Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости

Г.К. Жерлов

С 1990 по 2001 г. выполнено 129 операций по поводу язвенной болезни желудка (50) и двенадцатиперстной кишки (79), протекавшей на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Операция предусматривала лечение язвенной болезни и коррекцию нарушения дуоденальной проходимости. Резекция 1/2 желудка по Бильрот-I в модификации клиники выполнена 118 больным, пилоросохраняющая резекция с формированием арефлюксного клапана в луковице двенадцатиперстной кишки - 5, селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой - 6 больным. В раннем послеоперационном периоде осложнения имелись у 10 (10,9%) больных, послеоперационная летальность составила 0,8% (умер 1 больной). Несостоятельности швов анастомоза не было. Длительность пребывания в стационаре после операции составила 11,3±1,5 сут. В отдаленные сроки после операции клинически признаки хронического панкреатита сохранялись у 2,3% обследованных, однако инструментальными методами у них не выявлено признаков дуоденостаза. Рентгенологические признаки компенсированной дуоденальной непроходимости отмечены у 2 больных, оперированных по поводу декомпенсированного дуоденостаза, однако жалоб эти пациенты не предъявляли.

Сочетание хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одной из сложных и малоизученных проблем современной гастроэнтерологии. По данным Ю.А. Нестеренко и соавт. [11], из 167 больных с ХДН у 86 (51,5%) установлена язвенная болезнь желудка и ДПК. По сводным данным Р.А. Алибегова и С.А. Касумьяна [1], Е.М. Благитко [2], Я.Д. Витебского [4], Х.Д. Джумабаева [7], В.Ф. Саенко и соавт. [12], гастродуоденальные язвы в 5,66-50% наблюдений сочетаются с ХДН.

Вопросы этиопатогенетических взаимоотношений ХДН с язвенной болезнью ДПК, в частности ее роль в язвообразовании, остаются не полностью изученными. Недооценка клинического значения ХДН и необходимости ее коррекции во время операции по поводу язвенной болезни ДПК чревато высоким риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки - постваготомическими и постгастрорезекционными расстройствами [2, 7, 12].

Взгляды на необходимость коррекции ХДН во время операции по поводу гастродуоденальных язв неоднозначны.

Так, Ю.А. Нестеренко и соавт. [11] отмечали прогрессирование ХДН после хирургического лечения язвенной болезни ДПК, что побудило их к обязательному выполнению коррекции дуоденальной непроходимости независимо от степени нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК. В.Л. Маневич и соавт. (1988 г.), напротив, рекомендуют выполнять корригирующие операции по поводу ХДН только пациентам с суб- и декомпенсированными формами дуоденостаза, так как, по их мнению, компенсированная стадия ХДН - это следствие язвенной болезни и ликвидация последней ведет к нормализации моторной функции ДПК.

Другим не менее важным вопросом лечения пациентов с ХДН является выраженный дуоденогастральный рефлюкс, частота которого варьирует от 15-20 до 100% [5, 13]. Поэтому естественно было бы предположить, что единственным способом лечения больных язвенной болезнью на фоне ХДН должна стать резекция желудка с выключением ДПК из пассажа пищи. В противном случае, когда формируется прямой гастродуоденоанастомоз или выполняется ваготомия с различными вариантами пилоро- и дуоденопластики, сохраняющаяся дуоденальная гипертензия будет провоцировать возникновение дуоденогастрального рефлюкса, что в свою очередь чревато развитием целого ряда постгастрорезекционных и постваготомических расстройств, среди которых рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, пептическая язва гастродуоденоанастомоза и т.п. [3, 7].

На сегодняшний день нет четкого мнения о способе оперативного вмешательства при сочетании ХДН и язвенной болезни. Так, А.И. Горбашко и соавт. [6] полагают, что в таком случае показана резекция желудка с выключением ДПК из пассажа и формированием Y-образного анастомоза по способу Ру. Ю.А. Нестеренко и соавт. [11] считают, что при ХДН в сочетании с язвенной болезнью ДПК органосохраняющие операции с ваготомией малоэффективны. В.Н. Лубянский и Э.Ю. Петухова [10] выполняют СПВ, дополняя ее (по предложению В.Б. Гервазиева) наложением продольно-поперечного дуоденоеюноанастомоза.

