Трансанальная (внутренняя) и параанальная (наружная) дозированная сфинктеротомия: показания, техника, практика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Трансанальная (внутренняя) и параанальная (наружная) дозированная сфинктеротомия: показания, техника, практика

Любое гнойное («банальное») воспаление прямой кишки - острый геморрой, анальная трещина, острый парапроктит - вызывает резкие боли в заднем проходе и сопровождается выраженным стойким спазмом внутреннего кругового гладкомышечного анального сфинктера, находящегося в постоянном тонусе. При геморрое боль вызвана ущемлением выпавших плотных (тромбированных) вен-узлов, при анальной трещине боли возникают из-за непосредственного раздражения концевых нервных окончаний на дне трещины-язвы, а при остром парапроктите боль связана с отеком в зоне гнойника в анальном канале (внутреннее отверстие парапроктита). Это известные, подтвержденные анатомическими исследованиями и клиническими наблюдениями факты [1-3]. Попытки снять спазм параректальной новокаиново-антибиотиковой блокадой и ручной или инструментальной дивульсией под местной анестезией или даже под наркозом в этих случаях успеха не дают: если в нормальных условиях дивульсия приводит только к растяжению мышечных структур, то при остром воспалении она опасна из-за возможности травматического разрыва мышц и, кроме того, спазм быстро возобновляется. А.Н.Рыжих в 1950-х годах после длительного изучения анатомии мышц заднего прохода и клинических наблюдений разработал чаcтичную (дозированную) трансанальную сфинктеротомию [4]. В последовавшей дискуссии о пользе и необходимости частичного рассечения внутреннего анального сфинктера при острой аноректальной патологии мнение о возможности и безопасности такой сфинктеротомии было подтверждено [5, 6], детали техники этой манипуляции и особенности послеоперационного лечения раны анального канала после этой операции подробно освещены в «Атласе операций на прямой и толстой кишках» [7]. Техника трансанальной сфинктеротомии элементарна: по всей длине средней задней линии анального канала на глубину 1 см (по ширине брюшка стандартного скальпеля) рассекают внутренний жом, ширина которого намного больше - от 2 до 3 см. Предложение А.Н.Рыжих быстро нашло положительный отклик среди передовых отечественных хирургов и проктологов: после этой манипуляции заживление воспалительных очагов в анальном канале проходило быстрее и было более стойким, что особенно проявлялось при анальной трещине. Ныне опыт лечения анальных трещин с помощью дозированной трансанальной сфинктеротомии превышает тысячи наблюдений. За рубежом в 1961 г. был предложен другой вариант - параанальная боковая (латеральная) сфинктеротомия [8]. Небольшим дугообразным разрезом вдоль левой боковой полуокружности ануса выделяют участок внутреннего жома и рассекают его на разную глубину (ширину), в зависимости от его силы (по данным предоперационной сфинктерометрии). S.Murad-Regadas и соавт. [9] считают, что наиболее адекватна и внутренняя, но латеральная сфинктеротомия, причем важна не только ее глубина, но длина. Исследование методом трехмерной трансанальной ультрасонографии показало, что при разрезе сфинктера меньше 25% его длины (ширины) показатель анального держания был нормальным. Отработаны точные показания к сфинктеротомии и сроки тампонады прямой кишки после операции.

Необходимо иметь в виду 4 физиологических и морфологических аспекта:

1. Частота нарушений анального держания после внутренней сфинктеротомии недооценена, хотя нет достоверных данных и о сфинктерсохраняющих операциях.

2. Основной критерий для оценки сфинктеротомии - это остаточное ректальное давление (ректоанальный ингибиторный рефлекс) и учет разной врожденной физиологической разницы силы этого рефлекса.

3. Анатомические варианты строения, длины анального канала и нижнего (дистального) уровня расположения внутреннего анального сфинктера - главные критерии определения не только глубины, но и длины сфинктеротомии.

4. Дооперационное изучение ректоанального ингибиторного рефлекса может объективно оценить функцию анального жома и отработать оптимальный вариант сфинктеротомии.

Все эти исследования проводились, понятно, при дооперационном обследовании больных с хронической анальной трещиной, тогда как в острой стадии, при резком болевом синдроме такое обследование невозможно, и в этом случае внутренняя задняя сфинктеротомия по Рыжих во многом выполняется по субъективному ощущению оператора, по его опыту. Конечно, рана после такой сфинктеротомии углубляет дефект стенки анального канала в ложе трещины, но рассечение рубца ведет к быстрому восстановлению структуры тканей, и возможное возникновение анальной недостаточности, о которой надо предупредить пациента, проходит в течение 2-3 нед. При обострении хронической анальной трещины (наиболее частая патология) нож пересекает плотный, почти хрящевидный гребешок, рубец (пектеноз) и «проваливается» в мягкие подлежащие ткани. Повторяем, что данная манипуляция в острой стадии анальной трещины необходима и в то же время основана на опыте хирурга.

