Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагеальная  рефлюксная  болезнь широко распространена в мире и основной метод ее лечения - медикаментозный. Тем не менее часто встречаются рецидивы, что делает необходимым многократное проведение дорогостоящей поддерживающей терапии. Целью данной работы явилась оценка отдаленных результатов различных видов фундопликаций.Проведено сравнение осложнений в отдаленном периоде с данными мировой литературы. Ключевые слова: фундопликация, рефлюкс-эзофагит, антирефлюксные операции.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) широко распространена в мире. Согласно данным Института Gallop (США), 44% американцев по крайней мере один раз в месяц жалуются на изжогу, 7% испытывают ее ежедневно и 18% вынуждены прибегать к самолечению [54].

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10-15%), изъязвление (2-7%), стриктура (4-20%), кровотечение (2%) [2, 49, 51].Главной проблемой лечения рефлюкс-эзофагита признана необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов, проведения длительной основной (не менее 6-12 нед) и поддерживающей терапии. В последние 10-15 лет прочные позиции в лечении ГЭРБ заняли ингибиторы протонной помпы. Установлена высокая эффективность омепразола и рабепразола как при лечении болезни и ее осложнений, так и в качестве поддерживающей терапии [5, 58]. Однако медикаментозная терапия заболевания, направленная на снижение секреции желудком кислоты, практически не влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера. Прекращение медикаментозной терапии приводит к рецидиву заболевания через 1 мес. в 50%, а в течение года в 58-85% случаев [4, 5, 7, 8]. В этой связи закономерен рост интереса к хирургическим способам лечения ГЭРБ, основным из которых следует считать создание антирефлюксной манжетки.Основной целью оперативного лечения является восстановление нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. На сегодняшний день, по мнению многих специалистов, операция показана при безуспешных многократных и частых курсах медикаментозной терапии, быстром рецидиве заболевания после прекращения лечения. Хирургическое лечение необходимо больным с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным стриктурой пищевода, формированием пептических язв и низкой степени дисплазии пищевода Барретта [51]. Хирургическое вмешательство требуется также при наличии сопутствующих заболеваний органов брюшной полости [26].Многолетние исследования говорят об успешных результатах фундопликации по Nissen у 85% больных [18, 27, 44, 56]. Опрос, проведенный Spechler [58], выявил, что 72% пациентов признали результат операции отличным, 14% - хорошим, 10% - удовлетворительным и 3% - неудовлетворительным.

Однако подобные результаты после антирефлюксных операций получены в специализированных центрах, хотя и в них частота рецидива составила 10-15% [18, 19]. Преимущественно операции выполняются в неспециализированных клиниках, где результаты не так хороши и рецидив наблюдается почти у трети (32%) пациентов; дисфагия возникает у 16-18% в течение первых 6 мес, у 6% она сохраняется в течение двух лет [60, 61]. На протяжении 11 лет после фундопликации по Nissen дисфагия отсутствовала у 70-83% пациентов, была умеренной у 13,4-22,0%, выраженной у 3,6-9,0% [30,53].После операции по Nissen 20-40% пациентов с большим трудом могут срыгивать [42, 58]. Из 65% пациентов, сообщивших о невозможности отрыжки или дисфагии, 19% беспокоили названные выше симптомы, 11% вынуждены придерживаться определенной диеты на протяжении 2-3 лет после операции [38]. Невозможность рвоты наблюдается у 33%, могут это сделать с небольшими усилиями 7% больных [48]. В отдаленном периоде, по данным Т. Lafullarde et al. [36], 27-29% пациентов беспокоят незначительные эпизоды изжоги, 5-9% страдают от умеренной изжоги, а 5% - от выраженной изжоги [24, 34, 38]. О внепищеводных симптомах рецидива рефлюкс-эзофагита, таких, как кашель или дисфония, сообщили 42% пациентов, наблюдающихся на протяжении 2,5 года после операции, 10% из них имеют выраженные симптомы [38].В связи с большим количеством осложнений после фундопликации по Nissen особую популярность приобрели 210-270-градусная задняя парциальная и двухсторонняя классическая фундопликация по Toupet и передняя парциальная фундопликация по Dor, которые сопровождаются значительно меньшим количеством жалоб на невозможность отрыжки и дисфагии [16, 40, 64]. По мнению М. Catarcietal. [15], на протяжении 8 лет послеоперационная дисфагия более выражена у пациентов, перенесших фундопликацию по Nissen по сравнению с пациентами, которым была выполнена частичная фундопликация (16,8 по сравнению с 9,3% соответственно).В рамках рандомизированного исследования продолжительностью 3,5 года H.L. Laws, R.H. Clements [37] сообщили о том, что 95% пациентов, перенесших фундопликацию по Toupet, имеют превосходный или хороший результат по сравнению 67%, которым была выполнена операция по Nissen. В то же время операция по Toupet имеет определенные ограничения и показания.