В связи с изложенным выше особый интерес хирургов вызывает оперативное лечение язвенной болезни, протекающей на фоне ХДН. Ведь если не устранена причина ХДН, весьма сложно добиться излечения пациента от язвенной болезни. Кроме того, при наличии ХДН значительно расширяются и показания к оперативному лечению язвенной болезни, поскольку последняя сама является показанием к операции. С 1990 по 2001 г. в Гастроэнтерологическом центре СО РАМН находилось на лечении 129 пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК, протекающей на фоне ХДН, что составило 9,6% общего числа оперированных больных язвенной болезнью. Мужчин было 106 (82,2%), женщин - 23 (17,8%), возраст больных от 25 до 74 лет. Язвенная болезнь желудка имела место у 50 (38,8%), язвенная болезнь ДПК - у 79 (61,2%) больных (см. таблицу ,).

Признаки ХДН выявлены у всех больных. I стадия (компенсации) - у 110 (85,3%), II (субкомпенсации) - у 15 (11,6%), III стадия (декомпенсации) - у 4 (3,1%).

У 27 (20,9%) пациентов при обследовании обнаружены признаки хронического панкреатита, выражавшиеся клинически (приступы опоясывающих болей в эпигастральной области после погрешности в диете), и подтвержденные данными лабораторных (повышение уровня амилазы в моче и амилазы крови) и инструментальных (ультразвуковые признаки хронического панкреатита) методов исследования.

Кратковременную внутрижелудочную рН-метрию проводили на аппарате Ацидогастрометр АГМ-05К в модификации "Гастроскан-5M", продолжительную (24-часовая) рН-метрию - с использованием суточного портативного ацидогастромонитора АГМ-24 МП ("Гастроскан-24"). Для проведения эндоскопической рН-метрии использовали ацидогастрометр АГМ-01. Дуоденогастральный рефлюкс изучали, определяя концентрацию желчных кислот в желудочном соке по методике Г.Г. Иванова (1978 г.). При определении степени дуоденогастрального рефлюкса придерживались классификации Г.П. Рычагова (1986 г.). Дуоденографию для изучения моторной функции ДПК в до- и послеоперационном периоде проводили по методике, описанной Я.Д. Витебским (1980 г.). Изучали также форму, положение, функцию ДПК. Особое внимание уделяли факту заброса контрастного вещества из ДПК в желудок или культю желудка. Эндоскопическое исследование проводили фиброскопами фирмы "Olimpus" типа К, К-2, D-4 по методике Ю.В. Васильева (1970 г.). Внутриполостное давление измеряли аппаратом Вальдмана методом Я.Д. Витебского (1976 г.), в модификации Н.И. Богомолова (1987 г.). УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки проводили на аппарате Aloka SSD-2000 конвексионными датчиками 3,5 и 5 МГц. На первом этапе оно заключалось в исследовании желудка натощак, методика гастросонографии не отличалась от стандартной. Диагностическую процедуру выполняли для выявления остатков жидкости и пищи в полости желудка в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из органа и по ДПК. На втором этапе УЗИ желудка, которое осуществляется после заполнения последнего жидкостью, определяли следующие показатели:

- структуру зоны пилорического жома и гастродуоденоанастомоза;

- перистальтическую активность желудка и ДПК (частота, скорость и амплитуда перистальтической волны);

- период полувыведения содержимого желудка;

- степень дуоденогастрального рефлюкса при цветном допплеровском сканировании.

Показанием к операции у пациентов с язвенной болезнью служили осложненное течение заболевания и неэффективность консервативного лечения.

Всем пациентам с язвенной болезнью выполняли операцию, направленную на ликвидацию заболевания и его осложнений. С этой целью в клинике используется ряд оперативных пособий, обеспечивающих сохранение или восстановление естественных сфинктерных образований [9].

Операция по Бильрот-I с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза выполнена 118 больным, СПВ с иссечением язвы и дуоденопластикой - 6 и резекция желудка с сохранением привратника - 5 пациентам. Небольшая частота органосохраняющих операций обусловлена имеющимися у большинства пациентов противопоказаниями, среди которых можно выделить: язву желудка, гиперацидное состояние (отрицательный тест медикаментозной ваготомии, что выявлялось при проведении внутрижелудочной рН-метрии), наличие у части больных атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия. Все указанное выше является, по нашему мнению и данным литературы [8], противопоказанием к выполнению ваготомии.

Корригирующие операции на ДПК позволили избежать выключения из пассажа пищи этой кишки с ее обширной рефлексогенной зоной, что в свою очередь способствовало наиболее адекватной реабилитации пациентов, особенно в отдаленные сроки после операции.

На рис. 1, 2, 3, приведены схемы операций, выполненных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК.