Другая роль предназначается внутренней дозированной сфинктеротомии при остром геморрое. Поверхностное рассечение отечных воспаленных тканей по задней линии анального канала быстро приводит к снижению интенсивности воспаления. Первым такую манипуляцию при остром ущемленном геморрое описал И.М.Альф [10], и мы впоследствии этот опыт проверили и подтвердили [11]. К сожалению, проктологи, по-видимому, не восприняли это новшество; других таких публикаций мы не нашли.

Совершенно другое назначение имеет трансанальная сфинктеротомия при остром парапроктите. Специальное исследование этой проблемы в прошлом веке [4, 11] выявило два основных положения.

1. Парапроктит, в отличие от наружных перианальных инфекций (фурункул, флегмона), изначально связан с прямокишечной инфекцией, т.е. имеет внутреннее отверстие, гнойный очаг в анальном канале.

2. Внутреннее отверстие неспецифического гнойного парапроктита в подавляющем большинстве случаев располагается поверхностно, под кожей или в зоне только внутреннего жома, не затрагивая основной мышечный каркас сфинктера.

Эти важнейшие факты, ранее известные в отношении хронического парапроктита, свищей прямой кишки (W. Gabriel, 1945), дали основание для разработки и внедрения в широкую практику операции рассечения в просвет кишки и острого перианального абсцесса [12]. При поверхностных, подкожных и чрессфинктерных гнойниках, имеющих место в большинстве случаев, абсцесс рассекают в просвет прямой кишки через его внутреннее отверстие, радикальная операция, она же сфинктеротомия снаружи внутрь по любой линии окружности. Пересекаются только поверхностные волокна внутреннего сфинктера, что никоим образом не сказывается на его держательной функции. Другое дело - высокий (глубокий) ишиоректальный или тазовопрямокишечный парапроктит, при котором полость абсцесса располагается кнаружи от основных структур анального жома и который нельзя рассекать в просвет кишки из-за опасности нарушить анальное держание. Для этой сложной формы острого парапроктита А.Н. Рыжих предложил рассекать абсцесс на промежности и отдельно выполнять дозированную внутреннюю сфинктеротомию, чаще всего заднюю, ибо, как правило, внутреннее отверстие гнойника находится на задней стенке анального канала. Рассечение, т.е. ликвидация внутреннего отверстия гнойника и, с другой стороны, широкое вскрытие абсцесса на промежности, обеспечивает быстрое и стойкое выздоровление. То же, и еще более наглядно, показано при двустороннем (подковообразном) остром парапроктите, когда рассекаются в анальном канале дуга гнойника и оба абсцесса на промежности. Все эти операции описаны и проиллюстрированы в «Атласе операций на прямой и толстой кишках» [7].

Казалось бы, основные проблемы решены, но на практике все оказалось намного сложнее, и этому есть две причины. Во-первых, больные с острыми аноректальными поражениями первично попадают не к проктологу, а к общему хирургу или, что еще более осложняет дело, к общепрактикующему (семейному) врачу. Эти специалисты, из-за относительной редкости таких пациентов, могут не знать или не принимать к сведению советы проктолога относительно возможности и необходимости рассечения анального жома (даже дозированного, частичного), и лечение сводится к старым испытанным мерам - разжижение стула, щадящая диета, сидячие теплые ванны, новокаиновые блокады и свечи, а хирург ограничивается простым вскрытием гнойника.

И такая тактика, на наш взгляд, правильна. Лучше снять боль, пролечить консервативно острый процесс и при рецидиве или при образовании параректального свища направить больного к проктологу. Но оказывается, что и специалист-проктолог до сих пор далеко не всегда применяет сфинктеротомию. Наши личные наблюдения над лечением острого парапроктита в специализированном центре по неотложной проктологии показывают, что и здесь хирург при малейшем сомнении в степени сложности острого парапроктита ограничивается только вскрытием гнойника на промежности. Только явный поверхностный, подкожный абсцесс оперируют радикально - вскрывают в просвет прямой кишки через его внутреннее отверстие, а в остальных случаях (более чем у 1/2 больных) гнойник вскрывают и предупреждают больного о возможности рецидива или образования свища прямой кишки.

