5 из 25 (20%) больных с РЭ I степени тяжести, принимавших метоклопрамид, наблюдалось значительное уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки пищевода через 4 нед лечения. У 14 из 24 (58,3%) пациентов, получавших в качестве прокинетического препарата координакс, стихание воспалительных изменений в пищеводе отмечалось к концу 4-й недели лечения.

Рис. 2. Динамика исчезновения клинических симптомов у больных рефлюкс-эзофагитом II-III степени тяжести на фоне лечения омепразолом в комбинации с прокинетиками, %

После 6-недельного курса терапии в группе больных с РЭ I степени тяжести, получавших метоклопрамид, положительная динамика уменьшения воспалительных изменений в пищеводе наблюдалась у 11 из 25 (44%). В подгруппе пациентов, получавших координакс, значительное уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки пищевода выявилось у 21 из 24 (87,5%). Обнаруженные различия оказались статистически достоверными (рис. 3). пищевод желудок сфинктер клиренс

Выявленные различия между группами больных, получавших метоклопрамид и координакс, оказались статистически достоверными как для 4-недельного, так и для 6-недельного курса лечения (соответственно р<0,05 и р<0,05).

Рис. 3. Динамика исчезновения воспаления слизистой оболочки пищевода у больных рефлюкс-эзофагитом I степени на фоне лечения прокинетиками через 4 и 6 нед, %

В группе больных с РЭ II-III степени тяжести, получавших омепразол в комбинации с метоклопрамидом, положительная динамика заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода через 4 нед лечения наблюдалась в 12,5% случаев.

У пациентов с РЭ II-III степени тяжести, получавших омепразол в комбинации с координаксом, положительная динамика стихания воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода после 4-недельного курса комплексной терапии отмечалась у 3 из 8 (37,5%).

У больных с РЭ I I-III степени тяжести на фоне 6-недельного курса лечения омепразолом в сочетании с метоклопрамидом в сутки исчезновение эрозий в пищеводе и стихание явлений отека и гиперемии слизистой оболочки наблюдалось у 3 из 8 (37,5%).

В группе пациентов, получавших омепразол в комбинации с координаксом указанная положительная эндоскопическая динамика через 6 нед лечения отмечалась в 100% случаев. Различия оказались статистически достоверными (р<0,05).

Рис. 4. Сравнительная частота заживления эрозивно-язвенных поражений пищевода у больных рефлюкс-эзофагитом II-III степени тяжести на фоне комплексной терапии омепразолом в комбинации с прокинетиками через 4 и 6 нед, %

У 4 пациентов, получавших лекарственную терапию, наблюдались побочные эффекты. У одного больного на фоне приема координакса развилось послабление стула. У 3 больных на фоне приема метоклопрамида отмечались головная боль и головокружение, исчезнувшие после отмены препарата.

Обсуждение

Исследования подтвердили данные о высокой эффективности применения координакса при лечении больных с ГЭРБ [2,3]. Обнаруженная более высокая эффективность координакса по сравнению с метоклопрамидом может быть связана с тем, что координакс в большей степени, чем метоклопрамид, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и нормализует перистальтику грудного отдела пищевода. При этом сниженные показатели давления нижнего пищеводного сфинктера достигают на фоне применения координакса нормальных значений, уменьшаются общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса в течение суток и их суммарная продолжительность, в результате чего нормализуются показатели внутрипищеводного рН [1].

Результаты наших наблюдений подтвердили также целесообразность дифференцированного подхода к назначению лекарственной терапии при ГЭРБ. Так, для лечения РЭ I степени тяжести достаточной оказалась монотерапия прокинетиками. Для достижения заживлений эрозивных поражений слизистой оболочки пищевода при РЭ II-III степени тяжести потребовалось назначение прокинетиков и блокаторов протонного насоса. При этом комбинация омепразола и координакса была достоверно более эффективной, чем комбинация омепразола и метоклопрамида. Такая тактика полностью соответствует современному ступенчатому подходу к лечению ГЭРБ (step-up treatment), когда терапия одним препаратом на начальных стадиях болезни, в частности координаксом, сменяется применением комбинации координакса и антисекреторных препаратов на более выраженных стадиях ГЭРБ [4].

Выводы

1. Больным с начальными стадиями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита целесообразна монотерапия прокинетиками. При этом использование координакса является более эффективным, чем метоклопрамида.

2. Пациентам с рефлюкс-эзофагитом II-III степени тяжести показано комбинированное лечение прокинетиками в сочетании с антисекреторными препаратами. При этом комбинация блокаторов протонной помпы с координаксом дает более выраженный клинический и эндоскопический эффект, чем их комбинация с метоклопрамидом.

3. В отличие от метоклопрамида координакс хорошо переносится и не дает существенных побочных эффектов.

Список литературы

1. Coordinax. An original oesophageal, gastric and intestinal prokinetics // Janssen Pharmaceutica, 1988. - P.1-31.

2. Dovas A., Papalagara G., Ionanuon A., Spiliotis S. Comparison of cisapride with ranitidine in the treatment of the reflux esophagitis // 2. United European Gastroenterology Week. Abstracts. - Barcelona, 1993. - P.168.

3. Silveira J. C.B., Barbosa J., Barreiros J., Beija B. Cisapride versus ranitidine in the treatment and prevention of reccurent oesophagitis // 1. United European Gastroenterology Week. Abstracts. - Athens, 1992. - P.324.

4. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1996. - Vol. 8. -P.603-611.

Размещено на Allbest.ru