Комбинированные препараты на основе альгиновой кислоты и антацидов: уникальный механизм действия и особенности применения

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

С внедрением в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) супрессия кислотообразования в желудке стала основой современной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Использование ИПП в течение последних 10 лет в целях купирования симптомов и/или разрешения воспаления слизистой оболочки пищевода обусловило изменение стратегии терапии ГЭРБ -- от однократного приема стандартной дозы к двойной дозе, принимаемой в течение суток 1 или 2 раза. Существует несколько объяснений этого феномена. Совершенно очевидно, что при использовании различных ИПП в лечении больных ГЭРБ разрешение воспаления слизистой оболочки пищевода представляется более предсказуемым исходом, чем разрешение симптомов. Отсутствие ответа на назначение стандартной дозы ИПП (отсутствие разрешения симптомов) стало наиболее обсуждаемой темой различных публикаций в последнее десятилетие и побуждающей причиной для изменения стратегии терапии -- переход к режиму с двукратным увеличением суточной дозы. Однако и такая эволюция терапии не обусловила полное решение проблемы резистентности к ИПП у некоторых больных ГЭРБ.

Так, в одном из опросов, проводившихся в США у больных ГЭРБ, установлено, что в 71 % случаев ИПП использовались для контроля симптомов при однократном приеме в сутки, в 22,2 % -- дважды в сутки, а в 6,8 % -- более 2 раз в сутки [1]. Опрос показал, что примерно 42 % всех пациентов для разрешения симптомов были вынуждены применять безрецептурные препараты (антациды и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов) дополнительно к ИПП, т. к. у 85 % из них сохранялись клинические проявления заболевания, связанные с ГЭРБ. В другом опросе, инициированном Американской гастроэнтерологической ассоциацией, было установлено, что неполный ответ на терапию ИПП наблюдался у 38 % пациентов с ГЭРБ, большинство из которых использовали дополнительные медикаменты (преимущественно антациды) [2]. Интересно, что в более раннем опросе, проводившемся агентством Gallup, было показано, что только комбинация ИПП и безрецептурных препаратов разрешала симптомы ГЭРБ у 28 % пациентов, а 24 % опрошенных указали, что рецептурные препараты (ИПП) действуют дольше, чем безрецептурные, но эффект последних наступает быстрее, чем рецептурных средств [3].

Для оценки эффективности воздействия того или иного препарата на течение заболевания используется принцип конечной клинической точки. Для ГЭРБ такими клиническими конечными точками служат частота заживления дефектов в определенный срок и время исчезновения (полного разрешения) симптомов. Наиболее часто в качестве критерия эффективности терапии используют время полного исчезновения изжоги независимо от фенотипа ГЭРБ.

Эрозивная форма ГЭРБ

Эффективность ИПП в заживлении дефектов слизистой оболочки пищевода гастроэзофагеальный рефлюксный клинический

Применение любых ИПП способствует заживлению слизистой при рефлюкс-эзофагите. Уровень заживления при продолжительности терапии 4 нед. варьирует от 49 до 91 %, а при 8 нед. -- от 71 до 99 % [4]. Для сравнения уровней заживления для каждого из сравниваемых ИПП (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол) использовались данные, полученные из рандомизированных клинических исследований с дизайном «head-to-head», и модели случайного эффекта. Анализ показал, что уровень заживления для всех ИПП оказался близким по своим показателям, доверительные интервалы имели перекрест значений, что указывало на отсутствие значимых различий между сравниваемыми препаратами [4].

