Диагностика ишемических повреждений кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика ишемических повреждений кишечника при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, А.У. Султанбаев, Д.И. Асманов

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Актуальность. Ишемические повреждения играют важную роль в этиологии, патогенезе заболеваний органов брюшной полости, особую актуальность они приобретают в условиях экстренной хирургии в плане диагностики и оценки степени этих нарушений, выбора патогенетически обоснованных методов коррекции и лечения. Под острой ишемией, как правило, понимают резкое ухудшение (неполная ишемия) или полное прекращение (полная, тотальная ишемия) всех трех основных функций локального кровообращения, а именно: доставки в ткани кислорода, доставки в ткань субстратов окисления и удаления из ткани продуктов тканевого метаболизма [1].

В экстренной абдоминальной хирургии до настоящего времени нерешенными остаются проблемы своевременной диагностики, выбора рациональной тактики при острых ишемических поражениях кишечника (острые нарушения мезентериального кровообращения (ОНМК)), несостоятельности анастомозов после различных оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости. По данных различных авторов, показатели летальности при этих состояниях остаются высокими и колеблются от 30% до 75% и более. До настоящего времени общепринятой тактикой после резекции кишечника или в сочетании с восстановлением магистрального кровотока по поводу ОНМК остается программированная релапаротомия для ревизии оставшегося кишечника, области реконструкции мезентериальных сосудов [2, 7, 9, 12, 14, 18, 20]. Сама релапаротомия для данного контингента крайне тяжелых больных является дополнительной травмой, у части больных она является непереносимой. После релапаротомии летальность достигает 56,3% и более [12]. Было показано, что летальность после резекции кишечника без восстановления магистрального кровотока и без программированной релапаротомии снизилась до 20% в отличие от группы больных, перенесших релапаротомию, где летальность составила 65% [16]. Вследствие неадекватной оценки жизнеспособности кишечника некроз прогрессирует у каждого второго больного [12]. В развитии несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта наряду с перитонитом, большое значение имеет нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах [5, 10], а также расстройство кровообращения в микроциркуляторном русле и стенки кишки.

Существенная роль в происхождении нарушений в микроциркуляторном русле играет повышение внутрибрюшного давления [4, 5, 8, 11, 15]. Следствием повышения внутрибрюшного давления >15-18 мм.рт.ст. и нарушения микроциркуляции, может являться тромбоз мелких сосудов, с последующим развитием ишемии кишечной стенки [3], а при показателях давления равном 25 мм.рт.ст. и более наступает выраженная ишемия стенки кишки с транслокацией бактерий и токсинов в мезентериальный кровоток и лимфатические сосуды [15].

Важными и окончательно неразработанными остаются вопросы ранней диагностики ишемических повреждений и послеоперационного мониторинга состояния кровообращения, оставшихся отделов кишечника и анастомозов после операции на органах пищеварительного тракта. В клинической практике для оценки кровообращения органов брюшной полости обычно пользуются визуальными признаками и основываются на анализе цвета, блеска серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличии перистальтических сокращений, характера выпота в брюшной полости [9, 13]. Главным недостатком данного метода является субъективизм оценки указанных признаков. Известно, что даже при наличии перистальтики и пульсации сосудов может наблюдаться продолженный некроз стенки кишки без видимых наружных изменений. Объективная же оценка жизнедеятельности тканей должна основываться на исследовании регионального кровотока и микролимфоциркуляции, и иметь количественное выражение и высокую точность [17].

Целью исследования явилась оценка возможностей лабораторных, эндоскопических, некоторых инструментальных методов диагностики ишемических нарушений кишечника в эксперименте и клинике.

Материалы и методы. В нашей клинике за последние 10 лет на стационарном лечении находились 238 больных с острой кишечной непроходимостью, в т.ч. 79 больных с явлением выраженной ишемии кишечника (странгуляционная непроходимость - заворот различных отделов кишечника - 5 больных, узлообразование - 2, спаечная непроходимость кишечника -72, острое нарушение мезентериального кровообращения - 124.