Вид операции, производимой для коррекции ХДН, зависел от степени выраженности последней. Так, при компенсированных формах ХДН делали операцию Стронга (110 больных, что составило 85,5% общего числа оперированных). 15 (11,6%) больным на фоне субкомпенсации выполняли поперечную дуоденоеюностомию и 4 (3,1%) пациентам с декомпенсированной формой дуоденостаза вследствие артериомезентериальной компрессии - операцию Робинсона.

Послеоперационная летальность составила 0,8%. Один пациент, оперированный в возрасте 65 лет, умер на 2-е сутки после операции от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее частым и грозным осложнением дистальной резекции желудка является несостоятельность швов гастродуоденального анастомоза. Ни в одном наблюдении после операций, выполненных по нашим модификациям, не было этого осложнения. Отсутствие несостоятельности швов анастомоза мы связываем с методикой его формирования, в основе которой лежит строго послойное рассечение и сшивание тканей, позволяющее достичь хорошей адаптации одноименных слоев кишечной трубки. внутрижелудочный гастродуоденоанастомоз желчный кислота

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 14 (10,9%) пациентов. Единственными специфическими осложнениями резекции желудка, возникавшими у 4 (3,1%) больных, были моторно-эвакуаторные расстройства вследствие атонии или гипотонии его культи. У 10 (7,8%) пациентов осложнения носили неспецифический характер, т.е. присущий любому оперативному вмешательству на органах брюшной полости. Все пациенты выздоровели.

В клинике разработана единая тактика ведения больных в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих и органомоделирующих операций. Одним из основных условий в раннем послеоперационном периоде считаем введение назогастрального зонда, что позволяет снизить внутрипросветное давление в культе желудка и уменьшить вероятность развития моторно-эвакуаторных расстройств; постановка микрозонда дает возможность проводить полноценное энтеральное питание с 1-х суток после операции на протяжении 4-5 дней. Не менее важна ранняя активизация больных (с 1-х суток пациенту разрешается садиться в кровати и передвигаться по палате). Применение указанной схемы ведения больных в послеоперационном периоде позволило значительно уменьшить число осложнений, обусловленных гиподинамией, и снизить продолжительность пребывания в стационаре после операции в среднем до 11,3±1,5 сут.

С целью объективной оценки результатов хирургического лечения язвенной болезни, протекающей на фоне ХДН, всем пациентам проводили комплексное обследование в стационаре через 1,5-2 мес, 1, 5, 10 лет после операции.

Качество жизни пациентов определяли на основании разработанной нами анкеты, состоящей из 12 вопросов, охватывающих 4 показателя - физическое самочувствие, социальное взаимодействие, наличие рефлюкс-синдрома, диспепсического синдрома (см. анкету). Ответы на поставленные вопросы оценивали по цифровой шкале от 10 до 1 балла. Диапазон баллов от 120 до 90 соответствовал оценке "отлично", от 89 до 60 - "хорошо", от 59 до 30 - "удовлетворительно" и менее 29 - "неудовлетворительно".

В соответствии с этой анкетой хорошими и отличными признаны результаты операции у 95,4% пациентов в сроки от 5 до 10 лет после операции. Количество удовлетворительных исходов составило 4,6%.

В ранние сроки после операции (от 1,5-2 мес до 1 года) количество хороших и отличных результатов было несколько меньше - 82,5%, что обусловлено, на наш взгляд, моторно-эвакуаторными расстройствами со стороны оперированного желудка. Среди жалоб в указанные сроки превалировали чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, изжога. Вместе с тем 97,9% пациентов трудоспособного возраста приступили к работе через 57,4±2,9 сут после операции.

С течением времени после операции отмечается увеличение процента хороших и отличных результатов. Однако у 2,3% пациентов сохраняются жалобы на тяжесть (иногда боли) в эпигастральной области, особенно после приема жирной и острой пищи, периодически возникающую отрыжку. Учитывая, что при объективном обследовании данных, свидетельствующих о дуоденостазе, у этих пациентов не выявлено, подобные жалобы можно объяснить имеющимися явлениями хронического панкреатита - частого спутника ХДН. Рецидивов язвенной болезни не выявлено ни у одного оперированного.