Полное разрешение симптомов

У части больных с эрозивной формой ГЭРБ, несмотря на использование различных ИПП, полного разрешения симптомов достичь не удается. Доля пациентов, у которых отмечается полное разрешение симптомов при проведении терапии ИПП, на 15-20 % ниже, чем уровень заживления дефектов [5, 6]. В системном обзоре приводится объединенный уровень ответа на терапию ИПП (полное разрешение симптомов) у больных с эрозивным эзофагитом, равный 55,5 % (95%-й доверительный интервал [95% ДИ], 51,5-59,5 %), а улучшение симптомов -- 48,9 % [7]. При метаанализе 16 «head-to-head» клинических исследований методом случайного эффекта с сопоставимыми дозами ИПП не было обнаружено различий в доле пациентов, у которых отсутствовали симптомы к 4-й неделе от начала терапии для каждого из лекарственных средств. Число пациентов, не имеющих симптомов после 4 нед. лечения, варьировало от 65 до 77 %, 95% доверительные интервалы (95% ДИ) имели перекресты значений, что указывало на одинаковую эффективность ИПП в разрешении симптомов в течение 4 нед. от начала приема препаратов [4].

Для оценки эффективности ИПП используют также время исчезновения (разрешения симптома) изжоги («time to relief heartburn») -- доля пациентов в процентном выражении, у которых разрешение симптомов произошло к 1-му или 7-му дню от даты назначения препарата, или же среднее количество дней, необходимых для разрешения изжоги. Другим показателем служит время устойчивого разрешения изжоги («time to sustained resolution of heartburn»), обозначаемое как первый из 7 последовательных дней без симптома изжоги. Время исчезновения изжоги было одинаковым для всех сравниваемых ИПП в 14 «head-to-head» клинических исследованиях, время устойчивого разрешения изжоги было определено только для эзомепразола, что ограничивало его сравнение с другими ИПП по этому показателю [4].

Неэрозивная форма ГЭРБ

Полное разрешение симптомов

Согласно некоторым исследованиям, доля пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ (НЭРБ), ответивших на стандартную дозу ИПП приблизительно на 20-30 % меньше, чем доля пациентов с эрозивной формой заболевания. Так, в систематическом обзоре показано, что объединенный уровень ответа на терапию (разрешение симптомов) у больных НЭРБ составил 36,7 % (95% ДИ 34,1-39,3 %), а у больных эрозивным эзофагитом -- 55,5 % (95% ДИ 51,5-59,5 %). Улучшение симптомов при приеме стандартной дозы ИПП отмечало 27,5 % больных НЭРБ и 48,9 % -- с эрозивной формой ГЭРБ. При сравнении с пациентами, страдающими эрозивной формой ГЭРБ, у больных НЭРБ время до наступления устойчивого разрешения изжоги («lag time») оказалось в 2-3 раза больше [7]. Метаанализ, опубликованный в начале 2012 г. [8], показал, что у больных НЭРБ после подтверждения рефлюксов в пищевод с помощью импеданс-рН-метрии уровень ответа на терапию ИПП был сравним с таковым у пациентов, страдающих эрозивным эзофагитом. Так, полное разрешение изжоги к 4-й неделе терапии ИПП оказалось свойственно 73 % (95% ДИ 0,69-0,74 %) пациентов с рефлюкс-эзофагитом и 73 % (95% ДИ 0,69-0,77 %) -- с НЭРБ, диагноз у которых был подтвержден импеданс-рН-метрией.

В целом при проведении рандомизированных клинических исследований установлено, что у 40-60 % пациентов, страдающих НЭРБ и получающих ИПП 1 раз в сутки, полное разрешение симптомов достигается в последнюю (4-ю) неделю терапии [9-11]. При метаанализе «head-to-head» клинических исследований, в которых для лечения больных НЭРБ использовались сопоставимые дозировки ИПП, выявлена одинаковая эффективность всех пяти ИПП (омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол) в разрешении изжоги и полном исчезновении всех симптомов [4].

Побочные эффекты ИПП

Необходимо признать, что, несмотря на успешность использования ИПП в лечении ГЭРБ, в последнее время растет число публикаций, сообщающих о разнообразных побочных эффектах, развивающихся при длительном применении этих препаратов. Большинство этих сообщений не является тщательно спланированными проспективными исследованиями, тем не менее содержит указания на увеличение риска переломов костей скелета, внебольничной пневмонии, развития синдрома избыточного бактериального роста, Clostridium dificile-ассоциированного колита, синдрома рикошета желудочной секреции и др. [12-19] при длительном использовании ИПП в целях лечения ГЭРБ. Некоторые ИПП (омепразол и эзомепразол) способны ингибировать антитромбоцитарный эффект клопидогрела при одновременном приеме [15, 16].