Рис. Острое нарушение мезентериального кровообращения, некроз купола слепой кишки

Рис. Сегментарный некроз подвздошной кишки при остром мезентериальном тромбозе

диагностика ишемический повреждение кишечник

Всем 79 больным с острой странгуляционной кишечной непроходимостью с некрозом кишечной стенки была выполнена резекция ишемизированных отделов, в т.ч. 68 с формированием первичного анастомоза. Из 124 больных с ОНМК выполнялись резекции различных отделов кишечника в зависимости от распространенности ишемии и некроза кишечной стенки - от сегментарной до субтотальной, обширной резекции тонкой и толстой кишок, в 11 случаях ввиду тотальной гангрены кишечника, ограничились диагностической лапароскопией или лапаротомией.

В последние годы в клинике принят диагностический алгоритм в предоперационном обследовании и послеоперационном наблюдении указанных больных. Задачами на диагностическом этапе были: уточнение странгуляционного характера, непроходимости кишечника, наличия и степени распространенности ишемии при ОНМК, синдрома интраабдоминальной гипертензии; в послеоперационном периоде: диагностика послеоперационных осложнений, контроль за состоянием оставшейся части кишечника, ранняя диагностика продолженной ишемии, несостоятельности анастомозов, мониторирование интраабдоминального давления. Для решения указанных задач, на этапе диагностики последовательно проводили следующие методы исследования: определяли уровень лактата крови, pH слизистой оболочки желудка, проводили ультразвуковую доплерографию висцеральных ветвей брюшной аорты, определяли уровень внутрибрюшного давления, одновременно проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, исследовали показатели коагулограммы. При неясном диагнозе, при невозможности исключения других острых хирургических заболеваний или для уточнения степени и распространенности ишемии кишечника, выполняли диагностическую лапароскопию, последнюю для уточнения степени ишемии дополняли интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрией. Для динамического наблюдения в послеоперационном периоде - проведения программированной видеолапароскопии - в зону сомнительных участков кишечника устанавливали разработанное нами видеолапароскопическое устройство (рис. 1).

Рис. 1. Видеолапароскопическое устройство для послеоперационного мониторирования брюшной полости (1-гибкая трубка длиной 40 см из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера 2 со светодиодным источником света. Видеокамера соединена с размещенным на противоположном конце трубки дисплеем 3 с выводом изображения на его экран. Трубка снабжена также каналом для подачи воздуха и аспирации 4)

В послеоперационном периоде также проводили исследования уровня лактата крови, pH слизистой оболочки желудка, мониторинг уровня внутрибрюшного давления, программированную видеолапароскопию «опасной» зоны при помощи разработанного нами устройства.

Исследование рН слизистой оболочки проводили при помощи эндоскопического рН-метрического зонда и ацидогастрометра "АГМ-03".

Внутрибрюшное давление у больных определяли путем измерения давления / в мочевом пузыре или в желудке аппаратом фирмы «Spiegelberg» (Германия), у экспериментальных животных прямым методом, через оставленные в брюшной полости с датчиком давления, катетеры. Для программированной видеолапароскопии, после завершения лапароскопии или резекции кишечника в зону межкишечного анастомоза или сомнительных участков кишечника устанавливали гибкую трубку устройства для видеолапароскопии из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера со светодиодным источником света. Осмотр «опасной» зоны проводили по мере необходимости (до 4-5 дней) на экране утсройства. При необходимости расширения зоны осмотра, фиксации конца трубки фибрином, через рабочий канал устройства в брюшную полость вводили воздух до приемлемого обзора.

Рис.2. Послеоперационное видеолапароскопическое мониторирование брюшной полости. Исследование микроциркуляции серозной оболочки кишечника проводилось лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-02

Описанная манипуляция проводилась без дополнительной анестезии и седатации в условиях палаты и позволила исключить т.н. программированную релапаротомию и контрольно-динамическую лапароскопию (рис. 2).

Исходя из анализа результатов диагностики лечения, обобщения опыта клиники, в неотложной абдоминальной хирургии, можно выделить три группы наиболее значимых ишемических повреждений, имеющих различной степени важности этиологическое, патогенетическое значение и требующих также дифференцированных подходов к диагностике и лечению.