В частности, если при манометрии выявляется слабая или нескоординированная перистальтика пищевода, то, как альтернатива операции по Nissen, выполняется фундопликация по Toupet [3, 30, 49]. Напротив, у пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом как стандартное вмешательство антирефлюксная операция по Toupet не должна использоваться [14, 29, 37, 40].Кроме того, до настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о том, какая антирефлюксная операция имеет наименьшее количество послеоперационных осложнений, особенно в отдаленные сроки после вмешательства. При сравнении фундопликации по Toupet и Nissen - Rosetti в отдаленном периоде Е. Chrysos, J. Tsiaoussis et al. [16] не выявили большой разницы в показателях дисфагии и невозможности отрыжки (14 по сравнению с 16%, 21 в сравнении с 16% соответственно). Более 90% пациентов после парциальных фундопликации через 5 лет были удовлетворены результатами операции [21]. R Yau и D.I.Watson [65] в экспериментальной работе сравнили методику по Dor с фундопликацией по Nissen и получили сходные результаты по степени восстановления давления НПС.По нашему мнению, наиболее оптимальным хирургическим вмешательством является фундопликация в модификации РНЦХ, лишенная многих осложнений описанных ранее способов. По данным А.Ф. Черноусова и соавт. (2001), хорошие результаты после данной операции отмечены в 94,4% наблюдений, удовлетворительные - в 1,6%. В отдаленном периоде дисфагия выявлена в 2,4% случаев. Рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен у 3,5% в сроки до 5 лет [10]. Такой низкий показатель достигается сочетанием фундопликации и селективной проксимальной ваготомии. R Petropulos [46] исследовал желудочную секрецию через 6-8 мес после селективной проксимальной ваготомии и показал, что объем ее сокращается на 40-50% от исходного и не имеет тенденции к восстановлению.

В отдаленном периоде базальная продукция кислоты снижается на 80%, а максимальная - на 76% [9].Основными причинами неудач антирефлюксной хирургии являются гиперфункция фундопликационной манжетки, полное или частичное разрушение ее, миграция в грудную полость и "телескопический" эффект [23]. Многие хирурги считают обязательным выполнение круро-рафии для предотвращения смещения манжетки в заднее средостение [3, 6, 12, 48, 63]. Однако, согласно данным А.Ф. Черноусова [9], при рентгенологическом контроле у 9,8% больных отмечено выхождение в заднее средостение фундопликационной манжетки, что тем не менее не сказалось на функции кардии. При выполнении фундопликации в модификации РНЦХ основной задачей является устранение патологического гастроэзофагеального рефлюкса - крурорафия при данной операции не выполняется. Особенно это актуально у больных с укорочением пищевода, так как ушивание ножек диафрагмы в дальнейшем приводит к выраженному болевому синдрому и разрушению фундопликационной манжетки [10].При контрольном эндоскопическом исследовании М. Luostarinen [41], Т.К. Rantanen [48] зарегистрировали у 37% больных частичное и у 23% полное разрушение фундопликационной манжетки через 6 лет после операции. Исследования, проведенные J.G. Hunter [30], выявили у 22% пациентов разрушение манжетки, у 13% - гиперфункцию и у 22% - "телескопический" эффект. По мнению F.M. Serafini, М. Bloomston et al. [55], миграция манжетки возникает у 7%, гиперфункция - у 3%, разрушение манжетки - у 7% пациентов. Однако только 18,4% пациентов сочли результат операции неудовлетворительным, 73,7% из них были согласны на повторную операцию [53].Уровень дисфагии, по словам М. Luostarinen и J. Isolauri [41], зависит от состояния фундопликационной манжетки. Дисфагия наблюдается у 60% пациентов с интактной манжеткой, тогда как у 33%, имеющих дефекты фундопликации, выявляется лишь незначительная дисфагия (продолжительность исследования - 20 лет).