Таким образом, приведенные выше исследования, выявили существенные проблемы с достижением конечной клинической точки (полное разрешение клинической симптоматики) у больных с различными фенотипами ГЭРБ, получавшими ИПП в качестве единственного препарата для лечения заболевания. Несмотря на все усилия врачей и требования, предъявляемые пациентами, полное разрешение симптомов является достижимой конечной точкой только для определенной группы пациентов с ГЭРБ. Мы должны отдавать себе отчет в том, что у части пациентов, хотя и получавших лечение ИПП, будут оставаться остаточные проявления симптомов ГЭРБ, влияющие на качество жизни. Складывается впечатление, что увеличение дозы и продолжительности приема ИПП в целях ликвидации остаточных явлений или преодоления резистентности к терапии служит фактором риска развития указанных побочных эффектов. При повторных визитах врачи вынуждены обращать внимание больных ГЭРБ на изменение конечной клинической точки -- улучшение симптомов, но не их полное разрешение во время проведения терапии ИПП.

В связи с этим представляет несомненный интерес как для пациентов, так и их лечащих врачей поиск альтернативных подходов к терапии ГЭРБ.

Одним из таких альтернативных подходов, активно обсуждаемым в различных публикациях последних лет, представляется комбинация ИПП с альгинатами/антацидами при проведении долговременной терапии ГЭРБ. Для объяснения уникального механизма действия комбинированных препаратов, содержащих альгинаты и антациды, необходимо рассмотреть некоторые новые исследования, касающиеся физиологии желудка.

Постпрандиальный проксимальный желудочный кислотный карман

Будучи клиницистами, мы объясняем нашим пациентам, что их симптом изжоги имеет наибольшую выраженность сразу же после приема пищи, и рекомендуем им не употреблять пищу на ночь во избежание ночного кислотного рефлюкса. Несмотря на то что с клинических позиций оба этих положения абсолютно правильны, они противоречат фундаментальным положениям физиологии желудка о буферном влиянии пищи на кислотную продукцию желудка [20]. В течение десятилетий мы принимали без всяких доказательств утверждение, что рефлюкс содержимого желудка в пищевод есть постпрандиальный феномен. Пионерские работы Fletcher et al. [21] из исследовательской группы McColl позволили найти объяснение этой головоломки: они представили объективные свидетельства существования у здоровых лиц незабуференного слоя кислоты, располагающегося в кардии желудка над употребленной пищей, названного ими «кислотным карманом». Это открытие ставило новые проблемы, требующие объяснения: каким образом это «озерцо» кислоты попадает в просвет пищевода? Является ли развитие рефлюкса кислотного кармана в просвет пищевода следствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), или роста внутрибрюшного давления, или некомпетентности желудочно-пищеводного соединения (ЖПС)?

Проблема стала более ясной после работы Pandolfino et al. [22], усовершенствовавших методологию группы McColl (повторное протягивание рН-катетера из тела желудка к ЖПС с пошаговым измерением рН во множестве точек). Эта группа исследователей использовала в качестве маркеров ЖПС эндоклипсы, установленные до выполнения пошагового измерения рН в процессе протягивания рН-электрода. Подобный подход позволил авторам выполнить прецизионное определение точки изменения рН по отношению к ЖПС и НПС. Авторы предложили изменить термин «кислотный карман» на «кислотную пленку» -- область незабуференной кислотности с минимальным объемом, «плавающая» выше уровня употребленной пищи. Основной находкой этого исследования стало установление следующих феноменов. Так, у здоровых лиц, не имеющих симптомов, и натощак, и в постпрандиальный период «кислотная пленка» (точка смещения уровня рН) определяется дистальнее от ЖПС. Напротив, у больных ГЭРБ «кислотная пленка» смещена проксимально по отношению к ЖПС и НПС, особенно в постпрандиальный период и при горизонтальном положении пациента. Интересно, что такое смещение точки перехода рН выше уровня ЖПС происходит при сохранном уровне высокого давления, развивающегося в области ЖПС, что свидетельствует о закрытом состоянии НПС.