И такая тактика, по нашему мнению, также верна. В острой стадии парапроктита при выраженном перианальном отеке и невозможности из-за резкого спазма сфинктера выполнить элементарное пальцевое ректальное исследование даже опытный проктолог далеко не всегда может определить наличие и локализацию внутреннего отверстия парапроктита и расположение гнойника по отношению к анальному сфинктеру. Лучше в таких случаях только вскрыть гнойник, обрекая больного на рецидив или свищ (что, впрочем, при раннем широком вскрытии абсцесса возникает менее чем в 1/2 случаев). Нисколько не умаляя важность разработок по дозированной сфинктеротомии, следует применять эту манипуляцию только при уверенности в ее необходимости, а это практически удается далеко не всегда.

И последнее. Любой проктологический больной по миновании острой стадии процесса должен быть направлен на колоноскопию. Ныне, когда в любом крупном городе нашей страны работают эндоскопические кабинеты, колоноскопия стала единственным и самым действенным методом выявления малосимптомных опухолей толстой кишки - полипов и ранних форм рака этой частой локализации. Это особенно актуально при ректальных кровотечениях, которые обычно принимают только за проявления геморроя и проводят длительное консервативное лечение. Это грубая ошибка, приводящая нередко к поздней диагностике рака толстой кишки, в том числе у больных геморроем людей, как правило, пожилых, у которых очень часты находки полипов при колоноскопии [13].

Список исп. литературы

спазм анальный жом сфинктеротомия

1. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М., Медицина, 1956. / Ryzhikh A.N. Khirurgiia priamoi kishki. M., Meditsina, 1956. [in Russian]

2. Лезерсон И.Р. Патогенез и лечение анальных трещин. Дис. канд. мед. наук. М., 1968. / Lezerson I.R. Patogenez i lechenie anal'nykh treshchin. Dis. kand. med. nauk. M., 1968. [in Russian]

3. Когон А.И. Материалы к изучению патогенеза, клиники и терапии прямокишечных свищей. Дис… д-ра мед. наук. Днепропетровск, 1957. / Kogon A.I. Materialy k izucheniiu patogeneza, kliniki i terapii priamokishechnykh svishchei. Dis… d-ra med. nauk. Dnepropetrovsk, 1957. [in Russian]

4. Рыжих А.Н., Баркан М.Б. Парапроктит. М.: Медицина, 1951. / Ryzhikh A.N., Barkan M.B. Paraproktit. M.: Meditsina, 1951. [in Russian]

5. Лейтес А.Л. Некоторые морфологические данные к обоснованию операций рассечения сжимателей прямой кишки по методу А.Н.Рыжих. Новейшие достижения проктологии. М., 1966; с. 320-4. / Leites A.L. Nekotorye morfologicheskie dannye k obosnovaniiu operatsii rassecheniia szhimatelei priamoi kishki po metodu A.N.Ryzhikh. Noveishie dostizheniia proktologii. M., 1966; s. 320-4. [in Russian]

6. Родкин С.А. Экспериментально-клиническая оценка результатов нарушения целостности сфинктера заднего прохода. Дис… канд. мед. наук. Куйбышев, 1954. / Rodkin S.A. Eksperimental'no-klinicheskaia otsenka rezul'tatov narusheniia tselostnosti sfinktera zadnego prokhoda. Dis… kand. med. nauk. Kuibyshev, 1954. [in Russian]

7. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках М.: Медучпособие, 1965. / Ryzhikh A.N. Atlas operatsii na priamoi i tolstoi kishkakh M.: Meduchposobie, 1965. [in Russian]

8. Parks AG. The management of fissure in ano. Hosp Med 1967; 1: 737-9.

9. Murad-Regadas ST, Fernandes G, Regades F. How Much o the Internal Sphincter May Be Division During Lateral Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure in Women? Diseases Colon Rectum 2013; 56 (5): 656-61.

10. Альф И.М. Хирургическое лечение проктологических заболеваний в острой стадии. Матер. IV конф. врачей-проктологов. М., 1973; c. 59-63. / Al'f I.M. Khirurgicheskoe lechenie proktologicheskikh zabolevanii v ostroi stadii. Mater. IV konf. vrachei-proktologov. M., 1973; s. 59-63. [in Russian]

11. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М., 2003. / An V.K., Rivkin V.L. Neotlozhnaia proktologiia. M., 2003. [in Russian]

12. Gabriel WB. The Principles and Practice of Rectal Surgery. London, 1945.

13. Ан В.К., Ривкин В.Л., Саломка А.Я. Ошибки и опасности в проктологии. М., 2011./ An V.K., Rivkin V.L., Salomka A.Ia. Oshibki i opasnosti v proktologii. M., 2011. [in Russian]

Размещено на Allbest.ru