Невозможность отрыжки больше распространена у пациентов с интактной фундопликационной манжеткой по сравнению с поврежденной (73 по сравнению с 50%) [32].Для нормализации тонуса нижнего пищеводного сфинктера при выявлении дисфагии проводят дилатацию фундопликационной манжетки, которая выполняется в 4,8-11,0% случаев [51, 60]. Для достижения полноценного эффекта требуются 1-2 процедуры [31]. При неэффективности 7% больных выполняют реконструктивные операции [60].Известно, что часть пациентов продолжают принимать антисекреторные препараты после вмешательства. По данным некоторых авторов [53], до 40% пациентов нерегулярно прибегают к консервативному лечению. Поданным Galvani С. и P.M. Fisichella [26], 18% принимают Н2-блокаторы, 74% - ингибиторы протонной помпы и 8% - 2 группы препаратов. В то же время значимой корреляции между использованием антисекреторной терапии и выявлением кислотного рефлюкса не найдено, и только у небольшой части пациентов выявлен патологический гастроэзофагеальный рефлюкс по результатам 24-часовой рН-метрии [20, 39]. В отдаленном периоде при выполнении 24-часовой рН-метрии у 16,7% индекс DeMeester значительно повышен, у 83,3% он остается в норме. При сравнении индекса DeMeester у пациентов, которых беспокоит изжога, показатель был в норме в 70,7% (ложноположительный), повышен в 29,3% (истинный положительный). Среди пациентов, не предъявляющих жалоб, 88,1% имели нормальные показатели DeMeester (истинно отрицательный), а 11,9% - повышенные показатели (ложноотрицательный) [34].Подтвержденное разрушение фундопликационной манжетки, а также неэффективность консервативных мероприятий в случае других послеоперационных осложнений вынуждает предпринимать повторное хирургическое вмешательство у 3-15% пациентов [15, 20, 24, 56, 58]. Показаниями для повторной операции служат рецидив патологического рефлюкса у 65,3%, дисфагия - у 34,7%, невозможность отрыжки - у 1,6% [22,24,48].Преимущественно реконструктивные операции выполняются в течение первых 2 лет [36]. Более чем одно повторное вмешательство производится в 1,7% случаев [55]. Летальность при первичных антирефлюксных операциях не высока - менее 1% [45]. При повторных вмешательствах отмечаются худшие результаты и более высокая летальность (до 2,8%) по сравнению с первоначальной процедурой [33]. По данным F.A. Granderath и Т. Kamolz [28], рецидив патологического гастроэзофагеального рефлюкса возникает в 7-10% случаев, рецидив дисфагии - в 6-14% наблюдений после повторной антирефлюксной операции.Очередной этап развития антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода наступил в 90-х годах XX столетия в связи с внедрением в практическую медицину эндоскопических технологий.