Clarke et al. [23] (рис. 1) установили, что у здоровых лиц в постпрандиальный период кислотный карман располагается в непосредственной близости с зоной высокого давления, вызываемого НПС. При этом сама зона высокого давления («high pressure zone») после приема пищи укорачивается на 1,5 см в сравнении с периодом до еды, что свидетельствует об изменении структуры НПС (потере его дистального сегмента). Протяженность кислотного кармана у здоровых лиц в среднем составляет около 2 см; он располагается в постпрандиальный период в абдоминальном отрезке зоны высокого давления НПС, который открывается после приема пищи (см. рис. 1). Исследования Clarke et al. [23] соответствуют работе Fletcher et al. [24]. Эти авторы доказали, что у здоровых лиц кислотный карман крайне редко перемещается вверх и пересекает ЖПС. Это не исключает развитие рефлюксов интермиттирующего характера с короткой протяженностью, пересекающих ЖПС, но не приводящих к генерации симптомов или развитию поражения слизистой оболочки пищевода. Перемещение незабуфференного кислотного кармана в абдоминальный отрезок НПС после приема пищи может объяснять парадокс появления изжоги сразу же после еды, несмотря на известный феномен буферного влияния съеденной пищи на желудочную секрецию.

Рис. 1. Локализация кислотного кармана по отношению к зоне высокого давления натощак и после приема пищи. Приведены медианные значения, полученные при исследовании кислотного кармана методом пищеводной манометрии у 11 здоровых лиц

Статистически значимое укорочение зоны высокого давления после приема пищи (p < 0,05). Точка инверсии дыхательной волны располагалась на 1 см (медиана) дистальнее проксимальной границы зоны высокого давления как натощак, так и после приема пищи. Зона высокого давления отмечена косыми линиями.

Приводится по: Clarke AT, Wirz AA, Manning JJ, et al. Severe reflux disease is associated with an enlarged unbuffered proximal gastric acid pocket. Gut 2008;57:292-297.

Clarke et al. [23] сравнили феномен проксимального незабуференного кислотного кармана у здоровых лиц и у больных с тяжелой формой ГЭРБ. У большинства пациентов в этом исследовании была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Как известно, большинство больных ГЭРБ имеют ГПОД [21, 25-27]. Реальную связь между наличием ГПОД и ГЭРБ показали Kahrilas et al. [25], Pandolfino et al. [26, 27] и др. в ряде хорошо организованных исследований. В частности установлено, что наличие ГПОД предрасполагает к усилению повреждающего действия рефлюксов на слизистую оболочку пищевода в результате дисфункции НПС, разрушения других компонентов антирефлюксного барьера и увеличения преходящих расслаблений НПС. В сочетании с нарушением клиренса пищевода наличие ГПОД повышает вероятность развития осложненной ГЭРБ.

Clarke et al. [23] установили три важных различия, касающихся постпрандиального незабуференного кармана, между пациентами с ГЭРБ и здоровыми субъектами. Во-первых, у больных ГЭРБ отмечается более высокая частота обнаружения этого феномена, определяемого дистальнее проксимального края желудочных складок, чем у здоровых лиц. Во-вторых, кислотный карман у пациентов с ГЭРБ располагается на большем расстоянии от проксимальных складок желудка (3 см), чем у здоровых лиц (2 см), что указывает на больший объем содержимого. Третьим отличием служит тот факт, что кислотный карман более тесно прилежит к дистальному краю желудочных складок у больных ГЭРБ (0 см от дистального края) в сравнении со здоровыми людьми (1,1 см). Данные исследования указывают на то, что такая особенность кислотного кармана у больных ГЭРБ может быть обусловлена анатомическими отклонениями строения ЖПС, вызванными ГПОД.