I группа ишемических повреждений, как правило, связана с нарушениями проходимости сосудов органа (острая окклюзия - из-за эмболии, тромбоза) - первичная ишемия, которая как вариант локальной ишемии, может быть глобальной (по М.В. Биленко [1]), включающей весь орган или регионарной (включает часть органа). Примерами первичной ишемии органов являются острый тромбоз пузырной артерии с развитием / острого гангренозного бескаменного холецистита у лиц старческого возраста и долгожителей с сердечно-сосудистыми системными заболеваниями, развитие острого нарушения мезентериального кровообращения (эмболия, тромбоз верхней и нижнебрыжеечной артерий) с развитием сегментарного некроза до гангрены кишечника, по такому же механизму развитие инфаркта селезенки, почки, иногда гангренозного аппендицита.

II группа ишемических повреждений, может быть определена как вторичная ишемия органов, обусловленной экстравазальной компрессией и по распространенности и тяжести процесса она практически аналогична ишемии I группы. Примерами ишемии этой группы является острая странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, спаечная странгуляция), завороты других органов (желудка, селезенки)), сдавления органных сосудов опухолевидными образованиями, синдром интраабдоминальной гипертензии, абдоминальный компартмент синдром. Особенностью вторичной ишемии следует считать последовательное развитие внутрисосудистого компонента, как правило, в виде тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра.

При развитии ишемии III группы, ишемические нарушения не являются определенным этиологическим фактором, их следует рассматривать как отягощающие факторы в развитии патологических процессов и чаще осложнений последних, или послеоперационного периода (например, несостоятельность анастомозов, внутрибрюшная гипертензия и др.).

Результаты и обсуждение. По нашим данным, исследования уровня лактата в крови, является достоверным методом определения наличия и распространенности ишемических процессов в кишечнике. В норме лактат крови составил 1,38±1,3 ммоль/л. ( n= 28 обследованных).

Как известно, молочная кислота (лактат) является точным маркером кислородной недостаточности и его накопление в сыворотке крови свидетельствует о недостаточной оксигенации тканей органов [19, 21], повышение уровня лактата отражает серьезную циркуляторную недостаточность и является важным показателем тканевой перфузии [6].

На этапе диагностики, у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью, содержание лактата составило 6,55±1,73 ммоль/л (n=77 больных), острым нарушением мезентерального кровообращения - 8,5±2,6 ммоль/л (n=73 больных). В послеоперационном периоде, при благоприятном его течении, уровень лактата начинает снижаться со 2-х суток, на 4-е сутки составляет в среднем 2,5±2,8 ммоль/л, и нормальных величин достигает на 7-8 сутки. При осложненном течении послеоперационного периода, прогрессировании ишемии кишечной стенки, лактат удерживается постоянно на высоком уровне (5-6 ммоль/л).

В целях изучения роли интраабдоминальной гипертензии в развитии ишемических нарушений органов брюшной полости, а также лактата как маркера ишемии, нами проведены эксперименты на 5 свиньях массой 60-70кг и на 7 поросятах массой 8-10 кг. Указанным животным создавали модель абдоминального компартмент-синдрома путем напряженного пневмоперитонеума под давлением 20 мм.рт.ст. течении двух часов. Уровень лактата в периферической крови до наложения пневмоперитонеума составил 2,6±0,8 ммоль/л, через 1 час в условиях внутрибрюшной гипертензии-8,88±1,67 ммоль/л, через 2 часа - 10,5±2,8 ммоль/л. Следует отметить, что наличие ишемических повреждений у экспериментальных животных было подтверждено гистологическими исследованиями.

Лапароскопия является точным методом диагностики при наличии достаточно выраженных визуальных изменений стенки кишки, сложности возникают при начальных стадиях ишемии (при транзиторной ишемической атаке кишечника). В сомнительных случаях полезным является исследование микроциркуляции серозной оболочки кишечника лазерным анализатором капиллярного кровотока в течение лапароскопии (рис. 3, 4).

Рис. 3. Аппарат для измерения микроциркуляции ЛАКК-02 (Лазма, Россия)

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) дает интегральную информацию по очень большому количеству эритроцитов (~3,4-104) одновременно находящихся в зондируемом объеме тканей и регистрируемый сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой параметр (показатель) микроциркуляции (ПМ), которой является функцией от концентрации эритроцитов в зондируемом объеме ткани (№3р) и их усредненной скорости (Vcp): ПМ=№Зр * Vcp. Величина ПМ измеряется в относительных, перфузионных единицах.