Лапароскопическая фундопликация получила широкое распространение, так как она менее агрессивна и пациенты имеют более короткий период восстановления по сравнению с лапаротомией [12-15, 17, 20, 23, 24, 45, 48]. Диапазон методик лапароскопической фундопликации велик: используют 360-градусную по Nissen, 210-270-градусную заднюю парциальную и двухстороннюю классическую фундопликацию по Toupet, переднюю парциальную фундопликацию по Dor [1].Тем не менее все отрицательные стороны данных фундопликаций присущи и малоинвазивной методике, поэтому невозможно избежать характерных для них осложнений. Выраженная дисфагия, по мнению J.E. Bais et al., [13], более характерна для лапароскопической фундопликаций по сравнению с операцией, выполненной лапаротомным доступом. W.A. Draaisma et al. [20] не выявили различий между субъективными и объективными результатами лапароскопической и открытой фундопликаций Nissen. C.J. O'Boyle и D.T. Watson [43] сравнили результаты лапароскопических фундопликаций Nissen, Nissen - Rossetti и Toupet - умеренная дисфагия наблюдалась у 12-16%, изжога - 12-18% спустя 2 года после операции.Успешные результаты после лапароскопической фундопликаций по Nissen на сегодняшний день достигают 87-95% [11, 53, 54]. Согласно данным J.Y.Liu, S. Woloshin [38], через 2 года 80% пациентов оценили результат фундопликаций по Nissen как хороший или отличный, 6% - как удовлетворительный, 14% - как неудовлетворительный. 83% пациентов были удовлетворены результатами операции [54]. Спустя пять лет после антирефлюксной хирургии рецидив рефлюкс-эзофагита выявлен у 12,5% после лапароскопической операции по Nissen и в 4,1 % после открытой фундопликаций. Повторное вмешательство было необходимо в 1,5-9,0% случаев после лапароскопической операции [17, 20, 57].

При сравнении парциальных фундопликаций, выполненных лапаротомным доступом и лапароскопически, W. Kneist et al. [35] не выявили существенных различий.Результаты операции как удовлетворительные отметили 78% пациентов после открытой операции и 85% после лапароскопической. Рецидив рефлюкса выявлен у 28,6 по сравнению с 31% больных, дисфагия развилась у 15% больных в обеих группах. Исследования, проведенные J.G. Hunter и CD. Smith [30], выявили миграцию фундопликационной манжетки в заднее средостение у 25% пациентов после лапароскопической фундопликаций, гиперфункцию манжетки у 30% больных и "телескопический" эффект у 32%. И только у 5,5% пациентов эндоскопически был подтвержден рецидив рефлюкс-эзофагита [53].Учитывая незначительный процент неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений Ф.А. Черноусов и соавт. [66] начали выполнять фундопликацию в модификации РНЦХ лапароскопически. При оценке первых результатов рецидива патологического гастро-эзофагеального рефлюкса не выявлено.Таким образом, анализ результатов свидетельствует о высокой клинической эффективности фундопликаций в лечении рефлюкс-эзофагита. Наиболее часто используется фундопликация по Nissen. Однако, в связи с большим количеством послеоперационных осложнений, данную операцию нельзя считать оптимальным антирефлюксным вмешательством. В случае нарушения моторики пищевода применяется фундопликация по Toupet. Практически все операции выполняются лапароскопически.

В то же время около трети пациентов после антирефлюксных операций вновь начинают принимать антисекреторные препараты. В связи с небольшим количеством послеоперационных осложнений и высоким процентом хороших отдаленных результатов (95%) мы предлагаем использовать фундопликацию в модификации РНЦХ как основной метод хирургического лечения ГЭРБ, особенно ее осложненных форм.

Список литературы

пищеводный лечение сфинктер

1.Вуколов А.В., Кубышкин В.А. Рефлюкс-эзофагит: терапия или хирургия // Эндоскоп. хирург. 1996. №1. С. 25-29.

2.Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева ЕЛ. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Уч.-мет. пос. М.: Изд. ВУНЦ МЗ РФ. 2000.

3.Матвеев Н.Л., Протасов А.В., Кривцов Г.А., Леликов А.С. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса // Эндоскоп, хирург. 2000. №3. С. 21-25.

4.Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Шулешова АЛ. Оценка эффективности и безопасности двух режимов поддерживающей терапии рабепразолом у пациентов с ГЭРБ 0 и I степени // Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2005. №2. С. 29-36.

5.Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиции медицины. основанной на научных доказательствах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. №1. С. 2-12.

6.Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М, 2003. С. 26-30.

7.Старостин Б.Д. Эффективность поддерживающей терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. №5. С. 13.

8.Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения // Рос. журн. гастроэнторол., гепатол., колопроктол. 1997. №1. С. 39-44.

Размещено на Allbest.ru