Mittal et al. [28] впервые показали, что гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) в пищевод у пациентов с наличием ГПОД происходят из грыжевого мешка. Авторы предположили, что грыжевой мешок служит резервуаром для желудочного сока, из которого периодически развиваются ГЭР. Применительно к данным, полученным Clarke et al. [23], это означает, что после приема пищи кислотный незабуференный карман с высоким уровнем кислотности избегает буферного эффекта пищи, перемещаясь в грыжевой мешок, и служит, таким образом, источником ГЭР, потенциально способных вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода.

Концепция «постпрандиального кислотного незабуференного кармана» на первый взгляд подтверждает сценарий развития ГЭРБ: механическое разрушение ЖПС (развитие ГПОД) или же дисфункция НПС (увеличение спонтанно возникающих преходящих расслаблений НПС) предрасполагают, а перемещение кислотного кармана в грыжевой мешок реализует возможность открытого доступа кислотного содержимого в просвет пищевода. Приведенные факты обусловили создание солидной теоретической базы для патогенеза ГЭРБ, но реализуется ли данный механизм в реальной жизни у пациентов, страдающих этим заболеванием?

Этот предмет дискуссии стал отправной точкой для исследования, предпринятого Beaumont et al. [29] у 10 здоровых лиц и 22 больных ГЭРБ. Авторы обеспечили точную локализацию ЖПС и диафрагмы, а также визуализацию их движений во время проведения исследования посредством эндоскопической фиксации рентгеноконтрастных клипс. Для идентификации и динамического наблюдения за кислотным карманом использовалась сцинтиграфия с 99mTc-пертехнетатом, осуществляемая в течение 2 ч в постпрандиальный период после внутривенного введения меченого соединения (рис. 2). Кроме сцинтиграфии проводились исследования внутрипросветного рН, давления НПС, моторики тела пищевода и движения болюса с помощью специально разработанного устройства -- втулки, вставленной в НПС, и множественных отверстий, позволяющих записывать колебания давления, а также значений рН совместно с импедансом. Для подтверждения того, что сцинтиграфическая техника определяла содержимое кислотного кармана, а не кислотное содержимое желудка, авторы предпринимали аспирацию содержимого из кармана (исчезновение кармана) и учитывали его новое появление после повторного накопления кислоты в желудке. После выполнения исходных измерений пациенты употребляли тестовую пищу (510 ккал) с последующим сцинтиграфическим исследованием в течение 2 ч. Протягивание рН-катетера из желудка в пищевод проводилось через временные интервалы 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после приема пищи. Для сравнения полученных данных исследователи разделили больных ГЭРБ на две группы: первую составили пациенты с ГПОД > 3 см (длинная ГПОД, L-HH), вторую -- те, у кого ГПОД была менее 3 см (короткая ГПОД, S-HH). Хотя размер кислотного кармана был более протяженным у всех больных ГЭРБ в сравнении со здоровыми лицами, у больных с L-HH он был больше и чаще определялся в грыжевом мешке. Слой кислоты в просвете пищевода был также более выраженным у пациентов этой группы, и это не было удивительным, т. к. внутрипросветная рН-метрия установила более высокую экспозицию кислоты на длительном протяжении пищевода. На расположение кислотного кармана значительное влияние оказывало наличие ГПОД; у 40 % пациентов с L-HH карман локализовался выше диафрагмы во время всего периода исследования. После приема пищи местоположение кислотного кармана стало выше ЖПС у 50 % больных с L-HH, а в 90 % случаев продолжало повышаться, как минимум пульсируя выше ЖПС. Эти уникальные данные доказывают зависимость риска развития ГЭР от локализации кислотного кармана при наличии ГПОД: если кислотный карман перемещается выше диафрагмы перед спонтанной релаксацией НПС, то в 74-85 % случаев развиваются ГЭР. Около 80 % преходящих расслаблений НПС сопровождались развитием ГЭР в группе с L-HH по сравнению с 60 % в группе с S-HH и у здоровых лиц.