При рентгеноскопии во всех наблюдениях кардиальный жом сомкнут, свободно проходим, поступление контрастной массы из пищевода в культю желудка порционное. В ранние сроки после операции отмечается гипотония (37,2%) или атония (6,2%) оперированного желудка. Чаще атония встречается после СПВ и пилоросохраняющей резекции - у 62,5% общего числа больных. Гастродуоденоанастомоз (после резекции желудка) раскрывался до 19-23 мм и смыкался полностью у 111 (94,1%) пациентов. При обследовании в положении Тренделенбурга заброс контрастной массы в пищевод отмечен у 4 (3,1%) больных. ДПК расположена типично, диаметр ее просвета на всем протяжении не более 1,5-2 см, перистальтика маятникообразная и поступательная. Время пассажа бариевой взвеси 14,2±0,7 с. Признаки компенсированного дуоденостаза обнаружены у 2 больных после операции Робинсона, выполненной на фоне декомпенсированной формы ХДН (1), и после поперечной дуоденоеюностомии по поводу субкомпенсации ХДН (1).

На рис. 4, приведены дуоденограммы больной З., 45 лет, оперированной по поводу язвенной болезни желудка, осложненной хроническим декомпенсированным дуоденостазом на почве артериомезентериальной компрессии. На рентгеновском снимке, выполненном до операции, отмечается значительное расширение двенадцатиперстной кишки с четкой зоной артериомезентериальной компрессии (см. рис. 4, а, 1). На дуоденограмме, полученной через 3 года после операции, двенадцатиперстная кишка не расширена, перистальтика ее не нарушена, контрастная масса равномерно распределяется по всей кишке (см. рис. 4, б).

При эндоскопическом исследовании визуальные признаки рефлюкс-эзофагита выявлены у 2 (1,6%) больных. У обоих пациентов имелся поверхностный эзофагит. У остальных обследованных кардиальный жом был сомкнут, свободно проходим. Заброс дуоденального содержимого в культю желудка в момент исследования обнаружен у 7 (5,4%), при этом признаки рефлюкс-гастрита выявлены только у 3 (2,3%) больных, что свидетельствует, с одной стороны, о хорошей функции сформированных арефлюксных механизмов, с другой - об отсутствии выраженного дуоденального стаза.

Манометрия в отдаленные сроки после операции выполнена у 79 больных. Во всех наблюдениях имелось отчетливое разграничение внутриполостного давления в культе желудка и ДПК. Только у 2 больных с рентгенологическими признаками компенсированного дуоденального стаза отмечалась дуоденальная гипертензия (160 и 180 мм вод.ст. соответственно).

При исследовании желудочного сока на содержание желчных кислот в отдаленном послеоперационном периоде у 5 пациентов выявлен дуоденогастральный рефлюкс I степени, у 2 больных - II степени.

Таким образом, предложенная тактика ведения больных язвенной болезнью на фоне ХДН позволяет получить хорошие и отличные отдаленные результаты хирургического лечения у 95,4% из них при низкой послеоперационной летальности (0,8%) и относительно невысоком показателе послеоперационных осложнений (10,9%). Применение своевременной и адекватной коррекции ХДН позволяет сохранить естественный пассаж пищи по ДПК, предупреждая развитие ряда постгастрорезекционных и постваготомических расстройств.

Литература

1. Алибегов Р.А., Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Хирургия 1998; 4: 17-19.

2. Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. Новосибирск 1993; 224.

3. Вильгельм Н.П. Хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Барнаул 1993.

4. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск: Южно-Уральское книжное изд-во 1976; 190.

5. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М: Медицина 1988; 112.

6. Горбашко А.И., Михайлов А.П., Симанькова А.Н. и др. Показания к применению и технические особенности резекции желудка по способу Ру. Вестн хир 1992; 4: 7-15.

7. Джумабаев Х.Д. Диагностика и выбор метода хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Иркутск 1997.

8. Ермолов А.С., Уткин В.В. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рига: Зинатне 1983; 212.

9. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М: МЗ ПРЕСС 2000; 144.

10. Лубянский В.Г., Петухова Э.Ю. Применение органосохраняющих операций в лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Диагностика и комплексное лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки и смежных органов: Тезисы докладов и работы участников Региональной научно-практической конференции хирургов, 19-20 сент. 1991 г. Барнаул 1991; 18-20.

11. Нестеренко Ю.А., Федоров В.А. и др. Дуоденогастральный рефлюкс при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Всесоюзный съезд гастроэнтерологов, 3-й. М-Л 1984; 2: 77-78.

12. Саенко В.Ф., Маркулан Л.Ю., Тутченко Н.И. и др. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Клин хир 1984; 2: 26-30.

13. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара 1993; 216.

Размещено на Allbest.ru