Рис. 4. Острая спаечная кишечная непроходимость. Измерение микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки

Исследования микроциркуляции показали, что при острой странгуляционной кишечной непроходимости, остром мезентериальном тромбозе, ПМ в ишемизированных участках кишечника резко снижен или практически отсутствует. Микроциркуляция кишечной стенки, отступ от краев выраженной ишемии до 10 см остается низкой (снижение ПМ 8-10 усл. ед.), восстановление отмечается на 15 см от зоны ишемии. Следует также отметить, что в спавшейся части кишки выявляется равномерное снижение ПМ на 10-15% протяженностью 20-30 см от зоны выраженной ишемии и такое изменение микроциркуляции нами обозначено как зона рефлекторной ишемии, что с нашей точки зрения, связано с рефлекторным спазмом сосудов (рис. 5, 6). Полученные данные могут помочь в выборе объема резекции при указанных патологических состояниях.

Рис. 5. Показатели микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки (а) и после восстановления кровообращения после устранения (б) острой спаечной тонкокишечной непроходимости

Рис. 6. Показатели АЧС. Показатели микроциркуляции ишемизированной тонкой кишки (а) и после восстановления кровообращения после устранения (б) острой спаечной тонко-кишечной непроходимости

Показатели микроциркуляции кишечника по данным ЛДФ при отсутствии острой хирургической патологии органов брюшной полости и c ишемией кишечника представлены в табл. 1.

Табл. 1. Показатели микроциркуляции кишечника по данным ЛДФ при отсутствии острой хирургической патологии органов брюшной полости и c ишемией кишечника

Примечание: ПМ-показатель микроциркуляции; S-среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока; K.V. -коэффициент вариации; Amax CF - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50-90 колебаний/в мин; AmaxLF - в диапазоне 3-12 колебаний/мин; ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции.

Установление нарушений микроциркуляции и подозрение на ишемию кишечника служило основанием для дальнейшего обследования больных (ангиография) и уточнения лечебной тактики. В настоящее время установлено, что спланхническая ишемия не распознается при традиционном (системном) кислородном мониторинге и оценка адекватности тканевой оксигенации в спланхнической области производится методом желудочной или кишечной тонометрии, с определением pH слизистой оболочки желудка [6]. Считается, что только измерение pH является маркером интестинальной ишемии. Показатели рН-метрии слизистой оболочки коррелировали с данными лапароскопии и уровнем лактата крови и были выше 6 (6,2± 1,1). Внутрибрюшная гипертензия является отягощающим фактором при ишемических повреждениях кишечника. По нашим данным, синдром интраабдоминальной гипертензии, как правило, развивается при острой кишечной непроходимости, реже при остром нарушении мезентериального кровообращения (90% и 32% соответственно).

Рис. 7. Показатели лактата крови и рН слизистой оболочки при остром нарушении мезентериального кровообращения и острой странгуляционной кишечной непроходимости

На этапе диагностики, уровень, особенно скорость нарастания ВБД, имели большое значение для определения сроков оперативного лечения. При показателях ВБД>25 мм.рт.ст., больным, как правило, выполняли экстренную лапаротомию. В послеоперационном периоде, высокие показатели ВБД (>15 мм .рт.ст.), отсутствие тенденции к нормализации (до 4-5 суток) или наоборот его нарастание, свидетельствовали о возникновении осложнений в виде несостоятельности анастомозов, как правило, по причине прогрессирования ишемии кишечника. Наиболее значимое отрицательное значение СИАГ заключается в резком снижении абдоминального перфузионного давления (АПД) (определяется как разница между средним артериальным и внутрибрюшным давлением) и, следовательно, приводящего к нарушению перфузии тканей и их ишемии. По нашим данным, критические нарушения кровообращения кишечника (выраженная ишемия) наблюдается при показателях абдоминального перфузионного давления ниже 50 мм.рт.ст.

Программированная видеолапароскопия «опасной» зоны в брюшной полости является достаточно информативным методом послеоперационного контроля области анастомозов, возникновения новых очагов ишемии, последствий продолженного тромбоза.