Рис. 2. Результаты пищеводной сцинтиграфии и pH-метрии у пациента с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Явного кармана не наблюдается, однако радиоактивный изотоп присутствует во всем желудке, включая грыжевой мешок. Заметно четкое, хотя и менее интенсивное, окрашивание дистального отдела пищевода. Выполненная одновременная pH-метрия не выявила кислотного кармана, а переходная точка располагалась выше желудочно-пищеводного соединения (ЖПС)

Таким образом, результаты исследований убедительно доказывают, что постпрандиальные незабуференные карманы кислого содержимого желудка являются большими и более частыми феноменами, теснее прилегают к ЖПС у больных ГЭРБ, чем у здоровых лиц. Бульшая протяженность кислотных карманов у больных ГЭРБ, чем у здоровых людей, соответствует большей протяженности слизистой оболочки желудка выше диафрагмального отверстия. Эта зона незабуференного постпрандиального желудочного сока, располагающаяся в непосредственной близости от ЖПС, служит важным фактором развития тяжелой формы ГЭРБ.

Постпрандиальный проксимальный желудочный кислотный карман как мишень для терапии

Постпрандиальный кислотный карман служит уникальной мишенью для терапии. Теоретически ИПП не могут влиять на кислотный карман, т. к. его быстрое перемещение во время постпрандиального периода в зону НПС или ГПОД приводит к отсутствию воздействия этих гипосекреторных средств. К специфическим средствам влияния на этот феномен относятся антациды или альгинаты либо их сочетанные формы. Альгинаты, будучи натуральными полисахаридами, способны образовывать гелеподобный барьер (плот) для ГЭР, тем самым смещая или ликвидируя кислотный карман. При контакте с кислотой альгинаты преципитируют в вязкий гель низкой плотности с рН, близким к нейтральному, в считанные секунды in vitro или за несколько минут in vivo [30]. При изменении рН натрия бикарбонат, содержащийся в альгинат-антацидной композиции, образует углекислый газ, который захватывается гелем альгината, обусловливая его всплытие на поверхность желудочного содержимого подобно плоту [30, 31]. Итак, альгинатсодержащие композиции с натрия бикарбонатом могут оказывать прямое действие и вызывать немедленную нейтрализацию кислотного кармана/кислотной пленки. Длительность этого эффекта варьирует, но плот альгината с оригинальным составом (Гевискон) сохраняется в желудке до 4 ч [32], удерживаясь на вершине содержимого желудка во время его постепенного опорожнения [33, 34].

В статье Kwiatek et al. [35] сообщается о ликвидации кислотного кармана и нейтрализации постпрандиальной кислотной пленки из ЖПС у больных ГЭРБ при использовании Gaviscon Double Action Liquid®. Авторы указывают, что этот эффект достигается путем вытеснения кислотного содержимого из просвета ЖПС за счет действия, свойственного альгинатам. Fox et al. [36] привели убедительные данные о механизме действия альгинатов (Гевискон). Используя различные технические средства (МРТ и манометрию пищевода с высоким разрешением), исследователи установили, что Гевискон образует плот в области ЖПС, действуя как интерфейс между воздухом и содержащейся в желудке пищей, смешанной с кислотой и пепсином (рис. 3). В сравнении с антацидом Алуколом влияние Гевискона на частоту ГЭР оказалось более выраженным.