Данный метод исследования использовался у 13 больных в послеоперационном периоде и 8 больных после диагностической лапароскопии при сомнительных данных в оценке ишемии кишечной стенки. В последней группе больных, кроме программированной видеолапароскопии для уточнения диагноза проводились дополнительные методы исследования (УЗДГ, ангиография). В одном случае мониторной видеолапароскопии, были выявлены признаки тяжелой ишемии с некрозом кишки и выполнена лапаротомия. В послеоперационном периоде, из 13 больных, у 3 при эндоскопии была обнаружена прогрессирующая ишемия, несостоятельность анастомозов и больным выполнена релапаротомия, в двух случаях, сегментарный тромбоз оставшейся кишки не был диагностирован, больные были оперированы только при развитии перитонита. Преимуществами данного метода являются значительное снижение травматичности, исключение выполнения программированных релапаротомий, возможность выполнения исследования без общей анестезии и в уровнях палаты.

Заключение

Таким образом, современные лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют диагностировать ишемические состояния при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости как на этапе диагностики до операции, так и в послеоперационном периоде. Использование предложенного комплекса, включающего в т.ч. программированную мониторную видеолапароскопию, позволяет своевременно выявлять и определять степень ишемии, диагностировать послеоперационные осложнения, прогрессирование ишемических повреждений кишечника.

Литература

1. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения лечения). - М.Медицина. 1989.-368 с.

2. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия. М. Медицина. 1997. - 208 с.

3. Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Крюков А.А. и др. Роль внутрибрюшного давления в ургентной хирургии. Материалы межд. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ГКВГ им.Н.Н. Бурденко: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. M. 2006. - C. 49

4. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Михопулос Т.А. и др. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита. Хирургия.2007. - №1 - С. 29-32

5. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Шадриева Е.В. и др. Особенности формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита. Хирургия. 2009.- № 12. - С. 25-28

6. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М. Системный регионарный транспорт кислорода: значение, возможности диагностики, интенсивная терапия. Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 3. - С. 42-47

7. Покровский А.В., Юдин В.И. Острая мезентериальная непроходмость. Клиническая ангиология: руководство. Т. 2. М.: Медицина 2004. - С. 626-645

8. Савин Ю.Н., Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С. Является ли внутрибрюшная гипертензия причиной полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите? Воен.-мед. журн. 2006. - № 11 - С. 26-30

9. Савельев B.C., Спиридонов В.И., Болдин Б.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. Руководство по неотложной хирургии. М.: Триада Х. 2005 - С. 281-302

10. Савельев B.C., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. Хирургическое лечение перитонита. Инфекции в хирургии. 2007. - № 2. - с. 7-10

11. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Тимербулатов Ш.В., Авзалетдинов A.M. Синдром внутриполостной гипертензии в хирургической клинике. Вестник Российской АМН. 2009 - № 2 - С. 10-12

12. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б. и др. Программированные релапаротомии в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии. Хирургия. 2009 -№ 12- С. 34-37

13. Чернов В.Н., Велик Б.М. Патогенез, клиническое течение и лечение острой непроходимости кишечника/УМатериалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград 2000 - С. 232-233

14. Bower T.C. Acute and chronic arterial mesenteric ischemia In.: Hallet Jr.I.Wed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Mosby. 2004. - p. 285-292

15. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Wilson R.F. Effect of incecreased intraabdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucolat blood flow.J. Trauma 1992 - № l - p. 45-49

16. Kaminsky O., Yampolski I., Aranovich D. Does a second - look operation improve survival in patients with peritonitis due to acute mesenteric ischemia? A.five - year retrospective experience. World.J.Surg.2005 - vol. 29. - № 5. - p. 645-648

17. Ко Y.T., Jim J.H., Lee D.H. Small bowell obstruction sohographic evalytion. Radiology. 1993. - vol. 188 - № 3 - p. 649-653

18. Kougias P., Lau D., El Sayed H.F.Determinants of mortality and treatment outcome following surdical interventions for acute mesenteric ischemia. J.Vasc.Surg. 2007 - vol. 46 - № 3 - p. 467-474

19. Kruse J.A., Zaidi S.A., Carlson R.W. Significance of blood lactate levels in critically ill patients with liver disease. Am.J.Med. 1987 - vol. 83 - p. 77-82

20. Yanar H., Taviloglu К., Ertekin С. Planned second - look laparoscopy in the management of acute mesenteric ischemia. World.J. Gastroenterol. 2007 - vol. l3 - № 24 - p. 3350-3353

21. Waxman K., Nolan L.S., Shoemaker W.C. Sequential perioperative lactate determinations. Crit.Care.Med. 1982 - vol. 30 - p. 96-99

Размещено на Allbest.ru