Рис. 3. Механизм подавления рефлюкса альгинатами по данным МРТ и манометрии ЖПС -- желудочно-пищеводное соединение

Недавно Kwiatek et al. [35], используя манометрию с высоким разрешением, методику протягивания рН-катетера из желудка в пищевод, флюороскопию у больных ГЭРБ, подтвердили высокую эффективность Гевискона (Gaviscon Double Action Liquid, Reckit Benckiser Healthcare, Великобритания) в ликвидации постпрандиального незабуференного кармана. У пациентов с ГЭРБ отмечалось тесное прилегание кислотного кармана к зоне высокого давления, создаваемого НПС как в препрандиальный, так и постпрандиальный период. Гевискон нейтрализовал кислотный сегмент у большинства больных ГЭРБ, сдвигая точку перехода рН в сторону желудка от ЖПС (рис. 4). Авторы подтвердили высокую эффективность Гевискона в лечении ГЭРБ, образующего своеобразное препятствие в форме плота и вытесняющего желудочное содержимое из ЖПС.

Рис. 4. Результаты пищеводно-желудочной pH-метрии у 2 больных ГЭРБ. По оси Х указано расстояние от датчика до ноздрей, серым отмечена зона высокого давления, черным кружком -- проксимальная точка перехода pH. Натощак (верхние графики) выявлено удлинение кислого сегмента проксимально по отношению к дистальному краю желудочно-пищеводного соединения (ЖПС) (кислая пленка): в пределах ЖПС у пациента А и с захватом дистального отдела пищевода у пациента В. После приема пищи (средние графики) проксимальная точка перехода pH осталась без изменений и равной дистальной точке перехода pH (белая точка) в желудке у пациента А и в ЖПС у пациента В. Две переходные точки соответствуют границе кислотного кармана, расположенного поверх принятой пищи в проксимальном отделе желудка с кислой пленкой, распространяющейся на ЖПС. После приема Гевискона (нижние графики) кислотный сегмент у пациента А перестал определяться, а у пациента В -- сместился дистальнее

Таким образом, Гевискон может заменять использование ИПП при их длительном употреблении у многих больных ГЭРБ. ИПП назначаются в огромном количестве даже тем пациентам с ГЭРБ, у которых мягкое течение заболевания может вполне контролироваться терапией «по требованию» с помощью антацидов или Гевискона. Более того, добавление антацидов или Гевискона в схему лечения пациентов, у которых развилась резистентность к ИПП при назначении 1 раз в сутки, может предупредить необходимость постоянного использования этого класса препаратов в дозах, отличающихся от стандартных режимов [37].

Литература

1. Chey WD, Mody RR, Wu EQ, et al. Treatment patterns and symptom control in patients with GERD: US community-based survey. Curr Med Res Opin 2009;25:1869-1878.

2. Hershcovici T, Fass R. Management of gastroesophageal ref ux disease that does not respond well to proton pump inhibitors. Curr Opin Gastroenterol 2010;26:367-378.

3. The Gallup Organization. The 2000 Gallup study of consumers' use of stomach relief products, 2000.

4. McDonagh MS, Carson S, Thakurta. Drug Class Review: Proton Pump Inhibitors. Final Report Update 5. Oregon Health & Science University, Portland, Oregon, 2009.

5. Fass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut 2009;58:295-309.

6. Fass R, Shapiro M, Dekel R, et al. Systematic review: proton pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease-- where next? Aliment Pharmacol Ther 2005;22:79-94.

7. Dean BB, Gano AD Jr, Knight K, et al. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive ref ux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:656-664.

8. Lind T, Havelund T, Carlsson R, et al. Heartburn without oesophagitis: efficacy of omeprazole therapy and features determining therapeutic response. Scand J Gastroenterol 1997;32:974-979.

9. Bate CM, Griffin SM, Keeling PW, et al. Reflux symptom relief with omeprazole in patients without unequivocal oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:547-555.

10. Miner P Jr, Orr W, Filippone J, et al. Rabeprazole in nonerosive gastroesophageal reflux disease: a randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2002;97:1332-1339.

11. Weijenborg PW, Cremonini F, Smout AJPM, Bredenoord AJ. PPI therapy is as ef ective in well-defined NERD patients as in patients with reflux oesophagitis; a meta-analysis. Neurogastroenterol Motil 2012 doi: 10.1111/j.1365-2982.2012.01888.x

12. Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127.

13. Keszthelyi D, Jansen SV, Schouten GA, et al. Proton pump inhibitor use is associated with an increased risk for microscopic colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1124-1128.

14. Lombardo L, Foti M, Ruggia O, et al. Increased incidence of small intestinal bacterial overgrowth during proton pump inhibitor therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:504-508.

15. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;363:1909-1917.

16. Laine L, Hennekens C. Proton pump inhibitor and clopidogrel interaction: fact or fiction? Am J Gastroenterol 2010;105:34-41.

17. McColl KE. Effect of proton pump inhibitors on vitamins and iron. Am J Gastroenterol 2009;104(Suppl 2):S5-S9.

18. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, et al. Risk of Clostridium dificile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ 2004;171:33- 38.

19. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 2004;292:1955-1960.

20. Gan KH, Geus W P, Lamers CB, Heijerman HG. Effect of omeprazole 40 mg once daily on intraduodenal and intragastric pH in H. pylori-negative healthy subjects. Dig Dis Sci. 1997;42(11):2304-2309.

21. Fletcher J, Wirz A, Young J, et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology 2001;121:775-783.

22. Pandolfino JE, Zhang Q, Ghosh SK, et al. Acidity surrounding the squamocolumnar junction in GERD patients: “acid pocket” versus “acid film”. Am J Gastroenterol 2007;102:2633-2641.

23. Clarke AT, Wirz AA, Manning JJ, et al. Severe reflux disease is associated with an enlarged unbuffered proximal gastric acid pocket. Gut 2008;57:292-297.

24. Fletcher J, Wirz A, Henry E, et al. Studies of acid exposure immediately above the gastro-oesophageal squamocolumnar junction: evidence of short segment reflux. Gut 2004;53:168-173.

25. Kahrilas PJ, Lin S, Chen J, et al. The effect of hiatus hernia on gastro-oesophageal junction pressure. Gut 1999;44:476-482.

26. Pandolfino JE, Shi G, Trueworthy B, Kahrilas PJ. Esophagogastric junction opening during relaxation distinguishes nonhernia reflux patients, hernia patients, and normal subjects. Gastroenterology 2003;125(4):1018-1024.

27. Pandolfino JE, Shi G, Curry J, et al. Esophagogastric junction distensibility: a factor contributing to sphincter incompetence. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002;282:G1052e8.

28. Mittal RK, Lange RC, McCallum RW. Identif cation and mechanism of delayed esophageal acid clearance in subjects with hiatus hernia. Gastroenterology 1987;92:130-135.

29. Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, Boeckxstaens GE. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut. 2010; 59(4):441- 451.

30. Mandel KG, Daggy B P, Brodie DA, Jacoby HI. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:669-690.

31. Sandmark S. Hiatal incompetence and studies on mechanics and principles of examination for hiatus hernia and gastro-oesophageal reflux: light contrast media. Acta Radiol Suppl 1963;219.

32. Moss HA, Washington N, Greaves JL, Wilson C. Anti-reflux agents. Stratif cation of or flotation? Eur J Gastroenterol Hepatol 1990;2:45-51.

33. Washington N, Greaves JL, Wilson CG. Effect of time of dosing relative to a meal on the raft formation of an antireflux agent. J Pharm Pharmacol 1990;42:50-53.

34. Hampson FC, Jolliffe IG, Bakhtyari A, et al. Alginate-antacid combinations: raft formation and gastric retention studies. Drug Dev Ind Pharm 2010;36:614-623.

35. Kwiatek MA, Roman S, Fareeduddin A, et al. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial `acid pocket' in symptomatic GERD patients. Aliment Pharmacol Ther 2011;34(1):59-66.

36. Fox MR, Kant R, Kaufman E, et al. The Mechanism of Reflux Suppression by Alginates Assessed by Magnetic Resonance Imaging and Manometry. Gastroenterology 2011;140:S-576-S-577

37. Fass R. Alternative therapeutic approaches to chronic proton pump inhibitor treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10(4):338-345.

Размещено на Allbest.ru